Afecções orificiais

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PDT
Afecções anorretais e 
colorretais 
Afecções colorretais/orificiais 
- São elas: 
. Neoplasias malignas = adenocarcinoma, 
linfoma, sarcoma, melanoma
. Neoplasias benignas = pólipos (adenoma, 
harmatoma, juvenil, inflamatório) 
. Poliposes = adenomatosa familiar, juvenil, 
hamartomatosa, inflamatória
. Doenças inflamatórias = retocolite ulcerativa 
inespecífica, moléstia de crohn, microcolite, 
moléstia diverticular 
. Doenças vasculares = colite esquêmica, 
angiodisplasia, retocolite actínica 
. Doenças infecciosas = megacólon chagásico, 
colites de diferentes etiológias (bacteriana e 
virais) 
. Doenças congênitas = ânus imperfurado, 
megacólon congênito (hirschsprung) 
. Trauma = perfuração, esgarçamento, isquemia 
(lesão de vasos nutrientes) 
Sinais e sintomas 
Alteração do hábito intestinal 
- Na anamnese deve-se avaliar: 
. Tipo de alteração (obstipação ou diarréia) 
. Frequência (número de evacuações)
. Tempo de manifestação (dias, meses ou anos) 
. Fatores que influenciam essas alterações 
(alimentação, medicamentos) 
Alteração do formato das fezes 
- Na anamnese deve-se avaliar:
. Dimensão
. Calibre 
. Formato (fezes em lápis ou fezes em fita)
. Tipo (escala de bristol) 
Sangramento 
- Deve ser classificado quanto ao tipo em:
. Melena (sangue digerido)
. Enterorragia (sangue vivo)
. Hematoquezia (sangue vivo ou coágulos 
misturados com fezes) 
- Deve ser classificado quando á intensidade 
em:
. Hemodinamicamente estável (baixa e média 
intensidade)
. Hemodinamicamente instável (alta intensidade) 
PDT
Muco nas fezes 
- É observada em quantidades variáveis 
- É comum em portadores de doenças 
inflamatórias, retites, tumores vilosos, 
grandes pólipos de reto e hemorróidas 
volumosas
- Gera aspecto de fezes em geléia de 
framboesa 
Dor abdominal 
- Deve classificada em:
. Dor em cólica (decorre de espasmo intestinal 
ou dificuldade de trânsito. É comum em 
quadros de estenose por tumor, diverticulite 
ou fibrose em doenças inflamatórias e 
vasculares)
. Dor contínua (é comum quando existe algum 
processo infeccioso instalado, podendo causar 
reação peritoneal localizada ou difusa)
. Dor localizada
. Dor contínua 
. Com ou sem sinal de peritonismo 
Puxo e tenesmo 
- É a sensação de evacuação incompleta (puxo) 
acompanhada de dor (tenesmo)
- É um sintoma de reto comprometido por 
tumor, processo inflamatório ou estenose
Manifestações sistêmicas 
- Algumas doenças como o câncer em fase 
mais avançada, doenças inflamatórias e 
doenças infecciosas podem causar anorexia, 
perda de peso e febre 
- Doenças inflamatórias associam-se com 
dores nas articulações maiores e 
manifestações dérmicas (eritema nodoso, 
pioderma gangrenoso) 
Afecções anorretais/perianais 
- São elas: hemorróidas, fissura anal, fístula 
anal, condiloma anal, procidência de reto, 
incontinência fecal, síndrome do descenso 
perineal, disfunções do assoalho pélvico, 
abcesso anal, câncer de ânus, pilcoma anal, 
anismo, úlcera solitária do reto e 
sigmoidocele 
Sinais e sintomas
Sangramento 
- Deve ser avaliado quanto:
. A intensidade (pequena, média e profusa) 
. A relação ás evacuações (durante ou após)
. A matéria fecal (laivos de sangue ao redor, 
gotejamento, sangue misturado com fezes, 
sangue no papel quando limpa) 
. Sua associação com outras manifestações (se 
há dor ou prolapso) 
Dor e ardor 
- A dor no momento da evacuação, associada 
ou não a ardor persistente pós-evacuação é 
