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1 SISTEMA URINÁRIO Anatomia macroscópica dos rins e do trato urinário superior (cálices renais, pelve renal e ureter) e inferior (bexiga urinária e uretra) As atividades orgânicas resultam na decomposição de proteínas, lipídeos e carboidratos, acompanhada da liberação de energia e formação de produtos que devem ser eliminados para o meio externo. O sistema urinário contribui para a manutenção da homeostase, produzindo a urina, através da qual são eliminados diversos resíduos do metabolismo, além de água, eletrólitos e não-eletrólitos, em excesso no meio interno. Consta de dois rins, que produzem a urina, excretando resíduos do metabolismo e mantendo o balanço iônico do sangue, dos ureteres, que a transportam para a bexiga urinária, da bexiga urinária, para o armazenamento temporário da urina e da uretra, por meio da qual a bexiga urinária se esvazia. Rins Os rins excretam os produtos finais das atividades metabólicas e o excesso de água, com ambas as ações sendo essenciais para o controle das concentrações das diversas substâncias nos líquidos do corpo. Os rins excretam restos nitrogenados como uréia, amônia, creatinina e ácido úrico; regulam o volume de sangue, determinando a quantidade de água excretada; ajudam a regular a quantidade de eletrólitos contidos no sangue; têm função importante na regulação do pH sanguíneo, controlando a excreção de H + ; participam da regulação da pressão sanguínea através da secreção de renina e atuam na regulação de produção de células sanguíneas vermelhas através da secreção da eritropoietina. Os rins estão localizados retroperitonealmente, paralelamente à coluna vertebral, sobre o músculo psoas maior, ocupando o rim direito uma posição inferior em relação ao esquerdo, em virtude da presença do fígado à direita. Estes órgãos apresentam cerca de 11 a 13 cm de comprimento, sendo o esquerdo um pouco mais longo e maior que o direito. Seus longos eixos estão deslocados anterior e lateralmente, assim como inferiormente. Na posição de decúbito, os rins situam-se ao nível da 12ª VT até a 3ª VL. Porém, na posição ereta, os rins estendem-se do nível da 1ª VL à 4ª VL. Essas posições podem ser alteradas durante a respiração e com as modificações de postura. Um rim muito móvel é encontrado, às vezes, próximo à cavidade pélvica ou à parede abdominal anterior, e sabe-se que ele pode virar de cabeça para baixo e torcer-se sobre seus vasos sanguíneos. Anteriormente, o rim direito relaciona-se com uma parte da glândula supra-renal direita, fígado, segunda parte do duodeno, colo ascendente ou flexura direita do colo e intestino delgado. O rim esquerdo está relacionado com uma parte da glândula supra-renal esquerda, estômago, pâncreas, colo descendente ou flexura esquerda do colo, baço e intestino delgado. As relações posteriores importantes são os músculos diafragma, psoas maior e quadrado do lombo, tendão aponeurótico do músculo transverso do abdome, ramos do plexo lombar, juntamente com a 12ª costela e a margem lateral do músculo eretor da espinha. Os rins são um par de órgãos de coloração marrom-avermelhada, com a forma de um grão de feijão, recobertos por uma cápsula fibromuscular, fina e brilhante, denominada cápsula fibrosa, que se descola facilmente em um rim normal. Quase sempre é abundante o tecido adiposo perirrenal, constituindo, assim, a cápsula adiposa. O tecido conjuntivo fibroso que cerca esta gordura é condensado como a fáscia renal, a qual é responsável por manter o rim em posição. Por sua vez, o tecido adiposo que se localiza externamente à fáscia renal, tanto anterior quanto posteriormente, é denominado gordura pararrenal. Cada rim apresenta pólos superior e inferior, faces anterior e posterior e margens medial e lateral. Sobre o pólo superior do rim situa-se a glândula supra-renal, que se apresenta envolvida pela fáscia renal, juntamente com o rim. O pólo inferior do rim pode estar próximo ao trígono lombar. A margem lateral do rim é convexa e a medial contém uma fissura vertical, o hilo renal. Este dá passagem a vasos renais, vasos linfáticos, nervos e à extremidade superior do ureter, elementos que, em conjunto, constituem o pedículo renal. O hilo conduz a um recesso, o seio renal, que está revestido pela continuação da cápsula fibrosa e, além de tecido adiposo, contém os vasos renais, a pelve renal e os cálices renais maiores e menores. A pelve renal é a expansão da extremidade superior do ureter que, no interior do seio, divide-se em 2 ou 3 tubos largos e curtos, os cálices renais maiores. Cada um destes cálices se subdivide em 7 a 14 cálices renais menores que se prendem ao parênquima renal em torno das bases de uma quantidade variável de papilas renais que constituem as pontas das pirâmides renais. A cápsula fibrosa que reveste a face externa do rim e o seio renal funde-se com os revestimentos adventícios dos cálices renais menores. Cada cálice renal menor é uma estrutura em forma de funil ou trompete que circunda uma única ou grupos de duas ou três papilas renais, em cujos ápices se abrem os túbulos coletores. A urina é conduzida pelos túbulos coletores para os cálices renais menores dos quais passa para os cálices renais maiores, pelve renal e ureter. A parede da pelve renal e dos cálices renais é composta de uma túnica adventícia, de uma túnica muscular lisa e de uma túnica mucosa interna. O pedículo renal é constituído pelo ureter, pela artéria e veia renais e pelos vasos linfáticos e nervos que passam pelo hilo renal. No pedículo, a veia renal situa-se anteriormente e o ureter posteriormente. As veias tendem a ficar anteriormente e as artérias e as veias localizam-se, frequentemente, anteriores à pelve renal e ao ureter. As artérias segmentares do rim, frequentemente, têm origem na artéria renal próximo ao hilo ou no próprio hilo renal; porém, uma ou