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Anatomofisiologia da sucção

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1-Compreender a anatomofisiologia da sucção
(parâmetros da sucção)
Tratado de fisiologia
Trata-se de um fenômeno de natureza reflexa, de tipo alimentar, visto
que visa a ingestão do leite materno, único alimento do recém-nascido.
A resposta succional face à aplicação de um estímulo aos lábios do
lactente apresenta-se muito precocemente, pelo que é julgado como um
fenômeno nato.
● recém-nascido é um pseudo-retrognata, ou seja, sua mandíbula é
pequena e retraída, sendo que a língua preenche toda a cavidade
oral, tocando o assoalho e o palato, simultaneamente. Não possui,
ainda, a estabilidade de mandíbula necessária à eficiente
movimentação da região anterior da boca para sucção, mas conta
com almofadas de gordura (“sucking pads”) em suas bochechas
que o auxiliam nessa tarefa.
● Hernandez & Marchesan (2001) ainda acrescentam que, no
recém-nascido, a epiglote está mais próxima do palato mole, o
que favorece a rota aérea nasofaríngea; sua laringe está mais
elevada, posicionando-se quase abaixo da língua. Assim, a
estabilidade e a segurança necessárias ao desempenho da
função de alimentação lhe são fornecidas pela proximidade das
estruturas e pela presença das almofadas de gordura em suas
bochechas.
● O reflexo de sucção tem início aproximadamente na 17ª semana
de vida intrauterina e desempenha um papel fundamental na vida
dos recém-nascidos em seus primeiros meses de vida, pois além
de proporcionar a obtenção do alimento ainda possibilita acalmia.
Deve-se salientar que o bebê leva tudo à boca e que a sensibilidade tátil
dos lábios é maior que das polpas digitais. A parte anterior da língua
também se apresenta extraordinariamente sensível perante estímulos
mecânicos e se posiciona entre os lábios, formando-se a chamada
fronte línguo-labial (ver Fig.64-l), que presta a função de detecção ou
conhecimento do mundo externo, constituindo-se no ponto de iniciação
de reflexos fundamentais para esta fase da vida.
A partir dos receptores de tato do sistema línguo-labial do bebê,
integram-se reflexos na formação reticular, aliás já formada, que vão
regular a respiração, por uma parte, e por outra, a sucção, a deglutição,
as posturas da cabeça e do pescoço, adotadas durante a amamentação
O mecanismo de sucção é dividido em 3 partes:
I etapa - Produção de pressão negativa intraoral
Nesta fase, a boca determina um vácuo, ou regime em que a pressão
oral chega a ser menor que a atmosférica, aproximadamente -2 a -4
cmH20, fenômeno fundamental na sucção, que o identifica. Isto ocorre
graças a fenômenos musculares complexos que ocorrem seguindo
seis fases, a saber:
(1) A mandíbula se situa em posição elevada, por ação dos músculos
levantadores da mandíbula;
(2) Logo após, produz-se selamento anterior da boca, ou línguo-labial,
por convergência da língua com os lábios que se aproximam, processo
facilitado pelo posicionamento elevado da mandíbula; isto ocasionado
por contratilidade da musculatura extrínseca da língua, especialmente
do genioglosso, além de contração de cooperação do músculo
longitudinal superior, e de contração do orbicular dos lábios, e
secundariamente de
outros músculos faciais (zigomáticos, levantador da comissura labial).
(3) Uma terceira fase está identificada por selamento posterior da boca
ou línguo-palatino, por contração do denominado esfíncter funcional
línguo-palatino, determinado por elevação da base da língua, pelo
músculo palatoglosso em especial, além de descenso do véu do palato
promovido pelo relaxamento do levantador do véu e da úvula, com certa
contração simultânea do tensor do véu palatino. Deste modo,
constitui-se uma câmara hermética fechada, suscetível de determinar
vácuo.
( 4) A fase seguinte se caracteriza por formação da colher glóssica, ou
seja, a língua promove uma depressão central, enquanto a ponta da
língua se ergue para cima, bem como a base exagera sua elevação; isto
graças à intervenção dos músculos linguais intrínsecos. Constituída a
colher, a mandíbula se deprime, sem haver abertura dos orifícios
anterior e posterior da câmara bucal, ou seja, na língua há acentuação
da depressão central, condição com a qual produz-se o vácuo intra-oral.
Deve-se salientar que o vácuo da sucção seria apenas uma acentuação
da pressão negativa intrabucal que as próprias estruturas bucais são
capazes de estabelecer em condições de repouso, como ocorre na
definição das câmaras de Donders, discutidas a respeito da postura
mandibular (Cap. 62).
(5) Apresenta-se, logo após, contratilidade da musculatura perioral, ou
seja, do orbicular dos lábios, além do bucinador, condição fundamental
que permite o ingresso de leite dentro da boca ao pressionar o mamilo
ou bico da mamadeira; o leite se localiza na concavidade da colher
lingual, que é seguida de:
(6) Depressão da base da língua, produzida por abaixamento dos
músculos infra-hióideos que, por este motivo, abaixam, puxando o
hióide, sendo produto da contração da musculatura supra-hióidea,
especialmente do milo-hióideo e do ventre anterior do digástrico,
fenômeno que, por sua vez, causa o abaixamento da mandíbula e do
corpo da língua, de modo suficiente para exagerar a pressão negativa
intrabucal por ampliação do
compartimento ainda hermético.
