Insuficiência cardíaca

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PAP - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA:
~ É uma situação clínica muito prevalente nos consultórios médicos 
~ É a maior causa de internação de pacientes acima dos 65 anos no mundo
~ Representa 50% das causas de internação no Brasil
~ 50% dos pacientes reinternam em 90 dias
~ Representa 21% dos óbitos de pacientes internados
~ 30% dos pacientes morrem no primeiro ano de sintoma
~ 70% dos pacientes morrem em 5 anos a partir do início dos sintomas
~ Estima-se 8 milhões de casos entre 2012 e 2030 nos USA
~ É uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas teciduais ou pode fazer isso
somente com elevadas pressões de enchimento, sendo ela causada por alterações estruturais ou funcionais cardíacas e caracterizada por sinais e sintomas típicos,
que resultam da redução no débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de enchimento no repouso ou no esforço
~ É uma doença crônica de piora progressiva da função e potência cardíaca
~ Judia muito a saúde do paciente, fazendo com que ele se queixe frequentemente de qualidade de vida ruim
~ À medida que o tempo vai passando e o paciente vai evoluindo na doença, a taxa de mortalidade dela vai subindo assustadoramente, principalmente a partir de 1 ano da doença
~ A partir do momento que o paciente evolui na doença, ele tem sua primeira internação que é sucedida de várias outras internações até que ele não resista mais e morra
~ O tempo de vida do paciente só é possível de ser estendido com o uso de medicação
Julia Ladeira de Moraes - 19/04/2022
~ A cada nova internação, o patamar de qualidade de vida do paciente sempre cai em relação ao que era na internação anterior
~ Dentre as doenças que mais tiram a qualidade de vida do paciente (insuficiência cardíaca, angina, DPOC, artrite, diabetes e hipertensão), ela é a principal por ocasionar isso
~ As 2 principais causas que levam o paciente com insuficiência cardíaca à morte são:
- Insuficiência cardíaca:
. É a causa mais comum
. Corresponde à evolução natural da doença 
. Ocorre já que o coração ficou tão ruim que o paciente não tem mais condição de tratamento e acaba morrendo por falência cardíaca ao final dos seus 5 anos, na maioria das vezes
- Arritmia cardíaca:
. É a segunda causa mais comum
. Independe de qual estágio da doença o paciente esteja 
. Provoca uma morte repentina do paciente, sendo a estatística disso muito elevada, logo é muito provável de ocorrer caso o paciente com insuficiência cardíaca não seja bem tratado do ponto de vista terapêutico da arritmia, falecendo bem antes de evoluir até a falência cardíaca
- Além das 2 principais, as outras causas menos frequentes são infarto agudo do miocárdio, derrame pleural, outra causa cardiovascular, causa não cardiovascular e causa desconhecida
~ Coração:
- É uma bomba que tem como função fornecer oxigênio aos tecidos
- Quando ele se encontra íntegro e suficiente, ele leva aos tecidos a quantidade de oxigênio ideal que eles estiverem necessitando, mas quando ele se encontra insuficiente do ponto de vista de bomba, o débito cardíaco cai [o que provoca como sinais fadiga, intolerância ao exercício, confusão mental, sonolência, cianose de extremidades, enchimento capilar lentificado, pulsos finos, palidez cutânea, sudorese, náuseas, vômitos, oligúria (diminuição da quantidade de diurese), hipotensão e taquicardia]
. Débito cardíaco é a quantidade de sangue bombeada pelo VE do coração para a aorta a cada minuto, estando relacionado à capacidade de bombeamento do músculo cardíaco e sendo responsável pelo transporte de substâncias dos tecidos. Ele é calculado por frequência cardíaca (batimentos por minuto) vezes o
débito/volume sistólico (quantidade de sangue bombeada pelo VE do coração para a aorta em uma sístole), ou seja, DC = FC . VS
