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1-Compreender a anatomofisiologia da sucção (parâmetros da sucção) Tratado de fisiologia Trata-se de um fenômeno de natureza reflexa, de tipo alimentar, visto que visa a ingestão do leite materno, único alimento do recém-nascido. A resposta succional face à aplicação de um estímulo aos lábios do lactente apresenta-se muito precocemente, pelo que é julgado como um fenômeno nato. ● recém-nascido é um pseudo-retrognata, ou seja, sua mandíbula é pequena e retraída, sendo que a língua preenche toda a cavidade oral, tocando o assoalho e o palato, simultaneamente. Não possui, ainda, a estabilidade de mandíbula necessária à eficiente movimentação da região anterior da boca para sucção, mas conta com almofadas de gordura (“sucking pads”) em suas bochechas que o auxiliam nessa tarefa. ● Hernandez & Marchesan (2001) ainda acrescentam que, no recém-nascido, a epiglote está mais próxima do palato mole, o que favorece a rota aérea nasofaríngea; sua laringe está mais elevada, posicionando-se quase abaixo da língua. Assim, a estabilidade e a segurança necessárias ao desempenho da função de alimentação lhe são fornecidas pela proximidade das estruturas e pela presença das almofadas de gordura em suas bochechas. ● O reflexo de sucção tem início aproximadamente na 17ª semana de vida intrauterina e desempenha um papel fundamental na vida dos recém-nascidos em seus primeiros meses de vida, pois além de proporcionar a obtenção do alimento ainda possibilita acalmia. Deve-se salientar que o bebê leva tudo à boca e que a sensibilidade tátil dos lábios é maior que das polpas digitais. A parte anterior da língua também se apresenta extraordinariamente sensível perante estímulos mecânicos e se posiciona entre os lábios, formando-se a chamada fronte línguo-labial (ver Fig.64-l), que presta a função de detecção ou conhecimento do mundo externo, constituindo-se no ponto de iniciação de reflexos fundamentais para esta fase da vida. A partir dos receptores de tato do sistema línguo-labial do bebê, integram-se reflexos na formação reticular, aliás já formada, que vão regular a respiração, por uma parte, e por outra, a sucção, a deglutição, as posturas da cabeça e do pescoço, adotadas durante a amamentação O mecanismo de sucção é dividido em 3 partes: I etapa - Produção de pressão negativa intraoral Nesta fase, a boca determina um vácuo, ou regime em que a pressão oral chega a ser menor que a atmosférica, aproximadamente -2 a -4 cmH20, fenômeno fundamental na sucção, que o identifica. Isto ocorre graças a fenômenos musculares complexos que ocorrem seguindo seis fases, a saber: (1) A mandíbula se situa em posição elevada, por ação dos músculos levantadores da mandíbula; (2) Logo após, produz-se selamento anterior da boca, ou línguo-labial, por convergência da língua com os lábios que se aproximam, processo facilitado pelo posicionamento elevado da mandíbula; isto ocasionado por contratilidade da musculatura extrínseca da língua, especialmente do genioglosso, além de contração de cooperação do músculo longitudinal superior, e de contração do orbicular dos lábios, e secundariamente de outros músculos faciais (zigomáticos, levantador da comissura labial). (3) Uma terceira fase está identificada por selamento posterior da boca ou línguo-palatino, por contração do denominado esfíncter funcional línguo-palatino, determinado por elevação da base da língua, pelo músculo palatoglosso em especial, além de descenso do véu do palato promovido pelo relaxamento do levantador do véu e da úvula, com certa contração simultânea do tensor do véu palatino. Deste modo, constitui-se uma câmara hermética fechada, suscetível de determinar vácuo. ( 4) A fase seguinte se caracteriza por formação da colher glóssica, ou seja, a língua promove uma depressão central, enquanto a ponta da língua se ergue para cima, bem como a base exagera sua elevação; isto graças à intervenção dos músculos linguais intrínsecos. Constituída a colher, a mandíbula se deprime, sem haver abertura dos orifícios anterior e posterior da câmara bucal, ou seja, na língua há acentuação da depressão central, condição com a qual produz-se o vácuo intra-oral. Deve-se salientar que o vácuo da sucção seria apenas uma acentuação da pressão negativa intrabucal que as próprias estruturas bucais são capazes de estabelecer em condições de repouso, como ocorre na definição das câmaras de Donders, discutidas a respeito da postura mandibular (Cap. 62). (5) Apresenta-se, logo após, contratilidade da musculatura perioral, ou seja, do orbicular dos lábios, além do bucinador, condição fundamental que permite o ingresso de leite dentro da boca ao pressionar o mamilo ou bico da mamadeira; o leite se localiza na concavidade da colher lingual, que é seguida de: (6) Depressão da base da língua, produzida por abaixamento dos músculos infra-hióideos que, por este motivo, abaixam, puxando o hióide, sendo produto da contração da musculatura supra-hióidea, especialmente do milo-hióideo e do ventre anterior do digástrico, fenômeno que, por sua vez, causa o abaixamento da mandíbula e do corpo da língua, de modo suficiente para exagerar a pressão negativa intrabucal por ampliação do compartimento ainda hermético. II etapa - Promoção de pressão positiva intra-oral Estabelecida a pressão negativa na boca e havendo-se depositado o leite na