Fisiopatologia de verminoses causadas por helmintos - Esquistossomose, teníase, cisticercose, ancilostomíase, ascaridíase,

Fisiopatologia de verminoses causadas por helmintos
Esquistossomose
● doenças parasitária causada pelo trematódeo Schistosoma, cujas formas adultas habitam os vasos mesentéricos do
hospedeiro definitivo (homem) e as formas intermediárias se desenvolvem em caramujos gastrópodos aquáticos do
gênero Biomphalaria
● início: assintomática → pode evoluir para formas clínicas extremamente graves e levar o paciente a óbito
● agente etiológico: infecção pode ser causada por diferentes espécies de esquistossomo: Schistosoma haematobium,
Schistosoma japonicum, Schistosoma mekongi, Schistosoma intercalatum, Schistosoma mansoni (mais conhecida)
● taxonomia
○ filo: Platyhelminthes ○ classe: Trematoda ○ subclasse: Digenea
● hospedeiro intermediário
○ moluscos da família Planorbidae ○ espécies do gênero Biomphalaria ○ água doce: veículo de transmissão da
infecção
● ciclo de vida do Schistosoma: vermes adultos → ovoso → miracídios → caramujo → esporocistos → cercárias → água
doce → homem → esquistossômulos
Imunologia e patogênese
Cercária
● 12h após a infecção → dermatite cercariana
○ primeira linha de defesa: destruição na pele das cercárias e esquistossômulos
○ reação inflamatória: mononucleares e polimorfonucleares
○ passagem pela pele: reação de hipersensibilidade
● 2 dias: infiltrado de polimorfonucleares, mononucleares e células de Langerhans, produção local de quimiocinas e
citocinas (IL-1β, IL-6, IL-12p40, IL-10)
● 4 a 5 dias: influxo de linfócitos T CD4+, produção de IL-12p40, IFN-γ e IL-4
Esquistossômulo
● 3 dias: cercária transforma-se em esquistossômulo
● passagem pelos pulmões → arteriolite, arterite, necrose, hepatite aguda e infiltração de neutrófilos, linfócitos e
eosinófilos
● 30 a 60 dias: transformação dos esquistossômulos em vermes adultos → início das manifestações clínicas da
esquistossomose aguda
Verme adulto
Fase aguda
● pré-patente (antes da oviposição); predominância da resposta imune tipo 1
○ níveis plasmáticos consideráveis de TNF e IL-2 e IL-6 produzidos pelas células mononucleares
○ resposta imune do tipo Th1 → responsável pelas lesões teciduais e manifestações clínicas da fase aguda
● pós-patente (após a oviposição): predominância da resposta imune tipo 2
○ formação do granuloma hepático e a fibrose hepática periportal
○ subpopulações linfocitárias → induzem resposta inflamatória e fibrótica em torno dos ovos alojados nos diferentes
tecidos
○ oviposição: 60% dos ovos alcançam a luz intestinal
○ carreados pela circulação mesentérica até o fígado → “encalham” nos sinusoides hepáticos
○ ovos → liberação de antígenos solúveis → induz a mobilização de macrófagos, eosinófilos, linfócitos e plasmócitos
→ mediação por TNF, células CD4+ 1 e 2, e linfócitos T CD8+
● macrófagos em contato com o ovo → massas sinciciais multinucleadas → algumas transformam-se em fibroblastos
● formação dos granulomas em órgãos e tecidos → hipertensão portal (granulomas hepáticos com a desorganização da
arquitetura sinusoidal hepática) + formação de pseudotumores (parede intestinal) + disfunções neurológicas
(granulomas no SNC, princip. na medula) + lesões vasculares pulmonares (granulomas nos vasos pulmonares)
● reação antígeno-anticorpo: formação de imunocomplexos circulantes, passíveis de deposição nos vasos renais →
nefropatia esquistossomótica
Fases clínicas
● fase inicial: formas agudas assintomática ou sintomática
○ assintomática:
○ geral: 1º contato com hospedeiros intermediários ocorre na infância
○ maioria dos portadores: assintomática ou passa despercebida
○ geralmente: diagnosticada nas alterações encontradas nos exames laboratoriais de rotina
○ sintomática
○ 3ª a 4ª semanas: linfodenopatia, mal-estar, febre, hiporexia, tosse seca, sudorese, dores musculares, dor na
região do fígado ou do intestino, diarreia, cefaleia e prostração
○ 5ª a 6ª semanas: início da oviposição → abatido, hepatomegalia e esplenomegalia dolorosas, taquicardia e