- Em algumas situações, quando o tecido é analisado, como no caso de pacientes com septicemia, hipertireoidismo e anemia, o débito cardíaco do indivíduo estará extremamente elevado e ele geralmente apresentará insuficiência cardíaca, já que a grande quantidade de sangue ejetada pelo coração, o qual ultrapassará seu limite físico, será pouca para a quantidade de oxigênio que o tecido estará precisando em determinado momento, sendo essa condição conhecida como insuficiência cardíaca de alto débito
. Os pacientes com septicemia/sepse (infecção generalizada) apresentarão insuficiência cardíaca de alto débito, pois todos os tecidos estarão trabalhando o máximo que podem o tempo todo, logo o coração terá que ejetar muito volume de sangue para atender a necessidade de oxigênio deles, o que pode ocorrer desse órgão ultrapassar seu limite físico, ejetando muito sangue, o qual, mesmo assim, não conseguirá suprir a necessidade de oxigênio dos tecidos, e, para solucionar essa condição, deve-se tratar a sepse
. Os pacientes com hipertireoidismo apresentarão insuficiência cardíaca de alto débito, pois os tecidos estarão trabalhando muito o tempo todo, logo o coração terá que ejetar muito volume de sangue para atender a necessidade de oxigênio deles, o que pode ocorrer desse órgão ultrapassar seu limite físico, ejetando muito sangue, o qual, mesmo assim, não conseguirá suprir a necessidade de oxigênio dos tecidos, e, para solucionar essa condição, deve-se tratar o hipertireoidismo
. Os pacientes com anemia apresentarão insuficiência cardíaca de alto débito, pois o coração aumenta o débito cardíaco ao ejetar muito volume de sangue para os tecidos, mas não consegue atender a necessidade de oxigênio deles devido ao fato de nesse sangue haver pouca hemoglobina, logo o volume de sangue estará grande, mas a qualidade dele está ruim, e para solucionar essa condição, deve-se tratar a anemia
~ A insuficiência cardíaca é considerada uma síndrome clínica de múltiplas etiologias na qual o coração não consegue manter uma boa oferta de O2 para suprir as necessidades teciduais e, quando o faz, demanda extremo e exaustivo trabalho cardíaco, gerando elevados níveis de pressões intracavitárias
~ Ela é o estágio final de toda a doença cardíaca mal conduzida, logo o ideal é tratar as doenças de base para que o paciente tenha menor possibilidade de desenvolver a insuficiência cardíaca
~ Etiologias da insuficiência cardíaca:
- A principal causa de insuficiência cardíaca é a doença coronariana/doença isquêmica do coração (ex: infarto agudo do miocárdio), sendo uma causa removível dessa doença, pois quando ela é solucionada, a insuficiência cardíaca é retirada do histórico do paciente
- A segunda causa de insuficiência cardíaca é a hipertensão arterial sistêmica
- Outras causas de insuficiência cardíaca são doença valvar (ex: estenose aórtica, insuficiência aórtica, estenose mitral e insuficiência mitral), doença de Chagas, miocardite, cardiopatia congênita, entre outras
~ Alterações hemodinâmicas da insuficiência cardíaca (IC):
- HAS e IAM:
. A HAS é uma causa crônica de IC, enquanto que o IAM é uma causa aguda de IC
. Essas duas doenças causam destruição do músculo cardíaco
. Quando o paciente perde potência muscular, ele perde débito cardíaco, pois o coração não conseguirá ejetar uma quantidade de sangue suficiente para suprir a necessidade de oxigênio dos tecidos
. DC baixo = FC alta . VS baixo  Quando os barorreceptores da aorta notificam ao SNC que o DC está reduzido, esse sistema tenta compensar essa condição aumentando a frequência cardíaca por meio de uma descarga de catecolaminas, liberando noradrenalina, pois o organismo não sobrevive com baixo débito
. PA baixa = VS baixo . RVP alta  Já que a pressão arterial dentro do vaso (a qual impulsiona o oxigênio para os tecidos e a qual é igual ao volume sistólico vezes a resistência vascular periférica, ou seja, PA = VS . RVP) é dependente do volume sistólico, como ele reduziu, ela também diminui de valor. Portanto, para que haja elevação da pressão arterial, ocorre a ação da noradrenalina liberada pelo SNC, a qual irá agir aumentando a resistênciavascular periférica para resultar no aumento da pressão arterial consequentemente