II etapa - Promoção de pressão positiva intra-oral
Estabelecida a pressão negativa na boca e havendo-se depositado o
leite na língua, inicia-se a fase na qual a pressão se torna positiva
porque a mandíbula se levanta; isto porque a musculatura levantadora
da mandíbula se contrai, permitindo que os músculos supra-hióideos se
contraiam, puxando o osso hióide para cima, além da tração
subseguinte da laringe, que é puxada passivamente pela musculatura
infra-hióidea relaxada, como o músculo tíreo-hióideo, que é tracionado
no sentido da mandíbula.
O posicionamento elevado da mandíbula e da língua, permanecendo
ainda contraído o bucinador, determina na cavidade bucal uma pressão
positiva que se exagera ao subir o centro da língua, passando a
concavidade à qualidade de convexidade, que agora impele o leite para
trás, como uma função de êmbolo.
III etapa - Fase de deglutição associada.
Havendo na boca um regime hiper pressórico, abre-se o esfíncter
línguo-palatino, no entanto, o orifício posterior das narinas é tampado
pelo véu do palato, que passa a ocluir o nariz palatino; isto por
contração do levantador do véu e da úvula.
Ao mesmo tempo, a língua posterior se deprime por contração da
músculo hioglosso, favorecendo a impulsão do leite para trás. A
passagem do leite é favorecida pelo posicionamento adquirido pela
epiglote quando a laringe foi arremessada para frente, posição que
estipula a formação de duas correntes, a cada lado da epiglote,
obviando o eventual acesso à laringe, e preenchendo facilmente os
canais d'água paraepiglóticos.
(parâmetros da sucção) Monografia
SUCÇÃO NUTRITIVA E NÃO-NUTRITIVA EM RECÉM-NASCIDOS
PRÉ-TERMO: RITMO E TAXA DE SUCÇÃO
De acordo com Hernandez (1996), pode-se encontrar dois padrões de
sucção: o padrão suckling, o qual corresponde ao modo mais primitivo
de sucção e o padrão sucking, mais maduro
No padrão suckling, a língua realiza movimentos de extensão e
retração, sendo também conhecido como “sucção por lambidas”. O
sucking, por sua vez, se caracteriza pelo vedamento labial mais
eficiente, além de movimentos da língua no sentido vertical, para cima e
para baixo, com maior dissociação dos movimentos de língua, lábios e
mandíbula.
Para Schwartzman (2000), o suckling é o padrão de sucção no qual a
válvula anterior que a criança usa para envolver o bico é formada pelo
lábio superior e pela língua, a qual se encontra apoiada no lábio inferior.
À medida que os meses passam e ocorrem as mudanças estruturais na
cavidade oral, há um crescimento da mandíbula e, portanto, um
aumento do espaço intra-oral, o que faz com que a língua fique
totalmente contida dentro da boca. Nesse momento, ou seja, a partir
dos 7 meses de idade, a criança começa gradativamente a evoluir para
uma sucção com válvula constituída pelos lábios, o que é conhecido
com padrão sucking desucção.
Xavier (2004) salienta que o recém-nascido que realiza o suckling ainda
não apresenta maturidade neurológica para movimentos mais refinados,
sendo que estes ocorrem de maneira associada. Conforme Douglas
(1999), durante a sucção, o comprimento da língua se altera, ocorrendo
contrações peristálticas. O autor esclarece que embora estas
contrações não sejam estritamente peristálticas, é possível observar-se
ondulações rítmicas na superfície da língua, as quais se dirigem para a
região posterior da mesma à medida que este processo ocorre.
2-Identificar os tipos de exames pré natal e a sua
importância
Papel fundamental na hora de prevenir e detectar precocemente
possíveis doenças, tanto materna quanto fetal.
De acordo com as orientações do Ministério da Saúde e da Febrasgo
(Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o
ideal é que a paciente tenha no mínimo seis consultas de pré-natal.
No entanto, caso a gestante consiga, deverá realizar consultas mensais
até o sétimo mês. Quando a data do parto estiver próxima, já no oitavo
mês, recomenda-se que as consultas sejam semanais.
Se a gestante apresentar complicações gestacionais, por exemplo,
pressão alta e diabetes, o número de consultas deve ser reorganizado
pelo médico responsável.
Ministério da saúde:
– permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo,
porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial,
diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico
permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não
só durante a gestação, mas por toda sua vida;
– detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas, em
fases iniciais, permitem o tratamento intraútero que proporciona ao
recém-nascido uma vida normal;
– avalia aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento
adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves
hemorragias com sérios riscos maternos;
– identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por
elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e
cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma
das principais causas de mortalidade no Brasil.
Os exames que são obrigatórios para toda gestante durante o pré-natal são: *(Sanar med)
● Tipo sanguíneo e fator Rh,
● hematócrito,
● hemoglobina,
● glicemia de jejum,
● eletroforese,
● exame para toxoplasmose,
● hepatite B,
● exame de HIV,
● sífilis,
● exame de urina e urocultura e
● exame de coombs indireto ( caso a mulher seja Rh
negativo ).
