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38 Pneumonias 
38.1 
Pneumonia adquirida na 
comunidade 
Essas manifestaçöes são acompanhadas de uma opacidade 
pulmonar nova na radiografia do tórax, que se caracteriza pelo 
preenchimento dos espaços a�reos e adjacéncias, denomina- 
da consolidação. Devido ao baixo valor preditivo dos sinais e 
sintomas para o diagnóstico, a avaliação radiológica do tórax é 
necessária para confirmação e avaliação de possíveis diagnósti 
cos diferenciais. A doença ocorre fora do ambiente hospitalar, 
cmbora, oCasionalmente, as manifestaçöes pSsam aparecer 
em até 48 horas após eventual hospitalização.
Ricardo de Amorim Corrêa 
Paulo José Zimermann Texeira 
Definiçoes 
Epidemiologia A pneumonia é um processo inflamatório agudo do parën- 
quima pulmonar, na grande maioria das vezes resultante da 
invasão dos espaços a�reos por agentes microbiológicos. 
A PAC tem incidência estimada entre 2 e 12 casos/1.000 ha-
bitantes por ano, sendo a sexta causa de óbito nos Estados 
Unidos e a primeira por doença infecciosa, cstimando-se 5,6 
milhöes de casos anuais e 1,I milhões de internaçöes. A inci 
déncia varia com a faixa ctâria, sendo superior entre crianças ATENÇÃO 
Do ponto de vista clinico, a pneumonia adquirida na 
comunidade (PAC) caracteriza-se pelo aparecimento 
de manifestações agudas do aparelho respiratório 
(tosse e ao menos mais um entre expectoração, dor 
torácica e dispneia), pela presença de sinais focais 
ao exame fisico do tórax na dependència da exten 
sao do comprometimento pulmonar (estertores cre- 
menores de cinco anos e pacientes idosos (FIGURA 38.1.1). 
A hospitalização pode ser necessária em 12 a 20% dos 
pacientes, sendo que sa 10% apreseniam docnça grave com 
necessidade de tratamento em unidade de terapia intensiva 
(UTI). A Laxa de mortalidade varia de acordo com a forma 
de apresentação e as caracteristicas do hospedeiro, sendo 
de 0,1 a 5 nos pacientes ambulatoriais; nos hospitalizados,
pode alcançar 126, e dentre os portadores de PAC grave que 
necessitam de admissão em UTI. pode chegar de 30 a 50. 
Segundo dados do Sistema Unico de Saude (SUS), cer- 
ca de 1.900OX) casos anuais são atendidos por esse sistema, 
com cerca de 24.000 obitos em pacientes com idade superior 
a l5 anos (2006). correspondendo à quarta causa de morte 
pitantes e macicez à percussão toräcica) e por pelo 
menos um sinal de comprometimento sistemico
(sudorese, calafrios, febre igual ou superior a 38 C, 
tremores ou mialgias). 
se identificam os agentes etiologicos, e 2 a S% apresentam 
flora polimicrobiana. Métodos de biologia molecular em es- 
pecimes respiratorios e pesquisa do antigeno pneumococico 
na urina demonstraram que b0a parte desses casos se deve 
também ao S. pneumoniae. Em relação aos anacróbios, a sua 
incidencia c incerta, uma vez que a investigação 
microbio- 
ogica na maioria dos estudos uilizou 
amostras de escarro, 
que é inadequado para o isolamento deste grupo. 
Na PAC grave, os agentes envolvidos 
são S. pneumoniae 
em 20%, bastonetes gram-negativos em 10%, Legionella pneu- 
mophila em 7%, H. injluenzae em 6% e S. aureus em 5% dos 
casos. M. pneumoniae é causa esporádica de pneumonia grave 
Em um levantamento de estudos ctiologicos curopeus, 
a prevalência do S. pneumoniae foi de 35.3%, M. pneumo 
niae 9,0%, C. pneumoniae 6,3%, vírus 6,6% cH. inflhuenzae 
11,8%. Em 47,7% dos casos, 0 agente não póde ser isolado. 
Em crianças, bactérias e vírus são responsáveis por 80% 
das doenças respiratórias em geral. A ctiologia bacteriana 
advém principalmente de estudos onde os agentes foram 
40,0 
35.0 
30,0 
25,0 
20.0 
15,0 
10,0 
S,0 
0,0 
Sa 14 15 a 59 60a 74 75 Idade 
FIGURA 38.1.1 Incid�ncia da PAC segundo a faixa etária. 
entre os adultos. Os custos com o tratamento giram em tor 
no de 137 milhoes de reais. A PAC é a causa mais frequente isolados por meio de aspirados em crianças admitidas no 
de hospitalizaçâo entre as doenças respiratórias. O risco de 
morte aumenta também em função da idade. 
hospital antes de receberem tratamento antimicrobiano. Os 
principais patógenos são S. pneumoniae, H. influenzae c S. 
aureus. Porém, tal causa parece variar com idade e condigao 
básica de saude da crianga. 
Em crianças com menos de 3 meses, Os principais pató- 
genos sao S. aureus, enterobactérias, Streplococcus do grupo 
Ae B, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Urea- 
plasma ureayticum, Pneumocystis jirovecii, vírus respirató- 
rios e citomegalovírus. 0S. pneumoniae e o H. injluenzae 
também podem ocorrer. Entre 3 e 24 meses de idade, pre- 
dominam S. pneumoniae, H. influenzae e vírus respiratórios. 
S. aureus, enterobactérias e M. pneumoniae também podem 
Causas 
De mancira geral, qualquer microrganismo pode causar 
pneumonia, mas um número relativamente pequeno de 
microrganismos responde pela maioria absoluta dos casos. 
O Streptococcus pneumoniae � o agente mais frequente em 
todas as formas de apresentagão e de gravidade, vindo a se 
guir Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chla 
mydophila pneumoniae, Legionella sp. variando de acordo causar pneumonia nesta faixa etária. 
com as séries apresentadas. Nas crianças com mais de 2 anos, S. pneumoniae e H. 
infiuenzae são os agentes mais importantes. M. pneumoniae 
também pode ser encontrado nessa faixa etária, aumentando 
sua importáancia apos os 5 anos. 
Outros agentes são as enterobactérias, Pseudomonas 
aeruginosa, StuphyBococcus aureus, anaeróbios e víirus respi- 
ratórios (influenza, adenovírus, vírus respiratório sincicial, 
parainfluenza, coronavírus). PAC por Acinetobacter sp. tem 
sido descrita com índices de morbimortalidade piores dos 
que os vistos nos casOs adquiridos no ambiente hospitalar. 
As manifestações clínicas não guardam relaça0 com o agen 
te etiológico, e sim com a natureza da resposta inflamatória 
do hospedeiro. Há superposição das manifestações clínicas 
causadas por germes como M. pneumoniae, Legionella sp., Agentes etiologicos 
mais frequentes 
C. pneumoniae e vírus respiratórios com aquelas associadas Streptococcus pneumoniae 
aos demais agcntes, conforme demonstrado em diversas pu- OS. pneumoniae é uma bactéria gram-positiva que causa 
blicaçõcs. Estima-se que tais germes sejam responsáveis por 
cerca de 30% dos casos ambulatoriais e 15% dos internados. 
imunodeprimidos, além dos agentes frequentes para 
sua faixa etária, aparecem os bacilos gram-negativos, P jiro 
veci, Mycobacterium tuberculosis, L. pneumophila e fungos 
(FIGURA 38.1.2). 
uma alveolite resultante de inóculo aspirado. As manifesta- 
çöes clinicas ocorrem de maneira subita, acometendo indav- 
duos previamente higidos ou em concomitancia com estados 
gripais prolongados. As manifestaçóes iniciais mais frequen- 
Raras vezes a confirmação da ctiologia é obtida. Re. 
centemente, dados etiológicos de pacientes ambulatoriais 
demonstraram a seguinte prevaléncia: S. pneumoniae em tes são tosse, a qual se torna mais tarde produtiva, com ex- 
226, M. pneumoniae em 18%, C. preumoniae em l6%, vi pectoração purulenta, dor torácica ventilatório-dependente, 
TUs em 10%, H. inftuenzae em 4% cLegionella sp. cm 1% ou febre, cefaleia, mialgias, taquipneia e taquicardia. O escarro 
menos dos casos. por vezes assume aspecto sanguinolento ou ferruginoso, si-
Em pacientes hospitalizados por PAC, as causas mais milar a "cor de tijolo". Herpes labial pode ocorrer concomi- 
frequentes são S. preunmoniae (17%), M. preumoniae (6°0), 
C.preumoniae (60), Legionella sp. (4%), virus respirato-
rios (76), bastonetes gram-negativos (26), S. aureus (1%) cação confluente e homogênea de padräo alveolar, compro 
eP aeruginosa (menos de 1%). Em 40 a 60% dos casos náo 
tantemente nessa enfermidade.