. DC alto = VS baixo . FC alta  O SNC, portanto, é o responsável por tentar fazer com que o coração se recomponha em termos de oferta de oxigênio aos tecidos, aumentando seu débito, mas isso força muito esse órgão que já não apresenta mais força para que seu ventrículo contraia tanto ao ponto de vencer a resistência vascular periférica (a qual age contrariamente à força de contração do ventrículo) aumentada na aorta afim de ejetar o sangue para ela, o que não é bom a longo prazo, 
pois desgastará as células miocárdicas, as quais morrerão com o tempo, fazendo com que o paciente evolua cada vez mais rápido na estatística de 5 anos por insuficiência cardíaca 
- Doença renal: 
. Quando o rim percebe um baixo DC por receber pouco volume de sangue, já que o coração não está ejetando esse líquido de forma suficiente, ele entende como se estivesse faltando líquido no organismo, logo ele realiza a retenção hídrica ao reduzir a filtração do sangue e faz com que esse líquido vá para o coração, o que sobrecarregará ainda mais esse órgão que já estava com sua capacidade de ejeção comprometida
- Pós-carga:
. Ocorre na sístole
. É a força de contração que o ventrículo precisa fazer para vencer a resistência vascular periférica (a qual age contrariamente à força de contração do ventrículo) na aorta afim de ejetar o sangue para ela
. A força de contração que o ventrículo é diretamente proporcional à RVP
. O paciente com IC tem RVP muito alta e, consequentemente, pós-carga elevada, logo o ventrículo do coração que está comprometido ejetará menos sangue ainda, diminuindo ainda mais o débito cardíaco
- Pré-carga: 
. Ocorre na diástole
. É a pressão medida no final da diástole decorrente do excesso de volume dentro do ventrículo
. O ventrículo tem dentro dele um volume de sangue que ele não consegue ejetar, pois sua contração se encontra ineficiente, e o rim, por entender como se estivesse faltando líquido no organismo, ele realiza a retenção hídrica ao reduzir a filtração do sangue e faz com que esse líquido vá para o coração, o que sobrecarregará ainda mais esse órgão que já estava com sua capacidade de ejeção comprometida
. O paciente com IC tem pré-carga elevada, logo o ventrículo do coração que está comprometido ejetará menos sangue ainda, diminuindo ainda mais o débito cardíaco, acumulando ainda mais líquido dentro dele
- A base para o tratamento da insuficiência cardíaca do paciente é diminuir a pré-carga, diminuir a pós-carga e aumentar a força de contração cardíaca, pois isso promove um maior equilíbrio para o coração
. IECAs (ex: captopril e enalapril) podem ser usados para diminuir a pós-carga
. Diuréticos podem ser usados para diminuir a pré-carga
. Digitálicos/Cardiotônicos podem ser usados para aumentar a força de contração cardíaca
~ Mecanismo da insuficiência cardíaca do ponto de vista clínico:
- Na maioria das vezes a insuficiência cardíaca é predominantemente esquerda, mas quando o coração esquerdo falha, ele provoca, indiretamente, a falência do coração direito
- Insuficiência Cardíaca Esquerda (ICE): 
. O VE falha e não consegue ejetar volume sanguíneo 
. Sobra volume dentro desse ventrículo 
. O AE, por sua vez, tenta enviar sangue para dentro do ventrículo, mas não consegue 
. Sobra volume dentro do AE 
. O volume sanguíneo aumentado desse átrio leva a uma elevação da pressão dentro dessa câmara cardíaca 
. O aumento da pressão dentro do AE impede a descida de sangue que vem das veias pulmonares 
. O excesso de sangue represado começa a ocasionar problemas, como a hipertensão venocapilar pulmonar (que é quando a veia pulmonar e o capilar pulmonar estão com pressão hidrostática aumentada) 
. Quando a pressão hidrostática aumenta no capilar pulmonar, ele, por ser fenestrado, faz com que o sangue saia dele, indo para dentro do alvéolo pulmonar de forma forçada 