● Ultrassonografia
3-Compreender o desenvolvimento do sistema sensório
motor oral intra e extra uterina
Habilidade oromotora no bebê e na criança
Seria bastante simplista pensar no processo de alimentação somente
em termos do mecanismo oral. Alimentação é um processo complexo
que inclui nível de atenção, cognição, desenvolvimento motor e
neurológico, vínculo com a mãe, maturação fisiológica, estado geral de
saúde e medicações. Muitas dessas habilidades começam no útero,
como já foi dito anteriormente, e desenvolvem-se no decorrer do início
da infância
• período pré-natal: deglutição e sucção já ocorrem;
• período pós-natal (Tabela 1). O desenvolvimento da alimentação
consiste na maturação e na integração de todos os componentes
necessários para a alimentação normal
• no período inicial (até 4 a 6 meses), a nutrição básica se dá por meio
do leite humano ou de fórmula. Existe a possibilidade de intolerância a
fórmulas à base de leite, hipersensibilidade à proteína ou intolerância à
lactose. O leite de vaca não deve ser oferecido até o 6° mês, pois pode
acarretar deficiência de ferro, anemia e sangramento do trato
gastrintestinal. Os prematuros têm necessidades nutricionais diferentes;
• como já foi citado, paralelamente ao movimento de humanização de
Unidades Neonatais, também ocorreu na pediatria um grande progresso
quanto ao conhecimento sobre o leite materno e seus benefícios. No
Brasil, atualmente, tenta-se favorecer o aleitamento materno sempre
que possível.
Respiração
A respiração é nasal até aproximadamente os 3 meses de vida. Depois,
ela pode se tornar mista em função de alguma alteração anatômica e/ou
funcional, o que prejudicará o desenvolvimento do bebê de forma geral.
A epiglote contata o palato mole. A respiração não é sincronizada e
flutua entre respiração abdominal e torácica superior. Durante a
respiração, observam-se depressão da cavidade torácica e expansão do
abdômen. Depressão do esterno pode suceder. O diafragma é puxado
sem ocorrer outro controle muscular ativo para contrabalançar a ação.
Desenvolvimento do bebê de 4 a 6 meses
Alimentação
Os lábios começam a mostrar movimento mais ativo. É quando o lábio
superior encosta na colher para retirar o alimento. O padrão de sucção
evolui aos poucos. O número de sucções sucessivas aumenta. Existe
uma maior coordenação entre sucção, deglutição e respiração.
Raramente percebe-se o bebê dar pausas para respirar. Não há escape
de líquido. Os movimentos de língua acompanham os movimentos de
mandíbula. Por volta do 6° mês, os movimentos de língua e mandíbula
começam a ocorrer de forma dissociada, o que é sinal de maior
estabilidade da mandíbula, que acarretará movimentos mais precisos e
diferenciados de língua
Respiração
Aos 6 meses, o bebê apresenta com mais frequência a respiração
torácica. Permanece mais tempo numa posição ereta e desenvolve
controle da musculatura abdominal. Fala e linguagem Aos 6 meses,
existe variação das expressões faciais. O bebê já dá risadas, e o choro
torna-se significativamente diferenciado. Há maior e
stabilidade de mandíbula.
Ocorre a produção de vogais sustenidas e menos nasalizadas e
algumas combinações de consoante/vogal. O bebê começa a imitar
alguns sons. Ocorre o início do balbucio. Pode ocorrer a erupção do
primeiro dente.
(importância do ácido fólico) A IMPORTÂNCIA DO ÁCIDO FÓLICO E
SULFATO FERROSO NA GESTAÇÃO
e também a importância da complementação destes medicamentos com
alimentos ricos em ácido fólico e sulfato ferroso, pois a ausência do
mesmo pode ocasionar problemas irreversíveis, como defeitos do tubo
neural, encefalocele e anencefalia.
O ácido fólico e sulfato ferroso atuam na divisão das células, prevenção
dos defeitos do tubo neural e reduz o nascimento de bebês prematuros
e com baixo peso.
a anemia grave na gestação está associada ao maior risco de
morbidade e mortalidade fetal e materna. Mesmo no caso de anemia
moderada, verificam-se maiores riscos de parto prematuro e baixo peso
ao nascer, que, por sua vez, se associam a riscos elevados de
infecções e mortalidade infantil, em algumas regiões do mundo,
observa-se que a anemia grave eleva em até cinco vezes o risco de
mortalidade materna relacionada à gestação e ao parto.
O ácido fólico é o mais importante fator que diminui os riscos para os
defeitos do tubo neural identificado até hoje. A suplementação
periconcepcional e durante o primeiro trimestre de gravidez tem
reduzido tanto o risco de ocorrência como o risco de recorrência para os
defeitos do tubo neural em cerca de 50 a 70%. Devido à gravidade dos
defeitos do tubo neural e sua morbimortalidade, tornam-se muito
importantes o aconselhamento genético, a suplementação dietética com
ácido fólico e o diagnóstico pré- -natal das más formações do tubo
neural .
o ácido fólico é importante principalmente para gestantes, as evidências
indicam que a profilaxia com ácido fólico iniciada pelo menos um mês
antes da gravidez e mantida no seu início pode reduzir a incidência de
defeitos do tubo neural (DFTN) que são má formações congênitas
resultantes do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre
a terceira e quarta semana do desenvolvimento embrionário e englobam
a anencefalia, encefalocele e espinha bífida.
vitamina B9, o ácido fólico tem papel relevante na gravidez, além de ser
eficiente no combate à anemia e às doenças cardiovasculares.