A imagem radiológica é apresentada com uma opacifi- 
metendo parte ou a totalidade de um ou mais lobos. O bron- 
292 Pmeumologia
20 
O Atipicos 
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Lpneumophila
FIGURA 38.1.2 Patógenos atipicos e pneumonia ad- 
quirida na comunidade.
EUACanadà Asia/Africa Fonte: Adaptadade Arnolde colaboradores. Europa AmLatina 
cograma a�reo, que por vezes pode não ser identificado à 
radiografia, torna-se mais evidente à tomografia computadori 
zada de tórax. O derrame pleural, comumente ipsilateral, cos- 
tuma ser de pequeno volume, regredindo rápido. Na suspeita 
clinica de empiema, com um exame de imagem contirnmando 
derrame pleural, a toracocentese é obrigatória c urgente. 
A resistencia do S. pneumoniae à penicilina ea outros anti- 
bióticos tem alertado a comunidade cientifica e médica quanto 
ao uso abusivo de antibióticos, que parece ser um dos fatores 
responsáveis. Entretanto, a definição de resisténcia, utilizada 
até recentemente, baseava-se em padróes de cepas isoladas 
em casos de meningite, o que explica a frequente dissociação 
clinica verificada entre tais testes ea boa resposta clínica, ob 
servada ao tratamento com betalactamicos e outros agentes. 
Os pontOS de corte da concentração inibitória minima 
(CIM) foram redefinidos em 2008 para amostras do tra- 
to respiratório e são atualmente considerados sensível (2 
mg/L), intemediário (4 mg/L) e resistente (8 mg/lL). Embo- 
ra a preocupaçao persista e os cuidados devam ser mantidos 
no sentido de prevenir a emergencia de cepas resistentes, e 
de acordo com cssa nova definição c os dados microbioló-
gicos disponíveis, no Brasil, as cepas de S. pneumoniae são 
consideradas uniformemente sensiveis à penicilina. 
empiema. Pode iniciar de maneira repentina, com calafrios, 
fcbre, dor pleural, tosse produtiva, podendo apresentar es-
carro purulento ou sanguinolentoe ate mesmo grande com 
prometimento do estado geral, com taquipne1a, taquicardia, 
cianose e choque séptico. Deve-se ivestigar cuidadosamen-
te a pele à procura da porta de entrada (p. ex., lesões cutâne- 
as), uma vez que em adultos a via hemática éa mais comum. 
O aspecto radiológico pode assumir inicialmente uma 
aparëncia de infillrados redondos, únicos ou mültiplos, Cs 
cavados ou não, distribuidos em ambos os hemitóraces, de 
padräo alveolar, pouco densos, com pequenas áreas de ate 
lectasias intercaladas de parënquima normal. Em alguns ca 
sos, simulam metástases. As lesöes, com o tempo, resultam 
em formações cavitárias, de paredes finas, contornos regu- 
lares e conteúdo líquido, conhecidas como pneumatoceles. 
O comprometimento pleural e mais frequente nessa fase, 
Ocasionando um derTame inicialmente serotibrinoso e que 
evolui, mais tarde, para empiema. Abscesso pulmonar pode 
ser visualizado ao exame de imagem. 
Um aspecto importante a ser observado é a cmergência 
de cepas de S. aureus adquiridas na comunidade e resistentes 
à oxacilina, que se apresentam na forma de infecção cutânea 
e lesócs disseminadas. Esta bactéria tem sido identificada 
como portadora do gene produtor de toxina chamada leuco 
cidina Panton-Valentine. Staphylococcus aureus 
OS. aureus é uma bactéria gram-positiva, coagulase-positiva, 
esfériea (aos pares, em tétrades, conglomerados ou em cacho 
de uva) que acomete preferencialmente indivíduos com decfe 
Sas locais ou sistémicas comprometudas, os quais muitas vezes 
exigem tratamento hospitalar. A patogenia pode ocorrer por 
duas vias: na primeira, o germe coloniza a nasofaringe de seu 
portador, de onde e aspirado para o pulma0, alcançando os 
alvéolos (via brônquica, endógeno-aspirativa). Na segunda, a 
Haemophilus influenzae 
Na pneumonia por H. influenzae (cocobacilo gram-negati- 
vo), a infecção ocorre via inalatória por meio de gotículas 
aerossolizadas. As manifestaçöes podem ser sSubitas ou pre 
cedidas por infecção do trato respiratório superior. O qua- 
dro clínico pode ser semelhante ao que ocorrTe na pneumo- 
nia pneumocócica. Nos pacientes portadores de enfisemac/ 
ou com bronquite crônica, esse bacilo é o primeiro agente a 
ser pensado no diagnóstico de pneumonia. 
No exame de imagem, predomina o comprometimento 
dos lobos inferiores, com aspecto de infiltrado intersticial 
ou, evolutivamente, de consolidação. Derrame pleural esté- 
ril ou empiema ocorre em até 25% dos casos. 
V1a hematogenica, que parece ser a preterencial, surge a par- 
tir de focos cutáncos ou de outros tecidos à dist�ncia. 
A apresentação mais caracteristica é de um paciente 
com sintomas de "gripe-resfriado" cujo quadro subitamente 
se agrava (mal-estar geral, calafrios, febre alta, dor pleuríti- 
ca e tosse produtiva). O envolvimento pleural é frequente, 
precoce e muitas vezes grave, sendo possível a ocorrència de 
Moraxella catarrhalis tosse, odinofagia, calafrios e febre. Ao exame fisico, pode 
-Se encontrar taquipneia, sinais de faringite, eritema timpå- 
nico (em um terço dos casos), miringite bolhosa (mais rara), 
erupçoes cutäncas, estertores e sibiläncia. 
O exame radiológico pode ser normal nas primeiras 24 
a 48 horas. Não há um padráo patognomônico, mas predo- 
mina infiltrado intersticial localizado preferencialmente em 
bases pulmonares, com acometimento segmentar ou subseg- 
mentar, raras vezes ocupando todo o lobo. O infiltrado été- 
nue e homogéneo e tem limites imprecisos, podendo evoluir 
de forma a tornar-se mais denso na sua parte central, sendo 
acompanhado ou não de atclectasia. 
M. catarrhalis é um diplococo gram-negativo, e a infecção se 
da por via aspirativa-endogena, Iavorecida pela capacidade 
do germe de aderir às mucosas. Nos adultos, principalmente 
idosos com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 
podem ocorrer surtos agudos de bronquites purulentas, 
broncopneumonias e infecgoes tanto de vias a�reas supe- 
riores como inferiores. Clinicamente se apresenta com tosse 
produtiva, bem como Sinais e sintomas de broncospasmo. 
As alterações radiológicas säo muito discretas ou não 
identificáveis. Podem ocorrer infiltrados disseminados sem 
consolidação. Formas lobares tendem a evoluir para necrose. 
Legionella sp. Klebsiella pneumoniae 
K.pneumoniae é um bacilo encapsulado gram-negativo, da 
família das Enterobacteriaceac. Sua patogenia é decorren- 
te de aspiração de scereçðes orofaringeas. A colonização da 
faringe ocorre em I a 6% dos individuos aparentemente nor 
mais e em 30% dos alcoólatras que frequentam ambulató 
rios. A infecção por via hematogènica é ocasional, e os focos 
de origem são o aparelho geniturinário, digestivo e as feridas 
cirúrgicas contaminadas. 
