Força da língua, disfunção mastigatória e deglutição em pacientes com disfunção temporomandibular crônica

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Força da língua, disfunção mastigatória e deglutição em pacientes 
com disfunção temporomandibular crônica 
 
 
Geise Carolina Marim, Bárbara Cristina Zanandréa Machado 
Cusumano, Luciana Vitaliano Voi Trawitzki, Cláudia Maria de 
Felício 
 
PII: S0031-9384 (19) 30103-9recebimento 
DOI: https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112616 
Número do artigo: 112616 
Referência: PHB 112616 
Para aparecer em: Fisiologia e comportamento 
Data de: 28 de janeiro de 2019 
Revisado data: 3 de julho de 2019 
data aceita: 10 de julho de 2019 
 
Como citar este artigo: GC Marim, BCZM Cusumano, LVV Trawitzki, et al., Força da 
língua, disfunção mastigatória e deglutição em pacientes com disfunção 
temporomandibular crônica, Fisiologia e Comportamento, ​https://doi.org/10.1016/ 
j.physbeh.2019.112616 
 
 
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https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112616
https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112616
https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112616
https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2019.112616
Força da língua, disfunção 
mastigatória e 
deglutição em 
pacientes com 
disfunção 
temporomandi
bular crônica 
 
Título curto: Força da língua e disfunção orofacial na DTM crônica 
 
 
 
Geise Carolina Marim​um 
 
Bárbara Cristina Zanandréa 
Machado Cusumano​b Luciana 
Vitaliano Voi Trawitzki​a, b 
Cláudia Maria de Felício​a, b 
um ​Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 
 
Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, Brasil 
 
b ​Centro de Apoio à Pesquisa Craniofacial, Universidade de São Paulo 
- USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil. 
 
Autor 
Correspo
ndente: 
Cláudia 
Maria de 
Felício 
Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de 
Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, 
Universidade de São Paulo - USP, 
Avenida 
Bandeirantes, 
3900 Ribeirão 
Preto (SP), 
14049-900 
Telefone: 55-16- 
3602-2523 
E-mail: 
cfelicio@fmrp.
usp.br Brasil 
 
RESUMO 
 
Antecedentes: Os possíveis fatores relacionados ao comprometimento 
funcional e limitações em pacientes com disfunção temporomandibular 
(DTM) ainda precisam ser esclarecidos, pois a recuperação das funções 
orofaciais é um objetivo de seu tratamento. 
Objetivo: Investigar se pacientes com DTM crônica apresentaram 
alterações na força da língua, além da dificuldade em mastigar e 
comprometimento da função orofacial, em comparação com um grupo 
controle. Além disso, para examinar se a força da língua, dificuldades de 
mastigação e funções orofaciais estavam associadas. 
Métodos: Compararam-se 23 pacientes com DTM crônica, de acordo 
com os Critérios Diagnósticos de Pesquisa para Desordens 
Temporomandibulares (RDC / TMD) e voluntários sem DTM (grupo 
controle). As medidas de força foram obtidas usando o Iowa Oral 
Performance Instrument (IOPI) durante a protrusão da língua (TPS) e as 
tarefas de deglutição de saliva (SS). Utilizou-se uma escala para 
investigar as dificuldades de mastigação autorreferidas, e os músculos e 
funções orofaciais foram avaliados usando a avaliação miofuncional 
orofacial com protocolo de escores (OMES). 
Resultados: Comparados ao grupo controle, os pacientes com DTM apresentaram TPS e 
SS reduzidos, 
maior dificuldade na mastigação e piores condições orofaciais 
miofuncionais. A força da língua foi correlacionada com os 
comportamentos de mastigação e deglutição, bem como com o estado 
miofuncional geral. A dificuldade mastigatória aumentou com a 
diminuição da força da língua e com a piora dos músculos e funções 
orofaciais. 
Conclusão: Pacientes com DTM crônica apresentaram redução da força 
da língua e piores funções mastigatórias e de deglutição, e esses 
aspectos foram inter-relacionados. 
Relevância clínica: Os presentes resultados contribuem com evidências 
adicionais sobre o comprometimento dos músculos orofaciais que não 
os músculos elevador da mandíbula em pacientes com DTM crônica. 
 
 
Palavras-Chave: Desordem temporomandibular; Força da língua; 
Mastigação; Engolir; Deglutição 
 