ácido fólico ajuda a formar as células brancas e vermelhas do sangue e,
portanto, é essencial durante a gestaçãopara ajudar na produção
aumentada de sangue, necessária para o feto e a placenta. Ele também
ajuda na formação do material genético de cada célula.
o ácido fólico é para evitar o deslocamento prematuro da placenta,
abortos e má formações como anencefalia e a fenda palatina. O sulfato
ferroso deve ser iniciado a partir da 20ª semana de gestação, o ferro
ajuda a formar as células vermelhas do sangue, que são responsáveis
pelo transporte de oxigênio no cérebro, e na falta desta suplementação
ocorrerá anemia na gestante, e ainda falta de oxigênio no cérebro, e o
recém-nascido (RN) poderá nascer pré-termo ocasionando várias
lesões como prematuridade e baixo peso ao nascer
O ácido fólico é requisito para o crescimento normal, na fase reprodutiva
(gestação e lactação) e na formação de anticorpos.
o ferro ajuda a formar as células vermelhas do sangue. São elas que
carregam oxigênio para todas as partes do corpo. Durante o período
mês de gestação, o bebê também forma um “estoque” de ferro para os
seus primeiros meses de vida, quando ainda não será capaz de produzir
essas células. A inclusão de alimentos ricos em ferro na alimentação é
recomendada para todas as mulheres grávidas, podendo também ser
recomendado um suplemento do mineral.
É recomendável que toda mulher em idade fértil em sua dieta alimentar
diária faça a reposição de 0,4 mg de ácido fólico por dia. O ácido fólico
também auxilia no combate à anemia ferropriva, que é a falta de ferro
no sangue. Por isso, no Brasil, é obrigatória a adição de ferro e de ácido
fólico nas farinhas e nos pães.
4-Entender a importância da amamentação para a mãe e o
bebe (CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ALEITAMENTO MATERNO)
É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com
repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se
defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento
cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e
psíquica da mãe.
Para a mulher:
● Menor sangramento pós-parto e, consequentemente, menor
incidência de anemias.
● Efeito contraceptivo por seis meses se combinados (aleitamento
materno exclusivo (sem chupeta e mamadeira), amenorréia e o
intervalo máximo entre as mamadas seja de 6 horas) e, portanto,
maior intervalo interpartal
● Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional.
● Menor prevalência de câncer de ovário, endométrio e mama.
Estima-se que o risco de apresentar câncer de mama na mulher
que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactação.
● Melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam,
trazendo proteção contra diabetes, não somente ao indivíduo que
é amamentado, mas também a mulher que amamenta.
● Menos fraturas ósseas por osteoporose.
Para a criança
● Redução da mortalidade na infância. O AM é a estratégia isolada
que mais previne mortes infantis, tendo o potencial de evitar 13%
das mortes de crianças menores de cinco anos em todo o mundo,
por causas preveníveis
● Proteção contra diarreia. A amamentação além de diminuir o risco
da diarreia, exerce influência sobre a gravidade da doença.
Crianças não amamentadas possuem risco três vezes maior de
desidratarem e de morrerem por diarreia, quando comparadas
com as amamentadas. Essa proteção pode diminuir quando o AM
deixa de ser exclusivo.
● Proteção contra infecções respiratórias. O leite materno, além de
proteger contra doenças respiratórias, interfere positivamente na
manifestação dessas doenças
● Proteção contra alergias. A amamentação exclusiva nos primeiros
meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de
vaca, dermatite atópica e outros tipos de Alergias.
● Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes.
Indivíduos amamentados apresentam pressões sistólica e
diastólica mais baixas, níveis menores de colesterol total e risco
37% menor de apresentar diabetes tipo II. Além disso, a
exposição precoce ao leite de vaca (antes
dos quatro meses) é considerada um importante fator relacionado ao
desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos
casos de Diabetes Mellitus tipo I poderiam ser prevenidos se 90% das
crianças até três meses não recebessem leite de vaca
● Proteção contra obesidade. Na maioria dos estudos em que se
avaliou a relação entre obesidade em crianças maiores de três
anos e tipo de alimentação no início da vida, constatou-se menor
frequência de sobrepeso/obesidade em crianças que haviam sido
amamentadas.
● Promoção do crescimento. O leite materno contém todos os
nutrientes essenciais para o crescimento da criança
pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites
de outras espécies. Atualmente, utiliza-se como padrão o crescimento
das crianças amamentadas7 .
● Promoção do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos
conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagens nas
suas funções cognitivas quando comparadas com as não
amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento .
● Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal. O exercício
que a criança faz para retirar o leite da mama da mãe é muito
importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade
oral. O desmame precoce pode levar à ruptura do
desenvolvimento motor oral adequado, podendo prejudicar as
funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos
sons da fala, ocasionar má-oclusão dentária e respiração bucal3 .
Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho.
● A amamentação é uma forma muito especial de contato entre a
mãe e seu bebê, além de uma oportunidade da criança aprender
muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiança
5-Entender os diferentes tipos de fissuras e a sua relação
com bebês prematuros. Novo tratado de fonoaudiologia 3 edição
As fissuras labiopalatinas (FLP) são malformações congênitas de lábio e
de palato, consideradas craniofaciais e enquadradas na classificação
das displasias.
Quanto ao sexo, 60% das fissuras ocorrem em indivíduos do sexo
masculino. A fissura transforame unilateral esquerda é a mais comum
entre todos os tipos de fissura e predomina em indivíduos do sexo
masculino, enquanto a fissura pós-forame predomina nos indivíduos do
sexo feminino.