língua, inicia-se a fase na qual a pressão se torna positiva porque a mandíbula se levanta; isto porque a musculatura levantadora da mandíbula se contrai, permitindo que os músculos supra-hióideos se contraiam, puxando o osso hióide para cima, além da tração subseguinte da laringe, que é puxada passivamente pela musculatura infra-hióidea relaxada, como o músculo tíreo-hióideo, que é tracionado no sentido da mandíbula. O posicionamento elevado da mandíbula e da língua, permanecendo ainda contraído o bucinador, determina na cavidade bucal uma pressão positiva que se exagera ao subir o centro da língua, passando a concavidade à qualidade de convexidade, que agora impele o leite para trás, como uma função de êmbolo. III etapa - Fase de deglutição associada. Havendo na boca um regime hiper pressórico, abre-se o esfíncter línguo-palatino, no entanto, o orifício posterior das narinas é tampado pelo véu do palato, que passa a ocluir o nariz palatino; isto por contração do levantador do véu e da úvula. Ao mesmo tempo, a língua posterior se deprime por contração da músculo hioglosso, favorecendo a impulsão do leite para trás. A passagem do leite é favorecida pelo posicionamento adquirido pela epiglote quando a laringe foi arremessada para frente, posição que estipula a formação de duas correntes, a cada lado da epiglote, obviando o eventual acesso à laringe, e preenchendo facilmente os canais d'água paraepiglóticos. (parâmetros da sucção) Monografia SUCÇÃO NUTRITIVA E NÃO-NUTRITIVA EM RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO: RITMO E TAXA DE SUCÇÃO De acordo com Hernandez (1996), pode-se encontrar dois padrões de sucção: o padrão suckling, o qual corresponde ao modo mais primitivo de sucção e o padrão sucking, mais maduro No padrão suckling, a língua realiza movimentos de extensão e retração, sendo também conhecido como “sucção por lambidas”. O sucking, por sua vez, se caracteriza pelo vedamento labial mais eficiente, além de movimentos da língua no sentido vertical, para cima e para baixo, com maior dissociação dos movimentos de língua, lábios e mandíbula. Para Schwartzman (2000), o suckling é o padrão de sucção no qual a válvula anterior que a criança usa para envolver o bico é formada pelo lábio superior e pela língua, a qual se encontra apoiada no lábio inferior. À medida que os meses passam e ocorrem as mudanças estruturais na cavidade oral, há um crescimento da mandíbula e, portanto, um aumento do espaço intra-oral, o que faz com que a língua fique totalmente contida dentro da boca. Nesse momento, ou seja, a partir dos 7 meses de idade, a criança começa gradativamente a evoluir para uma sucção com válvula constituída pelos lábios, o que é conhecido com padrão sucking desucção. Xavier (2004) salienta que o recém-nascido que realiza o suckling ainda não apresenta maturidade neurológica para movimentos mais refinados, sendo que estes ocorrem de maneira associada. Conforme Douglas (1999), durante a sucção, o comprimento da língua se altera, ocorrendo contrações peristálticas. O autor esclarece que embora estas contrações não sejam estritamente peristálticas, é possível observar-se ondulações rítmicas na superfície da língua, as quais se dirigem para a região posterior da mesma à medida que este processo ocorre. 2-Identificar os tipos de exames pré natal e a sua importância Papel fundamental na hora de prevenir e detectar precocemente possíveis doenças, tanto materna quanto fetal. De acordo com as orientações do Ministério da Saúde e da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia), o ideal é que a paciente tenha no mínimo seis consultas de pré-natal. No entanto, caso a gestante consiga, deverá realizar consultas mensais até o sétimo mês. Quando a data do parto estiver próxima, já no oitavo mês, recomenda-se que as consultas sejam semanais. Se a gestante apresentar complicações gestacionais, por exemplo, pressão alta e diabetes, o número de consultas deve ser reorganizado pelo médico responsável. Ministério da saúde: – permite identificar doenças que já estavam presentes no organismo, porém, evoluindo de forma silenciosa, como a hipertensão arterial, diabetes, doenças do coração, anemias, sífilis, etc. Seu diagnóstico permite medidas de tratamento que evitam maior prejuízo à mulher, não só durante a gestação, mas por toda sua vida; – detecta problemas fetais, como más formações. Algumas delas, em fases iniciais, permitem o tratamento intraútero que proporciona ao recém-nascido uma vida normal; – avalia aspectos relativos à placenta, possibilitando tratamento adequado. Sua localização inadequada pode provocar graves hemorragias com sérios riscos maternos; – identifica precocemente a pré-eclâmpsia, que se caracteriza por elevação da pressão arterial, comprometimento da função renal e cerebral, ocasionando convulsões e coma. Esta patologia constitui uma das principais causas de mortalidade no Brasil. Os exames que são obrigatórios para toda gestante durante o pré-natal são: *(Sanar med) ● Tipo sanguíneo e fator Rh, ● hematócrito, ● hemoglobina, ● glicemia de jejum, ● eletroforese, ● exame para toxoplasmose, ● hepatite B, ● exame de HIV, ● sífilis, ● exame de urina e urocultura e ● exame de coombs indireto ( caso a mulher seja Rh negativo ). ● Ultrassonografia 3-Compreender o desenvolvimento do sistema sensório motor oral intra e extra uterina Habilidade oromotora no