A doença dos legionários é causada por um cocobacilo fran-
camente gram-negativo denominado Legionella pneumo- 
phila. Esse agente causa cerca dela 16% das pneumonias 
comunitaras nos Estados Unidos, na Europa, em Israelena 
Austrália. A via de contágio é inalatória, por meio de partí 
culas de acrossol. A infecgão pode se iniciar com sintomas 
extrapulmonares gastrintestinais (diarreia, vômito e náusea). 
neurologicos (cefalcia, confusão mental, agitação), renais 
(hematúria, proteinúria e insuficiência), musculoesqueléti- 
cos (mialgias e artralgias) ou com manifestações laborato- 
riais eletroliticas (hipocalemia e hiponatremia). 
A doença pode ser grave, as vezes fatal, ou assumir umna 
forma subclinica, mais indolente, manifestando-se apenas 
por febre-a febre de Pontiac -, na qual as taxas de anti- 
corpos especificos apresentam-se em níveis bem clevados. 
Sugerem o diagnóstico, conglomerados humanos em am- 
bientes confinados, como escritórios com ar-condicionado, 
A doenga cm geral atinge individuOs previamente com 
prometidos e tem maior incidëncia em homens acima de 50 
anos e em alcoólatras. O início dos sintomas é súbito com ex-
pectoração abundante, viscosa, densa, purulenta ou mucos 
sanguinolenta. O paciente pode se apresentar em choque, 
gravemente enfermo, cianótico, taquipneico e com calafrios. 
Sintomas gastrintestinais são frequentes e incluem náuseas, 
vômitos, diarreia e ictericia. 
Radiologicamente, os segmentos posteriores dos lobos 
superiores, os segmentos superiores dos lobos inferiores e a 
região subaxilar bilateral são os locais com maior probabili- 
dade de aspirar os émbolos sépticos quando o paciente está 
ou lugares com agua parada(p. ex., casas de praia com Su- 
primento de água provido por caixas d'água contamidas e 
pouco utilizadas e lagoas). 
As alteraçóes radiológicas sáo precoces, com um infiltrado 
de padrão tipicamente alveolar. Em geral esses infiltrados são 
localizados, unilaterais, de preferência comprometendo os lo- 
bos inferiores e muitas vezes se tornando bilaterais mesmo sob 
em decúbito dorsal. Nas formas clássicas, há abaulamento 
da fissura interlobar correspondente, cuja direção é contrá- 
ria ao lob0 acometido, decorrente do aumento de volume do 
lobo devido ao grande edema periférico na proximidade da 
fissura. Focos múltiplos de consolidação tendema coalescer 
ea formar abscessos por necrose das paredes alveolares. Ha 
preferència pelos lobos superiores, sobretudo o lobo superior 
direito. Tuberculose, pneumonia pneumocócica e pneumonia 
estafilocócica simulam radiologicamente essa doença. 
tratamento correto. Algumas vezes, pode simular sindrome da 
distrição respiratória do adulto (SDRA) e tromboembolismo 
pulmonar. As lesóes podem evoluir para cavitações insufladas, 
sobremaneira em imunodeprimidos. Comumente comprome 
te a pleura. A consolidação pode perdurar por até trës meses 
em média, mesmo na vigência de antibioticoterapia. 
Mycoplasma pneumoniae 
M. pneumoniae tem propriedades comuns a bactérias e virus, 
não apresenta parede e contém DNA e RNA. As pneumo 
nias por esSe agente sao mais comuns entre Jovens e adoles 
centes e raras após os 50 anos de idade. Não há preferëncia 
Chlamydia s 
As clamidias são germes gram-negativos ou läbeis e intrace 
lulares obrigatórios. A penetração de Chlamydophila psittaci 
Ocorre por aerossol nas vias respiratórias, onde o germe se 
multiplica disseminando-se pela corrente sanguínea para climática, mas a incidencia da doença aumenta em uma pe- 
riodicidade de três a cinco anos. A incidëncia é maior em 
comunidades que convivem em lugares fechados (orfanatos, 
penitenciárias, acampamentos, escolas, asilos). O contágio 
se dá por via inalatória, quando o germe, aderindo-se ao epi- 
télio brônquico, lesa os cílios. 
O inicio das manitestaçoes pode ser subito ou ocorrer 
de forma gradual e caracteriza-se por mal-estar, cefaleia, 
diversos orgaos nas duas semanas seguintes. Seguem-se te- 
bre, calafrios, odinofagia, cefaleia difusa e intensa, mialgia, 
anorexia, náusea, vômito, fotofobia, epistaxe, tosse e expec- 
toração, às vezes sanguínea. Hepatocsplemomegalia é fre 
quente. São raros os sinais de derrame pleural. Podem surgir 
manchas transitóriassemelhantesas que aparecem na tebre 
tifoide (manchas de Horder). A doença pode acometer um 
grande número de indivíduos que tenham tido contato com 
aves contaminadas.
piratório sincicial); por inalação de pequenas particulas de 
aerossol (influenza, sarampo, varicela-zóster);e por inalação 
de particulas de aerossol maiores a curta distäncia (várias 
Outras viroses). 
Não há sintomas especificos dos virus, e a distinção entre 
pneumonia bacteriana e viral é, muitas vezes, dificil. Embora 
Radiologicamente, observa-se infiltrado intersticial bila 
teral, podendo surgir consolidação lobar ou segmentar. Os 
ganglios mediastinais costumam estar comprometidos. 
C. pneumoniae vem se tornando uma importante causa 
de infecção respiratória, além de também estar associada a muitos agentes bacterianos possam associar-se secundaria-
arteriosclerose, coronariopatias, endocardite, miocardite e mente a uma infecção virótica, os mais comuns são S. aureus 
es. pneumoniae. 
As alteraçóes radiológicas em casos de pneumonia viral 
não são características o suficiente para distingui-las daque- 
las de causa bacteriana. Hiperinsuflação pulmonar pode es- 
tar presente. Adenopatia hilar e infiltrado reticulonodular 
são comuns nas infecções pelo virus do sarampo, influenzae 
adenovírus. Pontilhados densos difusos, muitos deles calcif- 
sarcoidose. Há uma predileção por idosos. A forma de apre 
sentação da pneumonia costuma ser mais branda, simulando 
inicialmente um resfriado comum. 
C. frachomalis acomete mais crianças, causando traco- 
ma, ceratoconjuntivite crônica, podendo levar à cegueira, 
linfogranuloma venéreo e pneumonias em recém-nascidos. 
A radiografia de tórax, verifica-se infiltrado intersticial di- 
fuso, acompanhado de hiperinsuflação. O germe pode ser 
encontrado na secreção colhida da nasofaringe corada por 
Giemsa, que é positi 
cados, podem ser encontrados na pneumonia por varicela. O 
virus respiratório sincicial pode estar associado a pequenas 
arcas de atelectasia intercaladas com parenquima de aspecto 
normal. Podem ocorrer infiltrados bilateraís e difusos, seme- 
em 90% dos casos. 
hantes aos cncontrados na SDRA. 
Anaeróbios (pneumonia aspirativa) 
As espécies de anaeróbios gram-negativos isolados com 
maior frequëncia são Bacterioides, Fusobacterium e Peptos 
treptococcus, este gram-positivo. Menos comumente, tem-se 
Eubacterium, Clostridium, Lactobacillus, Proprionibacterium 
e Actinomyces, todos bacilos gram-positivos. Os anaeróbios 
Quadro clinico 
cOstumam estar presentes em 20 a 30% das pneumonias em 
geral. Seu diagnóstico é sugerido pelo relato de episódio de 
perda de consciència e hálito fétido. O diagnóstico deve ser 
suspeitado em casos de pneumonias graves em pacientes com 
A forma de apresentação clinica da PAC varia em função de 
caracteristicas do hospedeiro, como idade, estado imunoló- 
gico e presença de comorbidades. Os achados clinicos não 
permitem a distinção entre os diversos agentes etiológicos 
uma vez que a resposta inflamatória e o estado imunológico 
do hospedeiro sao os seus principais determinantes. Dessa 
infecção periodontal, da faringe e da boca, dentes em mau 
estado de conservaçáo c higiene precária da cavidade oral. 