comum nas fissuras anais 
- Quando de maneira contínua, em geral é 
decorrente de trombo hemorroidário ou 
abscesso
Prolapso e procidência 
- O prolapso corresponde à exteriorização 
perineal de mucosa retal pelo ânus, o qual 
PDT
pode ocorrer de redução espontânea ou 
digital
- A procidência é a exteriorização de todas 
as camadas do reto
Saída de material purulento pelo ânus ou por 
orifício perianal 
- Ocorre em quantidade variável 
- Pode ser associada ou não a dor local 
- É comum em casos de fístulas perianais ou 
doenças infecciosas anorretais 
Incontinência anal 
- É a perda involuntária de gazes e fezes 
- Em geral, é referida por pacientes mais 
idosos, submetidos previamente a 
episiotomias, fistulectomias ou ainda 
expostos a trauma do mecanismo 
esfincteriano
Alterações locais 
- Podem ser encontradas sessões de pele, 
verrugas, fissuras, ulcerações 
Anamnese e exame físico 
Antecedentes pessoais 
- Alguns hábitos, como dieta rica em fibras e 
pobre em gorduras animais e exercícios 
físicos podem acelerar o tempo de trânsito 
intestinal e prevenir o aparecimento de 
algumas doenças como o câncer colorretal e 
a diverticulite
Antecedentes familiares 
- Em algumas condições clínicas está presente 
o componente familiar
- Dentre elas estão:
. Polipose adenomatosa familiar
. Câncer colorretal hereditário não-polipose 
(HNPCC)
. Doença de Crohn
Exame físico proctológico 
- Deve-se explicar ao paciente o procedimento 
e como ele será realizado
- Se o examinador e o paciente forem de 
sexos opostos é interessante que o exame 
seja auxiliado por algum enfermeiro ou 
auxiliar 
- Para realizar o procedimento o examinador 
deve lavar as mãos e fazer uso de luvas 
descartáveis 
- O exame compreende as seguintes etapas: 
1) Inspeção 
Posicionamento
. Pode ser realizada com o paciente em 
posição de sims (deitado em decúbito lateral 
esquerdo, com flexão do membro inferior 
direito), litotomia, genupeitoral, ortostática 
(com o corpo inclinado para frente e apoiado 
em mesa) ou de quatro 
PDT
Inspeção estática
. Procura-se visualizar alterações da pele 
perianal, plicomas (descrevendo tamanho e 
extensão), elevações e suas características 
(trombo, abscesso, tumor), orifícios fistulosos, 
fissura anal, prolapso de mucosa anal, formato 
da fenda anal
. Deve-se observar também a tonicidade anal 
(em repouso e com contração) e checar a 
função dos esfíncteres anais 
Inspeção dinâmica 
. Solicita-se ao paciente que realize esforço 
evacuatório com o intuito de se identificar 
eventual exteriorização de mamilo 
hemorroidário (prolapso), pólipos e tumores 
pediculados
2) Palpação externa 
. É realizada com o intuito de se identificar 
endurecimento, flutuação, área dolorosa/
amolecida ou reflexos ano-retais 
3) Toque retal 
Procedimento 
. É realizado com o dedo indicador direito, 
protegido por luva lubrificada com vaselina ou 
geléia
. Na execução deve-se informar o 
procedimento ao paciente, introduzir o dedo e 
girar a mão no sentido horário e depois anti-
horário, pedir para que o paciente faça força 
e palpar o ânus a procura de lesões 
. Ao termino do exame, deve-se retirar o dedo 
delicadamente, limpar o ânus do paciente ou 
fornecer papel para que ele se limpe e 
observar na luva a coloração das fezes e a 
eventual presença de sangue, muco ou pus
Intuito 
. Com esse exame procura-se identificar uma 
ou várias das seguintes condições: presença de 
fezes na ampola retal e sua consistência 