bebê e na criança Seria bastante simplista pensar no processo de alimentação somente em termos do mecanismo oral. Alimentação é um processo complexo que inclui nível de atenção, cognição, desenvolvimento motor e neurológico, vínculo com a mãe, maturação fisiológica, estado geral de saúde e medicações. Muitas dessas habilidades começam no útero, como já foi dito anteriormente, e desenvolvem-se no decorrer do início da infância • período pré-natal: deglutição e sucção já ocorrem; • período pós-natal (Tabela 1). O desenvolvimento da alimentação consiste na maturação e na integração de todos os componentes necessários para a alimentação normal • no período inicial (até 4 a 6 meses), a nutrição básica se dá por meio do leite humano ou de fórmula. Existe a possibilidade de intolerância a fórmulas à base de leite, hipersensibilidade à proteína ou intolerância à lactose. O leite de vaca não deve ser oferecido até o 6° mês, pois pode acarretar deficiência de ferro, anemia e sangramento do trato gastrintestinal. Os prematuros têm necessidades nutricionais diferentes; • como já foi citado, paralelamente ao movimento de humanização de Unidades Neonatais, também ocorreu na pediatria um grande progresso quanto ao conhecimento sobre o leite materno e seus benefícios. No Brasil, atualmente, tenta-se favorecer o aleitamento materno sempre que possível. Respiração A respiração é nasal até aproximadamente os 3 meses de vida. Depois, ela pode se tornar mista em função de alguma alteração anatômica e/ou funcional, o que prejudicará o desenvolvimento do bebê de forma geral. A epiglote contata o palato mole. A respiração não é sincronizada e flutua entre respiração abdominal e torácica superior. Durante a respiração, observam-se depressão da cavidade torácica e expansão do abdômen. Depressão do esterno pode suceder. O diafragma é puxado sem ocorrer outro controle muscular ativo para contrabalançar a ação. Desenvolvimento do bebê de 4 a 6 meses Alimentação Os lábios começam a mostrar movimento mais ativo. É quando o lábio superior encosta na colher para retirar o alimento. O padrão de sucção evolui aos poucos. O número de sucções sucessivas aumenta. Existe uma maior coordenação entre sucção, deglutição e respiração. Raramente percebe-se o bebê dar pausas para respirar. Não há escape de líquido. Os movimentos de língua acompanham os movimentos de mandíbula. Por volta do 6° mês, os movimentos de língua e mandíbula começam a ocorrer de forma dissociada, o que é sinal de maior estabilidade da mandíbula, que acarretará movimentos mais precisos e diferenciados de língua Respiração Aos 6 meses, o bebê apresenta com mais frequência a respiração torácica. Permanece mais tempo numa posição ereta e desenvolve controle da musculatura abdominal. Fala e linguagem Aos 6 meses, existe variação das expressões faciais. O bebê já dá risadas, e o choro torna-se significativamente diferenciado. Há maior e stabilidade de mandíbula. Ocorre a produção de vogais sustenidas e menos nasalizadas e algumas combinações de consoante/vogal. O bebê começa a imitar alguns sons. Ocorre o início do balbucio. Pode ocorrer a erupção do primeiro dente. (importância do ácido fólico) A IMPORTÂNCIA DO ÁCIDO FÓLICO E SULFATO FERROSO NA GESTAÇÃO e também a importância da complementação destes medicamentos com alimentos ricos em ácido fólico e sulfato ferroso, pois a ausência do mesmo pode ocasionar problemas irreversíveis, como defeitos do tubo neural, encefalocele e anencefalia. O ácido fólico e sulfato ferroso atuam na divisão das células, prevenção dos defeitos do tubo neural e reduz o nascimento de bebês prematuros e com baixo peso. a anemia grave na gestação está associada ao maior risco de morbidade e mortalidade fetal e materna. Mesmo no caso de anemia moderada, verificam-se maiores riscos de parto prematuro e baixo peso ao nascer, que, por sua vez, se associam a riscos elevados de infecções e mortalidade infantil, em algumas regiões do mundo, observa-se que a anemia grave eleva em até cinco vezes o risco de mortalidade materna relacionada à gestação e ao parto. O ácido fólico é o mais importante fator que diminui os riscos para os defeitos do tubo neural identificado até hoje. A suplementação periconcepcional e durante o primeiro trimestre de gravidez tem reduzido tanto o risco de ocorrência como o risco de recorrência para os defeitos do tubo neural em cerca de 50 a 70%. Devido à gravidade dos defeitos do tubo neural e sua morbimortalidade, tornam-se muito importantes o aconselhamento genético, a suplementação dietética com ácido fólico e o diagnóstico pré- -natal das más formações do tubo neural . o ácido fólico é importante principalmente para gestantes, as evidências indicam que a profilaxia com ácido fólico iniciada pelo menos um mês antes da gravidez e mantida no seu início pode reduzir a incidência de defeitos do tubo neural (DFTN) que são má formações congênitas resultantes do fechamento incorreto ou incompleto do tubo neural entre a terceira e quarta semana do desenvolvimento embrionário e englobam a anencefalia, encefalocele e espinha bífida. vitamina B9, o ácido fólico tem papel relevante na gravidez, além de ser eficiente no combate à anemia e às doenças cardiovasculares. ácido fólico ajuda a formar as células brancas e vermelhas do sangue e, portanto, é essencial durante a gestaçãopara ajudar na produção aumentada de