O maior conhecimento dessas anomalias e profissionais cada vez mais
capacitados vêm aprimorando os processos de reabilitação, porém
programas de atendimento ainda não são prioridade de saúde pública,
apesar da alta incidência da anomalia na população brasileira. O índice
de mortalidade no primeiro ano de vida é superior nos indivíduos
portadores de fissuras labiopalatinas em relação aos não portadores,
sendo as malformações congênitas múltiplas a principal causa dessas
mortes.
Classificação das fissuras labiopalatinas:
No Brasil, a mais difundida e utilizada atualmente é a classificação de
Spina (1972) (Tabela 1), tomando-se por base o forame incisivo:
Outros tipos mais raros podem ocorrer, como a fissura pré-forame
cicatricial de Keith, com um leve sinal de cicatrização, dando uma
aparência normal ao lábio na postura de repouso (Figura 2), porém, no
movimento de protrusão nota-se direcionamento e inserção anômalos
da musculatura orbicular da boca, formando-se uma depressão na
cicatriz. As fissuras pré-forames associadas à fissura pós-forame
incompleta ocorrem mais raramente.
Encontram-se, ainda, dentro da classificação das fissuras pós-forames,
as fissuras submucosas (Figura 4A) e submucosa oculta (Figura 4B).
Fissura submucosa
Na fissura submucosa, ocorre a clássica tríade, associada à voz de
qualidade predominantemente nasal:
• úvula bífida;
• diástase da musculatura velar, observando-se uma zona translúcida
mediana;
• chanfradura na borda posterior do palato (palpável com o dedo).
Na observação clínica, encontram-se casos de fissura submucosa
associada à úvula íntegra.
Encontram-se também casos mais raros, como a fissura submucosa
associada a fissuras préforames.
Fissura submucosa oculta
A fissura submucosa oculta é de difícil diagnóstico clínico, uma vez que
as estruturas da cavidade oral estãoaparentemente íntegras, sendo o
único sinal observável a qualidade vocal predominantemente nasal.
O diagnóstico é realizado por meio do estudo nasolaringoscópico da
região velar. Kaplan (1975) descreveu um caso apresentando hiper
nasalidade de causa desconhecida e cavidade intraoral sem alterações
visíveis, com diagnóstico intracirúrgico de orientação anormal das fibras
musculares do véu palatino. Croft et al. (1978) observaram hipoplasia do
músculo da úvula e possível diástase da musculatura velar na sua
superfície nasal por meio do diagnóstico nasolaringoscópico.
Nem todos os casos de fissura submucosa apresentam alterações na
fala, e as cirurgias são indicadas somente nos casos em que a fala está
comprometida mesmo após fonoterapia. Essa variedade de associações
de tipos de fissuras pode ser explicada pelo fato de as fissuras labiais
serem embriológicas e patogenicamente diferentes das fissuras de
palato.
Diagnóstico das fissuras labiopalatinas
O diagnóstico das fissuras submucosa e submucosa oculta
frequentemente é tardio. O recém-nascido, ao apresentar refluxo nasal
na deglutição, é submetido a exames para detectar outras patologias
como, por exemplo, as gastroesofágicas e neurológicas. Somente ao
iniciar a fala, é levantada a hipótese da presença de uma fissura
submucosa pelo comprometimento da qualidade vocal.
Atualmente, o diagnóstico pré-natal das fissuras labiopalatinas pode ser
realizado a partir da 16 a semana, mais precisamente na 18 a semana
de gestação, por meio de ultrassom morfológico.
Características anatômicas das fissuras labiopalatinas
● Na fissura labial unilateral, observa-se a inserção anômala das
fibras musculares da porção superior do segmento maior do
orbicular da boca na base da columela do nariz e das fibras
musculares do segmento menor na base da narina afetada,
provocando uma inclinação caudal da asa do nariz.
● Nas fissuras labiais bilaterais, as fibras das duas hemiporções
superiores do músculo orbicular inserem-se na base das duas
narinas, com presença do prolábio, que não contém fibras
musculares.
● Nas fissuras palatinas, nota-se hipodesenvolvimento muscular da
aponeurose palatina e do músculo tensor do véu palatino. Os
músculos levantadores do véu palatino estão anomalamente
inseridos na borda posterior do palato ou acompanhando a borda
óssea medial da fissura.
● Nas fissuras labiopalatinas, as inserções anômalas da
musculatura labial e palatina são antifuncionais.
● Na fissura labial, a musculatura é atrófica, impropriamente
posicionada, interferindo na postura e na função oral.
● Na fissura palatina, a musculatura não cumpre sua função de
fechamento velofaríngeo e proteção das vias aéreas superiores.
Sequelas de fissuras labiopalatinas:
Partes moles:
1. Perda de substância quando o vermelhão do lábio superior está
completamente apagado (Figura 8A). 2. Cicatrizes hipertróficas,
prejudicando a função muscular: protrusão, distensão e selamento labial
(Figura 8B). 3. Deiscências por infecção ou uso inadequado das
técnicas cirúrgicas (Figura 8)
Palato anterior
A presença de fístulas e deiscências da mucosa do palato anterior não
prejudicam a voz, porém podem proporcionar escape nasal de líquidos
durante a alimentação.
Palato posterior
As sequelas do palato posterior, fístulas, cicatrizes, perda de substância,
restrição da mobilidade e perda total por necrose são significativas para
a fonação, e sua gravidade é proporcional à dimensão da sequela.