1.​ ​INTRODUÇÃO 
 
Desordem temporomandibular (DTM) é o termo que define um 
grupo de condições osteomusculares que afetam os músculos 
mastigatórios, as articulações temporomandibulares (ATMs) e estruturas 
relacionadas, tendo a dor como principal sintoma [1]. O impacto da DTM 
nas funções motoras orofaciais tem sido investigado por muitos anos; no 
entanto, ainda existem aspectos que precisam ser examinados para 
esclarecer possíveis objetivos para restaurar a funcionalidade, incluindo 
a força da língua e sua associação com dificuldade na mastigação e 
padrões disfuncionais de mastigação e deglutição. 
Atualmente, sabe-se que os achados clínicos comuns em 
pacientes com DTM em relação às funções de mastigação e deglutição 
são, respectivamente, preferência mastigatória unilateral [2-5] e 
posicionamento inadequado da língua, acompanhado por aparente 
contração dos músculos periorais [3,6]. Além disso, com base na análise 
eletrofisiológica, foi observada uma reorganização da atividade motora 
nas DTM, como aumento do recrutamento dos músculos laterais de 
equilíbrio durante a mastigação [4,5] e aumento da participação dos 
músculos do elevador da mandíbula durante a deglutição para atingir 
objetivos funcionais [7,8 ] No entanto, a adaptação como resultado de 
função sensorial ou motora prejudicada pode não ser benéfica (má 
adaptação) e pode levar a disfunções sensório-motoras crônicas e 
potencializar ou perpetuar a dor relacionada à DTM [9]. No caso da 
deglutição, o aumento da ativação dos músculos temporal e masseter, 
juntamente com o maior tempo de execução dessa função, foi atribuído 
à necessidade de compensar a reduzida amplitude de contração dos 
músculos supra-hióideos [8]. Esses músculos agem em conjunto com a 
língua para desempenhar funções orofaciais eficientes e seguras 
[10-11]. 
Durante a ingestão de alimentos, a língua se move em 
coordenação com a mandíbula, transfere os alimentos para trituração 
pelos dentes posteriores e gera pressão para controlar e impulsionar o 
bolo através da cavidade oral e da faringe, contribuindo para a proteção 
das vias aéreas [10-12]. Assim, a capacidade ou força deficientes da 
língua podem comprometer o comportamento e a eficiência da 
mastigação e da deglutição [11-14]. 
Alguns autores levantam a hipótese de que pacientes com DTM 
crônica podem ter uma função desorganizada ou fraca da língua [8], e a 
terapia com exercícios direcionados à língua e aos músculos 
mastigatórios pode ser promissora [15]. No entanto, até onde sabemos, 
nenhum estudo anterior mediu a força da língua para verificar os 
achados clínicos citados acima. 
 
Os objetivos do presente estudo foram (1) determinar se os 
pacientescom DTM crônica apresentam alterações na força da língua, 
além de dificuldade em mastigar e comprometimento da função 
orofacial, em comparação aos participantes sem DTM; (2) verificar se a 
força da língua está associada às dificuldades de mastigação relatadas 
pelos participantes e aos comportamentos de mastigação e deglutição, 
conforme avaliado clinicamente. É pertinente explorar essas questões, 
uma vez que a reabilitação funcional é um dos objetivos no tratamento 
da DTM. 
 
2)​ ​MÉTODOS 
 
 
2.1​ ​Seleção de amostra 
 
 
A amostra do presente estudo foi selecionada em um banco de 
dados do Centro de Apoio à Pesquisa Craniofacial da Universidade de 
São Paulo, São Paulo, Brasil. Vinte e três pacientes com DTM crônica (≥ 
6 meses) (grupo DTM) que procuraram tratamento para dor orofacial em 
clínica universitária e 23 indivíduos sem DTM foram incluídos no estudo 
como grupo controle. As características demográficas e clínicas dos 
grupos estão apresentadas na Tabela 1. 
Todos os participantes tinham pelo menos 28 dentes 
permanentes e foram examinados de acordo com os Critérios de 
Diagnóstico da Pesquisa para Desordens Temporomandibulares (RDC / 
TMD) [16] para confirmar a presença ou ausência de DTM. Eles 
responderam a um questionário sobre seus sintomas usando a escala 
de 11 pontos do protocolo para centros multiprofissionais para a 
determinação de sinais e sintomas de DTM (ProTMDmulti-Parte II). Zero 
corresponde à ausência completa do sintoma e dez corresponde à 
gravidade máxima do sintoma. A pontuação total do ProTMDmulti varia 
de 0 a 400 [4,5]. 
Os critérios de exclusão para os dois grupos foram: 
malformações, problemas periodontais, mordida cruzada, história de 
distúrbios neurológicos centrais ou periféricos, cirurgias, tumores ou 
traumas na região da cabeça e pescoço, tratamento ortodôntico atual ou 
anterior, fisioterapia, tratamento oral-motor ou DTM . Indivíduos que 
tomaram analgésicos crônicos ou agentes anti-inflamatórios ou 
psicotrópicos e mulheres grávidas também foram excluídos. O Comitê 
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário aprovou o estudo 
(protocolo número 1.145 / 2018), e todos os sujeitos assinaram um 
termo de consentimento livre e esclarecido para participar. O estudo foi 
realizado de acordo com a Declaração de Helsinque. 
 
