LEUCEMIAS AGUDAS

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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/1 
 
OBJETIVOS 
1. Descrever o conceito e a epidemiologia das 
leucemias agudas. 
2. Caracterizar a etiopatogenia, fatores de risco e 
manifestações clínicas das leucemias agudas. 
3. Classificar os tipos e caracterizar suas 
especificidades . 
4. Identificar e analisar exames necessários para o 
diagnóstico e possíveis diagnósticos diferenciais. 
5. Discutir aspectos básicos de tratamento. 
6. Reconhecer as repercussões na vida dos 
pacientes e seus familiares. 
REFERÊNCIAS 
HOFFBRAND, A V.; MOSS, P. A H. Fundamentos em 
hematologia de Hoffbrand. 7ª. ed. Porto Alegre: 
Artmed, 2018. 
ZAGO, Marco Antônio; FALCÃO, Roberto Passetto; 
PASQUINI, Ricardo. Tratado de hematologia. São 
Paulo: Atheneu, 2013. 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) 
 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
É uma doença que decorre da proliferação clonal 
de precursores linfoides anormais na medula 
óssea. 
A LLA é a leucemia mais comum na infância (90% 
dos casos). Um pico de incidência entre 2-10 anos 
(maior aos quatro anos) é registrado. 
Apesar disso, ela pode também acometer 
adultos, principalmente entre os 25 e 37 anos de 
idade, sendo que nesse grupo, o prognóstico da 
doença é pior em relação ao acometimento 
pediátrico. 
É mais comum na raça branca e tem discreta 
predominância no sexo masculino (57%). 
FATORES DE RISCO 
Radiação ionizante: geralmente doses altas em 
indivíduos jovens, como na radioterapia para 
tumores sólidos. 
FISIOPATOLOGIA 
Em mais de 50% dos casos de LMA são observadas 
alterações cromossomiais no clone leucêmico. 
As mais importantes e mais cobradas em provas 
de residência são as translocações e as inversões... 
Algumas são específicas para determinado 
subtipo de leucemia, por exemplo: t(15;17) na M3 
(promielocítica), inv (16) ou t(16;16) na M4 
(mielomonocítica) com eosinófilos, e t(8;21) na M2 
(mieloide diferenciada). 
 
A doença começa assim que uma determinada 
célula progenitora (ao sofrer mutações genéticas) 
se torna incapaz de prosseguir na diferenciação 
hematopoiética. 
Esta célula não vai além da forma “jovem” (blasto) 
e começa a se proliferar descontroladamente, 
ocupando a medula óssea e impedindo o 
crescimento e a diferenciação das células 
normais. 
A célula-tronco (célula totipotente ou stem cell) 
inicialmente se diferencia em dois tipos celulares 
(progenitores multilinhagem ou “CFU”): um 
comprometido com a linhagem linfoide 
(formação dos linfócitos), e outro comprometido 
com a linhagem mieloide (formação de 
granulócitos, monócitos, hemácias e plaquetas). 
Leucemia Agudas 
 
Problema 08 
 
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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/1 
 
Na LLA, como vimos, o clone neoplásico deriva de 
um progenitor linfoide, uma célula pré-T ou pré-B 
“precoce”, uma célula pré-T ou pré-B ou mesmo 
um linfócito B que assume características de 
blasto. Todas essas células são consideradas 
linfoblastos. 
Em 80% das LLA, a origem da neoplasia é na 
linhagem B. No restante (20%), a fonte é a 
linhagem de células T. 
Neste último caso, a leucemia pode cursar com 
proliferação de linfoblastos do timo, levando a 
uma entidade análoga ao linfoma linfoblástico, 
um tipo de linfoma não Hodgkin de alto grau de 
malignidade, típico de crianças. 
Os blastos leucêmicos primeiramente infiltram a 
medula óssea, ocupando mais de 20% (pela OMS) 
ou mais de 30% (pela FAB) do total de células 
nucleadas, podendo chegar a 80-100% de 
ocupação 
A primeira consequência, portanto, é a supressão 
da hematopoiese normal.Essa expansão do clone 
neoplásico ocupa o espaço necessário à 
produção das células hematológicas normais, 
culminando em pancitopenia (anemia, 
leucopenia e plaquetopenia),o grande marco 
clínico da doença. 
Esses blastos podem ser lançados na corrente 
sanguínea, justificando o termo leucemia (“células 
brancas no sangue”), com frequência atingindo 
um número suficientemente grande a ponto de 
determinar leucocitose. E como tais células não 
são capazes de “amadurecer”, elas não exercem 
qualquer função fisiológica! As defesas do 
organismo continuam dependendo dos poucos 
neutrófilos e monócitos existentes... 
Uma vez na corrente sanguínea, os blastos 
também podem infiltrar órgãos, com preferência 
para linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, 
sistema nervoso central, meninges, testículos, pele 
etc. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A dor óssea é muito frequente – 80% dos casos 
Adenomegalia cervical ou generalizada é mais 
frequente – 75% dos casos; 
Podem ocorrer massas mediastinais no subtipo de 
células-T do timo; 
O acometimento do SNC e dos testículos 
(especialmente na recidiva) é mais comum. 
A febre neoplásica é mais comum – 70% dos casos 
 
