Exame Clínico e Plano de Tratamento em Periodontia

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Glauciele Souza
	 2020.2
Exame Clínico e Plano de Tratamento em Periodontia
Reconhecimento das doenças, é necessário um diagnóstico a partir do exame clínico realizado do paciente, quanto mais informação esse exame oferecer ao cirurgião-dentista, mais fácil será reconhecer as diversas doenças do periodonto que pode existir na cavidade bucal, mais fácil será o plano de tratamento para o paciente.
Diagnóstico em Periodontia
Reconhecimento de uma alteração da saúde no periodonto, baseado em informações obtidas da história médica e dental, exames clínicos e radiográfico do indivíduo e achados laboratoriais.
O diagnóstico depende da:
· Anamnese
· Exame Físico
· Exame Radiográfico
· Exames Laboratoriais
· Exames Complementares (caso seja necessário)
Exame clínico: anamnese + exame intra e extrabucal
Anamnese
Entrevista para coletar o maior número de informações sobre o paciente que possam estar relacionadas com a doença.
· Dados Pessoais (nome, endereço, contato, profissão)
· Qual é a queixa principal?
· Indícios de doença relatados pelos pacientes
· Sangramento durante a escovação, fio dental
· Sangramento espontâneos
· Migração dental e abertura de espaços entre os dentes, pela perda de inserção periodontal.
· Exposição radicular, u recessão gengival. 
· Inchaços associados a abscessos.
· Houve trauma
· Duração 
· História médica (por haver doenças e hábitos que estão relacionados com a maior progressão das doenças periodontais, dessa forma deve ficar atento ao risco e progressão dessa doença frente a história médica e a expectativa com relação a resposta ao “tratamento” da doença periodontal).
· Presença de Diabetes Melitus: maior prevalência de perda de inserção e perda óssea alveolar nos diabéticos do que nos não-diabéticos, em todas as idades (3 vezes maior)
· Hábitos de fumar: fumante tem de 2 a 7 vezes mais chances de desenvolver doenças periodontais do que não fumantes.
· Stress: eventos psicológicos e stress estão associados a maior perda de inserção;
· Pacientes HIV+: sistema imune comprometido – propensão a infecção, ou seja, maior progressão da periodontite.
Pacientes diabéticos não compensados, hipertensos não controlados, devem se tomar cuidado frente o tipo de anestésico a ser utilizado, pode haver interação medicamentosa. É muito importante os dados coletados para se ter o melhor plano de tratamento.
História Dental
· Condições e doenças prévias
· Tratamento realizados Nosso plano de 
· Resultados obtidos tratamento
· História familiar 
Houve sucesso em alguma terapia?
Tem parentes que tem a condição clinica parecida
Exame Extra-Bucal
Busca por sinais que podem indicar alguma condição com influencia no periodonto. 
Ex: manchas na pele em diabéticos, sinais de síndromes que influenciem o periodonto.
Importante identificação de indícios de doenças sistêmicas importantes, por exemplo. 
Alguns indícios de sinais nas mãos, manchas na pele, tamanho da circunferência da cabeça, cicatrização de úlcera ou cicatrização tardia. 
- Exame físico extrabucal detalhado, seguindo o passo a passo descrito, analisando a face, pele, se existe assimetrias, movimentos dos olhos e as condições dos olhos, nariz (se existe assimetria, secreção), palpação de ATM, parótida, músculos (esternocleidomastoide), região anterior de pescoço. 
- Exame intra-bucal: avalia alguma alteração no tecido mole, lábio, língua, assoalho bucal, bochechas, palato duro e mole e da própria gengiva do paciente através da análise visual e palpação. Após a avaliação dos tecidos moles, avalia-se se existem nos dentes lesões de cárie, 
Ex: presença de sinais orais de doenças sistêmicas, problemas endodônticos, oclusão traumatogênica, presença de cavidade, restaurações defeituosas e raízes residuais.
Busca por sinais que podem indicar alguma condição que possa ter influência no periodonto.
Exame Físico
Exame Periodontal
Exame visual dos tecidos periodontais:
- Alterações inflamatórias: mudança de cor – vermelhidão/eritema; perda do contorno normal – edema, e a condição do tecido – fibroso/ firme ou friável/ brilhante.