 
 
2.2​ ​Procedimentos 
 
 
2.2.1​ ​Medição da força da língua 
 
 
O Iowa Oral Performance Instrument (IOPI) modelo 2.2 (IOPI 
Medical LLC, Redmond, WA, EUA) foi utilizado para medir a pressão da 
língua (em kilopascal: kPa) aplicada em uma lâmpada cheia de ar. Este 
instrumento permite uma estimativa da força da língua. Duas tarefas 
foram realizadas de acordo com uma metodologia descrita 
anteriormente [17-19]. Foram realizadas três medidas para cada tarefa, 
com um período de descanso de 60 s entre os ensaios. 
A força de protrusão da língua (TPS) foi medida com o bulbo 
acoplado a uma espátula de madeira com fita adesiva médica e 
posicionada entre os incisivos superiores e inferiores, com o bulbo da 
língua voltado para o interior da boca. Os participantes foram instruídos 
a projetar a língua o mais forte possível contra o bulbo, que foi mantido 
firmemente no lugar pelos dentes [18]. Durante esta tarefa, eles 
receberam reforço verbal. A força mais alta nos três ensaios foi usada 
como o TPS dos participantes [17-19]. 
A força de deglutição (SS) foi medida com o bulbo posicionado 
imediatamente posterior aos incisivos centrais, enquanto a haste do 
bulbo era segurada pelo examinador e os participantes eram solicitados 
a engolir saliva como de costume. A média dos três ensaios foi usada 
como SS de cada participante [17]. 
Todos os participantes praticaram as tarefas antes de as medidas 
serem registradas. Durante a avaliação, os participantes permaneceram 
sentados em uma cadeira confortável, com os pés no chão e a cabeça 
paralela ao plano horizontal. 
 
2.2.2​ ​Dificuldade em mastigar 
 
 
Foi solicitado aos participantes que pensassem em sua dificuldade 
em mastigar cada um dos nove alimentos comuns na dieta da 
população, na seguinte sequência: pão, bife, arroz e feijão, maçã, 
macarrão, batata cozida, amendoim, carne assada e frango em molho. 
Eles foram convidados a atribuir uma pontuação em uma escala de 10 
pontos, na qual uma indicava a menor dificuldade e dez a mais alta. O 
escore total de dificuldades de mastigação autorreferido (DIFCHEW) foi 
obtido pela soma dos escores parciais e variou de 9 a 90, conforme 
descrito anteriormente [4]. 
 
2.2.3​ ​Avaliação miofuncional orofacial 
 
 
O protocolo validado para avaliação miofuncional orofacial com 
escores (protocolo OMES) [20] foi aplicado para avaliar a aparência, 
postura e mobilidade dos componentes do sistema estomatognático, 
bem como as funções de respiração, mastigação e deglutição. O 
examinador atribuiu escores de acordo com valores pré-estabelecidos. 
Um biscoito Bono recheado com sabor de chocolate (Nestlé, São Paulo, 
SP, Brasil) foi utilizado para avaliar a mastigação e a deglutição de 
alimentos sólidos. A água à temperatura ambiente foi oferecida em um 
copo para testar a deglutição de líquido. Os participantes foram 
instruídos a mastigar e engolir da maneira usual, e os seguintes 
aspectos foram observados. 
Mastigação 
·​ ​Mordida: com os incisivos, caninos, dentes posteriores ou sem mordida; 
· ​Tipo de mastigação: alternativa bilateral, preferência 
bilateral simultânea, unilateral, unilateral crônica ou 
falha na mastigação; 
· ​Outros sinais sugestivos de alteração, como 
movimentos ou alteração da postura da cabeça ou de 
outras partes do corpo e escape de alimentos. 
Engolir 
·​ ​labial: Comportamento lábio oclusãosem 
esforço, lábio com oclusãoaparente contracção 
ou ausência de oclusão lábio; 
· ​Comportamento da língua: contido na cavidade oral, 
posicionado no assoalho da boca, interposto entre os 
dentes no limite das superfícies incisais ou colocado 
além das superfícies incisais; 
· ​Outros comportamentos sugestivos de alteração: 
movimento da cabeça, tensão da musculatura facial e 
fuga de alimentos. 
Um fonoaudiólogo experiente (SLP) realizou a avaliação. Outro 
SPL reavaliaram 20% da amostra para análise de confiabilidade 
interexaminadores. 
Os escores de mastigação, deglutição e o escore total do 
protocolo OMES (escore OMES), que resume todos os escores parciais, 
foram considerados para análise. Uma pontuação de 36 indica a pior 
condição miofuncional orofacial e uma pontuação de 104 indica o 
melhor estado. 
 
2.3 ​Cálculo do tamanho da 
amostra A 
estatística descritiva obtida anteriormente foi usada para estimar 
o número mínimo de participantes necessário em cada grupo para uma 
análise estatística com 80% de poder estatístico (erro tipo II, beta) e alfa 
(erro tipo I) fixado em 5%. O número variou de 22 a 7 para a força da 
língua e o escore total das dificuldades de mastigação autorreferidas, 
respectivamente. 
 