(pastosas, sínbalos ou fecaloma), irregularidade 
da transição anorretal (fissura), cripta 
dolorosa, papila hipertrófica, abaulamento de 
mucosa retal, tumor ou pólipo no reto distal, 
próstata e colo uterino
. Deve-se observar a ampola retal (se 
encontra-se ampla/redeuzida ou livre/cheia), o 
tônus do esfíncter anal (se encontra-se 
normotônico, hipertônico ou hipotônico) 
* Tônus do esfíncter anal hipertônico é indício 
de ansiedade, inflamação ou fibrose
PDT
* Tônus do esfíncter anal hipotônico é indício 
de doenças neurológicas, lesão raquimedular 
S2-S4 ou lesão de esfíncter
4) Anuscopia 
. É a técnica que permite a visualização direta 
do ânus e do reto distal, possibilitando
identificar as alterações no ânus e na mucosa 
do reto distal, a realização de biópsias, a 
colheita de material para cultura e os 
procedimentos terapêuticos (ex: ligadura 
elástica, esclerose de mamilos hemorroidários 
e exérese de papilas hipertróficas)
Técnica
. Deve-se introduzir o aparelho com o mandril 
anteriormente e fazer um desvio posterior 
após passar o canal anal 
. Após o fim do exame retira-seo aparelho e 
examine-o 
5) Retossigmoidoscopia 
. Quando há a necessidade de se visualizar o 
intestino grosso distal, completa-se o exame 
proctológico com a retossigmoidoscopia
. A retossigmoidoscopia pode ser rígida ou 
flexível (depende do retossigmoidoscópio ser 
rígido ou flexível)
. A retossigmoidoscopia rígida permite a 
visualização de 15-25 cm acima da linha 
pectínea e é facilitada quando realizada com o 
paciente em posição genupeitoral 
. A retossigmoidoscopia flexível possibilitam a 
avaliação do sigmóide até seu terço medial ou 
proximal
Instrumento 
Técnica
Patologias 
Plicoma anal 
- Caracteriza-se como o excesso de pele na 
margem anal 
- A maioria dos pacientes são assintomáticos
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Prolapso retal 
- Caracteriza-se como a projeção da mucosa 
retal através do ânus com o esforço de 
defecação 
Procidência 
- Caracteriza-se como o prolapso de toda 
parede retal 
Doença hemorroidária 
Etiologia
- As teorias mais aceitas são:
. Dilatação anormal das veias do plexo 
hemorroidário, uma trama de tributárias das 
veias hemorroidárias médias e superiores 
. Dilatação anormal das anastomoses 
arteriovenosas, que se encontram na mesma 
localização dos coxins vasculares
. Deslocamento para baixo ou prolapso dos 
coxins vasculares
. Destruição do tecido conjuntivo de 
sustentação (estroma de sustentação) 
Patogênese
1- Hiperfluxo arterial 
2- Dilatação anormal e distorção vascular 
3- Reação inflamatória envolvendo a parede 
vascular e o tecido conjuntivo circundante 
4- Ulceração da mucosa
Classificação 
- As hemorróidas são classificadas por sua 
localização (internas, externas e mistas) ou 
por seu grau de evolução (primeiro, segundo, 
terceiro e quarto grau) :
. Hemorróidas externas = originam-se do plexo 
hemorroidário inferior e são recobertas por 
epitélio escamoso modificado, ocorrem abaixo 
da linha pectínea e podem trombosar ou 
ulcerar, raramente são sintomáticas, pioram 
com o ato de defecar e sentar 
. Hemorróidas internas = originam-se acima da 
linha pectínea do plexo hemorroidário superior 
e são recobertas por mucosa, normalmente 
não são palpáveis, podem sangrar vermelho-
vivo durante defecação, podem prolapsar 
através do canal anal (massa avermelhada 
úmida) 
. Hemorróidas mistas (internas e externas) = 
originam-se dos plexos hemorroidários 
superior e inferior, podem apresentar-se com 
