Semiologia do Cólon, reto e ânus

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Cólon, reto e ânus
Cólons – 120cm: 
Ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente e cólon sigmóide 
CECO:
· Localizado na FID logo acima do ligamento inguinal, revestido por peritônio
· É bastante móvel podendo se deslocar na face interior do fígado, cavidade pélvica, localização ectópica (FIE) 
· Tem diâmetro de 6 a 7 cm 
· Válvula ileocecal: não deixa ocorrer refluxo cecoileal de bactérias e permite livre passagem da matéria ID para IG 
· Óstio apendicular é onde vai para o apêndice 
· Colonoscopia
CÓLON ASCENDENTE:
· Localizado no flanco direito 
· Vai da face inferior do fígado formando a extremidade direita do colón transverso o ângulo hepático do colón 
· Impressão do fígado observa-se por uma mancha esverdeada 
· Não apresenta mobilidade 
CÓLON DESCENDENTE:
· Localizado no flanco esquerdo 
· Forma com a extremidade esquerda do cólon transverso o ângulo esplênico do cólon, que é fixado ao baço pelo ligamento esplenocólico. Do ângulo esplênico se estende até o cólon sigmoide.
· Não apresenta mobilidade 
CÓLON TRANSVERSO:
· Localizado no hipocôndrio direito, hipocôndrio esquerdo e epigástrio
· Forma dois ângulos: ângulo hepático (ligamentos hepatocólico e cisticocólico) e ângulo esplênico (ligamento frenocólico) – esplênico está em posição superior do que hepático 
· Tem menor calibre 
· Desde o final do ascendente ao ascendente 
CÓLON SIGMÓIDE:
· Localizado na fossa ilíaca esquerda
· Calibre próximo do colón descendente e ascendente 
· Mobilidade variável, facilmente deslocável de sua posição por outras vísceras quando distendidas ou aumentadas de volume, como a bexiga e o útero
RETO E ÂNUS:
· Extensão de 17 a 19 cm 
· É de controle consciente 
· Válvulas de Houston: divide o reto em três partes inferior, médio e superior 
· Elástico com capacidade de armazenar até 500ml de fezes 
· O canal anal corresponde aos últimos 3 a 5cm do segmento intestinal
Noções de fisiologia: 
· A cada 24 horas penetram no ceco cercam de 500ml de suco entérico, vindos do ID. 
· Este suco percorre todo o IG e é eliminado pelo canal anal sob forma de fezes, com peso em torno de 150g – 70% é água. 
· O cólon absorve de 300 a 400 ml de água por dia. 
· Progressivamente, à medida que a massa fecal se aproxima da parte terminal vai adquirindo um aspecto mais sólido pela diminuição da água e pela ação das bactérias. 
· Tempo de trânsito colônico é 18 a 24 horas
· A movimentação do conteúdo do cólon se dá através das ondas peristálticas – chamadas de ondas em massa – ceco-ânus.
· Contrações anulares – haustrais – misturam o conteúdo
ATO EVACUATÓRIO: fase involuntária e fase voluntaria 
· Ângulo de 90º não permite uma força abdominal ideal para evacuação – ideal ângulo de 35º
Fezes ampola retal estimulam as terminações nervosas (início do arco reflexo) medula provocando uma resposta somática através do parassimpático abre o esfíncter interno desejo de evacuar em condições adequadas inicia a fase voluntaria abre o esfíncter externo evacuação 
Se condições inadequadas fezes ficam na ampola retal 
EXAME CLÍNICO – sinais e sintomas:
· Dor, diarreia, constipação intestinal, sangramento anal, prurido anal, distensão abdominal, náuseas e vômitos, anemia e emagrecimento 
Dor – diferenciar perineal da abdominal 
Dor perineal mais fácil de ser avaliada, originária de lesões agudas (trombose, abscessos, fissuras) 
Tenesmo: dor abdominal especial tipo cólica com sensação e vontade intensa de defecação abundante, mas isso não ocorre na realidade, o paciente elimina pequena quantidade de fezes ou muco ocorre em afecções do reto
Dor abdominal: dificuldade de identificação, importância da anamnese detalhada; pode ser:
· aguda: instalação subida 
· crônica: persiste dias, semanas, meses 
· pode-se esquematizar por: dor difusa, dor no QSD, dor no QID, dor no QSE, dor no QIE 
Dor difusa: 
· Dor por todo o abdome, sem um lugar específico 
· Exemplos: peritonite, colite, obstrução intestinal e impactação fecal
· Peritonite: a localização inicial depende da lesão que originou o comprometimento do peritônio 
- Perfuração do sigmoide, em decorrência de uma diverticulite, inicia-se no QIE, mas em algumas horas, a medida que o quadro se agrava a dor se torna difusa. 