Exame Clínico: exame de sondagem periodontal
- Função do exame de sondagem periodontal
· Auxilia na detecção do biofilme dental – índice de placa.
· Estado inflamatório do tecido gengival – índice gengival e sangramento a sondagem.
· No diagnóstico de presença de bolsa.
· Diagnóstico de perda de inserção.
· Presença de defeitos de bifurcação (presença, ausência ou gravidade).
Sondas:
OMS- exame periodontal simplificado
Willians ou Carolina do Norte – exame periodontal mais detalhado
Nabers- identificação da lesão de furca. 
· Índice de placa: presença de biofilme
· Exame Clínico e Plano de Tratamento em Periodontia
Esse exame diz quantos por cento das faces dos dentes tem presença de placa, não conseguem ser higienizadas de maneira correta. É utilizado corante para identificação das faces dos dentes que apresenta biofilme dental, entretanto, após a realização desse exame, é necessária uma profilaxia. Outra alternativa é fazer o deslizamento da sonda periodontal sobre a superfície dentária.
Quando se desliza a sonda e ela vem com biofilme (não vem limpa), deve marcar no diagrama ou pintar a face do dente, indicando que há biofilme.
Há 4 superfícies analisada por dente. A sonda deve ser deslizada na face distal (vestibular, palatina ou lingual) e se deslizando ela sai suja, ou seja, na presença do biofilme, pinta o triangulo que representa a distal do dente que está sendo analisado e assim suscetivelmente na mesial. 
Esse procedimento é realizado nas 4 faces do dente: distal, central da vestibular, mesial e a face palatina ou lingual do dente.
Após a avaliação de todos os dentes da cavidade bucal, é feito um cálculo. Analisando e contanto quantas faces dos dentes apresentavam biofilme dental, multiplicar por 100 e dividir pelo valor de faces ou superfície dos dentes presentes da cavidade bucal daquele indivíduo.
 
O valor obtido corresponde a quantos por cento das faces, ou superfície dos dentes apresentam biofilme. O valor aceitável de índice de placa (20% a 30%) a cima disso é considerado que o paciente apresenta higiene dentária defeituosa, inadequada, pobre.
· Exame Periodontal 
Sangramento a sondagem:
- A ausência de sangramento indica estabilidade periodontal
- Sangramento repetido indica maior risco de progressão da doença;
- 20-30% é um valor aceitável para saúde periodontal. Mesmo assim, instrução e orientações sobre a escovação são necessárias.
 Obs: Durante a inserção da sonda para avaliação da profundidade de sondagem identificando o valor da profundidade de sondagem, identifica-se também sangramento quando a sonda é inserida em determinado ponto. 
A avaliação do sangramento de sondagem é feita em 6 sítios em cada dente da boca.
- Insere-se a sonda da região mais distal do dente para posição mais mesial,
- Inserindo, por exemplo na disto-vestibular, observa se nesse ponto há sangramento ou não, ao ser deslizada observa se no centro da vestibular existe ou não o sangramento, em seguida desliza a sonda para mesio-vestibular e analisa se há ou não o sangramento. Na região palatina, segue a mesma análise ( disto-palatina, centro-palatina e mesio-palatina).
OBS: isso é feito em todos os dentes presentes na boca.
Sangramento a sondagem
- O cálculo realizado para a análise de biofilme também é utilizado para evidenciar o sangramento. Entretanto, se analisa e marca 6 pontos por dente. Se analisa a quantidade de pontos com sangramento, multiplica por 100 e divide pelo total de pontos presentes na boca que corresponde ao número de dente vezes 100, o resultado é por porcentagem. Os valores aceitáveis corresponde entre 20% a 30% ao sangramento a sondagem, nesses casos os indivíduos são considerados saudável, entretanto, sangramentos repetitivos em diferentes seções e no mesmo pontoo risco de progressão a doença é maior e por isso o cuidado deve ser maior.
Análise das imagens:
1- Profundidade de sondagem foi de 1 mm, sem sangramento. Paciente com saúde nesse ponto de sondagem.