prolapso, trombose ou ulceração
. Hemorróidas de primeiro grau = apresentam 
veias do canal anal aumentadas em número e 
volume, podendo eventualmente sangrar 
durante evacuação 
. Hemorróidas de segundo grau = 
exteriorizam-se durante a evacuação e após 
isso retornam espontaneamente para dentro do 
canal anal 
. Hemorróidas de terceiro grau = 
exteriorizam-se com os esforços e necessitam 
de redução manual 
. Hemorróidas de quarto grau = são 
irredutíveis e permanecem exteriorizadas 
PDT
Quadro clínico 
- Sangramento 
- Dor (caso haja trombose, ulceração ou 
necrose) 
- Prolapso 
- Prurido anal 
- Dilatação 
Tratamento clínico
- É indicado em casos leves, trombose 
hemorroidária e quando cirurgia não é 
desejável 
- Dentre as intervenções estão: 
. Correção da constipação intestinal através de 
uma alimentação rica em fibras e líquidos, uso 
de laxantes, atividades física
. Redução do tempo de vaso sanitário 
. Redução do esforço evacuatório 
. Banhos de assento com água morna
. Uso de supositórios, creme e pomadas tópicos 
(anestésicos, anti-inflamatórios, anti-
trombóticos e miorrelaxantes) 
. Uso de medicamentos sistêmicos (analgésicos, 
anti-inflamatórios, laxantes e flebotônicos) 
Tratamento cirúrgico 
- É indicado para pacientes sintomáticos com 
trombose de repetição, hérnia interna (grau 
II e IV) ou insucesso do tratamento clínico 
Fístulas anorretais 
- Fístulas são pertuitos com infecção crônica 
ligando duas superfícies com revestimento 
epitelial 
- Na fístula anorretal o orifício interno/
primário se localiza sempre na linha 
pectínea (denteada) e o externo na pele 
perianal 
- Habitualmente é precedida por abcesso 
Classificação 
- Tipo I = interesfincteriana (ocorre em 45% 
dos casos) 
- Tipo II = Transesfincteriana (ocorre em 30% 
dos casos) 
- Tipo III = supraesfincteriana (ocorre em 
20% dos casos) 
- Tipo IV = extraesfincteriana (ocorre em 5% 
dos casos) 
PDT
Quadro clínico 
- Dor anorretal latejante 
- Ocorrência pregressa de abcesso anorretal 
que após drenado passou a apresentar 
eliminação de secreção purulenta perianal, 
relativamente indolor 
Tratamento 
- É cirúrgico e realizado sob anestesia 
raquimedular (proporciona um bom 
relaxamento da região anorretal) 
- A posição do paciente na mesa cirúrgica é a 
litotomia 
- Princípios básicos = drenagem local, 
erradicar o trajeto fistuloso, evitar 
reincidência e preservar a função 
esfincteriana 
- Procedimentos: 
Para fístulas simples
. Fistulotomia
. Fistulectomia com ou sem sedenho 
Para fístulas complexas
. Fistulotomia 
. Fistulectomia com ou sem sedenho 
. Agentes de preenchimento 
. Retalhos 
. LIFT 
* Na fistulotomia com sedenho são usados 
drenos e fios para dividir lentamente trajetos 
fistulosos, permitindo que a cicatrização 
ocorra na borda, preservando a continuidade 
do esfíncter e sua função 
Fissura anal 
- É uma laceração da pele que recobre o 
canal anal (ulceração do canal anal) e se 
estende da linha pectína até a ano-cutânea 
- Em geral se localiza na região posterior da 
linha média 
- Pode ter plicoma sentinela 
- Caracteriza-se por dor severa e 
sangramento vivo 
- Atinge predominantemente adultos jovens 
Quadro clínico 
- Dor á defecação 
- Sangramento vivo 
- Prurido eventual 
- Pode apresentar plicoma sentinela 
- Obstipação intestinal 
- Irritação perineal 
- Infecção local 
Classificação 
Fissura anal aguda 
. Dura de 6 a 8 semanas
Fissura anal crônica
. Caracteriza-se pela tríade clássica: plicoma 
