afecções orificiais

Prévia do material em texto

Afecções orificiais 
 
O médico deve: 
• Ter conhecimento sobre sinais e sintomas de 
doenças da região anal e perineal 
• Saber examinar o ânus e o períneo (região 
externa do ânus + região genital + assoalho 
pélvico = região de extrema contaminação 
devido a presença de fezes) 
• Formular hipóteses diagnósticas cabíveis de 
acordo com a anamnese e exame físico do 
paciente; 
 
Anatomia 
• Canal anal: Inervação somática sensitiva 
(maior sensibilidade à dor) → região 
contaminada e pouco cuidada por educação 
social 
• Linha pectínea (denteada): Transição de 
epitélio pele-mucosa Limite inervação 
somática-visceral → certas regiões são sensíveis 
a dor devido à presença de nervos 
• Reto: Inervação visceral (menor sensibilidade 
à dor). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O toque retal na mulher não é muito rico para 
inferir um diagnóstico, sendo a via vaginal mais 
apropriada. 
O reto tem as Válvulas de Houston servem para 
dar suporte à massa fecal. 
A região mucosa do reto tem barorreceptores 
(sujeitos à pressão): mecanismo de feedback 
para o cérebro pelo sistema involuntário e tem-
se a resposta, ex: comando de ir ao banheiro. 
O esfíncter é sempre contraído quando não há 
uma lesão, o barorreceptor manda relaxar o 
esfíncter interno, quem tem problemas com 
esse esfíncter existe uma simulação 
neurológica do esfíncter externo (musculatura 
estriada esquelética) para controlar deixando 
a musculatura mais forte, principalmente 
mulher multípara. 
 
Sinais e Sintomas 
Alteração de ritmo intestinal 
• Obstipação 
• Diarreia 
o Frequência (número de evacuações) 
o Tempo das manifestações (dias, semanas, 
meses, anos) 
o Fatores que influenciam esta alteração 
(alimentação, medicações) 
Frequência normal: 
• 3 a 4 vezes por semana 
• 2 a 4 vezes por dia 
**Dependendo da consistência. 
 
Alteração do formato das fezes 
• Dimensão 
• Calibre 
o Fezes em lápis ou fezes em fita → Neoplasia 
de ânus, canal anal, reto. 
 
Classificação dos tipos de fezes 
 
Sangue nas fezes 
• Tipo 
o Melena (sangue digerido- 
etiologia provavelmente é na 
porção mais alta, ex 
hemorragia digestiva alta, 
cheiro forte) 
 
o Enterorragia (sangue vivo: reto→ por ex: 
hemorroida) 
o Hematoquezia (sangue vivo 
ou coágulos misturados com 
fezes, provável lesão distal). 
 
 
 
• Intensidade: pequena, média, profusa 
o Hemodinamicamente estável (baixa e média 
intensidade) 
oHemodinamicamente instável (alta 
intensidade)→ pode cursar com anemia e 
apresentar irritabilidade, paciente apresenta 
uma hemorragia, por ex. 
SUS: pedir sangue oculto nas fezes, para não 
pedir exames invasivos, como colonoscopia. 
Fecaloma: quebrar e liberar o intestino, 
perigoso de levar uma jatada de fezes. 
 
Sangue nas fezes 
• Relacionado às evacuações (durante ou 
após) 
• Matéria fecal 
• Laivos (riscos) ao seu redor 
• Gotejamento (pingando sangue → 
pensar em hemorroida) 
• Sangue misturado com fezes 
• No papel quando limpa 
 
• Associação com outras manifestações 
clínicas 
o Dor 
o Prolapso (reto) 
 
Muco nas fezes 
 
 
 
 
 
 
Fezes em geléia de framboesa (Intussuscepção 
intestinal) 
• Quantidades variáveis 
o D. inflamatória intestinal 
o Retites : inflamação do reto 
o Tumores vilosos ou grandes pólipos de reto: 
irritação que começa a formar muco 
o Hemorróidas volumosas 
Reações inflamatórias produzem líquido/muco. 
Não é qualquer diarreia que se trata. 
 