2- Face vestibular do dente 21 ao realizar a sondagem, a profundidade foi de 1 m, entretanto após a retirada da sonda do sulco gengival houve sangramento gengival. Esse ponto pode ser considerado com gengivite, uma inflamação.
3- Em casos de periodontite, além do sangramento, frequentemente a profundidade de sondagem é de 3 milímetros, nesse caso a profundidade foi de 6 milímetros. Ou seja, deve ser analisado outros sítios com profundidade maior que 3mm que não fosse adjacente a mesial do 24 para poder classificar com periodontite.
Para que o indivíduo seja considerado com periodontite ele precisa ter: nível de inserção clínica maior que 3 mm, em pelo menos dois sítios Interproximais apresentar de dentes não adjacentes, ou ter nível de inserção maior que 3mm em sítios interproximais ou faces livres com profundidade de sondagem maior que 3 mm em dois dentes que também não são adjacentes. 
“No exame periodontal analisa o índice de placa e a avaliação do sangramento a sondagem”
Profundidade de Sondagem – saúde menor ou igual a 3 mm
- Profundidade a sondagem é considerada normal quando a profundidade é de no máximo 3 mm. 
- É esperado que não haja sangramento, ou inflamação.
- O exame radiográfico quando se está saudável, observa a manutenção da crista óssea a uma distância de no máximo 2 mm da junção cemento-esmalte, mostrando assim, que não houve reabsorção óssea naquela região.
- Nos casos com gengivite, espera-se encontrar profundidade de sondagem menor ou igual a 3 mm, a menos que exista edema gengival e uma formação de uma bolsa falsa. Radiograficamente, se espera não haver presença de reabsorção óssea.
- Na periodontite, em pelo menos 2 sítios a profundidade de sondagem devem ser de mais de 3 mm, acompanhada por um nível de inserção maior que 3 milímetros. Nesses casos, é comum que ocorre sangramento, sinal de inflamação, radiograficamente há reabsorção óssea confirmando radiograficamente o diagnóstico de periodontite.
 ”A sondagem sozinha não é capaz de definir pelo aumento da profundidade, que há reabsorção óssea. Algumas situações existam formação de bolsas periodontais falsas, também chamadas de pseudobolsas”.
Segunda imagem (periodontite): local ou um sítio na disto-vestibular do incisivo central, que tem uma profundidade de 6mm com sangramento. Nesse caso não há edema gengival, havia reabsorção óssea, perda de inserção em paciente portador de periodontite. 
Terceira imagem (gengivite): A profundidade de sondagem nesse caso foi de 5 mm, sangramento gengival e se observo o edema gengival a papila quase atingindo a metade da coroa do dente. Nesse caso, não havia perda óssea ou perda de inserção, a profundidade de sondagem estava aumentada pelo crescimento gengival, sendo observada uma falsa bolsa. 
Recessão Gengival – distância da junção cemento-esmalte a margem gengival 
 Identificação da altura das recessões gengivais, caso existam. 
- Recessão gengival consiste na distância ou migração apical da margem gengival. A medida que irá ser colocada, consiste na distância da junção cemento esmalte, até a margem gengival, medida com a sonda periodontal que costuma ser a sonda periodontal Carolina do Norte ou Williams.
- A Recessão gengival deve ser medida em 6 sítios ou pontos do dente, sempre avaliando medidas na disto-vestibular, centro da vestibular e mesio-vestibular, assim como: mesio-palatina, centro-palativa e disto-palatina.
Nível de inserção clínica (NIC)
Mede clinicamente a perda inserção do elemento dental;
- Quando fazemos essa medida utilizando a sonda, essa medida consiste na distância da junção cemento-esmalte até a base do sulco ou da bolsa periodontal. Entretanto, não havendo recessão gengival, o valor do nível de inserção clínica é muito parecido com o valor de sondagem se não houver edema do tecido gengiva.
- Na presença de recessão gengival o nível de inserção clínica consiste na soma do valor da recessão gengival somado com o valor de profundidade de sondagem.
NIC = distância da JCE até o fundo da bolsa (profundidade de sondagem + recessão gengival)
Nos dois incisivos centrais, a superfície disto-vestibular apresenta nível de inserção clínica de 6 mm. Entretanto, há situações clínicas diferente.