sangue, necessária para o feto e a placenta. Ele também ajuda na formação do material genético de cada célula. o ácido fólico é para evitar o deslocamento prematuro da placenta, abortos e má formações como anencefalia e a fenda palatina. O sulfato ferroso deve ser iniciado a partir da 20ª semana de gestação, o ferro ajuda a formar as células vermelhas do sangue, que são responsáveis pelo transporte de oxigênio no cérebro, e na falta desta suplementação ocorrerá anemia na gestante, e ainda falta de oxigênio no cérebro, e o recém-nascido (RN) poderá nascer pré-termo ocasionando várias lesões como prematuridade e baixo peso ao nascer O ácido fólico é requisito para o crescimento normal, na fase reprodutiva (gestação e lactação) e na formação de anticorpos. o ferro ajuda a formar as células vermelhas do sangue. São elas que carregam oxigênio para todas as partes do corpo. Durante o período mês de gestação, o bebê também forma um “estoque” de ferro para os seus primeiros meses de vida, quando ainda não será capaz de produzir essas células. A inclusão de alimentos ricos em ferro na alimentação é recomendada para todas as mulheres grávidas, podendo também ser recomendado um suplemento do mineral. É recomendável que toda mulher em idade fértil em sua dieta alimentar diária faça a reposição de 0,4 mg de ácido fólico por dia. O ácido fólico também auxilia no combate à anemia ferropriva, que é a falta de ferro no sangue. Por isso, no Brasil, é obrigatória a adição de ferro e de ácido fólico nas farinhas e nos pães. 4-Entender a importância da amamentação para a mãe e o bebe (CADERNO DE ATENÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA ALEITAMENTO MATERNO) É um processo que envolve interação profunda entre mãe e filho, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe. Para a mulher: ● Menor sangramento pós-parto e, consequentemente, menor incidência de anemias. ● Efeito contraceptivo por seis meses se combinados (aleitamento materno exclusivo (sem chupeta e mamadeira), amenorréia e o intervalo máximo entre as mamadas seja de 6 horas) e, portanto, maior intervalo interpartal ● Recuperação mais rápida do peso pré-gestacional. ● Menor prevalência de câncer de ovário, endométrio e mama. Estima-se que o risco de apresentar câncer de mama na mulher que amamenta diminua 4,3% a cada 12 meses de lactação. ● Melhor homeostase da glicose em mulheres que amamentam, trazendo proteção contra diabetes, não somente ao indivíduo que é amamentado, mas também a mulher que amamenta. ● Menos fraturas ósseas por osteoporose. Para a criança ● Redução da mortalidade na infância. O AM é a estratégia isolada que mais previne mortes infantis, tendo o potencial de evitar 13% das mortes de crianças menores de cinco anos em todo o mundo, por causas preveníveis ● Proteção contra diarreia. A amamentação além de diminuir o risco da diarreia, exerce influência sobre a gravidade da doença. Crianças não amamentadas possuem risco três vezes maior de desidratarem e de morrerem por diarreia, quando comparadas com as amamentadas. Essa proteção pode diminuir quando o AM deixa de ser exclusivo. ● Proteção contra infecções respiratórias. O leite materno, além de proteger contra doenças respiratórias, interfere positivamente na manifestação dessas doenças ● Proteção contra alergias. A amamentação exclusiva nos primeiros meses de vida diminui o risco de alergia à proteína do leite de vaca, dermatite atópica e outros tipos de Alergias. ● Proteção contra hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes. Indivíduos amamentados apresentam pressões sistólica e diastólica mais baixas, níveis menores de colesterol total e risco 37% menor de apresentar diabetes tipo II. Além disso, a exposição precoce ao leite de vaca (antes dos quatro meses) é considerada um importante fator relacionado ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo I. Estima-se que 30% dos casos de Diabetes Mellitus tipo I poderiam ser prevenidos se 90% das crianças até três meses não recebessem leite de vaca ● Proteção contra obesidade. Na maioria dos estudos em que se avaliou a relação entre obesidade em crianças maiores de três anos e tipo de alimentação no início da vida, constatou-se menor frequência de sobrepeso/obesidade em crianças que haviam sido amamentadas. ● Promoção do crescimento. O leite materno contém todos os nutrientes essenciais para o crescimento da criança pequena, além de ser mais bem digerido, quando comparado com leites de outras espécies. Atualmente, utiliza-se como padrão o crescimento das crianças amamentadas7 . ● Promoção do desenvolvimento cognitivo. A maioria dos estudos conclui que as crianças amamentadas apresentam vantagens nas suas funções cognitivas quando comparadas com as não amamentadas, principalmente as com baixo peso de nascimento . ● Promoção do desenvolvimento da cavidade bucal. O exercício que a criança faz para retirar o leite da mama da mãe é muito importante para o desenvolvimento adequado de sua cavidade oral. O desmame precoce pode levar à ruptura do desenvolvimento motor oral adequado, podendo prejudicar as funções de mastigação, deglutição, respiração e articulação dos sons da fala, ocasionar má-oclusão dentária e respiração bucal3 . Promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho. ● A amamentação é uma forma muito especial de contato entre a mãe e seu bebê, além de uma oportunidade