Saída de material purulento pelo ânus ou por 
orifício perianal (paciente percebe que 
escorre água das costas) 
• Quantidade variável 
• Associado ou não com dor local 
o Fístulas perianais 
o D. Infecciosas anorretais 
 
Dor e ardor 
• No momento da evacuação 
• Ardor persistente pós-evacuação (fissuras 
anais) 
• Contínua (trombo hemorroidário [varizes] ou 
abscesso) 
o Prurido anal → Enterobiose (oxiuríase- 
paciente apresenta-se com coceira durante a 
noite pois a fêmea bota cerca de 1000 ovos e 
ocorre uma reação ocasionada pelo IgE); 
 
Puxo 
• Sensação de evacuação incompleta 
Tenesmo 
• Desejo constante de evacuar associado a 
desconforto ou dor 
o Reto comprometido por tumor, processo 
inflamatório, hemorróidas ou estenose 
Prolapso 
• Exteriorização perineal de 
mucosa retal pelo ânus → Pode 
ser redução digital ou 
espontânea 
 
Procidência 
• Exteriorização de 
todas as camadas 
do reto 
 
 
 
Incontinência anal 
• Perda involuntária de gazes e fezes 
o Paciente mais idosos com epifisiotomias e 
fistulectomias prévias, ou 
o Expostos a trauma do mecanismo 
esficteriano. Quem anda muito a cavalo pode 
cursar com essas lesões. 
 
Alterações locais 
 
• Lesões de pele 
• Verrugas 
• Fissuras 
• Ulcerações 
 
Manifestações sistêmicas (relacionadas as 
inflamações crônicas) 
• Anorexia 
• Perda de peso 
• Febre 
o Neoplasia avançada 
o D. Inflamatória intestinal 
o D. infecciosas 
 
Antecedentes 
Pessoais 
• Hábitos (dieta, exercícios físicos) 
Comer alimentos que contenham fibras. 
 
Familiares 
• Componente familiar 
o Polipose adenomatosa familiar 
o Cancer colorretal hereditário não polipose 
(HNPCC) 
o D. Crohn 
 
Exame físico proctológico 
Se possível realizar o exame acompanhado de 
alguém. 
Explicar antecipadamente ao paciente 
o O que será realizado 
o Como será realizado 
 
USO DE LUVAS DESCARTÁVEIS 
Etapas 
o Inspeção (estática e dinâmica) 
o Palpação externa 
o Toque retal 
o Anuscopia (estática e dinâmica) 
 
Posicionamento 
• Decúbito lateral esquerdo com flexão de MID 
– Posição de Sims 
 
• Decúbito lateral com flexão de MMII 
• Decúbito dorsal com elevação dos MMII 
• Posição genupeitoral 
• Posição litotomia 
• Posição ortostática com corpo inclinado 
para frente apoiado em mesa 
 
Inspeção estática 
 
• Vizualizar 
alterações da pele 
perianal 
• Plicomas (tamanho 
e extensão) 
• Elevações e suas 
características 
(trombo, abscesso, 
tumor) 
• Orifícios fistulosos 
• Fissura anal 
• Prolapso de mucosa anal 
• Formato da fenda anal 
 
Inspeção Dinâmica 
Observar tonicidade anal 
• Repouso (interno) 
• Contração (externo) 
 Checa função dos esfíncteres anais 
 
• Solicita que o paciente realize esforço 
evacuatório 
• Identificar eventual exteriorização de: 
o Mamilo hemorroidário (prolapso) 
o Pólipos 
o Tumores pediculados 
 
Palpação externa 
Identificar: enduramento, flutuação e área 
dolorosa 
 
Toque retal 
 
 
 
 
 
 
• Efetuado com dedo indicador 
• Uso de luva descartável 
• Lubrificar dedo enluvado 
o Xilocaína gel 
o Vaselina 
 
• Informar paciente 
• Pedir para fazer força 
• Palpa a procura de lesões 
o Introduzir o dedo e girar a mão no sentido 
horário e depois anti-horário 
Observar ampola retal: 
• Ampla / Reduzida 
• Livre / Cheia 
• Tônus dos esfíncteres anais 
o Normotônico 
o Hipertônico (ansiedade, inflamação, fibrose) 
o Hipotônico (d. neurológicas, lesão 
raquimedular S2-S4, lesão de esfíncteres) 
 
Identificar 
• Presença de fezes e sua consistência 
o Pastosas / Síbalos (pedaços) / Fecaloma 
 