DIAGNÓSTICO 
Hemograma: leucocitose com presença de 
blastos, porém, pode haver leucopenia devido a 
ausência de blastos na circulação (presente 
apenas na medula óssea), cursando com 
pancitopenia. 
Aspirado do sangue periférico: presença de > 5% 
de blastos no sangue periférico 
Mielograma: presença de blastos na medula 
óssea em proporção ≥ 25% do total de células 
nucleadas. 
Pelos critérios da FAB, existem três subtipos de LLA. 
L1: é o mais comumente encontrado na LLA 
infantil (80% dos casos), apresentando o melhor 
prognóstico e resposta à terapêutica. 
O linfoblasto possui núcleo arredondado e 
citoplasma escasso. 
L2: é a forma mais comum no adulto (70% dos 
casos). 
O linfoblasto é maior que o L1, tem nucléolos, mais 
citoplasma e núcleos irregulares. 
L3: é o menos comum (< 5% dos casos) e 
representa a forma leucêmica do linfoma de 
Burkitt, caracterizado por linfoblastos de tamanho 
intermediário, com citoplasma proeminente, 
basofílico e cheio de vacúolos. 
A LLA de células T é menos frequente. Nesse caso, 
o clone neoplásico é idêntico ao do linfoma 
 
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linfoblástico, e geralmente se apresenta com 
massa mediastinal (origem no timo). 
TRATAMENTO 
A quimioterapia da LLA divide-se em quatro fases: 
1. Indução da remissão: corticosteroide, em três 
tomadas diárias por via oral por 28 dias + 
vincristina semanal por 4 doses + L-asparaginase 
3x/semana por 12 doses. O esquema dura quatro 
semanas 
 
2. Profilaxia do SNC: o SNC funciona como um 
“santuário” para os linfoblastos, pois os 
quimioterápicos da indução e consolidação não 
passam pela barreira hematoencefálica. A 
profilaxia é iniciada junto com o esquema de 
indução, sendo feita com Metotrexate (MTX) 
intratecal (infundido por punção lombar), na dose 
10 mg/m2 a cada 20 dias por 8 doses (duração do 
tratamento: 3-6 meses). 
 
3. Consolidação da remissão: sem esta fase, 
virtualmente todos os casos recidivam em poucos 
meses... A consolidação da remissão é realizada 
com esquemas contendo drogas diferentes das 
utilizadas na indução, geralmente MTX em doses 
intermediárias (1-2 g/m2 IV quinzenal). 
 
4. Manutenção: deve ser feita com 6-
mercaptopurina 50 mg/ m2/dia, via oral + 
metotrexate 30 mg/m2 semanal num período total 
de 2-3 anos. 
PROGNÓSTICO 
Com as 4 fases da quimioterapia, a LLA pode ser 
curada em 90% das crianças e em cerca de 30-
40% dos adultos. 
Os principais fatores de prognóstico desfavorável 
são de maior peso são a idade < 1 ano ou > 10 
anos, a hiperleucocitose e o cromossomo 
Filadélfia ou t(9;22). Os lactentes costumam ter a 
translocação t(4;11). 
 
Os pacientes de prognóstico favorável são as 
crianças entre 1-10 anos com cariótipo 
apresentando hiperploidia, ou t(12;21), ou 
trissomias dos cromossomos 4, 10 ou 17. 
LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA (LMA) 
 
DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA 
A LMA é a leucemia mais comum no mundo como 
um todo, devido à sua maior incidência em 
populações orientais. 
Sua incidência começa a se elevar a partir dos 15 
anos e tende aaumentar progressivamente com 
a idade, sendo a idade média de diagnóstico de 
67 anos, e é maior em homens do que em 
mulheres. 
FATORES DE RISCO 
Radiação ionizante: a incidência de leucemia 
aguda mieloide aumentou muito no Japão após 
a explosão das bombas atômicas em Hiroshima e 
Nagasaki; 
Exposição a benzeno e derivados do petróleo, 
pesticidas e herbicidas 
Agentes alquilantes: a leucemia se apresenta 4-6 
anos após a exposição à droga e é quase sempre 
precedida por uma síndrome mielodisplásica; 
Inibidores da topoisomerase II: a leucemia se 
apresenta precocemente (1-2 anos após a 
exposição à droga) e não se associa à síndrome 
mielodisplásica. Esses fármacos também são 
chamados de epipodofilotoxinas; 
Distúrbios hereditários (LMA): aqueles que levam à 
instabilidade cromossomial (anemia de Fanconi, 
síndrome de Bloom, ataxia-telangiectasia, 
síndrome de Kostman ou neutropenia congênita); 
FISIOPATOLOGIA 
Na LLA as alterações cromossomiais são bastante 
frequentes, sendo observadas em mais de 85% dos 
casos. 
A hiperploidia descreve um número de 
cromossomos superior a 46 (que pode chegar a > 
60), e é uma alteração típica da forma infantil 
desta leucemia, indicando bom prognóstico. Em 
 
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contrapartida, a translocação t(9;22) – ou 
cromossomo Filadélfia – e as translocações t(4;11), 
t(8;14) e t(1;19) denotam prognóstico reservado, 
sendo mais comuns nos adultos. 
A translocação t(12;21) é a única translocação de 
bom prognóstico, sendo a anormalidade 
citogenética mais comum nas crianças, porém 
rara em adultos. 
Os progenitores multilinhagem se diferenciam em 
progenitores de linhagem única, os quais se 
destinam a produzir um tipo celular específico. 
Qualquer uma dessas células pode sofrer uma 
transformação neoplásica, inviabilizando o 
processo normal de maturação e resultando em 
proliferação e acúmulo de um “clone” 
(população de células idênticas). 
Na LMA, o clone pode ter origem: na célula-
tronco, CFUmieloide, CFU-GM ou CFU-E/mega, 
mieloblasto/ pró-mielócito, monoblasto, 
eritroblasto ou megacarioblasto, entre outras 
células intermediárias. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A evolução dos sintomas pode ser aguda (dias) ou 
subaguda (semanas). 
A tríade sintomática da leucemia aguda é: (1) 
astenia; (2) hemorragia; e (3) febre, todos sintomas 
relativos à insuficiência hematopoiética medular. 
Essa tríade é a mesma da anemia aplásica, sendo 
este o diagnóstico diferencial mais importante, 
principalmente quando não houver leucocitose 
no hemograma. 
A astenia (ou fadiga) é o sintoma inicial em 
metade dos casos e é o principal componente da 
síndrome anêmica. Estes pacientes normalmente 
desenvolvem uma anemia moderada a grave de 
instalação rápida. Os outros comemorativos da 
síndrome anêmica também podem estar 
presentes: dispneia, cefaleia e tontura postural. 
O sangramento reflete a plaquetopenia grave e, 
eventualmente, um distúrbio da coagulação. 
Quando o distúrbio é secundário apenas à 
plaquetopenia, manifesta-se com sangramento 
cutâneo (petéquias, equimoses) e mucoso 
(sangramento gengival, epistaxe, metrorragia, 
hemorragia digestiva). 
A febre pode ser decorrente de dois mecanismos: 
(1) neutropenia ou disfunção neutrofílica, que 
favorece infecções bacterianas e fúngicas 
sistêmicas(mecanismo mais comum); 
(2) febre neoplásica, consequente à rápida 
proliferação clonal. 
Outros sinais e sintomas são decorrentes da 
infiltração leucêmica de órgãos e tecidos. 
Hepatoesplenomegalia é uma manifestação 
frequente e pode diferenciar clinicamente a 
leucemia aguda de uma anemia aplásica (que 
não cursa com hepatoesplenomegalia). 
A esplenomegalia das leucemias agudas não é 
tão proeminente quanto a da LMC. 
A linfadenopatia pode ocorrer, embora seja mais 
comum na LLA. 
A dor óssea (também mais comum na LLA) é um 
sintoma decorrente da expansão medular pela 
proliferação dos blastos ou da invasão do 
periósteo. 
Algumas manifestações infiltrativas são 
características de certos subtipos. O exemplo mais 
clássico é o da hiperplasia gengival, comum nos 
subtipos M4 e M5 (monocíticos). 
A infiltração cutânea pode levar ao 
aparecimento de placas eritematosas ou 
violáceas (leukemia cutis). O sarcoma 
granulocítico (cloroma) é uma tumoração 
extramedular de blastos, que pode se apresentar 
como um tumor de órbita ou em outros locais, 
como ossos, pulmões, SNC, ovário, útero etc. 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Hemograma: anemia + plaquetopenia 
(“bicitopenia”), com leucometria variável. 
A anemia é geralmente moderada a grave (Hb 
entre 5-9 g/dl), normocítica, normocrômica e sem 
reticulocitose. 
O grau de plaquetopenia varia, com cerca de 
25% dos pacientes possuindo plaquetas abaixo de 
20.000/mm3. 
A leucocitose é um achado comum, embora 
alguns casos abram com leucopenia. A 
 