2.4​​Análise de dados 
 
 
O erro técnico das medições (TEM) foi estimado para 93% da 
amostra pela fórmula de Dahlberg [∑ (D​2​) / 2xn]​0,5​, onde D representa a 
diferença entre duas medidas repetidas en refere-se ao tamanho da 
amostra. A confiabilidade dos examinadores para os protocolos clínicos 
foi determinada pelos coeficientes de correlação intraclasse (ICCs). 
O teste t de Student não pareado foi empregado para comparar os grupos com 
relação à 
força da língua. Estatísticas não paramétricas foram usadas para 
comparar dados com distribuições não-normais (teste U de 
Mann-Whitney) ou variáveis ​​discretas (teste exato de Fisher). A 
associação entre variáveis ​​foi analisada pelo teste de correlação de 
Spearman. Conforme sugerido por Cohen [21], um coeficiente positivo 
ou negativo (rho) foi classificado como pequeno (variando de 0,10 a 
0,29), moderado (0,30 a 0,49) ou grande (0,50 a 1,0). O nível de 
significância foi estabelecido em P <0,05. Os cálculos estatísticos foram 
feitos usando o software STATISTICA 13 (TIBCO Software Inc. EUA). 
Para quantificar a magnitude das diferenças significativas entre 
os grupos, independentemente do tamanho da amostra, foi calculado o 
tamanho do efeito (ES). O d de Cohen [21] foi utilizado para testes 
paramétricos e interpretado como pequeno (d = 0,2), moderado (d = 0,5) 
ou grande (d = 0,8). O r de Rosenthal [22] foi utilizado para testes não 
paramétricos e foi interpretado como um efeito de grupo pequeno (r = 
0,1), moderado (r = 0,3) ou grande (r = 0,5). 
 
3)​ ​RESULTADOS 
 
 
Todos os pacientes selecionados tinham DTM crônica, e a maioria 
deles apresentava um distúrbio intra-articular com mialgia, artralgia ou 
ambos associados; um deles tinha apenas mialgia. Os pacientes 
apresentaram sintomas substanciais, conforme indicado pelo escore 
ProTMDmulti (consulte a Tabela 1). 
 
Tabela 1. Características demográficas e clínicas dos pacientes com DTM e controles 
 
 
 
Controle da DTM P 
 
 
 
 
Participantes (n) 23 23 
Idade [Média ± DP (mín. - máx.)] 25,5 ± 4,8 (19 - 39) 28,7 ± 6,2 (18 - 39) 
0,06​a 
Mulheres [n (%)] 18 (78) 19 ( 82) 
0,10​b 
 
ProTMDmulti [mediana (IQR), 95% CL] 
 
0,0 (0-3) 
0-2,65 
 
113 (78 - 149,2) 
84,7-144,9 
 
0,0001​c 
 
Duração da DTM em meses [Média (mín. Máx.)] TMD classificação [n (%)] 
 
0 48 (6 - 180) 
 
Mialgia 0 1 (4) 
DDR 0 17 (74) 
DDwRValor- 0 5 (22) 
P​para ​um​teste t de Student, ​b​teste exato de Fisher, ​c​Mann- Teste U de 
Whitney. ​P ​<0,05 indica diferença estatisticamente significante; DP: 
desvio padrão; IQR: intervalo interquartil; CL: limites de confiança; 
DDR: deslocamento de disco com redução, DDwR: deslocamento de 
disco sem redução. 
 
 
 
O TEM para TPS e SS foi baixo e menor que os valores dos 
desvios padrão da amostra (1,79 e 1,94, respectivamente). A 
confiabilidade intraexaminador foi excelente, com um intervalo de CCI 
de 0,89 a 0,95. O intervalo entre os examinadores do CCI foi de 0,80 a 
0,90. Esses resultados mostram que o examinador e o equipamento 
foram suficientemente treinados e calibrados, respectivamente, para 
realizar essas análises. 
 
3.1.​ ​Força da língua 
 
 
Pacientes com DTM apresentaram força de língua 
significativamente menor que os controles (TPS: 35,3 ± 17,0 ​versus 
47,2 ± 17,2; e SS: 23,1 ± 9,0 ​versus ​30,3 ± 12), commoderados 
ES(0,69 e 0,67, respectivamente) (Figura 1). 
 
 
Figura 1. Protrusão da língua (TPS) e força de deglutição (SS) dos 
grupos controle e DTM. Os dados representam a média de dois 
grupos independentes. Linhas verticais representam erros padrão da 
média. ​P ​<0,05: diferença estatisticamente significante de acordo 
com ode Student ​t​teste. 
 
 
 
3.2. ​Dificuldades de mastigação autorreferidas e exame 
clínico orofacial 
 
 
O grupo DTM apresentou maior DIFCHEW e apresentou mais 
alterações nos comportamentos de mastigação e deglutição, além de 
uma pior condição miofuncional global (escore OMES), em comparação 
ao grupo controle. A relevância clínica da diferença entre os grupos 
(tamanho do efeito) foi grande (Tabela 2). 
 
 
 
Tabela 2. Escores de dificuldade na mastigação, mastigação, deglutição e OMES-total 
 
 DIFCHE
W 
Mastiga
ção 
deglutiçã
o 
OMES 
total 
 Escore 
máximo 
possível 
90 10 16 104 
Contr
ole 
Mediana 
de(IQR) 
13 
(9-23,5) 
10 
(9-10) 
15 
(14-15) 
94 
(92-95,7) 
(n = 
23) 
 
IC 95% 
 
9.0-15.6 
 
9.0-10.0 
 
14.0 - 
15.0 
 
92,0 - 
95,0 
DTM 
(n = 
23) 
Mediana 
(IQR) 
52 
(41,2-58,7
) 
8 (7-9) 13 
(13-14) 
82 
(80-86,7) 
 
P 
IC 95% 
Teste 
deMW 
42,7-58,0 
<0,0001 
7 - 8,6 
0,0001 
13,0 - 
13,6 
0,0001 
80,3 - 
86,0 
<0,0001 
 
 
 
 
ES r Tamanho do efeito 0,80 0,57 0,58 
0,80 
P -​valores do teste U de Mann-Withney (teste MW). ​P ​<0,05 diferença 
estatisticamente significante; IQR: intervalo interquartil; CL: limites de 
confiança; DIFCHEW: dificuldade em mastigar; ES r: tamanho do efeito 
de Rosenthal: (efeito de grupo pequeno: 0,1; efeito de grupo moderado: 
0,3; efeito de grupo grande: 0,5). 
 