1- Paciente que já fez tratamento periodontal, se encontra em estágio de saúde, com profundidade de sondagem de 3 mm e uma recessão gengival residual de 3 mm. O NIC é a distância de junção cemento-esmalte até a base do sulco (junção de profundidade de sondagem + recessão gengival) = NIC – 6 mm.
2- Paciente com profundidade de sondagem de 6 mm e não existe recessão gengival, o valor do NIC é muito parecido, sendo considerado de 6mm. É necessário observar por meio da sonda, onde está a junção cemento-esmalte, para isso é necessário utilizar a sensibilidade tátil mesmo.
O NIC quando não existe recessão a profundidade de sondagem, subtrai-se a distância da margem gengival até a junção cemento-esmalte. Essa distância costuma girar em torno de 0,5 a 1mm em situações de normalidade em que não há edema gengival. 
No caso 2 a margem gengival estava sobreposta a junção cemento-esmalte, por isso tinha o NIC coincidente com a profundidade de sondagem igual a 6 mm. O nível de incersão clínica sozinho não é um parâmetro que consegue dizer a situação de doença do paciente, por exemplo a situação 1 e 2 que o NIC é igual, mas com quadro diferentes, uma tratada com sequela da periodontite que é a recessão gengival e o outro quadro a paciente se encontra com doença periodontal – periodontite.
 Parâmetros Periodontais: coletados usando a sonda Carolina do Norte ou Williams no exame detalhado.
· Avaliação de lesão de furca 
· Avaliação de mobilidade dental
 Classificação das lesões de Furca
· Utilização da Sonda Nabers: inserida entre as raízes de dentes multiradiculares. Sonda retida na região de bifurcação significa que já houve reabsorção óssea entre as raízes daqueles dentes, ou seja, lesão de furca. Essa lesão de furca será classificada com relação a sua gravidade.
Grau 1: 
Reabsorção óssea intrarradicular, que no sentido horizontal não excede 3 milimetros, variando de 1 a 3 mm. 
Grau 2: 
Reabsorção óssea mais grave na região interradicular, maior que 3 mm, mas não houve reabsorção de todo osso de um lado até o outro do dente. 
Grau 3:
Não existe osso na porção mais próxima da região de furca, no teto da furca, de um lado a outro do dente. Já houve reabsorção radicular total e muitas vezes, principalmente em dentes biradiculares nota-se a ponta da sonda Nabers saindo do outro lado do dente em que ela foi inserida.
Classificação da Mobilidade dental
A mobilidade dental, reflete na perda de inserção que o dente já teve. Existe mobilidade que não está associada a perda de inserção, por exemplo a mobilidade causada por uma força oclusal excessiva. 
Em casos de pacientes com periodontite, que tiveram uma severa perda de inserção, pode haver como consequência, o desenvolvimento de mobilidade do dente e essa mobilidade é classificada em graus:
Grau 1:
Mobilidade discreta menos ou igual a 1 mm no sentido horizontal. 
Grau 2:
Deslocamento do dente no sentido horizontal maios que 1 mm. 
Grau 3: 
E deve-se fazer um segundo teste, observar se o dente se desloca no sentido apical quando ele é submetido a uma pressão no sentido incisal e/ou oclusal é feita com um cabo de instrumento, se o dente faz um discreto movimento de intrusão. Quando se faz um movimento vertical, associado a mobilidade horizontal, classificamos a severidade como sendo em grau 3.
Obs: não se deve fazer teste de mobilidade utilizando os dedos e as polpas digitais, por poder subestimar a mobilidade que o dente tem. O teste deve ser sempre realizado através de um cabo rígido de dois instrumentos, e o movimento deve ser sempre no sentido vestíbulo-palatino ou vestíbulo-lingual, quando se existe mobilidade se analisase além desses movimentos haverá também movimento no sentido apical encostando assim o cabo do instrumento na região da oclusal e/ou incisal.
Exames Radiográficos
 Informações que devem ser buscadas nas radiografias periapicais:
· Presença e perda de inserção.
· Presença de lesões de furca e defeitos ósseos
· Presença de lesões endodônticas
· Presença de sinais de sobrecarga oclusal.