O quadro clínico é variável, com tosse, cxpectoraçao de 
material fétido, dor pleuritica, emagrecimento e febre. A evo- 
lução é erônica, podendo gerar complicações graves, como 
hemoptise maciça, abscesso cerebrale piopneumotórax. 
Diversos padróes radiológicos são descritos dependendo 
da fase evoutiva da doença: infiltrados de padräo alveolar 
localizados nos segmentos gravitacionais-dependentes mais 
sujeitos à aspiração; consolidação segmentar, lobar ou irre- 
gular com uma ou mais áreas de necrose cavitária; imagem 
hidroaérea única ou múltipla (abscessos) de paredes espes- acompanhada de expectoraç�o. O escarro pode ser purulen- 
Sas e irregulares, e empiema pleural. 
maneira, a denominação de pneumonia fipica ou atipica, ba- 
scada na apresentação clinica, não deve ser utilizada comop 
parametro de presunçao do agente etiologico. Entretanto, 
uma história detalhada de exposiçâo, viagens, hábitos de 
vida, história médica pregressa e alguns achados clinicos e 
radiológicos podem sugerir agentes etiológicos especificose, 
dessa forma, permitira utilizaç�o de esquemas antimicrobiä 
nos direcionados (QUADRO 38.1.1). 
A maioria dos pacientes com PAC apresenta febre, cala- 
frios, tosse, dispneia e, Ocasionalmente, dor torácica. A toSse 
é o sintoma mais comum da PAC, podendo ser seca ou vir 
to, hematic0, com cor de tiyolo ou ferruginoso na pneumonia 
pneumocOCiCa, ao passo que na pneumonia por K. pneumo- 
niae pode apresentar coloração vermelho-escura. No caso de 
abscesso pulmonar, o escarro é malcheirosoe pútrido, indi- 
cativo da presença de anaeróbios. 
Pneumonia por virus 
Cerca de 80% das doenças respiratórias agudas são causa- 
das por virus. Os principais vírus envolvidos são os da gripe 
(intluenza), paraintlucnza, respiratório sincicial, adenovirus, 
rinovírus e reovírus. Os vírus herpes simples, varicela-zóster, 
citomegalovírus e Epstein-Barr causam doença sist�mica, 
acometendo secundariamente o pulmão. Em boa parte dos 
casos, o envolvimento se restringe ao trat0 respiratório su-
Algumas tormas de apresentaçao, embora não patogno 
monicas da causa, sao classicas. Pacientes com pneumonia 
pneumocócica comumente apresentam calafrios, fcbre, eS 
carro mucopurulento c dor torácicaventilatório-dependen- 
te. Diarreia pode surgir em casos de pneumonia causada por 
clamidia ou legionela. Tosse seca, otalgia, miingite bolhOsa 
perior e de forma autolmitada. Pode haver acometimento cocasionalmente a presença de estado mental alterado po-
dem sugerir pneumonia causada por micoplasma. Cefaleia 
podem ocorrer como processo primário ou como infecção é comum nos pacientes com pneumonia por legionela. A 
pneumonia por clamícdia é frequentemente precedida por 
infecçáo prolongada no trato respiratório superior com la- 
subclínico do trato respiratório inferior. As pneumonias 
bacteriana secundária. A transmissão viral pode se dar pelo 
contato dircto (p. ex., pelas mãos, seguida de autoinoculação 
do virus na mucosa nasal ou conjuntival -rinovírus e res- ringite, simulando uma infecção viral. 
QUADRO 38.11 Condições clinico-epidemiológicas associadas a patógenos especificos em pacientes com pneumonia adquirida na 
comunidade 
cONDIÇAO PATÓGENOS cOMUMENTE ENCONTRADOs 
Alcoolismo S. pneumoniae, anaeróbios, bacilos gram-negativos, M. tuberculosis 
DPOC tabagismo S. pneumoniae, H. infiuenzae, M. catarrhalis, Legionella sp. 
Precania higiene oral Anaeróbios 
Dposigao d morcegos HIStOplasma capsulatum 
Exposição a pássaros C. psittaci, Cyptococcus neoformans, H. capsulatum 
Exposigão a coelhos Francisella tularensis 
Suspeita de aspiraão de grande volume Anaerobios, pneumonite quimica ou obstruçao 
Doença estrutural do pulmão (bronquiectasias, 
fibrose cistica, etc.) 
P aeruginosa, Burkholderia cepacia ou S. aureus 
Usuário de drogas ilicitas S. aureus, anaeróbios, M. tuberculosis, P jirovecii 
Obstrução endobrónquica Anaeróbios 
presentes em consolidaçóes maiores. Sinais de consolidação 
lobar são comumente encontrados na pneumonía bacteria 
na. Sinais de derrame pleural devem ser procurados. 
A presença de confusáo mental constitui fator preditor 
independente de mau prognóstico, devendo ser avaliada de 
forma objetiva. O Escore de Teste Mental Abreviado é o 
instrumento mais utilizado e envolve 10 perguntas simples, 
pontuando cada resposta correta com um ponto. Um escore 
de oito pontos ou menos define a sua presença. 
Em pacientes idosos, as manifestações de pneumonia 
podem ser pouco específicas. Manifestações respiratórias 
e febre podem estar ausentes, e um estado mental alterado 
pode ser a única modificação. Em um estudo que avaliou S03 
Ao exame fisico, os sinais mais comuns de pneumonia 
são taquipneia e taquicardia. A temperatura corporal está 
comumente clevada. O uso de musculatura acessória, ciano- 
se, confusão, taquipneia e hipotensáo indicam disfunçáo res- 
piratória grave. Bradicardia relativa (p. ex., temperatura axi 
lar de 38,3Ce frequência cardíaca menor do que 110 bpm) 
em paciente não usuário de fármacos inotrópicos negatrvos 
é um achado que pode sugerir infecção por Legionella sp. 
(FIGURA 38.1.3). 
Na ausculta pulmonar, podem estar presentes crepi- 
taçocs protoinspiratórias e roncos. Sinais de consolidação 
como macicez à percussåão, aumento do frêmito toracovocal 
e diminuição ou abolição dos sons respiratórios podem estar 
Pneumonia 
confirmada 
Com manifestações 
extrapulmonares 
Sem manifestaçoes 
extrapuimonares 
contato Com contato . pneumoniae 
H. influenzae 
M. catarrhalis 
Estreptococos do 
em 
zoonotico z00notico 
Bradicardia 
relativa 
Bradicardia Psitacose 
Febre Q 
Tularemia 
relativa + 
Pneumonia aspirativa 
IGURA 38.1.3 Fluxograma para abordagem clinica de pa 
cientes com pneumonia adquirida na comunidade. Legionela Micoplasma 
Clamidia Fonte: Adaptada de Cunha. 
pacientes idosos com PAC, a tríade de tosse, expectoração 
purulenta e dor torácica pleurítica esteve presente em ape- 
Exames laboratoriais 
Na avaliaçáo inicial dos pacientes, a saturação periférica de 
oxigênio (SpO,) deve ser verificada rotineiramente, antes do 
uso de oxigénio suplementar e logo no início da avaliação. 
Uma gasometria arterial deve ser realizada na presença de 
SpO, 90o em ar ambiente e em casos de pneumonía con- 
siderada grave. A presença de hipoxemia indica o uso de oxi- 
genio suplementar e admissão hospitalar. 
O exame mais frequentemente solicitado é o hemogra- 
ma. Pode haver leucocitose com desvio à esquerda, mas este 
é um achado de baixa especificidade e sensibilidade diag-
nostica para PAC. Leucopenia em geral se correlaciona com 
pior prognóstico, independentemente do agente etiológico. 
A dosagem de proteina C-reativa (PCR) tem baixa sen- 
sibilidade e especificidade para predição da etiologia bac- 
teriana. O nível de proteina C-reativa inicial não apresenta 
boa associação com a gravidade da doença, mas 95% dos 
pacicntes hospitalizados tém níveis superiores a 50 mg/L 
Entretanto, a PCR pode ser útil no acompanhamento da res 
nas 30% dos casos. 