3.3 Análise de correlação 
 
 
A análise de correlação revelou que quanto menor o TPS, maior 
a DIFCHEW e pior os comportamentos de mastigação e deglutição e a 
condição miofuncional geral. SS mostrou correlação fraca a moderada 
com os escores DIFCHEW, mastigação e escore OMES. (Tabela 3). 
 
 
Tabela 
3. 
deglutiç
ão 
Correlação entre 
e OMES pontua 
língua 
força da, 
dificuldade 
para 
mastigar,
mastigação, 
N = 46 DIFCHEW Mastigação deglutição OMES-total 
DIFCHE
W 
------- -0,51 (0,0003) -0,53 
(0,0002) 
-0,62 
(<0,0001 ) 
TPS -0,32 (0,031) 0,39 (0,007) 0,39 
(0,008) 
0,45 (0,002) 
SS -0,25 (0,09) 0,29 (0,048) 0,06 (0,70) 0,30 (0,039) 
DIFCHEW: Dificuldade na mastigação; TPS: força de protrusão da 
língua, SS: força de deglutição Todos os valores são coeficientes e 
valores- ​P​do teste de correlação de Spearman. 
 
 
4)​ ​DISCUSSÃO 
 
 
Os presentes achados mostram que pacientes com DTM 
apresentaram redução da força da língua. Além disso, quanto menor a 
força da língua, maior a autopercepção da dificuldade em mastigar e o 
comprometimento das funções orofaciais. Esses achados indicam que a 
redução da força da língua pode contribuir para os padrões disfuncionais 
de mastigação e deglutição e diminuição da capacidade funcional em 
pacientes com DTM, além do efeito da dor e da disfunção da ATM. 
A força da língua do grupo controle ficou muito próxima do valor 
descrito anteriormente para indivíduos saudáveis ​​[19], enquanto os 
pacientes com DTM atingiram apenas 75% da força do grupo controle 
durante as tarefas. Esses resultados confirmam que os pacientes com 
 
DTM crônica têm uma função fraca da língua, como anteriormente 
proposto [8]. Para nosso conhecimento, este é o primeiro estudo a medir 
objetivamente a força da língua em pacientes com DTM crônica. 
Os pacientes com DTM apresentaram pior comportamento 
mastigatório e de deglutição e status miofuncional global do que os 
controles, conforme relatado anteriormente [3-6,8,20]. A maioria desses 
estudos incluiu pacientes com DTM crônica (> 3 meses [23]) de 
sintomatologia moderada a grave e com vários tipos de diagnósticos, 
como mialgia, artralgia, DDRou DDwR [3,4,6,20]. Entre eles, um estudo 
mostrou que pacientes com sintomas moderados e graves, todos com 
DTM-DDR crônica dolorosa, diferiam do grupo controle, mas não houve 
diferenças entre os grupos de pacientes. Assim, deve-se investigar se e 
como a duração, a gravidade (leve, moderada e grave) e o diagnóstico 
de DTM influenciam as funções orofaciais. 
A relação entre força da língua, comportamento mastigatório e os 
escores do DIFCHEW pode ser explicada pelos papéis da língua 
durante a mastigação, como transporte de alimentos e formação do 
bolo, movendo-se em coordenação com o movimento da mandíbula e 
controlando a pressão contra o palato duro [10 ] 
Com base em descobertas anteriores de que a pressão máxima 
da língua está mais relacionada ao melhor desempenho mastigatório, ou 
seja, habilidades de esmagamento [24] e cisalhamento [25], é possível 
supor que a redução da força da língua possa ser um dos fatores que 
contribuem para a eficiência menos relatada. mastigação em pacientes 
com DTM em comparação com indivíduos saudáveis ​​[26]. No entanto, 
no presente estudo, o desempenho mastigatório não foi avaliado. 
A força da língua (TPS) também foi associada ao comportamento 
da deglutição. Essa associação provavelmente tem a capacidade da 
tarefa de protrusão lingual de promover a ativação dos músculos 
supra-hióideos, que desempenham um papel essencial na propulsão em 
bolus e na excursão laríngea durante a deglutição [12]. No entanto, a SS 
não se correlacionou com o escore da deglutição. A tarefa de obter SS é 
complicada devido à necessidade de posicionar e estabilizar o bulbo na 
boca [27]. Além disso, considerando a fisiologia da deglutição, as 
pessoas com deglutição adequada ocluem os dentes enquanto 
estabilizam a mandíbula e a ponta da língua sobe na direção da crista 
alveolar. Em seguida, a língua expande a área de contato com o palato 
da região anterior para a posterior, comprimindo o bolo na faringe [11]. 
Assim, ao realizar a tarefa, os participantes com deglutição normal 
podem sofrer perturbações da deglutição pelo conector da IOPI, que é 
colocado entre os dentes anteriores, impedindo a oclusão dentária. 
 