Identificação de presença de bolsas periodontais e níveis de inserção clínica é maior que 3 mm, é necessário que as informações sejam complementadas com exames de imagem, radiografias mais indicadas é a radiografia periapicais, muitas vezes complementadas por radiografias interproximal na região de molares para o diagnóstico da periodontite. 
As radiografias periapicais nos revela informações sobre a perda de inserção, presença de lesões de furca e defeitos ósseos verticais.
- Nessas imagens há presença de lesão de furca no dente 48, lesão vertical ou reabsorção vertical na mesial do dente 37, entre outras imagens sugerindo lesão de furca e reabsorções verticais, é possível ainda identificar lesões endodônticas e muitas vezes aumento do espaço do ligamento periodontal, muitas vezes sugerindo traumas oclusais.
Exames Laboratoriais
Quando durante a anamnese, na história médica, nós temos a hipótese de alguma doença sistêmica não conhecida pelo paciente.
Os exames laboratoriais também costumam ser solicitados para o pré-operatório quando necessário em doenças periodontais.
Objetivos:
- Auxiliares na identificação de doenças sistêmicas
- Avaliação pré-operatória
· Solicito:
· Hemograma completo
· Coagulograma
· Glicose em jejum
Diversos outros exames complementares laboratoriais podem ser solicitados para auxiliar no nosso diagnóstico.
Após os exames físicos e quando necessário, suplementados com informações oriundas e assim identificar o diagnóstico do nosso paciente.
O diagnóstico do nosso paciente pode ser por exemplo, um diagnóstico de periodontite.
Plano de Tratamento em Periodontia
Objetivo do tratamento periodontal:
· Prevenir a progressão da doença periodontal por meio da eliminação da infecção;
· Restabelecer a saúde periodontal;
· Prevenir a recorrência da doença periodontal
Considerar a necessidade de um acompanhamento após a conclusão da terapia, para prevenir a ocorrência de doença periodontal principalmente em casos de periodontite.
O tratamento periodontal tem como objetivo ou metas a serem alcançadas: 
- Redução do nível de sangramento para um índice menor que 25%
-Redução do número de bolsas periodontais maior que 5 mm. Nenhuma bolsa maior que 5 mm deve estar presente para considerar um indivíduo com saúde periodontal. Seria o ideal, caso esse objetivo não seja atingindo, precisa considerar a necessidade de retorno desse paciente em intervalos menores no consultório odontológico para terapia de suporte periodontal. 
- Ausência de lesões de bifurcação classe III
-Ausência de dor 
- Satisfação do paciente, esclarecimento do paciente frente ao tratamento periodontal e quais as metas conseguem ser alcançadas.
O tratamento periodontal muitas vezes tem como consequência a recessão gengival e de perda de papilas. É necessário que antes da terapia o paciente seja alertado sobre o risco dessas sequelas e que ele não fique insatisfeito com o resultado da terapia do ponto de vista estético, observando que podem ser utilizados recursos da terapia restauradora e protética para minimizar as sequelas da periodontite.
O Plano de Tratamento
- Terapia inicial e terapia básica: consiste na terapia não cirúrgica.
Terapia inicial: 
· fornecer ao paciente informações sobre a doença, 
· orientar o paciente sobre o autocontrole de placa, ou seja, fazer orientação sobre higiene bucal;
· Raspagem supragengival, remoção do cálculo visível para permitir que o paciente desenvolva um adequado controle do biofilme
· Remoção de fatores de retenção de placa, como lesões de cárie, resto radiculares, coroas e retenções mal-adaptadas, exodontia, tratamento endodôntico, contato prematuro, aparelho ortodôntico inadequado.
O auto controle de placa é fundamental ara que se tenha resultado em médio e longo prazo.
Terapia básica:
· Raspagem radicular
· Remoção de placa e cálculo da superfície radicular
· Alisamento radicular: técnica de instrumentação, o qual o cemento amolecido, arranhado com rugosidade é aplainado ou removido para que se obtenha a superfície radicular mais lisa.