hipotensão arterial
○ achado laboratorial de eosinofilia: bastante sugestivo, esp. se acompanhado de dados epidemiológicos
● fase tardia: formas crônicas → de acordo com o órgão mais acometido
○ hepatointestinal: desânimo, indisposição para o trabalho, tonturas, cefaleia, sintomas distônicos, sensação de
plenitude, flatulência, dor epigástrica, hiporexia, surtos diarreicos e, por vezes, desenteriformes, intercalados com
constipação intestinal crônica
○ hepática (fibrose periportal sem esplenomegalia): fibrose hepática sem hipertensão portal e sem esplenomegalia,
apresentação clínica desses doentes pode ser assintomática ou com sintomas da forma hepatointestinal, fígado
palpável e endurecido ao exame físico, fibrose hepática moderada ou intensa,
○ hepatoesplênica (fibrose periportal com esplenomegalia)
○ formas complicadas:
○ vasculopulmonar: hipertensiva → associada à forma hepatoesplênica (raramente: hepatointestinal) + 10% dos
pacientes com hipertensão portal apresentam também hipertensão pulmonar
○ hipertensão pulmonar: obstrução vascular provocada por ovos, vermes mortos e/ou vasculite pulmonar por
imunocomplexos; eletrocardiograma e eco-dopplercardiograma: sobrecarga direta + pressão pulmonar acima
de 20 mmHg; radiografia do tórax: normal ou evidenciar abaulamento do arco médio
○ glomerulopatia: 10 a 15% dos paciente com a forma hepatoesplênica → acometimento do rim → causada por
imunocomplexos; quadro histológico: glomerulonefrite membranoproliferativa ou esclerose glomerular focal;
curso evolutivo da lesão renal não se modifica com as terapêuticas propostas → evolui para insuficiência
renal
○ neurológica: vermes migram para os vasos que nutrem as células do SNC → presença de ovos e de
granulomas esquistossomóticos → lesões do SNC; lesão mais frequente na esquistossomose mansônica:
mielite tranversa
○ outras localizações (pele, olho, urogenital, etc), pseudoneoplásica, doença linfoproliferativa
Diagnóstico diferencial
● dermatite cercariana: dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Strongyloides
stercoralis, Ancilostoma brasiliensis) ou por produtos químicos lançados nos rios ou, ainda, por cercárias de parasitas
de aves
● esquistossomose aguda: febre tifoide, malária, hepatites virais, amebíase, mononucleose, tuberculose milliar e
ancilostomose aguda, brucelose e doença de Chagas aguda
● esquistossomose crônica: confundida com outras parasitoses intestinais, doenças do aparelho digestivo, afecções que
cursam com hepatoesplenomegalia (calazar (leishmaniose visceral), leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose
prolongada, forma hiperativa da malária (esplenomegalia tropical) e cirrose)
Diagnóstico laboratorial
● método direto:
○ pesquisa de ovos de S. mansoni nas fezes → técnica de Kato-Katz: visualização dos ovos e sua contagem por
grama de fezes ou técnica de sedimentação espontânea ou de Lutz: permite a identificação dos ovos e sua
diferenciação em viáveis ou não ou técnica de eclosão dos miracídios
○ pesquisa de antígeno circulante do parasita → ELISA de captura: evidencia a presença de antígeno circulante
secretado pelo verme adulto
○ outros métodos diretos: biópsia retal, hepática ou de outros tecidos
○ reação de ELISA: são empregadas placas de poliestireno com antígenos solúveis adsorvidos para identificação de
anticorpos IgG, IgM e IgA
○ reação periovular: incubação dos ovos de S. mansoni com soro de paciente com esquistossomose provoca reação
de precipitação hialina ao redor da casca de formação globular ou alongado
● diagnóstico por imagem
○ ultrassonografia do abdômen: valor diagnóstico da forma hepatoesplênica da esquistossomose mansônica
○ radiografia do tórax: importante para diagnosticar a hipertensão arterial pulmonar consequente da arterite pulmonar
esquistossomótica
○ endoscopia digestiva alta: utilizada no diagnóstico e tratamento das varizes gastroesofágicas resultantes da
hipertensão portal na esquistossomose hepato esplênica
○ ressonância magnética: grande importância no diagnóstico da mielopatia esquistossomótica