- Em consequência a peritonite além da dor a parede abdominal torna-se endurecida – abdome em tábua 
Dor no quadrante superior direito: neoplasia, dor inespecífico, constipação intestinal grave com pouca relação colônica dor tipo cólica 
Dor no quadrante inferior direito: é próximo do colon ascendente e ceco, podendo realizar manobras semióticas 
· Exemplos: apendicite, câncer de ceco, processo inflamatórios – Doença de Crohn, tuberculose intestinal, invaginação intestinal, suboclusão intestinal.
Dor no quadrante superior esquerdo: colón protegido pelos arcos costais
· Causas: diverticulite (dor, irritação e sangramento retal), impactação fecal alta e constipação intestinal crônica 
Dor no quadrante inferior esquerdo: colón sigmoide normalmente palpável 
· Causas: dor diverticular, diverticulite, abscesso, peritonite (perfuração), constipação intestinal, processos inflamatórios, síndrome do intestino irritável (dor abdominal associado a hábitos intestinais alterados), neoplasias
Diarréia de origem no intestino grosso: 
· Menor volume e maior frequência associada a cólicas intestinais
· Febre, fezes sanguinolentas ou mucoides
· Tenesmo
· Anemia 
· Causas: verminoses, infecciosas, inflamatórias, neoplásicas 
Na anamnese – questionar: 
1. Duração (aguda? crônica?)
2. Frequência (quantos episódios ao dia)
3. Características das fezes (pastosa? líquida?)
4. Sintomas associados (dor? Flatulência? Náuseas? Vômitos?)
5. Uso de medicações (ATB? AINES? IBP?)
6. Associado a algum alimento? (lactose? Glúten?)
7. Sangue? Muco? Pus?
Constipação intestinal:
· O normal depende de paciente para paciente, o importante é o formato e consistência das fezes, se há ou não esforço evacuatório 
· Como começou Agudo? Crônico? Teve emagrecimento? Sangramento? Tenesmo? Alteração do hábito? Cirurgias prévias? Doenças associadas? Dor abdominal?
Classificação de Bristol:
Sangramento anal:
· Hematoquezia: sangramento vivo pequena quantidade ao evacuar 
· Enterorragia: sangramento vivi em grande quantidade não relacionado com a evacuação (pode ter origem estômago) 
· Causas: hemorroidas (deve-se investigar para eliminar neoplasias), doença diverticular difusa, pólipos intestinais, processos inflamatórios (RCU, colite actínica) 
Obs: enterorragia associado a instabilidade hemodinâmica tem que descartar HDA (hemorragia digestiva alta – úlceras gástricas/duodenais)
Prurido anal: má higiene, enterobiose, doenças anorretais (eczemas, dermatite seborreica, dermatite de contato) e doenças sistêmicas (diabetes mellitus e hepatopatias crônicas)
Distensão abdominal: aumento do volume abdominal (obstrução? acúmulo de fezes?)
· Causas: gases em excesso, supercrescimento bacteriano, volvo sigmoide (torção do colón sobre seu próprio eixo), SIBO, SII (síndrome intestino irritado), neoplasias, ascite, megacólon tóxico 
Náuseas e vômitos: não são frequentes, mas pacientes com SII podem apresentar náuseas; neoplasias, obstrução, vômitos fecalóides 
Anemia e emagrecimento: 
· Causas: neoplasias, verminose, DII, pólipos, colón direito (CD absorção de ferro), doença diverticular (anemia aguda grandes perdas e perda crônica, mais comum em pequenas quantidades) 
EXAME FÍSICO: 
1. Inspeção: 
· Observar forma e volume 
· Observar se há peristaltismo visível - Síndrome de Koenig ou “tumor fantasma ondas de Kussmaul
· Alterações de pele – fístulas (DII- Doença de Crohn)
· Neoplasias avançadas – abdome escavado
· Megacólon tóxico, obstruções – abdome distendido, peristaltismo visível – tentando vencer o obstáculo 
· Carcinotamatose peritoneal – ascite
2. Ausculta: 
· Ruídos intestinais
· AUMENTO – diarreias, obstruções 
· DIMINUÍDO – íleo paralítico – pós cirurgias
3. Percussão: 
· TIMPÂNICO – normal 
· HIPERTIMPÂNICO – distensão 
· MACIÇO – fecalomas/ ascite
4. Palpação: 
· Superficial 
· Profunda 
·Sinais de irritação peritoneal – Blumberg/ McBurney/ Rovsing/ Tábua
Exame físico - PROCTOLÓGICO: 
Quatro etapas inspeção, toque retal, anuscopia, retossigmoidoscopia 
Preparo e posição do paciente:
· Deve-se conversar com o paciente e explicar como o exame é realizado e sobre a importância do mesmo. 