Abordagem diagnóstica 
Diagnóstico clinico 
Os achados clínicos de PAC são inespecíficos. A probabili- 
dade de pneumonia aumenta na presença de temperatura2 
37.8C, frequéncia respiratória > 25 mpm, expectoração pu- 
rulenta, Irequencia cardiaca superior a 100 bpm, crepitagöes, 
diminuição dos sons respiratórios, mialgias e sudorese notur 
na. No entanto, a descoberta de um ou mais desses achados é 
insuficiente para se estabelccer definitivamentee o diagnóstico. 
Estudos tëm demonstrado que somente 40% dos pacien- 
tes com sintomas respiratórios e sinais fisicos de acometi- 
mento do trato respiratório inferior apresentam evidéncia 
radiologica de pneumonia. Sendo assim, o diagnóstico clí- 
nico de PACé impreciso, sendo obrigatória a realização da 
radiografia de tórax. 
posta terapeulica, sobretudo naqueles cuja hospitaltzação é 
necessária. Falha ao tratamento ou complicaçöes devem ser 
consideradas se o nível de PCR não se reduz por pelo menos 
S0% no quarto dia de terapia. 
Exames de imagem 
Dosagens de glicemia, cletrólitos e transaminases 
Uma radiografia de tórax, nas incidencias posteroanterior e não têm valor diagnóstico, mas auxiliam na decisá da 
de perfil, deve ser realizada em todo paciente com suspeita hospitalizaçáo, devido à identificação de comorbidades 
de pneumonia, As informades podem orientar o diagnós descompensadas. Cabe ressaltar que a elevação da ureia, 
tico, sugerir diagnósticos diferenciais com condigoes que independentemente do contexto do paciente, e o unico mimetizam pneumonia. identificar condiçóes coxistentes. achado laboratorial isolado com valor prognóstico adverso 
como obstrução brônquica, e complicaçóes como derrame 
pleural e empiema, dentre outras, além de avaliar a extensão 
na PAC 
do acometimento. A avaliação radiológica auxilia também 
no seguimento do caso quanto à evolução e à resposta ao 
tratamento 
O acometimento multilobar com infiltrado de surgimen- 
to repentino ou a presença de cavitaçöes sào indicadores de 
maior morbidade e mortalidade. O achado de consolidação, 
de forma isolada, não é especifico de pneumonia e. portanto, 
não confirma o diagnóstico de pneumonia infecciosa, uma 
vez que traduz, simplesmente, a presença de conteüdo pato 
logico ocupando o espaço aéreo distal. 
Eventualmente, em casos suspeitos, a radiografia de tó- 
rax é normal ou não sugestiva, Isso pode decorrer de desi ldentificação do patógeno (microbiologia e sorologias) 
dralaçáo grave, neutropenia profunda, estágio precoce da Aidentificação do agente etiológico, mesmo quando extensa 
pneumonia ou pneumocistose (10 a 20% das radiografias e invasiva, é de no máximo 60%. Além disso, os resultados 
Sao normais) ou da presença de lesöes estruturais paren 
quimatosas prévias, como enfisema pulmonar. Embora a inicial. Em nível ambulatorial, não é necessária a investiga- 
tomografia computadorizada (TC) de tórax helicoidal com çäo do agente ctiológico da PAC. 
cortes de alla resolução possua maior sensibilidade para a 
detecgão de infiltrados pulmonares em alguns pacientes com 
radiografia de tórax náo sugestiva, como ocorre em pacien principalmente quando houver suspeita de patógeno resis- 
tesneutropénicos, ressalta-se que na maioria dos casos não 
cnecessria a sua realizaçåo, excetuando-se aqueles em que 
a apresentação clínica é duvidosa ou um diagnóstico diferen- 
cial se torna imperioso. 
No caso de pacientes de baixo risco de complicações ou 
obito, tratados ambulatorialmente, a radiografía de tórax é o dores à terapêutica instituida, pois normalmente têm baixo 
ATENCÃO 
Recomenda-se que pacientes com idade entre 15 
e 55 anos portadores de PAC confirmada realizem, 
com consentimento pós-orientação, sorologia para o 
virus da imunodeficiência humana (HIV), sobretudo 
se a gravidade do quadro exigir hospitalização. 
nao estão disponíveis no momento da decisáo da terapéutica 
A coloraçáo de Gram ea cultura do escarro são reco-
mendadas em pacientes que necessitam internação por PAC, 
tente ao tratamento ou um organismo não coberto pela te- 
rapia empírica. 
Hemoculturas devem ser reservadas para os indivíduos 
com necessidade de internação hospitalar. portadores de 
PAC gravee no caso de pacientes internados não responde 
unico exame subsidiário necessário. rendimento. 
A investigação sorológica não é útil para o tratamento 
dos pacientes individualmente. Sua indicação se restringe a 
levantamentos epidemiológicos de uma deteminada região 
Ou no caso de surlos epidemicos. A pesquisa do agente etio 
logico está indicada nos casos de PAC grave, ou para pacien 
tes internados nos quais ocorreu falha do tratamento inicial. 
Nesses casos, recomenda-se investigação microbiológica 
por hemocultura, cultura de escarro ou aspirado traqueal e 
amostras obtidas por broncoscopia nos pacientes em venti- 
lação mecnica. A pesquisa de antígeno urinário de S. prneu 
moniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e 
para L. pneumophila especificamente em todos os pacientes 
não responsivos ao tratamento prévio. 
A sensibilidade gira em torno de 50 a 60%, e a especifici 
dade é superior a 95%. Contudo, a positividade pode perma- 
necer por muitos meses após a infecção aguda. A detecção 
monite aspirativa (pneumonia lipoídica), proteinose alveo- 
lar, aspiraçáo de suco gástrico, pneumonia em organização 
criptogênica, pneumoconioses, pneumonite lúpica c doenças 
intersticias. 
Em função disso, os pacientes tratados em nível ambu-
latorial devem ser reavaliados pelo menos no terceiro dia de 
ratamentoe até a resolução completa do quadro. No caso 
de faléncia terapéutica (ou resposta insatisfatória), deve-se 
iniciar a investigação para situaçÖes que mimetizam pncu 
monia, complicações da PAC ou germes resistentes a terapia. 
Avaliação da gravidade 
do antigeno urinário do pneumococo por imunocromatogra 
fia de membrana é rápida (em torno de 15 minutos) e tem 
sensibilidade de 86%e especificidade de 94%. Entretanto, 
faltam evidéncias acerca do impacto da realiza_ão das soro- 
logias c dos antigenos urinários no manejo do paciente em 
relação à cscolha do esquema antimicrobiano, tendo portan- 
Partindo-se do princípio de que se está diante de um caso 
cujos achados correspondem a uma suspeita clínica de PAC, 
uma das decisóes mais importantes a serem tomadas, a se 
guir, se náo a principal, é o local onde será feito o tratamen 
to. Tal decisáo levará a condutas diagnósticas e terapéuticas 
que trarào rellexos no resultado final do tratamento bem 
como nos custos dele. Essa etapa constitui passo inicial dos 
diversos algoritmos atualmente disponíveis. 
to valor assistencial duvidoso. 
Devido à alta preval�ncia de tuberculose em nosso meio, 
deve-se realizar pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes 
(BAAR) no escarro em casos suspeitos. 
Por fim, nos casos de PAC grave, que obviamente serão 
hospitalizados, a investigação microbiológica deve ser ex- 
tensa (exame de escarro, hemoculturas, antígenos urinários 
para pneumococo e legionela, lavado broncoalveolar, etc.). 
Neste momento, torna-se necessário avaliar de forma 
objetiva a gravidade inicial do caso. Dentre os sistemas de 
avaliação atualmente disponíveis, o escore denominado 
Pneumonia Severity Index (PSI) foi derivado e validado em 
mais de 50.000 pacientes e utilizado em outras dezenas de 
publicaçóes como sistema de referência de gravidade. O PSI 
abrange 20 variáveis incluindo dados demográf+cos (sexo, 
idade e local de resid�ncia), comorbidades, alterações labo- 
ratoriais, radiológicas e do exame físico (QUADRO 38.1.2). 