Fístulas
As fístulas assintomáticas com menos de 5 mm provocam o escape de
líquidos, mas não afetam a voz; as maiores que 5 mm, consideradas
sintomáticas, provocam escape de líquidos, de alimentos e escape
nasal durante a emissão fonoarticulatória (Figura 10). A correção das
fístulas deve ser feita posteriormente à terapia fonoarticulatória.
Cicatrizes
As cicatrizes hipertróficas (Figura 11) são sequelas que podem ser
decorrentes de grandes descolamentos periostais, manuseio agressivo
dos instrumentos cirúrgicos, falta de domínio da técnica cirúrgica ou
infecções no pós-operatório
Deformidades nasais
Na fissura labiopalatina unilateral, a asa do nariz do lado fissurado
apresenta uma inclinação caudal. O lado não acometido tem uma
posição mais cranial, o que leva ao desvio do septo cartilaginoso,
horizontalização e estreitamento da narina fissurada, causando
obstrução nasal e alteração na respiração. Na fissura labiopalatina
bilateral, não se observa desvio do septo cartilaginoso, uma vez que ele
não está implantado sobre nenhuma das lâminas palatinas, porém a
columela é curta, o que leva à horizontalização e ao estreitamento das
duas narinas, provocando obstrução nasal e alteração na respiração
fissuras e a sua relação com bebês prematuros.
Já a idade gestacional ao nascimento menor do que 37 semanas,
demonstrou-se associada à fissura labial e/ou fenda palatina nos três
quadriênios analisados (p<0,001), sendo que bebês prematuros
apresentaram, em média, duas vezes mais chances de nascerem com
fissura labial e/ou fenda palatina. Para a via de parto, bebês com fissura
labial e/ou fenda palatina apresentaram 1,2 vezes mais chances de
nascerem de cesariana (p<0,001) do que de parto normal.
Também se faz necessário reconhecer o perfil dos bebês que nascem
com fissura labial e/ou fenda palatina. Nos bebês com fissura labial e/ou
fenda palatina, percebe-se que há duas vezes mais chances de
alcançar menos de sete pontos na escala de apagar no primeiro minuto
e quatro vezes mais chances no quinto minuto de vida, em comparação
às crianças que não possuem fissura labial e/ou fenda palatina. Além
disso, bebês do sexo masculino apresentaram 1,3 vezes mais chances
de desenvolver fissura, quando comparados aos do sexo feminino
Fatores associados à presença de fissura labial e/ou fenda palatina em recém-nascidos
brasileiros
Bebes com fissuras tem que
6-Compreender os reflexos orais primitivos (O que são,
quais são, como são desencadeados e até quando
acontecem).
Os reflexos primitivos são reações não intencionais do indivíduo que
servem para nos ajudar na avaliação da integridade física e neurológica
da criança - A presença deles vai se dar até um determinado momento
da vida do bebê e a tendência e a normalidade é que depois deste
momento eles vão desaparecendo e muitas vezes substituídos por
movimentos voluntários (Ex. A sucção)
Reflexo de busca/ voracidade: ( 0 a 4 meses)
o examinador deve tocar a região perioral da criança.
O que fará com que ela vire a cabeça em direção ao estímulo, abrindo a
boca e realizando uma tentativa de sucção com protrusão da língua.
Por anteceder a pega correta, esse reflexo é extremamente importante
para a amamentação.
Reflexo de sucção: ( 0 a 4)
O reflexo de sucção está intimamente relacionado com o reflexo da voracidade, mas
pode ser avaliado individualmente com a presença de um estímulo tátil nos lábios ou a
inserção de um objeto na boca da criança, como uma chupeta ou o próprio dedo do
examinador.
Seu desaparecimento se dá por volta dos dois meses de vida e, ainda que sua ausência
possa indicar uma lesão neurológica grave, alterações no reflexo de sucção são muito
inespecíficas.
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/355900/mod_resource/content/1/Aula%20DNM%202015.pdf
Novo tratado de Fonoaudiologia:
O reflexo de tosse é o primeiro mecanismo pós-natal de proteção das
vias aéreas quando o lactente aspira ao deglutir. Ele está relacionado
com a maturação dos reflexos primitivos de fechamento das vias aéreas
(fechamento laríngeo). O risco de infecções pulmonares aumenta
quando a aspiração ocorre sem uma resposta efetiva de limpeza das
vias aéreas (tosse).
um reflexo de gag natural e protetor dos bebês que acontece
frequentemente na época da introdução alimentar.
Assemelha-se a uma ânsia de vômito e o bebê consegue expelir o
alimento pela boca. Com o bebê sentado (e por isso é tão importante
avaliar os sinais de prontidão antes de iniciar a introdução alimentar),
esse reflexo protegerá seu bebê do engasgo.
Reflexo de Mordida Fásica (Sistema EstomatognáticoProfª Viviane
Marques)
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/355900/mod_resource/content/1/Aula%20DNM%202015.pdf
Acontece em coordenação com o reflexo de sucção, trata-se de um
reflexo oral primitivo
Está presente ao nascimento, tende a diminuir por volta do 3º ao 5º mês
e desaparecer entre o 7º e o 9º mês, quando é substituído pela
mastigação. Sua presença em idades posteriores é um sinal de
alteração neurológica
De <https://www.vacineclinica.com.br/reflexo-de-gag-e-engasgo-do-bebe/>
7-Compreender a atuação do fonoaudiólogo (fissuras,
prematura, UTI neonatal)
Novo tratado de Fonoaudiologia:
O sentimento de rejeição está presente e deve ser encarado, nesse
momento, como normal, pois a mãe não espera 9 meses por uma
criança com problemas, devendo ser auxiliada na elaboração da
rejeição e na criação de vínculos positivos com o recém-nascido para
poder colaborar efetivamente no tratamento.