da criança aprender muito cedo a comunicar-se e relacionar-se com afeto e confiança 5-Entender os diferentes tipos de fissuras e a sua relação com bebês prematuros. Novo tratado de fonoaudiologia 3 edição As fissuras labiopalatinas (FLP) são malformações congênitas de lábio e de palato, consideradas craniofaciais e enquadradas na classificação das displasias. Quanto ao sexo, 60% das fissuras ocorrem em indivíduos do sexo masculino. A fissura transforame unilateral esquerda é a mais comum entre todos os tipos de fissura e predomina em indivíduos do sexo masculino, enquanto a fissura pós-forame predomina nos indivíduos do sexo feminino. O maior conhecimento dessas anomalias e profissionais cada vez mais capacitados vêm aprimorando os processos de reabilitação, porém programas de atendimento ainda não são prioridade de saúde pública, apesar da alta incidência da anomalia na população brasileira. O índice de mortalidade no primeiro ano de vida é superior nos indivíduos portadores de fissuras labiopalatinas em relação aos não portadores, sendo as malformações congênitas múltiplas a principal causa dessas mortes. Classificação das fissuras labiopalatinas: No Brasil, a mais difundida e utilizada atualmente é a classificação de Spina (1972) (Tabela 1), tomando-se por base o forame incisivo: Outros tipos mais raros podem ocorrer, como a fissura pré-forame cicatricial de Keith, com um leve sinal de cicatrização, dando uma aparência normal ao lábio na postura de repouso (Figura 2), porém, no movimento de protrusão nota-se direcionamento e inserção anômalos da musculatura orbicular da boca, formando-se uma depressão na cicatriz. As fissuras pré-forames associadas à fissura pós-forame incompleta ocorrem mais raramente. Encontram-se, ainda, dentro da classificação das fissuras pós-forames, as fissuras submucosas (Figura 4A) e submucosa oculta (Figura 4B). Fissura submucosa Na fissura submucosa, ocorre a clássica tríade, associada à voz de qualidade predominantemente nasal: • úvula bífida; • diástase da musculatura velar, observando-se uma zona translúcida mediana; • chanfradura na borda posterior do palato (palpável com o dedo). Na observação clínica, encontram-se casos de fissura submucosa associada à úvula íntegra. Encontram-se também casos mais raros, como a fissura submucosa associada a fissuras préforames. Fissura submucosa oculta A fissura submucosa oculta é de difícil diagnóstico clínico, uma vez que as estruturas da cavidade oral estãoaparentemente íntegras, sendo o único sinal observável a qualidade vocal predominantemente nasal. O diagnóstico é realizado por meio do estudo nasolaringoscópico da região velar. Kaplan (1975) descreveu um caso apresentando hiper nasalidade de causa desconhecida e cavidade intraoral sem alterações visíveis, com diagnóstico intracirúrgico de orientação anormal das fibras musculares do véu palatino. Croft et al. (1978) observaram hipoplasia do músculo da úvula e possível diástase da musculatura velar na sua superfície nasal por meio do diagnóstico nasolaringoscópico. Nem todos os casos de fissura submucosa apresentam alterações na fala, e as cirurgias são indicadas somente nos casos em que a fala está comprometida mesmo após fonoterapia. Essa variedade de associações de tipos de fissuras pode ser explicada pelo fato de as fissuras labiais serem embriológicas e patogenicamente diferentes das fissuras de palato. Diagnóstico das fissuras labiopalatinas O diagnóstico das fissuras submucosa e submucosa oculta frequentemente é tardio. O recém-nascido, ao apresentar refluxo nasal na deglutição, é submetido a exames para detectar outras patologias como, por exemplo, as gastroesofágicas e neurológicas. Somente ao iniciar a fala, é levantada a hipótese da presença de uma fissura submucosa pelo comprometimento da qualidade vocal. Atualmente, o diagnóstico pré-natal das fissuras labiopalatinas pode ser realizado a partir da 16 a semana, mais precisamente na 18 a semana de gestação, por meio de ultrassom morfológico. Características anatômicas das fissuras labiopalatinas ● Na fissura labial unilateral, observa-se a inserção anômala das fibras musculares da porção superior do segmento maior do orbicular da boca na base da columela do nariz e das fibras musculares do segmento menor na base da narina afetada, provocando uma inclinação caudal da asa do nariz. ● Nas fissuras labiais bilaterais, as fibras das duas hemiporções superiores do músculo orbicular inserem-se na base das duas narinas, com presença do prolábio, que não contém fibras musculares. ● Nas fissuras palatinas, nota-se hipodesenvolvimento muscular da aponeurose palatina e do músculo tensor do véu palatino. Os músculos levantadores do véu palatino estão anomalamente inseridos na borda posterior do palato ou acompanhando a borda óssea medial da fissura. ● Nas fissuras labiopalatinas, as inserções anômalas da musculatura labial e palatina são antifuncionais. ● Na fissura labial, a musculatura é atrófica, impropriamente posicionada, interferindo na postura e na função oral. ● Na fissura palatina, a musculatura não cumpre sua função de fechamento velofaríngeo e proteção das vias aéreas superiores. Sequelas de fissuras labiopalatinas: Partes moles: 1. Perda de substância quando o vermelhão do lábio superior está completamente apagado (Figura 8A). 2. Cicatrizes hipertróficas, prejudicando a função muscular: protrusão, distensão e selamento labial (Figura 8B). 