Outros métodos diagnósticos 
Métodos diagnósticos invasivos, como a broncoscopia, es- 
tão indicados em situaçoes específicas (p. ex., suspeita de 
obstrução brônquica subjacente ou outra doença associada, 
Suspeita de germes oportunistas, e em pacientes graves que 
necessitem de internação em UTI). 
Derrame pleural significativo (acima de 50 mm de espes- 
samento na radiografia em perfil ou loculado) deve ser pun- 
A pontuação das variáveis presentes em cada caso per- 
mite a estratificação da gravidade em cinco classes, baseadas 
no risco de morte. O objetivo maior desse escore foi identi- 
ficar pacientes de baixo risco, os quais poderiam ser tratados 
ambulatorialmente. As classes I a Ill foram consideradas de 
baixo risco, e as classes IVe V, de alto risco (TABELA 3 1). 
As maiores limitações de tal escore såo a sua pouca pra- 
ticidade para avaliação de casos em consultórios e clínicas 
comunitárias, devido à necessidade de dados laboratoriais e cionado, preferencialmente antes do inicio do tratamento, 
com o objetivo de se descartar empiema ou derrame pleural 
complicado. Pacientes com PAC e derrame pleural, em geral, 
devem ser hospitalizados para monitoramento da evoluçåão. 
radiológicos imediatos, e o impaeto exagerado da variável 
idade, responsável pela avaliação subestimada do risco da 
pneumonia grave em pacientes jovens portadores da doença 
e com poucas alteraçöes clinicas iniciais, além do fato de nåo 
medir a gravidade específica da PAC. Assim, embora amplo 
ao refletir bem as comorbidades e anormalidades laborato Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de PACé amplo e inclui infecçoes 
do trato respiratório superior, traqueobronquite aguda, 
tromboembolia com infarto pulmonar, carcinoma brôn- 
quico, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma, atelectasia 
bronquiectasias infectadas, aspiração de corpo estranho, 
edema pulmonar cardiogénico, micoses pulmonares, fratu- 
ra de costela, contusâo pulmonar, infecção subdiafragmáti- 
ca, hemorragia alveolar, vasculites pulmonares, pneumonia 
cOsinofilica, pneumonite por hipersensibilidade, doença 
pulmonar induzida por fármacos (com destaque para meto- 
trexato, amiodarona, nitrofurantoína e sais de ouro), pneu- 
riais, o PS foi considerado pouco prático e, adicionalmente, 
subestima o risco em pacientes mais jovens. 
Outro modelo de estratificação de risco, sugerido pela 
Sociedade Britànica do Tórax, identificou quatro variáveis 
relacionadas com as alterações agudas da PAC que formam 
a base do sistema CURB (C = confusão mental nova - Mini- 
mental Teste < 8; U = ureia 50 mg/dL; R [de respiratory rate) 
2 30/min; B [de blood pressure= pressáo arterial sistólica < 
90 mmHg ou diastólica s 60 mmHg). Esse sistema apresenta 
valor preditivo negatívo em torno de 97% para o diagnóstico 
de pneumonía grave, porém valor preditivo positivo inferior 
(16 a 39%). 
QUADRO 38.1.2 Escore de pontos de acordo com a presença de fatores demográficos, clinicos e laboratoriais 
FATORES DEMOGRÁFICOS ACHADOS LABORATORIAIS E RADIOLÓGICOos 
IDADE pH 7,35 30 
Ureia> 50 mg/dl 
Sódio < 130 mEql 
Gicose > 250 mg/dl 
Homens um ponto/ano de idade +20 
Mulheres idade 
Procedentes de asilos +10 +10 
- Hematócrito < 30% 
+10 PO,b0 mmHg 
Derrame pleural +10 
cOMORBIDADES EXAME FISIC0 
30 Neoplasia 
Doença hepática 
Insuficiéncia cardlaca congestiva 
Doença cerebrovascular 
Doença renal 
Pulso 2 125/min 
Alteração do estado menta 
requencia respiratória > 30/min 
Pressao artenal sistolica < 90 mmHg 
Temperatura < 35° ou >40'C 
20 
+20 +20 
20 
+10 +15 
+10 
+10 
Fonte: Fine e colaboradores 
plicidadee facilidade de uso, reprodutibilidade e validação em 
comparação com escores mais complexos. A avaliaçâo deve 
ser completada com fatores sociais, demográficos, presença 
de doenças associadas descompensadas e queda da saturação 
periférica de oxig�nio, os quais também são determinantes na 
escolha do local ideal de tratamento (QUADRO 38.1.3). 
TABELA 38.1.1 Estratificação dos pacientes com PAC por classes 
de risco 
LOCAL SUGERIDO DE 
CLASSE PONTOS MORTALIDADE TRATAMENTO0 
0,1% Ambulatornio 
S70 0,6% Ambulatório 
PAC grave 
71-90 2,8% Ambulatório ou 
internaçào breve Uma definição prática de PAC como grave seria aquela 
que exige admissão em UTI. A apresentaçåo clínica inclui 
presença de falëncia respiratória, sepse grave ou choque 
séptico. A taxa de mortalidade é alta, entre 30 e 50%. Os cri 
térios validados são a presença de dois dentre tr�s critérios 
menores (Pa0/Fi0, < 250, envovimento de mais de um 
lobo pulmonar, hipotensão arterial: pressão arterial sistólica 
<90 mmHg ou diastólica < 60 mmHg) ou de pelo menos 
um dentre dois eritériOs maiores (necessidade de ventilaç�o
91-13 30 8,2%% Internaçào 
>130 29,2% Internação0 
Fonte: Fine e colaboradores. 
Lim e colaboradores, acrescentando a idade superior a 
65 anos e um ponto a cada uma das variáveis, aperfciçoaram 
O Sistema em estudo de derivaç�o e de validação, o qual pas- 
sou a ser denominado CURB-65 (e sua forma simplificada 
CRB-65, FIGURAS 38.1.4c 38.1.5), permitindo, assim, a avalia- 
ção do prognóstico de forma mais prática. 
A principal limitação desse escore é a não inclusâo das 
doenças associadas na estratificação do risco de óbito, como 
alcoolismo, insufici�ncias cardiaca e hepática e neoplasias, 
dentre outras. 
ESCORE CURB-65 
CURB-65 B-65 cURB-63 
u mais 0-1 
Mortalidade 
baixa 
Mortalidade 
intermediária 
Mortalidade 
Diretrizes elaboradas c recentemente publicadas pela 
Sociedade Americana do Tórax e pela Sociedade Ameri- 
cana de Doenças Infeciosas recomendam o uso de um dos 
dois sistemas como ferramentas adequadas de avaliação da 
gravidade da PAC, que deve ser precedido pela avaliação do 
contexto das condições sociais e económico-culturais do pa-
ciente (evidència grau I)." 
A SoCiCdade Brasileira de Pneumologia c Tisiologia 
(SBPT) recomenda a utilização desse escore devido à sua sim- 
lta 
1,5% 9,2% 22% 
Prováve 
candidato ao 
Tratamento 
hospitalar como 
AC 
Considera 
tratament 
ambulatonal nospitala grave aliar UTI se 
escore 4 
FIGURA 38.1.4 Escore de avaliaçáo CURB-65. 
ESCORE CRB-65 Tratamento 
ATENÇÃO CRB-65 CRB-65 CURB-65 3 ou 4 ou 
Na grande maioria dos pacientes com PAC, não se 
obtém o diagnóstico etiológico no momento do 
diagnóstico clinico, o que é desnecessário nos ca 
sOs não graves. A antibioticoterapia empírica é, 
portanto, dirigida aos microrganismos mais preva- 
lentes e de acordo com o local de administração do 
tratamento (domicilio ou hospital), a gravidade da 
doença, a presença de comorbidades e de fatores de 
risco para germes especificos como bacilos entéri 
cOs gram-negativos e P aeruginosa. A associaç�o de 
germes pode estar presente, mesmo nos casos am- 
Mortalidade Mortalidade Mortalidade 
1.2% 31% 
ovave 
Ccandidato ao 
Avaliar 
tratamentoo 
hospitalar 
PAC ar 
Avaliar UTI se 
escore 4-S 
ambulatorial 
FIGURA 38.1.5> Escore de avaliação CRB-65. 
bulatoriais, mas tem maior impacto nos casos que 
exigem hospitalização. 