sentinela, fissura anal e papila hipertrófica 
Diagnóstico 
- Na anamnese o paciente queixa de dores 
anais intensas do tipo latejante e/ou em 
queimação durante e/ou imediatamente após 
a defecação 
PDT
- No exame físico com o afastamento das 
nádegas e exposição cuidadosa do canal 
anal observa-se lesão ulcerada no anoderma 
de forma elíptica medindo em geral 1-2 cm 
de extensão em seu maior eixo longitudenal 
Tratamento clínico 
- Medidas higieno-dietéticas (50-60%)
- Banhos de assento com água morna
- Correção da constipação 
- Anestésicos tópicos
- Drogas miorrelaxantes
Tratamento cirúrgico 
- Dilatação anal 
- Fissuretomia (satisfação) 
- Esfincterotomia interna 
- Retalhos
Abcesso perianal 
- São os mais comuns 
- Representam 40-45% dos casos 
- Se situam superficialmente no espaço 
perianal 
- No exame físico são identificados por 
abaulamento doloroso, hiperemia e flutuação 
na margem perianal 
Quadro clínico 
- Massa avermelhada redundante
- Coleção purulenta
- Febre
- Calafrios
- Dor na região anal
- Calor local
Diagnóstico
- É feito através de:
. Exame físico geral 
. Exame proctológico 
. Exames de imagem (USG, tomografia e 
ressonância) 
Tratamento 
- É essencialmente cirúrgico 
- É feito através de drenagem imediata 
(drenagem simples ou drenagem + fistulomia) 
e medicamentos 
* Outros tipos de abcessos anais: isquiorretais, 
insteresfincterianos, supra-elevadores e 
submocosos 
Síndrome de fournier 
- É uma infecção grave da região perianal 
- Ocorre por infecção bacteriana (E.coli) 
- Manifestação clínica = odor fétido 
- É comum em obesos e diabéticos 
Pólipos retais 
- São comuns
- Apresentam dimensão e números variáveis 
PDT
- Podem ser de 3 tipos: pedunculados (haste), 
sésseia (na superfície da mucosa) e moles 
- Manifestação clínica - sangue nas fezes 
- São palpáveis com toque retal (com exceção 
dos pólipos moles) 
Condilomas perianais 
- São lesões verrucosas 
- Ocorrem por infecção pelo HPV 
- É uma DST 
- Manifestação clínica = prurido leve 
Câncer de ânus 
- Caracteriza-se como uma massa com bordos 
irregulares, consistência firme e 
sangramentos 
Câncer de reto 
- Caracteriza-secomo uma massa com bordos 
irregulares e consistência firme
Prateleira retal (de blumer) 
- Caracteriza-se como metástases peritoneais 
disseminadas na área da reflexão peritoneal 
- Apresentam consistência firme e endurecida
Doença pilonidal sacrococcígea 
- É a infecção de cavidades contendo pelos 
Quadro clínico 
- Pequeno tufo de cabelo com halo de eritema 
ao redor
- Dor ou desconforto na região sacrococcígea
- Supuração
- Ferida crônica que não cicatriza
- Abscessos pilonidais
- Fístulas secundárias
PDT
Diagnóstico 
Achado do exame físico 
. Orifícios fistulosos, muitas vezes com a 
presença de pelos ou exsudação
. Palpação de cistos
. Orifício primário na linha média e outros 
orifícios secundários, de drenagem espontânea, 
mais laterais
Investigação 
. Feita através de USG de partes moles e 
ressonância nuclear magnética 
* Diagnóstico diferencial: hidrosadenite 
supurativa, fístulas perianais complexas, 
lesões pré-sacrais fistulizadas, tumores 
desmoides e doenças dermatológicas da 
região 
Tratamento 
Incisão e curetagem 
. Simples e facilmente exequível 
. Pode ser realizada tanto na fase crônica, 
quanto aguda
. Procedimento: é feita a abertura da parede 
mais superficial do cisto, comunicando-se a 
cavidade com a pele, mantendo-se a ferida 
aberta. A cicatrização dá-se por segunda 
intenção