3. Deiscências por infecção ou uso inadequado das técnicas cirúrgicas (Figura 8) Palato anterior A presença de fístulas e deiscências da mucosa do palato anterior não prejudicam a voz, porém podem proporcionar escape nasal de líquidos durante a alimentação. Palato posterior As sequelas do palato posterior, fístulas, cicatrizes, perda de substância, restrição da mobilidade e perda total por necrose são significativas para a fonação, e sua gravidade é proporcional à dimensão da sequela. Fístulas As fístulas assintomáticas com menos de 5 mm provocam o escape de líquidos, mas não afetam a voz; as maiores que 5 mm, consideradas sintomáticas, provocam escape de líquidos, de alimentos e escape nasal durante a emissão fonoarticulatória (Figura 10). A correção das fístulas deve ser feita posteriormente à terapia fonoarticulatória. Cicatrizes As cicatrizes hipertróficas (Figura 11) são sequelas que podem ser decorrentes de grandes descolamentos periostais, manuseio agressivo dos instrumentos cirúrgicos, falta de domínio da técnica cirúrgica ou infecções no pós-operatório Deformidades nasais Na fissura labiopalatina unilateral, a asa do nariz do lado fissurado apresenta uma inclinação caudal. O lado não acometido tem uma posição mais cranial, o que leva ao desvio do septo cartilaginoso, horizontalização e estreitamento da narina fissurada, causando obstrução nasal e alteração na respiração. Na fissura labiopalatina bilateral, não se observa desvio do septo cartilaginoso, uma vez que ele não está implantado sobre nenhuma das lâminas palatinas, porém a columela é curta, o que leva à horizontalização e ao estreitamento das duas narinas, provocando obstrução nasal e alteração na respiração fissuras e a sua relação com bebês prematuros. Já a idade gestacional ao nascimento menor do que 37 semanas, demonstrou-se associada à fissura labial e/ou fenda palatina nos três quadriênios analisados (p<0,001), sendo que bebês prematuros apresentaram, em média, duas vezes mais chances de nascerem com fissura labial e/ou fenda palatina. Para a via de parto, bebês com fissura labial e/ou fenda palatina apresentaram 1,2 vezes mais chances de nascerem de cesariana (p<0,001) do que de parto normal. Também se faz necessário reconhecer o perfil dos bebês que nascem com fissura labial e/ou fenda palatina. Nos bebês com fissura labial e/ou fenda palatina, percebe-se que há duas vezes mais chances de alcançar menos de sete pontos na escala de apagar no primeiro minuto e quatro vezes mais chances no quinto minuto de vida, em comparação às crianças que não possuem fissura labial e/ou fenda palatina. Além disso, bebês do sexo masculino apresentaram 1,3 vezes mais chances de desenvolver fissura, quando comparados aos do sexo feminino Fatores associados à presença de fissura labial e/ou fenda palatina em recém-nascidos brasileiros Bebes com fissuras tem que 6-Compreender os reflexos orais primitivos (O que são, quais são, como são desencadeados e até quando acontecem). Os reflexos primitivos são reações não intencionais do indivíduo que servem para nos ajudar na avaliação da integridade física e neurológica da criança - A presença deles vai se dar até um determinado momento da vida do bebê e a tendência e a normalidade é que depois deste momento eles vão desaparecendo e muitas vezes substituídos por movimentos voluntários (Ex. A sucção) Reflexo de busca/ voracidade: ( 0 a 4 meses) o examinador deve tocar a região perioral da criança. O que fará com que ela vire a cabeça em direção ao estímulo, abrindo a boca e realizando uma tentativa de sucção com protrusão da língua. Por anteceder a pega correta, esse reflexo é extremamente importante para a amamentação. Reflexo de sucção: ( 0 a 4) O reflexo de sucção está intimamente relacionado com o reflexo da voracidade, mas pode ser avaliado individualmente com a presença de um estímulo tátil nos lábios ou a inserção de um objeto na boca da criança, como uma chupeta ou o próprio dedo do examinador. Seu desaparecimento se dá por volta dos dois meses de vida e, ainda que sua ausência possa indicar uma lesão neurológica grave, alterações no reflexo de sucção são muito inespecíficas. https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/355900/mod_resource/content/1/Aula%20DNM%202015.pdf Novo tratado de Fonoaudiologia: O reflexo de tosse é o primeiro mecanismo pós-natal de proteção das vias aéreas quando o lactente aspira ao deglutir. Ele está relacionado com a maturação dos reflexos primitivos de fechamento das vias aéreas (fechamento laríngeo). O risco de infecções pulmonares aumenta quando a aspiração ocorre sem uma resposta efetiva de limpeza das vias aéreas (tosse). um reflexo de gag natural e protetor dos bebês que acontece frequentemente na época da introdução alimentar. Assemelha-se a uma ânsia de vômito e o bebê consegue expelir o alimento pela boca. Com o bebê sentado (e por isso é tão importante avaliar os sinais de prontidão antes de iniciar a introdução alimentar), esse reflexo protegerá seu bebê do engasgo. Reflexo de Mordida Fásica (Sistema EstomatognáticoProfª Viviane Marques) https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/355900/mod_resource/content/1/Aula%20DNM%202015.pdf Acontece em coordenação com o reflexo de sucção, trata-se de um reflexo oral primitivo Está presente ao nascimento, tende