QUADRO 38.1.3 Etapas para avaliaç�o do local de tratamento 
em pacientes com PAC O início do tratamento nåo deve ser retardado em fun- 
ção da realização de exames ou por questóes administrativas 
sob o risco de aumento da taxa de mortalidade em 30 dias.A 
recomendaçao atual ea de que se inicie o tratamento o mais 
rápido possivel ainda no ambulatório ou no pronto-atendi- 
mento em que o paciente esta sendo examinado. 
As indicações atuais da SBPT para o tratamento ambu- 
latorial de PAC em pacientes previamente higidos são os ma 
crolideos ou betalactámicos, mas caso o paciente apresente
outras docnças associadas ou uso anterior de antibacterianos 
(periodo de trës meses), deve-se prescrever uma fluoroqui- 
nolona isolada ou um betalactâmico associado a macrolídeo 
1. Avaliar a presença de doenças associadas 
2. Avaliar CRB-65 ou CURB-65 
3. Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico 
Spo,<906: Indicaçào de internaçào 
Radiografia de tórax: 
Extensão radiológica 
Derrame pleural suspeito de empiema 
4. Avaliar fatores sociais e cognitivos 
Ausência de familiar ou cuidador no domiclio 
- Necessidade de observaçào da resposta ao tratamento 
Capacidade de entendimento da prescriçáo 
(FIGURA 38.1.6). 
No caso de tratamento em nível ambulatorial, é essencial 
reavaliar o paciente em 48 a 72 horas (se possível, precedi- 
do por um contato telefönico após 24 horas do tratamento). 
pois este é o periodo critico da evolução desfavorável.
Medidas gerais adicionais ao tratamento antimicrobiano 
são cessação do tabagismo, repouso, hidratação adequada e 
analgésicos/anti-inflamatórios não esteroides para controle 
da dor pleurítica, caso ocorra. 
A gravidade da doença e fatores do hospedeiro, incluin- 
do dade, comorbidades e alergias a farmacOs, ajudam a de- 
5. Avaliar fatores económicos 
Acesso aos medicamentos 
Ketorno para avaliação 
6. Avaliar aceitabilidade da medicação oral 
7. Proceder julgamento clinico 
terminar a terapia antimicrobiana empírica para pacientes 
hospitalizados com PAC. Um betalactâmico associado a um 
mecanica ou presença de choque séptico) com sensibilidade 
de 78%, especificidade de 94%, valor preditivo positivo de 
75% e valor preditivo negativo de 95%. 
Uma diretriz americana recentemente publicada acres 
centou aos critérios menores presença de frequéncia respi- 
QUADRO 38.1.4 Critérios de PAC grave e indicação de 
internação em UTI 
ratória superior a 30/min; relação Pa0yFi0, menor do quec 
250; presença de infiltrados multilobares; confusão mental; 
ureia sanguínca maior do que 20 mg/dL; leucopenia secundá- 
ria à infecção; trombocitopenia e hipotermia ou hipotensáo 
arterial que exija repoSigao volémica agressiva. Embora ain- 
da não validado prospectivamente, na presença de trés crité- 
riOs menores, haveria necessidade do tratamento em UTl. A 
SBPT em sua diretriz, considera os critérios originalmente 
descritos por Ewig e colaboradores (QUADRO 38.1.4)." 
Critérios maiores -presenga de um critério indica necessidade de UTI 
Choque séptico necessitando de vasopressores 
-Insuficiència respiratória aguda com indicação de ventilação 
mecanica 
Critérios menores presença de dois critérios indica necessidade de UTn 
Hipotensão arterial 
Relação Pa0/Fi0, menor do que 250 
Presença de infiltrados multilobares 
plo espectro com atividade contra S. preumoniae resistente 
à penicilina, P aeruginosa, S. aureus, ou membros da familia 
Enterobacteriaceac. A lerapia antimicrobiana empirica deve 
incluir uma cefalosporina de terceira ou quarta geraçáo ou 
uma combinação de bectalactämicos com inibidores da beta- 
lactamase, como piperacilina/tazobactam ou ticarcilina/cla- 
vulanato, com uma tluoroquinolona ou macrolideo. 
A terapla antimicrobiana de amplo espectro para PAC 
grave deve também incluir terapia contra organismos atípi- 
Previamente higidos- Macrolideos 
Betalactdmicos 
Pacientes 
ambulatoriais 
Doenças associadas 
Antibióticos-3 meses 
Fluoroquinolonas 
Ou betalactamicos 
+macrolideos cOs como Legionella. A coadministração de um macrolideo ou 
uma fluoroquinolona junto com um antibiótico betalactâmico 
(uma cefalosporina de terceira ou quarta geração como cefo 
taxima, ceftriaxona ou cefepima; ou piperacilina/tazobactam)
tem mostrado diminuir a mortalidade em pacientes com PAC 
grave. A monoterapia tanto com macrolídeo quanto com uma 
fluoroquinolona não é recomendada em lais pacicntes. Emn 
pacientes com PAC grave c doença pulmonar cronica estrutu 
ral subjacente, hospitalizaçòes frequentes ou história de longa 
permanenciaem centros de cuidados (asilos), o uso de antimi- 
crobianos com atividade antipseudomonas (como cetepima, 
ceftazidima, ou uma fluoroquinolona com atividade aumen- 
tada contra S. pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa como 
levotloxacina) e recomendado. 
Internados 
nao graves 
Fluoroquinolonas ou betalactamcos 
macrolided 
Sem risco para Betalactámico + fuoroqui 
Pseudomonas nolona ou macrolideos 
Internados 
na UTI 
A terapia antimicrobiana empírica pode ser modificada 
uma vez que tenha sido identificado o microrganismo espe 
cifico e sua suscetibilidade esteja disponivel. A penicilina G 
parenteral é o fármaco de escolha para pacientes interna- 
dos com pncumonia pncumocócica sensível à penicilina. A 
pneumonia pneumocócica resistente à penicilina pode Ser 
adequadamente tratada com altas doses de penicilina (24 
milhöes UI ao dia). 
Antibióticos parenterais podem ser trocados para tera- 
pia oral assim que o paciente apresentar resposta clinica fa- 
vorável e estabilidade hemodinâmica, se for capaz de tolerar 
medicaçóes orais e se não houver indicios de má absorçáo. A 
maioria dos pacientes apresenta dcfervescéncia dos sintomas 
e mostra melhora da tosse, taquicardia e taquipneia dentro 
de 3 a 5 das da terapia antimicrobiana efctiva. Pacientes com 
Com risco para 
Pseudomonas 
Betalactamicos 
quinolona 
FIGURA 38.1.6 Antibioticoterapia empirica sugerida para tratamento 
de pneumonia adquirida na comunidade. 
t Com o uso de betalactamico isolado, considerar a possibilidade de 
uma falha a cada 14 pacientes tratados. Amoxilicina: s00 mg comp. 
por via oral de 8/8 horas por 7 dias; azitromicina: 500 mg, via oral, 
dose unica diaria por 3 dias ou 500 mg no primeiro dia, seguidos de 
250 mg por dia por 4 dias; claritromicina de liberação ràpida: 500 mg 
por via oral, de 12/12 horas por até 7 dias, claritromicina UD 500 mg 
(hberação prolongada): 1 comprimido por via oral por dia, por até 7 
dias. 
Fluoroquinolonas: Levofloxacina 500 mg/dia, moxifloxacina: 400 mg 
dia, gemitloxacina 325 mg/dia 
Antipneumococo/antipseudomonas: Piperacilinatazobactam, cerepi pneumonia pneumocócica bacteri
mica ou com L"glonella 
ma, imipenem, meropenem mais habitualmente levam mais tempo para melhorar (6 a 7 dias). 
A duração óima da terapia antimicrobiana para PAC náo foi 
** Levofloxacina (750 mg) ou ciprofloxacina. 
Fonte: Corr�a e colaboradores. avaliada em estudos clinicos conirolados. A maioria dos tra- 
balhos tem administrado antimicrobianos por l0 a l4 dias nos 
casos de pneumonia moderada a grave. Nos casos leves e com 
boa resposta, o tratamento poderá ser feito por cinco dias. 
inibidor de betalactamase ou uma cefalosporina de terceira 
ou quarta geração (ceftriaxona ou cefepima) com macrolí- 
deo são apropriados para terapia inicial em pacientes hospi- 
talizados com doença moderada que não precisam de inter- 
nação em UTL. 