Na ocorrência de regurgitações e vômitos constantes, é aconselhável
averiguar detalhadamente como os alimentos estão sendo
administrados, observando-se também a criança no momento da
alimentação.
Algumas manobras favorecem a sucção, como: • puxar o bico
levemente para fora; • pressionar a face externa das bochechas; •
pressionar a região submandibular; • apertar o frasco da mamadeira
e/ou do bico; • pressionar o bico sobre a língua.
0 a 3 anos de idade
https://www.vacineclinica.com.br/reflexo-de-gag-e-engasgo-do-bebe/
O acompanhamento nessa fase é mensal, com avaliação do
desenvolvimento global da criança, incluindo orientações à mãe quanto
aos aspectos:
• social; • motor; • auditivo; • cognitivo; • linguístico; • nutricional.
A orientação para proteger com fraldas a boca dos bebês antes da
queiloplastia, quando sair à rua nos dias frios, a fim de aquecer o ar
inspirado, diminui a ocorrência de resfriados e infecções respiratórias
tão frequentes nesses pacientes.
Desenvolvimento da linguagem e da fala
O desenvolvimento da linguagem e da fala merece a atenção do
fonoaudiólogo, já que as alterações são enquadradas nos distúrbios de
aquisição de fala, uma vez que essas crianças cumprem as etapas de
aquisição da linguagem receptiva dentro da normalidade.
Assim, fica comprometido apenas o seu desempenho de fala, não
havendo, portanto, atraso na aquisição, como erroneamente pode ser
interpretado. Caso ocorra atraso na aquisição da linguagem e fala,
deve-se pesquisar a possível etiologia: auditiva, neurológica, cognitiva
ou afetivo-emocional. As limitações impostas pela patologia agravante
devem ser respeitadas para, assim, eleger a prioridade no tratamento
Os distúrbios relacionados à função auditiva frequentemente são
decorrentes de otite média secretora durante os primeiros anos de vida,
levando à possível alteração do processamento auditivo central.
A mãe é orientada a estimular a linguagem oral fazendo uso de jogos
vocálicos, proporcionando modelos positivos de fala e realizando
contato visual antes de iniciar sua emissão. Essas ações ajudam a
desenvolver a atenção auditiva para sons verbais, estimulando a
audição monoaural e binaural e
Função auditiva
O fonoaudiólogo e a família devem ficar atentos para detectar possíveis
sinais de distúrbios da função auditiva. A patologia mais frequente é a
otite média, uma inflamação da membrana mucosa da tuba auditiva e
orelha média, acompanhada ou não de efusão da orelha média. Quando
ocorre, é aconselhável avaliação audiológica periódica a cada 6 meses,
por meio de audiometria e imitanciometria. Perdas auditivas condutivas
são mais frequentes em portadores de FLP do que as perdas
sensorioneurais.
Procedimentos fonoaudiológicos no pós-cirúrgico das fissuras
labiopalatinas.
A dieta líquida em temperatura ambiente é mantida por 15 a 20 dias. Os
bicos de mamadeiras e chupetas são suspensos por 20 dias. Os
membros superiores devem ser imobilizados em extensão no caso de a
criança ter o hábito de sucção digital ou de levar a mão à boca.
A avaliação fonoaudiológica é realizada 30 dias após a queiloplastia, e o
resultado cirúrgico deve ser observado quanto ao aspecto
anatomofuncional: mobilidade, tono muscular, cicatrizes, encurtamentos,
entalhes ou aderências.
A mãe é orientada para massagens e exercícios de mobilidade na
região da cicatriz do lábio. As massagens têm por finalidade amenizar a
hipertrofia da cicatriz, proporcionando mobilidade labial: protrusão,
distensão e oclusão com pressão
A avaliação fonoaudiológica pós-palatoplastia é realizada 30 dias após a
cirurgia, para observar o resultado anatomofuncional da reconstrução
cirúrgica do palato mole, palato duro e arcadas alveolares.
Palato mole
1. Extensão em relação à parede posterior da faringe.
2. Presença de fístulas, cicatrizes hipertróficas ou deiscências.
3. Mobilidade do véu palatino e medialização das paredes laterais da
faringe por meio do
reflexo de vômito ou choro em crianças menores, e da emissão das
vogais sustentadas /a/ ou /e/
em crianças maiores e adultos.
A avaliação clínica da mobilidade do véu palatino e medialização das
paredes laterais da faringe têm por finalidade detectar as sequelas
iatrogênicas pós-cirúrgicas. Alguns indivíduos podem realizar emissão
da vogal /a/ sem o fechamento velofaríngeo completo, servindo como
um parâmetro clínico para se verificar se a mobilidade está preservada.