Além disso, indivíduos que habitualmente engolem com a língua em 
uma posição baixa ou interposta entre os dentes podem não atingir o 
alvo. 
Os resultados também mostraram que os pacientes com DTM 
relataram maior dificuldade em mastigar do que o grupo controle [4], e o 
escore DIFCHEW aumentou fortemente com a piora dos 
comportamentos de mastigação e deglutição e a condição miofuncional 
geral (escore OMES). Foi relatado que a autopercepção da mastigação 
(capacidade ou dificuldade em mastigar) está associada à força de 
mordida, ciclos de mastigação / min [28], saúde bucal diminuída, má 
oclusão [29] e mastigação dolorosa [30]. Além disso, parece refletir o 
impacto percebido pelo paciente de função diminuída ou habilidades 
reduzidas dos vários músculos orofaciais. Isso é interessante, pois a 
escala de dificuldade na mastigação não requer avaliação por um 
especialista em funções motoras orais; pode ser incluído como uma tela 
pelos profissionais de saúde para identificar pessoas que precisam de 
avaliação específica. 
A relevância clínica detectada entre os grupos DTM e controle 
para força da língua (moderada), funções orofaciais e condição 
muscular em geral (grande) sugere que esses aspectos devem ser 
considerados para a prática clínica em pacientes com DTM. 
Embora a dor orofacial possa comprometer as funções orofaciais 
dos pacientes com DTM [5] e contribuir para a limitação funcional [1], ela 
não deve ser considerada isoladamente no planejamento do tratamento, 
pois o desempenho motor alterado pode manter ou levar à recorrência 
da dor [31] . De acordo com estudos de imagem em humanos, muitas 
condições de dor crônica, incluindo DTM, estão associadas a alterações 
funcionais ou estruturais nas regiões cerebrais envolvidas no 
processamento das funções sensório-motoras [32]. 
Portanto, compreender essas perdas de capacidade funcional e 
controle motor orofacial pode ser um passo valioso na escolha de 
estratégias adequadas para a reabilitação de pacientes com DTM e na 
prevenção da deterioração de funções essenciais para a saúde e 
qualidade de vida. 
A terapia miofuncional orofacial (ou terapia motora orofacial), que 
inclui exercícios para os músculos da língua, lábios, bochechas e 
mandíbula (mobilidade, resistência, força muscular) e treinamento da 
função orofacial, promove a reabilitação das funções motoras orofaciais, 
além do alívio da dor [ 33] O treinamento, aprendizado ou 
reaprendizagem de habilidades motoras orais também podem promover 
neuroplasticidade, além de melhorar o desempenho motor [9,32], e isso 
deve ser considerado quando as funções orofaciais precisam ser 
reabilitadas [34]. 
Considerações metodológicas 
 
Neste estudo, a avaliação da força da língua envolveu apenas 
duas tarefas e a região anterior da língua. Outras direções do 
movimento da língua não foram investigadas, nem foram utilizados 
alimentos para avaliar a força da língua durante a deglutição. No 
entanto, o IOPI é melhor usado para medir tarefas de pressão de 
esforço máximo ou deglutições de saliva [27]. Os músculos e funções 
orofaciais foram investigados por uma avaliação clínica que consiste em 
julgamento subjetivo. No entanto, o examinador foi treinado e utilizou um 
protocolo validado para a detecção de distúrbios miofuncionais 
orofaciais que não envolvem riscos para os participantes e são de baixo 
custo. 
Embora a escala de dificuldade de mastigação utilizada no presente trabalho 
tenhaanteriormente 
demonstradoa capacidade de distinguir entre indivíduos controle e 
pacientes com DTM crônica e sintomas moderados a graves [4], sua 
validade de construto e critério não foi determinada. Portanto, é uma 
limitação do estudo. Outras limitações estão relacionadas ao desenho 
do estudo, que não nos permitiu estabelecer uma relação de 
causalidade, e o tamanho da amostra que pode ter sido pequeno para 
todas as análises feitas, apesar do cálculo da potência. Além disso, o 
grupo de pacientes era heterogêneo em relação ao diagnóstico de DTM 
e à grande variedade de durações de DTM. Novos estudos devem 
investigar o impacto do diagnóstico de DTM e a duração do problema 
nas funções orofaciais e as dificuldades de mastigação do autorrelato. 
 
5)​ ​CONCLUSÃO 
 
 
Os presentes resultados mostraram que pacientes com DTM 
crônica apresentam baixa força de língua e disfunção mastigatória e de 
deglutição. Quanto menor a força da língua, maior a sensação de 
dificuldade na mastigação e pior a mastigação e a deglutição. Os 
presentes achados podem ser úteis para a formulação de um plano 
terapêutico voltado para a reabilitação funcional, reduzindo as limitações 
dos pacientes com DTM e prevenindo o agravamento ou a perpetuação 
do problema. 
 