Uma terapia antimicrobiana alternativa para tais pacientes 
inclui uma cefalosporina de segunda geração, como cefuroxi- 
ma, um macrolídeo isolado (claritromicina ou azitromicina) 
ATENÇÃO 
Para considerar alta hospitalar de um paciente, este 
não deve apresentar nas 24 horas prévias mais de 
um dos seguintes critérios: temperatura acima de 
37,8C, pulso acima de 100 bpm, frequencia respira 
toria acima de 24 mpm, pressão arterial sistólica me- 
ou uma fluoroquinolona com atividade contra S. pneumoniae 
(levofloxacina ou moxifloxacina). Fluoroquinolonas não são 
aprovadas para uso em crianças (menores de 18 anos). 
Pacientes com PAC grave necessitando manejo em UTI 
precisam de um regime antibiótico empírico inicial de am- 
nor do que 90 mmHg. saturação de oxigenio menor 
do que 90%% e ausência de via oral. 
Resposta ao tratamento e falência 
teraputica 
64 anos de idade ou portadores de doenças crônicas. Cerca 
de 50% dos pacientes hospitalizados por PAC ou bacterie 
mla pneumococica apresentam historia de internaçao nos 
ultimos cinco anos e tem 6 a 9% de chance de reinternaçäo. 
A resposta ao tratamento em pacientes idosos, diabéticos e 
imunossuprimidos pode ser protraída, nào justificando mu 
danças precoces do tratamento sem justificativa clínica. Na 
auséncia destas e de outros fatores, espera-se estabilização 
do quadro por volta do terceiro dia. 
Nesses pacientes, a vacinação antipneumocócica pode redu- 
zir o risco de morte e de hospitalizações pela doença. 
A vacina atualmente disponível contém antígenos dos 
23 sorotip0s mais frequentes, e a sua eficácia, em indiví- 
duos imunocompetentes, varia entre 64 c 71%. A resposta 
imunogënica em idosos varia de 40 a 60o, sendo menor 
A deterioração rápida, em 24 horas, ou uma resposta 
clínica insatisfatória após sete dias indicam reavaliação mi- 
nuciosa do caso e o uso de diversos recursos proped�uticos 
para o esclarecimento diagnóstico. As situações comumen 
te responsáveis por essa evolução incluem escolha inade 
quada do antibiótico; presença de microrganismos náo 
usuais, inclusive dos oportunistas; presença de complica- 
çoes (meningite, artrite, endocardite, pericardite, peritoni- 
do que a obtida em individuos mais jovens, e interior tam 
bém nos indivíduos imunocomprometidos. A vacina induz 
a tormaçao de anticorpos contra a capsula polssacaridea 
dos pneumococos. Estão em desenvolvimento e em inves 
tigaçáo vacinas conjugadas para adultos, nos moldes das 
que são utilizadas em crianças, cujo objetivoé proporcio- 
nar maior poder imunogënico do que as vacinas polissa- 
te, empiema pleural)e presença de doença nao infecciosa, 
que inclui extensa lista de doenças circulatórias, neoplási- 
caridicas. 
As indicações atuais da vacinação antipneumocócica säo: Case inflamatórias. 
Individuos com idade igual ou superior a 65 anos. 
Pacientes com idade entre 2 e 64 anos, portadores de 
enfermidades crônicas, particularmente vulneráveis ås 
infecçoes invasivas e às suas complicações, como doen-
ças cardiovasculares crônicas; DPOC; diabetes melito; 
alcoolismo; hepatopatias crônicas; fistula liquórica: por- 
tadores de implantes cocleares; asplenia funcional oOu 
Tratamento adjuvante 
No caso de pacientes sépticos graves e hipotensos (pressáo 
arterial média igual ou inferior a 65 mmHg), deve ser feita 
pronta reposição volëmica a fim de se alcançarem os niveis 
de estabilidade nas primeiras seis horas. 
Na ausência de restabelecimento da pressão arterial após 
reposição volémica adequada e uSo de fârmacos vasoativOs, 
deve-se considerar a infusão intravenosa de hidrocortisona 
em baixas doses, habitualmente 200 mg em bolus, seguidos 
pela infusão de 10 mg/hora durante sete dias. 
anatómica. 
Indivíduos imunocomprometidos: HIVIAIDS, doença 
oncológica e onco-hematológica, insuficiéncia renal cro- 
nica, síndrome nefrótica, usuários de corticoides e imu- 
nossupressores, bem como transplantados. 
Indivíduos residentes de asilos. 
Prevenção por vacinas 
Imunização anti-influenza 
Individuos com mais de S0 anos, aqueles em maior risco de 
complicações associadas à gripe, pessoas em contato domici- 
liar com outras de alto risco, além de profisionais da saúde, 
A maioria dos individuos requer uma ünica aplicação da 
vacina. A revacinação é recomendada, decorridos pelo me- 
nos cinco anos, para os imunocomprometidOs e para aqueles 
que receberam a primeira dose antes dos 65 anos. Efeitos 
adversos incluem reaçöes locais (edema, dor e hiperemia), 
sendo raras e autolimitadas as manifestaçöes sistëmicas 
(reação febril, mialgia e artralgia). devem receber vacina anti-influenza de vírus morto. 
São suscetíveis às complicaçöes da gripe pacientes por- 
tadores de doenças crônicas: cardiopatase pneumopatas 
(inclusive asmáticos); portadores de doenças metabólicas, 
inclusive diabetes melito, distunçao renal, nemoglobinopa 
tias ou imunossupressáo induzida por fármacos e pelo HIV; 
CASO CLÍNICOI 
Feminina, 16 anos, há duas semanas com febre de 39°C, 
gestantes; e residentes de asilos. 
calafrios e prostração. Relatava episódio prévio de gripe. 
Tosse inicialmenteseca e agora produtiva e purulenta. 
A vacina anti-influenza tem como contraindicação a hi 
persensibilidade à proteina do ovo. No caso de doença febril 
aguda, a vacinação deve ser feita após a resolução dessa ma- 
nifestação. 
Gram do escarro sem bactérias. Hemograma sem leuco 
citose e DE. Usou amoxicilina sem melhora clinica. Raio 
XeTC de tórax com consolidação e broncograma aéreo. 
Lavado broncoalveolar mostrou BAAR positivo. Este caso 
Imunização antipneumocócica
A taxa de mortalidade por infecção bacteriêmica pneumo- 
cócica é alta, especialmente entre indivíduos com mais de 
ilustra o cuidado como uso de fluoroquinoionas no Bra- 
sil. Se possibilidade de tuberculose, evitar o uso (FIGURAS 
38.1.7 A e B). 
M FIGURA 38.1.7 Caso 1. 
CASO CLÍNICO II CASO CLINICO II 
Feminina,75 anos, fumante, 60 ano5-maço. calafrios tre 
mulantes, dor torácica ventilatório-dependente HTE, es- 
carro purulento, febre de 39C. Radiografia de tórax com 
consolidação bilateral no lobo médio e língula (FIGURAS 
38.1.8 A e B). Leucócitos: 24.000 com 17% de bastöes. 
Mulher de 33 anos, tosse seca e febre de 38C. Negava 
contato com animais. Estertores crepitantes no tergo In 
ferior do HTD. Hemograma sem desvio para a esquerda, 
mas com 16.000 leucócitos. Melhora após uso de fluoro- 
Hemoculturas positivas para S. pneumoniae. Gram do 
escarro com diplococos gram-positivos (FIGURA 38.1.8 C). 
quinolona por sete dias. Sorologia: C. pneumoniae 1: 386. 
Raio X: focos de consolidação e infiltração peribrônquica 
em lobo inferior direito (A); regressão das alteraçóes (B). 
(FIGURAS 38.1.9 A e B) 
FIGURA 38.1.8 Caso 2. FIGURA 38.1.9 Caso 3.