Anatomia Radiológica do Fígado e Vias Biliares - Resumo

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Diagnósticos Médicos I – Felipe Pagnoncelli Fachin
Anatomia Radiológica do Fígado e Vias Biliares
Técnicas de Imagem				 1º USG 2º TC 2º ou 3º RM
US: primeiro exame solicitado em pacientes com dor no HD, função hepática suspeita. É um método de rastreamento, rápido, portátil, barato e não envolve radiação. USG avalia bem tanto lesões sólidas quanto císticas. Hepatites podem passar despercebidas na US, até mesmo a crônica. Desvantagens da US: arcos costais dificultam visibilidade. Áreas nuas: superior e anterior.
TC: útil na avaliação do fígado à procura de anormalidades focais e difusas. A TC sem contraste é usada em casos de função renal comprometida, alérgicos ao contraste ou lesão de alta densidade. A TC identifica lesões extra-hepáticas. Avalia principalmente parênquima e nódulos hepáticos. Possibilita avaliar a extensão, invasão e metástases. Nem sempre consegue avaliar hepatites. Solicita-se TC só se houver complicações. 
RM é menos usada que a TC ou US uma vez que tem disponibilidade limitada. Parece ser um pouco mais específica no diagnóstico das lesões focais do que a TC. A RM avalia parênquima em sequencias, de multiformas. No entanto tem alto custo, maior tempo de realização do exame. Não visualiza bem calcificações.
Exame com radioisótopos não é usado com frequência na avaliação. 
RX não é bom método para diagnóstico.
Para as vias biliares, a colangiografia (Rx + contraste no trato biliar) visualiza via biliar intraoperatória.
Para as vias biliares a US é um bom método, visualiza a vesícula e as vias extra-hepáticas.
As vias viliares são de difícil visualização na TC. Na TC a gordura é hipodensa, assim como a agua e o ar (mais ainda)
A via biliar intrahepatica é de difícil visualização pela US, a não ser que esteja dilatada.
Portanto, a USG é excelente método se paciente estivem em jejum adequado
 Se US de vias biliares normal, não há necessidade de TC.
TC é indicada para analise tumores.
A US, TC ou a RM raramente detectam doenças difusas do fígado em suas fases iniciais.
Contraste de US contraste de microbolhas: avalia melhor a vascularização.
No realce hepático por contraste, as lesões malignas tendem a contrastar antes pela neovascularização, mas também esvazia rápido.
O hemangioma hepático contrasta de fora para dentro.
Na US, se faz uma linha da veia cava superior para o centro da vesícula, separando o lobo D e E. Da para analisar veias hepáticas e ramos da porta
Na TC, as calcificações (ossos), sangue agudo e o contraste são hiperdensos. Dá para analisar corpo vertebral, aorta, VCI, veias hepáticas e porta.
Anatomia
O parênquima hepático possui 40 a 70 UH, mais que o baço. Na RM é isointenso em T1 e os vasos hiperintensos em T2.
O fígado possui irrigação dupla. 75% do sistema porta e 25% da artéria hepática. 
O fígado possui três lobos funcionais. O direito, dividido em anterior e posterior, o esquerdo, dividido em medial e lateral, e o lobo caudado.
A veia hepática media divide o segmento anterior do medial.
A veia hepática direita separa o anterior do posterior.
A veia hepática esquerda separa o medial do lateral.
O lobo caudado encontra-se posterior e separado do resto do fígado.
Lobo caudado
Segmento superior lateral esquerdo
Segmento inferior lateral esquerdo
Segmento medial esquerdo
Segmento inferior anterior direito
Segmento inferior posterior direito
Segmento superior posterior direito
Segmento superior anterior direito
Veia hepática direita V, VI e VII
Veia hepática média IV, V e VIII
Veia hepática esquerda II e III
Cirrose: Inflamação, regeneração e fibrose que leva a alteração da circulação hepática e colestase. O fígado apresenta contorno irregular, textura grosseira, superfície nodular, a fissura intra-hepática pode tornar-se proeminentes. 
		A US da cirrose revela um fígado pequeno, com ecogenicidade aumentada. Na TC contrastada, as áreas de fibrose apresentam densidade semelhante a do parênquima. Na RM o fígado apresenta-se heterogêneo.
Hepatite: Há intumescimento e edema dos hepatócitos. A hepatite crônica pode demonstrar padrão parenquimatoso ecogênico grosseiro na US. A TC e RM não são usada em paciente com hepatite aguda.
	- Hepatite A transmissão fecal oral
		- Diagnóstico radiológico: US bainhas periportais, faixas ecogênicas grossas e proeminentes circundando o porta hepático. Pode haver hepatomegalia e espessamento da vesícula.
	- Hepatite B transmissão sanguínea e contato sexual.
	- Hepatite C transmissão sanguínea.
	- Hepatite D necessita do vírus B para sua infectividade.
	- Hepatite E transmissão fecal oral
- Na forma hepática fulminante o paciente evolui com icterícia, coagulopatias, encefalopatia hepática, necrose hepática.
	- Hepatite crônica: pode ter exame normal ou alterações discretas.
	Hemangioma
		- US: hiperecogênico
		- TC: hipodenso (sem contraste)		
			Com contraste: impregnação centrípeta
			Fase de equilíbrio: mantem-se impregnado
		- RM: hipodenso em T1 e hiperdenso em T2
	
Adenoma Hepático
	- US: ecogenicidade variável
	- TC: baixa densidade (preto), realce interno após injeção de contraste, apresentam áreas de heterogenicidade resultante de hemorragia e necrose.
	- RM: hiperdenso em T1 e T2, acentuada queda do sinal da lesão na sequencia T1 fora de fase.
Hiperplasia Nodular Focal
	- US: ecogenicidade variável
	- TC: iso ou hipoatenuante sem contraste
		Com contraste: impregnação rápida da fase arterial
		Clareamento rápido: portal/equilíbro
		Cicatriz central se impregna mais em fases tardias
		- RM: cicatriz hipointensa em T1 e hiperintensa em T2.
	Carcinoma Hepatocelular
		- US: hipoecogenico
		- TC: sem contraste: hipodenso
			Com contraste: realce na fase arterial e clareamento na portal
		- RM: hipossinal em T1 e hipersinal em T2
			Pseudocápsula fibrosa na fase de equilíbrio
			Massa solitária, envolvimento multifocal e infiltração difusa
	
	Carcinoma fibrolamelar
		- US: hiperecogênica
		- TC: hipodenso, heterogêneo e com calcificações
			Realce ao contraste
			Cicatriz com baixa densidade
		- RM: tumor com hipossinal em T1 e hipersinal heterogêneo em T2
			Cicatriz com hiposinal em T1 e T2
	Metástases
		- Hipovasculares
			Fase arterial nódulos hipoatenuantes
			Fase portal realce heterogêneo ou anelar com contraste
		- Hipervasculares:
			Fase arterial realce anelar
			Fase portal nódulos hipoatenuantes