Filosofia mais conservadora presa a remoção do cálculo com discreto ou sutil alisamento, sem a necessidade de raspagem vigorosa dará a remoção do cálculo e do biofilme
· Técnica de instrumentação pela qual o cemento amolecido é removido e a superfície radicular fica lisa e dura.
· Debridamento: remoção de placa e /ou cálculo da superfície radicular sem remoção intencional de estrutura dental. O que suprime a necessidade de uma raspagem muito vigorosa.
Por exemplo, não se realiza o tratamento cirúrgicos de terapias de bolsa periodontais, antes do tratamento não cirúrgico e depois de algum tempo 30 a 45 dias uma reavaliação e só indica quando necessário a ação coadjuvante, o complemento do tratamento com terapia cirúrgica.
Técnicas de Terapias Cirúrgicas
Cirurgias conservadoras envolve muito pouco a alteração do osso alveolar, as cirurgias reconstrutivas promovem uma nova morfologia para o osso e as cirurgias reconstrutivas promove uma regeneração, reconstrução de defeitos como lesões de furca e defeitos verticais, assim como para correção de alterações mucogengivais como recobrimentos radiculares, por exemplo.
Terapia Ativa: terapia não cirúrgica associada a terapia cirúrgica quando necessário, toda terapia que será realizada para que o paciente tenha saúde.
 Terapia Periodontal de Suporte -TPS
Terapia de Suporte, chamado por muitos autores de terapia de manutenção, visa impedir que a doença tenha uma recidiva, ou seja, impedir a recorrência da periodontite. Ela vai ser estabelecida em diversas etapas e os intervalos entre as visitas vai ser de acordo com as necessidades do paciente.
Essa terapia deve ser considerada, e está no plano de pacientes portadores de periodontite, com o objetivo de manter a saúde periodontal conseguida pelo tratamento periodontal, impedido a recidiva da doença.
Objetivo da TPS: manter a saúde periodontal conseguida pelo tratamento e também prevenir a ocorrência da mesma.
Etapas: 
· Atualização das histórias médica e odontológica,
· Exames intra e extra-oral dos tecidos moles
· Exame dental
· Avaliação da higiene oral do paciente
· Avaliação periodontal e acesso do risco
· Remoção supra e subgengival da placa bacteriana e do cálculo
· Retratamento da doença ( se necessário)
Plano de tratamento
- Paciente com gengivite e periodontite leve e moderada. No estágio 1 e 2 de baixa gravidade. Normalmente tem a necessidade de apenas ter a terapia não cirúrgica, que inclui as terapias iniciais e básicas, assim como a terapia periodontal de suporte
- Pacientes com periodontites mais avançadas, classificados no estágio 3 e 4, necessitam de uma terapia mais complexa. É feito uma terapia não cirúrgica, depois uma reavaliação do paciente e analisar a necessidade de terapia cirúrgica complementar, ou caso não haja uma necessidade de terapia cirúrgica é realizada uma terapia periodontal de suporte. 
Na clínica da UFPE, se preenche o plano de paciente do paciente após o diagnóstico e identificar se há alguma história medica do paciente, por exemplo paciente com risco de endocardite bacteriana tem a necessidade de profilaxia antibiótica antes de realizar procedimentos com risco de sangramento. Além disso, se o paciente é hipertenso é necessário aferir a pressão antes do atendimento, se é alérgico, deixar registrado de caneta vermelha quais as substâncias que não podem ser utilizadas naquele paciente e outro qualquer cuidado especial que possa ter.
Deve descrever o Plano de tratamento do paciente frente a qualquer sessão clínica a qual ele deve ser submetido.
- Indica quantas sessões clínicas que será necessário em casa atendimento.
Exemplo:
Após45 dias, se repetiria todo o exame detalhado, com análise ao índice de placa, sangramento a sondagem, profundidade de sondagem, recessão gengival, NIC, níveis de lesão de furca, mobilidade. Todo o exame é repetido e comparado com o exame anterior e se observa se houve melhoria do quadro.
Esse paciente que teve periodontite, deve ser inserido no programa de terapia de suporte periodontal, com definições de intervalo para analisar se a doença está em controle ou houve alguma recorrência em algum ponto o dente da cavidade bucal, se há necessidade de tratamento periodontal.