· Fundamental estabelecer um elo de confiança 
· Importância de uma enfermeira no momento do preparo e da realização do exame. 
· Iluminação – atenção não utilizar luz do celular 
2 posições são utilizadas: Lateral de Sims e Genupeitoral
Posição Lateral de Sims:
· Decúbito lateral direito ou esquerdo com as pernas fletidas sobre o abdome 
· O examinador fica ao lado ou sentado em um banco ao ao lado da mesa
Posição Genupeitoral (prece maometana)
· Paciente ajoelha-se na extremidade da mesa do exame, flexiona o tórax de modo a apoiá-lo na mesa, faz uma torção do rosto para direita ou para esquerda e estende os braços
INSPEÇÃO: 
· Ajuda do foco – obtém-se boa visualização 
· Auxílio das duas mãos espalhadas em ambas as nádegas, a região anal é delicadamente entreaberta, possibilitando a visualização do início do canal anal. 
· Visualização cuidadosa 
· Tumorações – trombose hemorroidária externa – mais comum 
· Abscessos, Fístulas, Fissuras, Plicomas, Condilomas – HPV, Prolapso do reto, Eczemas, piodermites
· O canal anal deve mostrar-se fechado pela força dos esfíncteres. 
· Ao fazer ligeira pressão com as mãos, entreabrindo-o, verifica-se que, ao deixar de força-lo, ele se fecha completamente. 
· Caso ocorra o contrário, ou seja, abertura do canal após a manobra – chamamos de inversão do reflexo. 
· Causas da inversão do reflexo: prolapso retal, prurido anal, inflamação do canal anal. 
· Incontinência no esfíncter: o canal anal não fica fechado normalmente 
TOQUE RETAL: 
· Mão direita com luva (mão dominante)
· Dedo indicador lubrificado 
· Massagem do introito anal 
· Introdução com delicadeza 
· ATENÇÃO: sempre relatando ao paciente o que está fazendo 
· Dedo na posição lateral, após a introdução, rotação para face anterior:
· Homem: próstata 
· Mulher: relevo vaginal
Avaliação do Canal Anal:
· TÔNUS do esfíncter anal: Normotônico, hipotônico, hipertônico
· SENSIBILIDADE: dolorosa ou indolor 
· ELASTICIDADE: nornal, diminuída ou inelástica 
· TUMORAÇÕES: trombos hemorroidários, papilas hipertróficas, neoplasias
· SANGUE: presente ou não em dedo de luva
TOQUE NORMAL:
· Paredes lisas 
· Sem rugosidades
· Sem massas
· Sem sangue de luva
Toque retal doloroso:
· Fissura anal 
· Processo inflamatórios 
· Lesões estenosantes 
· Trombose hemorroidária
· Abscessos 
Esfíncter hipotônico: Idosos, Doença hemorroidária, Ressecção do esfíncter
ANUSCOPIA:
· Utiliza-se o anuscópio 
· Comprimento de 6 a 10cm e diâmetro de 3 a 5cm infantil e 5 a 7 cm adulto.
· Um mandril que é retirado após a introdução 
· Uma alça para que o examinador segure
· Boa iluminação 
· Introdução do aparelho pelo canal anal 
· Visualização direta – dificilmente passa despercebido alguma alteração 
· Hemorroidas e neoplasias 
· Quando lesões suspeitas - já é indicado realização de biópsias
OBS: Colonoscopia não avalia canal anal