Endometriose: Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

Prévia do material em texto

Endometri��
● Definida pela presença de tecido que se assemelha à glândula e/ou
estroma endometrial fora da cavidade uterina
● Doença benigna, estrogênio dependente, crônica e multifatorial
● Acomete principalmente mulheres no menacme
→ Quadro clínico
● Os sintomas clínicos associados ao exame físico são capazes de
levantar a hipótese diagnóstica em aproximadamente 70% dos casos.
● Dismenorreia – principal sintoma relacionado a doença
● Dor pélvica crônica ou acíclica: imprevisível ou intermitente ao longo do
ciclo menstrual - desconforto, dor pulsante e aguda, e frequentemente
piora no decorrer do tempo
● Dispareunia – profundidade
● Alterações urinárias: disúria, hematúria, polaciúria e urgência miccional
ocorrem durante o ciclo menstrual
● Alterações intestinais – distensão abdominal, sangramento nas fezes,
constipação, disquezia e dor anal
→ Diagnóstico
● Especular: nódulos ou rugosidades enegrecidas em fundo de saco
posterior ao exame especular sugerem a doença
● Toque: útero com pouca mobilidade - aderência pélvicas, nodulações
dolorosas fundo de saco posterior, massas anexiais (endometriomas)
● Ultrassonografia pélvica e transvaginal com preparo intestinal
● Ressonância magnética
● Videolaparoscopia
● Enema opaco e colonoscopia – baixa sensibilidade e especificidade –
somente avaliam a superfície interna da alça
● TC – dificuldades em diferenciar e delimitar as lesões e os órgãos
pélvicos
→ Tratamento clínico
● É eficaz no controle da dor pélvica e deve ser o tratamento de escolha
na ausência de indicações absolutas para cirurgia
● O principal objetivo do tratamento clínico é o alívio dos sintomas álgicos
e a melhora da qualidade de vida, não se esperando diminuição das
lesões ou cura da doença, mas sim, o controle do quadro clínico
● Progestagênio - ORAL e NÃO ORAL
● Acetato de Noretindrona – 2,5 a 10mg/dia
● Dienogeste – 2mg/dia
● Gestrinona 2,5 a 5mg/dia – muitos efeitos androgênicos
● Acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada 3 meses
● Implanon
● DIU liberador de levonorgestrel – Mirena/Kyleena – opção de longo
prazo
● Contraceptivo combinado
● Podem ser indicados por via oral, intramuscular, adesivo de absorção
subcutânea ou anel vaginal
● Nenhuma combinação se mostrou superior à outra no tratamento
clínico da endometriose e ainda não há consenso se a administração
deve ser contínua ou cíclica
● Danazol: Cria um ambiente hipoestrogênico – bloqueio do eixo H-H-O,
inibindo a liberação do LH e a esteroidogênese, aumentando a
testosterona livre, via oral na dose de 100 ou 200 mg/dia ,boa eficácia,
mas pouco utilizado devido aos seus efeitos colaterais hirsutismo, acne
e ganho de peso
● Agonista GnRH: agem no hipotálamo, ocupando os receptores do
GnRH, provocando a inibição da liberação de FSH e LH pela hipófise,
levando a anovulação e estado hipoestrogênico semelhante ao
climatério (zoladex, lupron, gonapeptyl)
● Inibidores da aromatase (uso off label): inibindo aromatase reduzindo
estradiol circulante, indicação restrita devido aos efeitos colaterais –
formação de cistos ovarianos volumosos (letrozol, anastrozol)
● Anti-inflamatórios não hormonais (AINHs): frequentemente utilizados na
dismenorreia primária, porém não existe evidência científica para o uso
nas pacientes com endometriose
→ Endometriose e infertilidade
● Existe grande associação entre endometriose e infertilidade, e alguns
estudos mostram que entre 25% e 50% das mulheres inférteis são
portadoras de endometriose e que 30% a 50% das mulheres com
endometriose apresentam infertilidade
● Diversos mecanismos têm sido propostos para a correlação da
endometriose com a infertilidade, porém a literatura ainda carece de
evidências consistentes que comprovam essa associação
● Teorias:
- aderência e distorções anatômicas geradas pela endometriose
dificultariam a liberação de óvulos, a captação pela tuba e transporte
oocitário até o útero
- Alterações no fluido peritoneal, com concentração elevada de
prostaglandinas, proteases e citocinas inflamatórias e angiogênicas e o
aumento de linfócitos, IgG e IgA no endométrio, compromete a
fertilidade
- A abordagem da paciente com endometriose e infertilidade é
controversa
- O tratamento medicamentoso hormonal para supressão ovariana em
pacientes com infertilidade e endometriose para a melhoria de
fertilidade não deve ser prescrito pois não há comprovação científica de
de qualquer benefício
- A única medicação que pode ter benefício para a melhora das taxas de
gestação são os análogos de GnRH, quando utilizados por até três
meses especificamente antes da fertilização in vitro (FIV)
- Uma alternativa para essas pacientes é o tratamento cirúrgico da
endometriose para a melhora da fertilidade.
- Pacientes que realizaram a exérese dos focos de endometriose, a taxa
de gestação foi maior em comparação àquelas em que se realizou
apenas a laparoscopia diagnóstica.
→ Tratamento cirúrgico da dor pélvica em pacientes com endometriose
● O tratamento clínico de endometriose é a primeira linha de tratamento.
● O tratamento cirúrgico deve ser oferecido às pacientes em que o
tratamento clínico for ineficaz ou contraindicado por alguma razão. O
objetivo da cirurgia é a remoção completa de todos os focos de
endometriose, restaurando a anatomia e preservando a função
reprodutiva.
→ Endometriose peritoneal
● Apresentação: lesões negras, vermelhas, brancas,
hipervascularizações e falhas peritoneais tipicamente superficiais
● A eletrocirurgia é o método de escolha para a excisão desses focos
→ Endometriose retrocervical e intestinal
● A endometriose retrocervical pode envolver os ligamentos
uterossacros, torus uterino, cúpula vaginal e o septo retovaginal e as
lesões podem também acometer a parede anterior do retossigmoide
● O tratamento cirúrgico com ressecção da área acometida é a forma
terapêutica mais efetiva nesses casos, com alívio dos sintomas
ginecológicos, digestivos e controle da dor
→ Endometriose do trato urinário
● O tratamento depende do estágio da doença no momento do
diagnóstico e da presença ou não de lesões associadas. 1% dos casos.
→ Complicações
● As complicações comuns relacionadas a todos os procedimentos
abdominais laparoscópicos podem ser relacionadas ao
pneumoperitônio e às punções de agulha de Veress e dos trocateres.
● PNEUMOPERITÔNIO - hipercapnia, embolia gasosa, enfisema de
subcutâneo, pneumotórax, arritmias cardíacas e diminuição do retorno
venoso.
● PUNÇÕES - perfuração de vísceras sólidas e ocas, lesão de vasos
sanguíneos e infecção e hérnias dos portes dos trocateres.
● As principais complicações do tratamento cirúrgico da endometriose
intestinal podem ser divididas entre as relacionadas ao procedimento
videolaparoscópico abdominal específico, as intraoperatórias e as
pós-operatórias:
- Intraoperatórias: relacionadas com as ressecções intestinais são lesão
da parede intestinal por tração ou diatermia, sangramentos por lesões
vasculares, lesões ureterais e vesicais e lesões ginecológicas em
vagina, útero e anexos.
- Pós-operatórias - deiscência de anastomose com fístula, peritonite e/ou
abscessos, estenose das anastomoses, fístula retovaginal e retenção
urinária.