 
 
Ajuda financeira: 
 
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) 
(308689 / 2016-0),Centro de Apoio à Pesquisa Craniofacial da 
Universidade de São Paulo (NAP-CF) (n​o.​11.1.21626.01.7), Ribeirão 
Preto, SP, Brasil, Coordenação de Pessoal de Nível 
 
Superior (CAPES) (código financeiro 001), Fundação de Apoio ao 
Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da Faculdade 
de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA)​. 
O primeiro autor recebeu uma bolsa do Ministério da Saúde, Brasil. 
 
 
Interesses concorrentes: ​Os autores declaram não haver interesses financeiros 
concorrentes. 
 
 
 
6​ ​REFERÊNCIAS 
 
 
 
1 ​Chantaracherd P, John MT, Hodges JS, Schiffman EL. O 
impacto dos distúrbios da articulação temporomandibular na dor, 
função e incapacidade. J Dent Res. 2015; 94 (3 Suppl): 
79S-86S. doi: 10.1177 / 0022034514565793. 
2) ​Santana-Mora U, López-Cedrún J, Mora MJ, 
Otero XL, Santana-Penín U. Distúrbios 
temporomandibulares: a síndrome do lado mastigatório 
habitual. PLoS One. 2013; 8 (4): e59980. doi: 10.1371 / 
journal.pone.0059980. 
3) ​Weber P, Corrêa EC, Bolzan Gde P, Ferreira Fdos S, 
Soares JC, Silva AM. Mastigação e deglutição em mulheres jovens 
com desordem temporomandibular. Codas. 2013; 25 (4): 375-80. 
4) ​Ferreira CL, Machado BC, Borges CG, Rodrigues da 
Silva MA, Sforza C, De Felício CM. Funções motoras 
orofaciais comprometidas em desordens temporomandibulares 
crônicas. J Electromyogr Kinesiol. 2014; 24 (4): 565-71. doi: 
10.1016 / j.jelekin.2014.04.005. 
5) ​Mapelli A, Zanandréa Machado BC, Giglio LD, Sforza C, 
De Felício CM. Reorganização da atividade muscular em 
pacientes com disfunção temporomandibular crônica. Arch Oral 
Biol. 2016; 72: 164-71. doi: 10.1016 / j.archoralbio.2016.08.022. 
6 ​Ferreira CL, Da Silva MA, de Felício CM. Desordem 
miofuncional orofacial em indivíduos com desordem 
temporomandibular. Cranio. 2009; 27 (4): 268-74. 
7) ​Ciavarella D, Tepedino M, Laurenziello M, Guida L, 
Troiano G et al. Distúrbios da deglutição e temporomandibular 
em adultos. J Craniofac Surg. 2018 29 (3): e262- e267. 
https://doi.org/10.1097/SCS.0000000000004376 
 
8. ​Fassicollo CE, Machado BCZ, Garcia DM, de 
Felício CM. Alterações da deglutição relacionadas a 
desordens temporomandibulares crônicas. Clin Oral 
Investig. 2018 doi: 10.1007 / s00784-018-2760-z. [Epub 
ahead of print] PubMed PMID: 30488118. 
9. 
Avivi-Arber L, Martin R, Lee JC, Sessle BJ. Córtex 
sensório-motor da face e sua neuroplasticidade relacionada 
às funções sensório-motoras orofaciais. Arch Oral Biol 2011, 
56: 1440-65. doi: 10.1016 / j.archoralbio.2011.04.005. 
10) ​Hori K, Ono T, Nokubi T. Coordenação da pressão da 
língua e movimento da mandíbula na mastigação. J Dent Res. 
2006; 85 (2): 187-91. 
11) ​Matsuo K, Palmer JB. Anatomia e fisiologia da alimentação 
e deglutição: normal e anormal. Phys Med Rehabil Clin N Am. 
2008; 19 (4): 691-707, vii. doi: 10.1016 / j.pmr.2008.06.001. 
12) ​Oommen ER, Kim Y. Ativação muscular submental durante 
tarefas linguais em adultos saudáveis. J Nutr Health Aging. 2018; 
22 (9): 1133-7. doi: 10.1007 / s12603-018-1084-7. 
13) ​Fei T, Polacco RC, Hori SE, Molfenter SM, Peladeau-Pigeon 
M, Tsang C, Steele CM. Diferenças relacionadas à idade nas 
pressões do palato da língua para tarefas de força e deglutição. 
Disfagia. 2013, 28 (4): 575-81. doi: 10.1007 / s00455-013-9469-6. 
14) ​Peyron MA, Woda A, Bourdiol P, Hennequin M. 
Alterações relacionadas à idade na mastigação. J Oral 
Rehabil. 2017; 44 (4): 299-312. doi: 10.1111 / jo.12.128. 
15 ​Fougeront N, Fleiter B. Desordem temporomandibular 
e dor no pescoço comórbida: fatos e hipóteses sobre 
alterações da atividade motora induzida pela dor e induzida 
pela reabilitação. Can J Physiol Pharmacol. 2018; 96 (11): 
1051-59. doi: 10.1139 / cjpp-2018-0100 
. 16. ​Dworkin SF, LeResche L. Critérios de diagnóstico de 
pesquisa para desordens temporomandibulares: Revisão, 
critérios, exames e especificações, crítica​. ​J Transtorno do 
Craniomandibe Dor Oral Facial. 1992; 6 (4): 301-55. 
17 ​Youmans SR, Youmans GL, Stierwalt JA. Diferenças na 
força da língua entre idade e sexo: existe uma reserva de força 
diminuída? Disfagia. 2009; 24 (1): 57-65. 
18 ​Clark HM, Solomon NP, Diferenças de idade e sexo na 
força orofacial. Disfagia. 2012; 27 (1): 2-9. doi: 10.1007 / 
s00455-011-9328-2. 
19 ​Prandini EL, Totta T, Bueno Mda R, Rosa RR, Giglio LD, 
Trawitzki LV, Berretin-Felix G, Felício CM, Felício CM, Genaro KF. 
Análise da pressão da língua em jovens adultos brasileiros. Codas. 
2015; 27 (5): 478-82. doi: 10.1590 / 2317-1782 / 20152014225. 
 