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MÓDULO III: ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
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leucocitose é representada por blastos na 
periferia, geralmente associada à neutropenia. 
Esfregaço de sangue periférico: > 5% de blastos no 
sangue periférico 
Obs: É comum um predomínio superior a 70% de 
blastos sobre os outros leucócitos! Os blastos são 
leucócitos de maior tamanho, com cromatina 
nuclear imatura (mais clara) e, na maioria das 
vezes, contendo mais de um nucléolo. 
A presença dos bastonetes de Auer é 
patognomônica da LMA! 
Mielograma: > 20% de blastos na medula óssea 
(critério da OMS) entre as células nucleadas. 
Além disso, deve-se realizar a análise morfológica 
(aspectos celulares), análise citoquimica 
(coloração), imunofenotipagem (marcadores 
presentes no citoplasma ou na membrana através 
de imunofluorescência) e análise citogenética 
(anormalidades cromossômicas). 
A hiperuricemia está presente em 50% dos 
pacientes, pelo aumento na produção de ácido 
úrico decorrente da hiperproliferação celular. 
TRATAMENTO 
PLAQUETOPENIA 
- Transfusão terapêutica: sangramento mucoso ou 
orgânico, com plaquetometria inferior a 
50.000/mm3; 
- Transfusão profilática: todo paciente com 
plaquetometria inferior a 10.000/mm3 (ou 
20.000/mm3 na presença de febre ou infecção). 
ANEMIA 
A transfusão de concentrados de hemácia é 
indicada especialmente nos pacientes com 
anemia sintomática. Recomenda-se manter a Hb 
acima de 8,0 g/dl. 
TERAPIA ESPECÍFICA DA LMA 
1.Indução da Remissão: tem o objetivo de 
“exterminar” o clone neoplásico (população de 
blastos). 
A Remissão Completa (RC) é definida por: 
(1) desaparecimento dos blastos do sangue 
periférico; 
(2) medula óssea com menos de 5% de blastos; 
(3) ausência de células com bastonetes de Auer; 
(4) recuperação hematopoiética (hemograma 
com mais de 1.000/mm3 neutrófilos e mais de 
100.000/mm3 plaquetas – a contagem de 
hemácias não entra nesse critério). 
2. Terapia Pós-Remissão (ou “consolidação”): 
terapia administrada após o paciente atingir a 
remissão completa com o objetivo prolongar a 
remissão completa, através da prevenção da 
recaída da doença. 
Sem este componente da terapia a recidiva da 
doença é certa, ocorrendo em poucos meses. 
Existem três possibilidades: 
(1) quimioterapia de consolidação: pacientes 
com cariótipos de bom prognóstico. 
(2) transplante alogênico de células 
hematopoiéticas: considerado a terapia mais 
eficaz da LMA, em termos de cura, embora possua 
alta toxicidade. Deve ser fortemente considerado 
como 1ª opção de terapia pós-remissão em 
pacientes sem cariótipo favorável ou com outros 
fatores de mau prognóstico. 
(3) transplante autólogo de células 
hematopoiéticas 
 
PROGNÓSTICO 
Os fatores de pior prognóstico incluem idade mais 
avançada ao diagnóstico, maior intervalo 
sintomático com citopenias anteriormente ao 
diagnóstico, história pessoal de distúrbios 
hematológicos, alterações cromossômicas 
 
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MÓDULO III:ANEMIAS E PERDA DE SANGUE 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 5° PERÍODO 2022/1 
 
específicas como t(6;9), inv(3), -7 ou cariótipo 
complexo. 
A t(15;17) apresenta prognóstico muito favorável 
com boas chances de cura, e a t(8;21) e inv(16) 
têm prognóstico favorável. Pacientes que não 
têm alterações citogenéticas têm prognóstico 
moderadamente favorável.