. A partir do momento que o pulmão fica encharcado de líquido, o paciente começa a apresentar dispneia (o qual é o sintoma guia/base de todo o paciente com ICE)
. Quando o líquido chegar aos alvéolos pulmonares, o paciente poderá apresentar crepitações finas na ausculta pulmonar 
. O paciente apresentará edema agudo de pulmão (EAP), que é um estágio máximo de evolução de insuficiência cardíaca, ou seja, de falência cardíaca, quando há a presença máxima de líquido presente nos pulmões
. O paciente também poderá apresentar outros sintomas como, por exemplo, fadiga, adinamia, fraqueza muscular, letargia e anorexia 
- Insuficiência Cardíaca Direita (ICD): 
. A partir do momento que o sangue começa a se acumular no capilar pulmonar vindo do AE, esse represamento começa a atingir também a arteríola pulmonar que, consequentemente, represa sangue na artéria pulmonar, fazendo com que a resistência vascular pulmonar se eleve
. Assim que a RVP se eleva, começa a sobrar volume no VD (o qual possui parede mais delgada do que o VE), já que ele não consegue vencer a pressão da artéria pulmonar, e a pressão dentro dele aumenta 
. Consequentemente, o volume no AD e a pressão dentro dele também se eleva
. Com o volume represado, o AD começa a represar sangue na veia cava superior e, consequentemente, na veia jugular interna direita, causando o turgor/turgência jugular (que é o sinal mais precoce de ICD), e, tardiamente, esse volume represado começa a se acumular também a nível de cava inferior, provocando edema de
membros inferiores (que é um dos sinais mais tardios de ICD, sendo ele bilateral, simétrico e ascendente) e ascite
. Além de turgor jugular, edema e ascite, os pacientes com ICD também apresentam como sinais, por exemplo, hepatomegalia (pois o fígado ficará repleto de sangue), ganho de peso e sensação de plenitude pós-prandial
~ Alterações neuro-hormonais da insuficiência cardíaca:
- O problema da IC não são as células mortas, mas sim as células vivas que irão morrer
- Essa morte das células boas é comandada pelos neuro-hormônios, sendo as catecolaminas (que são enviadas pelo SNC) e o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA, da parte renal)
. O SRAA induz o rim a reter mais líquido (já que percebe que o coração não está ejetando sangue de forma suficiente, entendendo como se estivesse faltando líquido no organismo, realizando a retenção hídrica ao reduzir a filtração do sangue e fazendo com que esse líquido vá para o coração, o que sobrecarregará ainda mais esse órgão que já estava com sua capacidade de ejeção comprometida), aumenta a produção de aldosterona (que eleva a retenção hídrica e estimula o SNC a produzir mais catecolaminas), e a angiotensina II (que participa desse sistema) possui a capacidade de matar as células cardíacas
. As catecolaminas causam as arritmias cardíacas
. É necessário fazer o uso de medicamentos que bloqueiam os neuro-hormônios (as catecolaminas e o SRAA) para que a vida do paciente seja prolongada
~ Alterações de remodelamento cardíaco:
- A fração de ejeção (FE) do VE é a medida feita pelo eletrocardiograma relacionada à potência do coração
- IC - FE reduzida: 
. Valor da FE menor ou igual 40%: Potência do coração ruim
. Paciente com coração dilatado, apresentando as câmaras grandes, dificultando a contração, o que gera baixo débito cardíaco, portanto o órgão não consegue
oferecer O2 suficiente aos tecidos; geralmente apresenta terceira bulha (B3); possui déficit na sístole por contração ruim
. Diagnóstico de insuficiência cardíaca sistólica
- IC - FE preservada: 
. Valor de FE maior ou igual a 50%: Potência do coração boa
. Paciente com coração geralmente de tamanho normal, mas muito musculoso/hipertrofiado, contraindo muito bem e apresentando cavidade muito reduzida, logo o enchimento de sangue fica diminuído, o que gera baixo débito cardíaco, portanto o órgão não consegue oferecer O2 suficiente aos tecidos; geralmente apresenta quarta bulha (B4); possui déficit na diástole por relaxamento ruim
. Diagnóstico de insuficiência cardíaca diastólica
- IC - FE intermediária: 