20 ​de Felício CM, Medeiros AP, de Oliveira Melchior M. 
Validade do 'protocolo de avaliação miofuncional orofacial com 
escores' para sujeitos jovens e adultos. J Oral Rehabil. 2012; 
39 (10): 744-53. doi: 10.1111 / j.1365-2842.2012.02336.x. 
21 
Cohen JW., Análise estatística do poder para as ciências do 
comportamento. 2nd ed. 1988, Hillsdale: Lawrence Erlbaum 
Associates. 
22) ​Rosenthal R. Procedimentos meta-analíticos para pesquisa 
social, rev. ed., Sage, Newbury Park, CA, 1991. 
23. ​Ohrbach R, Dworkin SF. Critérios de diagnóstico da AAPT 
para desordens temporomandibulares dolorosas crônicas. J Pain. 
2019. pii: S1526-5900 (19) 30711-4. doi: 10.1016 / 
j.jpain.2019.04.003. 
24) ​Yamada A, Kanazawa M, Komagamine Y, Minakuchi S. 
Association between tongue and lip functions and masticatory 
performance in young dentate adults. J Oral Rehabil. 
2015;42(11):833-9. doi: 10.1111/joor.12319. 
25) ​Takahashi M, Koide K, Arakawa I, Mizuhashi F. Association 
between perioral muscle pressure and masticatory performance. J 
Oral Rehabil. 2013;40(12):909-15. 
26 ​Kümbüloğlu O, Saracoglu A, Bingöl P, Hatipoğlu A, Ozcan 
M. Clinical study on the comparison of masticatory efficiency and 
jaw movement before and after temporomandibular disorder 
treatment. Cranio. 2013;31(3):190-201. 
27 ​Steele C. The blind scientists and the elephant of 
swallowing: A review of instrumental perspectives on 
swallowing physiology. J Texture Stud. 2015;46(3):122-37. 
https://doi.org/10.1111/jtxs.12101 
28. ​Scudine KGO, Pedroni-Pereira A, Araujo DS, Prado DGA, 
Rossi AC, Castelo PM. Assessment of the differences in 
masticatory behavior between male and female adolescents. 
Physiol Behav. 
2016;163:115-22.doi:10.1016/j.physbeh.2016.04.053. 
29 ​Hilasaca-Mamani M, Barbosa Tde S, Fegadolli C, Castelo 
PM. Validity and reliability of the quality of masticatory function 
questionnaire applied in Brazilian adolescents. Codas. 
2016;28(2):149-54. doi: 10.1590/2317-1782/20162015070. 
30. ​Woo J, Tong C, Yu R. Chewing difficulty should be 
included as a geriatric syndrome. Nutrients. 2018;10(12). 
pii: E1997. doi: 10.3390/nu10121997. 
31. ​Boudreau SA, Farina D, Falla D. The role of motor learning 
and neuroplasticity in designing rehabilitation approaches for 
musculoskeletal pain disorders. Man Ther. 2010;15(5):410-4. doi: 
10.1016/j.math.2010.05.008. Review. 
32. ​Avivi-Arber L, Sessle BJ. Jaw sensorimotor control in 
healthy adults and effects of aging. J Oral Rehabil. 
2018;45(1):50-80. doi: 10.1111/joor.12554. 
 
33. ​De Felício CM. Oral motor treatment of TMD, in: 
Connelly ST,Tartaglia GM, Silva RG. (Eds.), Contemporany 
management of temporomandibular disorders, Springer, 
Cham, 2019. pp. 149-165. 
doi.org/10.1007/978-3-319-99912-8_6 
34. 
Kumar A, Kothari M, Grigoriadis A, Trulsson M, Svensson P. 
Bite or brain: implication of sensorimotor regulation and 
neuroplasticity in oral rehabilitation procedures. J Oral Rehabil. 
2018;45(4):323-33. doi: 10.1111/joor.12603. 
 
Highlights 
 
 
 
·​ ​Patients with chronic TMD have weak tongue strength; 
 
· 
Tongue strength is associated with masticatory and swallowing behaviors; 
 
·​ ​These variables are associated with self-reported chewing difficulties; 
 
·​ ​The findings may be useful for oral motor rehabilitation planning. 
 
 
Figure 1