a diminuir por volta do 3º ao 5º mês e desaparecer entre o 7º e o 9º mês, quando é substituído pela mastigação. Sua presença em idades posteriores é um sinal de alteração neurológica De <https://www.vacineclinica.com.br/reflexo-de-gag-e-engasgo-do-bebe/> 7-Compreender a atuação do fonoaudiólogo (fissuras, prematura, UTI neonatal) Novo tratado de Fonoaudiologia: O sentimento de rejeição está presente e deve ser encarado, nesse momento, como normal, pois a mãe não espera 9 meses por uma criança com problemas, devendo ser auxiliada na elaboração da rejeição e na criação de vínculos positivos com o recém-nascido para poder colaborar efetivamente no tratamento. Na ocorrência de regurgitações e vômitos constantes, é aconselhável averiguar detalhadamente como os alimentos estão sendo administrados, observando-se também a criança no momento da alimentação. Algumas manobras favorecem a sucção, como: • puxar o bico levemente para fora; • pressionar a face externa das bochechas; • pressionar a região submandibular; • apertar o frasco da mamadeira e/ou do bico; • pressionar o bico sobre a língua. 0 a 3 anos de idade https://www.vacineclinica.com.br/reflexo-de-gag-e-engasgo-do-bebe/ O acompanhamento nessa fase é mensal, com avaliação do desenvolvimento global da criança, incluindo orientações à mãe quanto aos aspectos: • social; • motor; • auditivo; • cognitivo; • linguístico; • nutricional. A orientação para proteger com fraldas a boca dos bebês antes da queiloplastia, quando sair à rua nos dias frios, a fim de aquecer o ar inspirado, diminui a ocorrência de resfriados e infecções respiratórias tão frequentes nesses pacientes. Desenvolvimento da linguagem e da fala O desenvolvimento da linguagem e da fala merece a atenção do fonoaudiólogo, já que as alterações são enquadradas nos distúrbios de aquisição de fala, uma vez que essas crianças cumprem as etapas de aquisição da linguagem receptiva dentro da normalidade. Assim, fica comprometido apenas o seu desempenho de fala, não havendo, portanto, atraso na aquisição, como erroneamente pode ser interpretado. Caso ocorra atraso na aquisição da linguagem e fala, deve-se pesquisar a possível etiologia: auditiva, neurológica, cognitiva ou afetivo-emocional. As limitações impostas pela patologia agravante devem ser respeitadas para, assim, eleger a prioridade no tratamento Os distúrbios relacionados à função auditiva frequentemente são decorrentes de otite média secretora durante os primeiros anos de vida, levando à possível alteração do processamento auditivo central. A mãe é orientada a estimular a linguagem oral fazendo uso de jogos vocálicos, proporcionando modelos positivos de fala e realizando contato visual antes de iniciar sua emissão. Essas ações ajudam a desenvolver a atenção auditiva para sons verbais, estimulando a audição monoaural e binaural e Função auditiva O fonoaudiólogo e a família devem ficar atentos para detectar possíveis sinais de distúrbios da função auditiva. A patologia mais frequente é a otite média, uma inflamação da membrana mucosa da tuba auditiva e orelha média, acompanhada ou não de efusão da orelha média. Quando ocorre, é aconselhável avaliação audiológica periódica a cada 6 meses, por meio de audiometria e imitanciometria. Perdas auditivas condutivas são mais frequentes em portadores de FLP do que as perdas sensorioneurais. Procedimentos fonoaudiológicos no pós-cirúrgico das fissuras labiopalatinas. A dieta líquida em temperatura ambiente é mantida por 15 a 20 dias. Os bicos de mamadeiras e chupetas são suspensos por 20 dias. Os membros superiores devem ser imobilizados em extensão no caso de a criança ter o hábito de sucção digital ou de levar a mão à boca. A avaliação fonoaudiológica é realizada 30 dias após a queiloplastia, e o resultado cirúrgico deve ser observado quanto ao aspecto anatomofuncional: mobilidade, tono muscular, cicatrizes, encurtamentos, entalhes ou aderências. A mãe é orientada para massagens e exercícios de mobilidade na região da cicatriz do lábio. As massagens têm por finalidade amenizar a hipertrofia da cicatriz, proporcionando mobilidade labial: protrusão, distensão e oclusão com pressão A avaliação fonoaudiológica pós-palatoplastia é realizada 30 dias após a cirurgia, para observar o resultado anatomofuncional da reconstrução cirúrgica do palato mole, palato duro e arcadas alveolares. Palato mole 1. Extensão em relação à parede posterior da faringe. 2. Presença de fístulas, cicatrizes hipertróficas ou deiscências. 3. Mobilidade do véu palatino e medialização das paredes laterais da faringe por meio do reflexo de vômito ou choro em crianças menores, e da emissão das vogais sustentadas /a/ ou /e/ em crianças maiores e adultos. A avaliação clínica da mobilidade do véu palatino e medialização das paredes laterais da faringe têm por finalidade detectar as sequelas iatrogênicas pós-cirúrgicas. Alguns indivíduos podem realizar emissão da vogal /a/ sem o fechamento velofaríngeo completo, servindo como um parâmetro clínico para se verificar se a mobilidade está preservada. Palato duro 1. Aspecto da cicatriz cirúrgica. 2. Presença de fístulas ou deiscências. 3. Presença de atresia. Arcadas alveolares e dentição 1. Presença de alterações oclusais e falhas dentárias. 