Palato duro
1. Aspecto da cicatriz cirúrgica.
2. Presença de fístulas ou deiscências.
3. Presença de atresia.
Arcadas alveolares e dentição
1. Presença de alterações oclusais e falhas dentárias.
2. Presença de fístulas anteriores.
A qualidade vocal e a articulação são reavaliadas após as cirurgias. O
acompanhamento fonoaudiológico mensal dos bebês desde os 18
meses até completarem 36 meses de idade poderá ser espaçado a
cada 2 ou 3 meses, caso eles apresentem um bom desenvolvimento
neuropsicomotor e de linguagem.
O suporte aos prematuros é realizado em conjunto com outros
profissionais (pediatras, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros), que
desenvolvem ações e estratégias dentro da unidade para o estímulo e
promoção do aleitamento materno exclusivo.
De
<https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-am
amentacao-em-bebes-prematuros/>
Fonoaudiólogo na UTI neonatal:
https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-amamentacao-em-bebes-prematuros/
https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-amamentacao-em-bebes-prematuros/
O fonoaudiólogo tem atuado desde o pré-natal, na orientação de mães e
bebês saudáveis, até o trabalho mais específico com a função
oromotora, transição da alimentação de sonda gástrica para via oral,
realização de avaliações comportamentais globais e específicas e
realização de exames objetivos, como a videofluoroscopia da deglutição
com auxílio do radiologista, para um diagnóstico mais preciso do
processo de deglutição.
O ideal seria que o encaminhamento se desse o mais rápido possível,
nos seguintes casos:
• incoordenação de sucção e deglutição;
• utilização de sonda gástrica;
• sucção fraca;
• falhas respiratórias e/ou durante a alimentação;
• reflexo de vômito exagerado e episódios de tosse durante a
alimentação;
• prematuridade;
• início de dificuldades de alimentação;
• irritabilidade severa ou problemas comportamentais durante a
alimentação;
• subnutrição, baixo peso;
• história de pneumonias;
• quando existir preocupação com aspiração;
• letargia durante a alimentação;
• período de alimentação mais longo que 30 a 40 minuntos;
• recusa inexplicável de alimento;
• vômitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofágico;
• baba e/ou seu aumento.
Teste da orelhinha
Teste da linguinha
8-Explicar a importância da atuação de uma equipe
multidisciplinar ( em casos de bebês prematuros, com
fissuras)
Novo tratado de fonoaudiologia 3 edição
A reabilitação completa dos pacientes portadores de fissuras
labiopalatinas (FLP) constitui a meta principal de todo o tratamento
realizado em equipe (Figura 5). O tratamento não é exclusivamente
cirúrgico, mas, sim, interdisciplinar, no qual todas as áreasse
complementam. Cada profissional faz sua avaliação específica e
estabelece o seu seguimento pré e pós-cirúrgico dentro do
planejamento da equipe. O tratamento requer paciência e tempo, tanto
dos pais como dos profissionais.
Cirurgia plástica: O cirurgião plástico faz a avaliação do tipo de fissura,
planeja a cronologia do seu tratamento e realiza a cirurgia.
Genética: O geneticista avalia o caso para determinar possíveis causas
e orienta a família quanto ao risco de a patologia ocorrer de novo. O
aconselhamento genético oferece à família a opção de gerar ou não
outros filhos, mediante o conhecimento do risco de que a patologia se
repita.
Pediatria: O pediatra avalia o desenvolvimento ponderoestatural e as
condições gerais da criança, verificando, também, se há queixa de
dificuldades constantes de deglutição que comprometam o estado
nutricional. A dificuldade de deglutição pode ser um problema isolado
próprio da fissura, decorrente de distúrbios transitórios normais da
infância ou patologias que requeiram conhecimentos de áreas
específicas, como neurologia, pneumologia, gastroenterologia e
otorrinolaringologia
Otorrinolaringologia: O otorrinolaringologista realiza o diagnóstico, o
acompanhamento e a condução dos casos de infecções e alterações
auditivas de vias aéreas superiores, de faringe e de laringe. Os
indivíduos portadores de malformações craniofaciais são de risco para o
desenvolvimento de perdas auditivas de acordo com o Joint Committee
on Infant Hearing
Ortodontia e odontopediatria: A sequela óssea das fissuras
labiopalatinas determina alterações importantes no crescimento dos
processos alveolares e das arcadas dentárias, interferindo no
crescimento facial, caracterizado por hipoplasia maxilar. A intervenção
da ortopedia funcional pré e pós-cirúrgica é de fundamental importância
para direcionar o crescimento dos segmentos alveolares e propiciar
correção ortodôntica.
Nutrição: Os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas
frequentemente apresentam carência nutricional, porque a família não
tem informações suficientes sobre o valor nutritivo dos alimentos e
porque tem medo de alimentar a criança diante das dificuldades de
alimentação por via oral.
Fonoaudiologia: O fonoaudiólogo tem atuação efetiva dentro da equipe
no diagnóstico, no planejamento cirúrgico e no acompanhamento pré e
pós-operatório, com intervenções adequadas a cada fase do
desenvolvimento da criança.
Saúde mental (psicologia e terapia ocupacional): Algumas crianças
apresentam déficits motores, retardo ou atraso no desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM), comprometendo a evolução da terapia
fonoaudiológica. Esse atraso pode acontecer por causa de vários
fatores.
Serviço social: O assistente social faz o estudo socioeconômico da
família, da dinâmica familiar, do ambiente e das condições de moradia
para detectar possíveis fatores que interfiram no tratamento proposto
pela equipe e estabelece meios para viabilizá-lo.

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