. Valor de FE maior que 40% e menor que 50%
~Síndrome de diagnóstico clínico:
- Quadro clínico:
. História de baixo débito: Fadiga, fraqueza, intolerância a exercícios, irritabilidade, perda da concentração e anorexia
. História de congestão: Se for insuficiência cardíaca esquerda, será dispneia (que é o principal), dispneia paroxística noturna, dispneia aos esforços, ortopnéia, crepitações finas, edema agudo de pulmão e tosse noturna; mas se for insuficiência cardíaca direita, será edema periférico/nos membros inferiores (que é o principal, sendo bilateral, simétrico, gravitacional/ascendente, frio, depressivo e indolor), distensão/turgência/estase jugular, refluxo hepatojugular, desconforto abdominal no hipocôndrio direito por hepatomegalia, ascite e derrame pleural
- A suspeita de insuficiência cardíaca pode ser confirmada por meio dos critérios de Framinghan
~ Caso clínico:
“Identificação: Paciente de 65 anos, masculino, ex pedreiro, natural e residente de Vassouras
QP: "falta de ar e inchaço“
HDA: Paciente com queixa de dispneia há 6 meses, inicialmente a esforços mais pesados do seu trabalho que rapidamente evolui impedindo-lhe de trabalhar. Há 2 meses vem ocorrendo em esforços pequenos como tomar banho e há 2 semanas tem tido piora com episódios de dispneia paroxística noturna e ortopnéia, dormindo muitas noites sentado. Observou nessa última semana a presença de edema rapidamente ascendente, bilateral, chegando até a cintura, tendo dificuldade de fechar a calça e um grande aumento da barriga
HPP : HAS e DM história de 2 infartos em 2016
Sinais Vitais: PA= 100/60 mmHg; FC=102 bpm; FR= 30 IRPM; Sat= 93%; extremidades frias e cianóticas
Aparelho cardiovascular: Pulso venoso com 10 cm de coluna, sinal de Kussmaul, pulso arterial de baixa amplitude, ictus a 3 popas digitais linha axilar média e sexto espaço intercostal, RCR em 3T com M1 > T1, A2 > P2, presença de B3 de VE e VD e sopro sistólico mitral 
Aparelho respiratório: Leve uso de musculatura acessória, com crepitações finas em ambas as bases pulmonares 
Abdômen: Ascítico com fígado doloroso a 10 cm do rebordo costal
Membros inferiores: Com edema e cacifo +++++/+6, frio, indolor, estendendo-se até a coxa”
- Fatores de risco para IC achados nesse caso clínico:
. Na identificação “paciente de 65 anos”: A faixa etária mais prevalente de pacientes com IC é acima de 60 anos, pois já deu tempo da HAS (que é uma doença crônica que causa IC) ou do IAM (que é uma doença aguda que causa IC) destruir o coração deles
. Na queixa principal “falta de ar”: Dispneia
. Na queixa principal “inchaço”: Edema
. Na HDA “dispneia...sentado”: A dispneia da IC é típica, acontecendo lentamente e progredindo com o tempo, sendo que o início dela se dá aos esforços maiores, evoluindo para os esforços menores, até o repouso
. Na HDA “edema...bilateral”: Edema de membros inferiores, que na IC é bilateral, simétrico, gravitacional/ascendente, frio, depressivo e indolor
. Na HDA “chegando até a cintura...barriga”: Ascite
. Na HPP “HAS e DM história de 2 infartos em 2016”: HAS e infarto são causas de IC, sendo a primeira crônica e a segunda aguda; e DM é uma das causas de doença coronariana, a qual é a principal etiologia da IC
. Nos sinais vitais “PA=100/60 mmHg”: Hipotensão devido ao baixo débito cardíaco
. Nos sinais vitais “FC=102 bpm”: Taquicardia para aumentar o débito cardíaco
. Nos sinais vitais “FR=30 irpm”: Taquipneia, pois o paciente apresenta congestão pulmonar
. Nos sinais vitais “Sat=93%”: Baixa saturação, pois a troca gasosa se encontra prejudicada devido à congestão pulmonar
. Nos sinais vitais “extremidades frias e cianóticas”: Débito cardíaco baixo 
. No aparelho cardiovascular “pulso venoso com 10 cm de coluna, sinal de Kussmaul”: IC direita (turgência jugular)
. No aparelho cardiovascular “pulso arterial de baixa amplitude”: IC esquerda
. No aparelho cardiovascular “ictus a 3 polpas digitais na linha axilar média e sexto espaço intercostal”: Ventrículo dilatado com sobrecarga volumétrica (ICE)