2. Presença de fístulas anteriores. A qualidade vocal e a articulação são reavaliadas após as cirurgias. O acompanhamento fonoaudiológico mensal dos bebês desde os 18 meses até completarem 36 meses de idade poderá ser espaçado a cada 2 ou 3 meses, caso eles apresentem um bom desenvolvimento neuropsicomotor e de linguagem. O suporte aos prematuros é realizado em conjunto com outros profissionais (pediatras, psicólogos, fisioterapeutas, entre outros), que desenvolvem ações e estratégias dentro da unidade para o estímulo e promoção do aleitamento materno exclusivo. De <https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-am amentacao-em-bebes-prematuros/> Fonoaudiólogo na UTI neonatal: https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-amamentacao-em-bebes-prematuros/ https://agencia.ac.gov.br/fonoaudiologia-contribui-para-desenvolver-amamentacao-em-bebes-prematuros/ O fonoaudiólogo tem atuado desde o pré-natal, na orientação de mães e bebês saudáveis, até o trabalho mais específico com a função oromotora, transição da alimentação de sonda gástrica para via oral, realização de avaliações comportamentais globais e específicas e realização de exames objetivos, como a videofluoroscopia da deglutição com auxílio do radiologista, para um diagnóstico mais preciso do processo de deglutição. O ideal seria que o encaminhamento se desse o mais rápido possível, nos seguintes casos: • incoordenação de sucção e deglutição; • utilização de sonda gástrica; • sucção fraca; • falhas respiratórias e/ou durante a alimentação; • reflexo de vômito exagerado e episódios de tosse durante a alimentação; • prematuridade; • início de dificuldades de alimentação; • irritabilidade severa ou problemas comportamentais durante a alimentação; • subnutrição, baixo peso; • história de pneumonias; • quando existir preocupação com aspiração; • letargia durante a alimentação; • período de alimentação mais longo que 30 a 40 minuntos; • recusa inexplicável de alimento; • vômitos, refluxo nasal, refluxo gastroesofágico; • baba e/ou seu aumento. Teste da orelhinha Teste da linguinha 8-Explicar a importância da atuação de uma equipe multidisciplinar ( em casos de bebês prematuros, com fissuras) Novo tratado de fonoaudiologia 3 edição A reabilitação completa dos pacientes portadores de fissuras labiopalatinas (FLP) constitui a meta principal de todo o tratamento realizado em equipe (Figura 5). O tratamento não é exclusivamente cirúrgico, mas, sim, interdisciplinar, no qual todas as áreasse complementam. Cada profissional faz sua avaliação específica e estabelece o seu seguimento pré e pós-cirúrgico dentro do planejamento da equipe. O tratamento requer paciência e tempo, tanto dos pais como dos profissionais. Cirurgia plástica: O cirurgião plástico faz a avaliação do tipo de fissura, planeja a cronologia do seu tratamento e realiza a cirurgia. Genética: O geneticista avalia o caso para determinar possíveis causas e orienta a família quanto ao risco de a patologia ocorrer de novo. O aconselhamento genético oferece à família a opção de gerar ou não outros filhos, mediante o conhecimento do risco de que a patologia se repita. Pediatria: O pediatra avalia o desenvolvimento ponderoestatural e as condições gerais da criança, verificando, também, se há queixa de dificuldades constantes de deglutição que comprometam o estado nutricional. A dificuldade de deglutição pode ser um problema isolado próprio da fissura, decorrente de distúrbios transitórios normais da infância ou patologias que requeiram conhecimentos de áreas específicas, como neurologia, pneumologia, gastroenterologia e otorrinolaringologia Otorrinolaringologia: O otorrinolaringologista realiza o diagnóstico, o acompanhamento e a condução dos casos de infecções e alterações auditivas de vias aéreas superiores, de faringe e de laringe. Os indivíduos portadores de malformações craniofaciais são de risco para o desenvolvimento de perdas auditivas de acordo com o Joint Committee on Infant Hearing Ortodontia e odontopediatria: A sequela óssea das fissuras labiopalatinas determina alterações importantes no crescimento dos processos alveolares e das arcadas dentárias, interferindo no crescimento facial, caracterizado por hipoplasia maxilar. A intervenção da ortopedia funcional pré e pós-cirúrgica é de fundamental importância para direcionar o crescimento dos segmentos alveolares e propiciar correção ortodôntica. Nutrição: Os pacientes portadores de fissuras labiopalatinas frequentemente apresentam carência nutricional, porque a família não tem informações suficientes sobre o valor nutritivo dos alimentos e porque tem medo de alimentar a criança diante das dificuldades de alimentação por via oral. Fonoaudiologia: O fonoaudiólogo tem atuação efetiva dentro da equipe no diagnóstico, no planejamento cirúrgico e no acompanhamento pré e pós-operatório, com intervenções adequadas a cada fase do desenvolvimento da criança. Saúde mental (psicologia e terapia ocupacional): Algumas crianças apresentam déficits motores, retardo ou atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), comprometendo a evolução da terapia fonoaudiológica. Esse atraso pode acontecer por causa de vários fatores. Serviço social: O assistente social faz o estudo socioeconômico da família, da dinâmica familiar, do ambiente e das condições de moradia para detectar possíveis fatores que interfiram no tratamento proposto pela equipe e estabelece meios para viabilizá-lo.
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