• Irregularidade da transição anorretal (fissura) 
• Cripta dolorosa 
• Papila hipertrófica 
• Abaulamento de mucosa retal 
• Tumor ou pólipo no reto distal 
• Próstata / Colo uterino 
 
AO TÉRMINO 
• Retire o dedo delicadamente 
• Limpe o ânus do paciente, ou 
• Forneça papel para que ele se limpe 
 
• Observar dedo de luva: 
o Material fecal – coloração das fezes 
o Presença de sangue, muco ou secreções 
(pus) 
 
Anuscopia 
• Estática e dinâmica 
• Permite visualização 
direta do ânus e do 
reto distal 
• Alterações da 
mucosa 
• Realização de 
biópsias 
• Coleta de material 
para cultura 
• Procedimentos terapêuticos 
o Ligadura elástica 
o Esclerose de mamilos hemorroidárioso Exérese de papilas hipertróficas 
 
Retossigmoidoscopia 
 
• Rígida 
• Flexível 
• Quando há necessidade de visualizar o 
intestino grosso distal 
 
Plicoma anal 
• Excesso de pele na 
margem anal 
• Comum 
• Maioria assintomático 
 
 
 
 
 
Hemorróida externa 
• Veias hemorroidárias dilatadas abaixo 
da linha pectínea 
o Recobertas por pele 
• Raramente assintomática 
• Trombose provoca dor localizada 
aguda 
o Piora com ato de defecar e se sentar 
 
Fatores predisponentes 
• Hereditariedade 
• Gravidez 
• Postura ereta 
• Obstipação intestinal 
• Esforço evacuatório 
• Diarréia crônica 
• Tumor pélvico 
• ICC 
• Cirrose 
 
 
Hemorróidas internas 
 
• Dilatação do plexo hemorroidário 
acima da linha pectínea 
• Normalmente não palpáveis 
 
• Podem sangrar vermelho-vivo 
(especialmente na defecação) 
• Podem prolapsar através do canal anal
 (massa avermelhada úmida) 
 
Prolapso retal 
Quando a mucosa retal se projeta através do 
ânus com esforço de defecação 
Procidência 
Prolapso de toda 
parede retal 
 
 
 
Fissura anal 
• Ulceração no canal anal 
• Em geral região posterior da linha média 
• Pode ter plicoma sentinela 
• Muito dolorosa 
• Sangue ao limpar o ânus com papel 
• Músculo do esfíncter espástico 
• Exame doloroso 
Abscesso perianal 
 
 
 
 
 
 
• Massa avermelhada redundante 
• Coleção purulenta 
• Febre 
• Calafrios 
• Dor na região anal 
• Calor local 
 
Fístula anorretal 
 
 
 
 
 
 
 
• Trajeto ou canal inflamatório 
• Uma extremidade no ânus ou reto 
• Outra extremidade na superfície 
cutânea ou em outra víscera 
• Habitualmente precedida por abscesso 
 
Síndrome de Fournier 
• Infecção grave da região perineal 
• Bacteriana (E. coli) 
• Odor fétido 
• Comum em obesos e diabéticos 
 
Pólipos retais 
 
• Comuns 
• Dimensão e número variáveis 
• Pedunculados (haste) 
• Sésseis (na superfície mucosa) 
• Moles (difícil palpação) 
• Sangue nas fezes 
 
Codilomas perianais 
 
 
 
 
 
 
 
• HPV (Papiloma vírus) 
• DST 
• Lesões verrucosas 
• Prurido leve 
 
Câncer de ânus 
• Massa com bordos irregulares 
• Consistência firme 
• Sangramentos 
 
 
 
 
 
 
 
Câncer do reto 
• Massa com bordos irregulares 
• Consistência firme 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prateleira retal 
• Metástases peritoneais disseminadas na 
área da reflexão peritoneal 
• Consistência firme e endurecida 
 
 
 
 
 
 
Cisto e Fístula Pilonidal 
• Comum 
• Abertura de trajeto fistuloso 
• Pequeno tufo de cabelo com halo de 
eritema ao redor 
o Assintomáticos 
o Drenagem de secreção 
o Formação de abscesso 
o Fístulas secundárias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cirurgia- exérese de cisto pilonidal