. No aparelho cardiovascular “RCR em 3T”: Presença de bulhas acessórias
. No aparelho cardiovascular “presença de B3 de VE e VD: Há problemas no coração esquerdo (o que já havia ficado claro, pois o paciente apresentou dispneia) e direito (o que já havia ficado claro, pois o paciente apresentou edema de membros inferiores e pulso venoso patológico) 
. No aparelho respiratório “leve uso de musculatura acessória”: Paciente com esforço respiratório, o que é um sinal de dispneia
. No aparelho respiratório “com crepitações finas em ambas as bases pulmonares”: Sinais de que os alvéolos já estão encharcados (ICE)
. No abdômen “ascético”: Ascite
. No abdômen “fígado doloroso a 10 cm do rebordo costal”: Hepatomegalia (fígado de tamanho aumentado) (ICD)
. Nos membros inferiores “edema e cacifo...coxa”: Edema de membros inferiores típico da ICD
- Diagnóstico: Insuficiência cardíaca direita e esquerda
~ Perfil hemodinâmico do paciente com insuficiência cardíaca à beira do leito:
- Serve para dar um indício do estado de saúde do paciente com insuficiência cardíaca à beira do leito
- É analisado ao tocar nas mãos e pés do paciente, ao verificar enchimento capilar dele e se há ou não cianose 
- É dividido em 4 quadrantes, sendo quente-úmido (QU), frio-úmido (FU), quente-seco (QS) ou frio-seco (FS), na ordem do mais comum para o menos comum
- Quente: Boa perfusão periférica (DC e RVP normais)
- Frio: Má perfusão periférica (DC baixo e RVP alta)
- Seco: Sem sinais de congestão (pressão de enchimento do VE normal)
- Úmido: Com sinais de congestão (pressão de enchimento do VE elevada)
- Se o paciente estiver úmido, significa que o ele apresenta, por exemplo, dispneia (sinal que o pulmão está encharcado), edema e turgor jugular
- Se o paciente estiver quente-úmido (QU), significa que o ele está com boa perfusão periférica e que está com sinais de congestão (ex: ascite e edema), devendo ser dado a ele medicamento diurético (pois há excesso de líquido nele)
- Se o paciente estiver frio-úmido (FU), significa que o ele está com má perfusão periférica e que está com sinais de congestão, devendo ser dado a ele medicamento diurético (pois há excesso de líquido nele)
- Se o paciente estiver quente-seco (QS), significa que ele está com boa perfusão periférica e que está sem sinais de congestão, ou seja, está bem tratado 
- Se o paciente estiver frio-seco (FS), significa que ele está com má perfusão periférica (possuindo extremidades frias e cianose) e que está sem sinais de congestão (logo ele não apresenta, por exemplo, pulmão com crepitação, turgor jugular e edema), devendo ser dado a ele hidratação (pois há falta de líquido nele)
~ Classificação funcional de New York Heart Association (NYHA):
- Mede a capacidade física do paciente com insuficiência cardíaca
- Classe I: Atividade física não provoca sintomas, porém apresenta sintomas nas atividades extra cotidianas (ex: correr, desde que o paciente não esteja habituado a fazer isso)
- Classe II: Assintomático em repouso, porém apresenta sintomas (dispneia/fadiga) nas atividades físicas cotidianas (ex: andar na rua)
Paciente saudável Paciente com insuficiência cardíaca
Paciente saudável Paciente com insuficiência cardíaca
- Classe III: Assintomático em repouso, porém apresenta sintomas (dispneia/fadiga) nas atividades físicas pequenas cotidianas (ex: tomar banho, forrar a cama e andar dentro de casa)
- Classe IV: Apresenta sintomas (dispneia/fadiga) em repouso
~ Para diagnosticar a síndrome de insuficiência cardíaca, não se utiliza exame complementar, mas sim somente os sinais e sintomas através dos critérios de Framingham
- Os exames complementares são importantes somente na confirmação diagnóstica, na avaliação prognóstica e na investigação etiológica, sendo o principal deles o ecocardiograma transtorácico, o qual possibilita a avaliação anatômica e funcional do coração, e sendo outros deles o eletrocardiograma e a radiografia do tórax
(cardiomegalia)(derrame pleural na ICD)