mais artérias segmentares podem originar-se antes da artéria renal alcançar o hilo ou podem originar-se da aorta ou da artéria supra-renal inferior (ramo da artéria renal). Ambas as veias renais tendem a localizar-se anteriormente às artérias; a esquerda é necessariamente a mais longa. A veia renal esquerda é raramente múltipla, porém pode dividir-se Lilian Realce Lilian Realce Lilian Realce 2 e envolver a aorta. Um rim retirado do corpo pode frequentemente ser identificado como direito ou esquerdo colocando-o de uma maneira que o ureter fique posteriormente e apontando em direção inferior e medialmente. Uma parte da pelve renal localiza-se por fora do seio renal e, desta maneira, constitui uma parte do pedículo. Estrutura – Cada rim contém um milhão ou mais de néfrons, a unidade morfofuncional do rim. Uma extremidade do néfron termina cegamente, enquanto a outra se esvazia num túbulo coletor, um ducto excretor que conduz a urina para o cálice renal menor. Há cerca de 500 túbulos coletores. A extremidade cega de cada néfron está invaginada por capilares, para formar uma cápsula glomerular de dupla camada. O novelo de capilares é denominado glomérulo renal, enquanto que a cápsula e o glomérulo renal juntos são denominados corpúsculo renal. Estes se encontram no córtex e nas colunas renais. O néfron compreende, então, o corpúsculo renal, relacionado com a filtração do plasma, e o túbulo secretor (túbulo contorcido proximal, alça do néfron e túbulo contorcido distal), relacionado com a secreção e reabsorção seletiva do filtrado glomerular para formar a urina. Os túbulos coletores conduzem o líquido proveniente de diversos túbulos secretores, abrindo-se num cálice renal menor, no ápice de uma papila renal. O rim possui uma fina cápsula fibrosa composta de tecido rico em colágeno com algumas fibras elásticas e musculares lisas. Este órgão é composto de um córtex, mais pálido e externo, e de uma medula, mais escura e interna. A medula renal consiste das pirâmides renais cônicas e estriadas, com suas bases periféricas e seus ápices convergindopara o seio renal, onde se projetam nos cálices renais menores como papilas renais, sendo que cada cálice recebe de uma a três papilas renais. As pirâmides renais contêm partes dos túbulos secretores e os túbulos coletores que, por sua vez, se abrem num cálice renal menor no ápice de uma papila renal. O córtex renal é subcapsular, arqueando-se sobre as bases das pirâmides e estendendo-se entre elas em direção ao seio renal como as colunas renais (tecido cortical que se localiza entre duas pirâmides adjacentes). O córtex contém os corpúsculos renais, partes dos túbulos secretores e o início dos túbulos coletores. Porém, o prolongamento dos túbulos das pirâmides no interior do córtex dá um aspecto estriado ao córtex. O tecido cortical estriado imediatamente externo a cada pirâmide é denominado raios medulares. O lobo renal é constituído por uma pirâmide e o seu córtex associado. No feto, há de cinco a seis lobos, que se fundem, no adulto, para que o rim apresente uma face lisa, embora traços da lobulação possam persistir. No adulto, o número de lobos é variável podendo chegar a dezenove ou mais. Os rins mantêm o balanço iônico do sangue e, desta maneira, excretam produtos do catabolismo sob a forma de urina. Concentrações de componentes urinários, tais como uratos e outros compostos cristalínicos, podem se formar no cálice ou na pelve renal e constituir o que é conhecido por cálculos renais. Estes variam de tamanho e podem tornar-se fixos no cálice, na pelve ou no ureter. Se um cálculo é pequeno o suficiente para penetrar no ureter e grande o suficiente para obstruí-lo, pode dar origem a uma cólica renal. Irrigação sanguínea e drenagem linfática – as artérias renais originam-se da parte abdominal da aorta, imediatamente abaixo da origem da artéria mesentérica superior, próximo ao nível do disco entre a primeira e a segunda vértebras lombares. A artéria renal direita passa posteriormente à veia cava inferior. Cada artéria renal divide-se em artérias segmentares, próximo ao hilo ou no próprio hilo, podendo ainda estas se originarem antes da artéria renal alcançar o hilo renal. Com base na distribuição arterial, são descritos segmentos renais, cada um consistindo de vários lobos e supridos somente por uma única artéria segmentar. Embora os segmentos existam e tenham importância cirúrgica, há muita variação na distribuição de ramos de um rim para outro. As artérias segmentares dividem-se em artérias interlobares que, por sua vez, recebem a denominação de artérias arqueadas, das quais se originam as artérias interlobulares que dão origem às arteríolas aferentes e às arteríolas retas. As arteríolas aferentes dão origem aos glomérulos renais, de onde emergem as arteríolas eferentes que se dividem em arteríolas retas para formar um denso plexo capilar peritubular. Várias veias drenam o rim e se unem de uma maneira variável para formar a veia renal, que drena para a veia cava inferior. As extremidades venosas dos plexos peritubulares e as veias retas drenam para as veias interlobulares que terminam nas veias arqueadas que, por sua vez, drenam para as veias interlobares, que se anastomosam e convergem para formar a veia renal. Às vezes há mais de uma veia renal do lado direito, porém o rim esquerdo está comumente drenado por uma única veia, a veia renal esquerda, que também recebe sangue da glândula supra-renal e gônada esquerda, diafragma e parede do corpo. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos adjacentes e daí para os linfonodos lombares. Inervação – o rim apresenta uma extensa inervação a partir de extensões dos plexos celíacos (aórtico-renais) e intermesentérico que acompanham a artéria renal, assim como de ramos diretos dos nervos esplâncnicos torácicos e lombares. Estes contêm também as fibras para a sensibilidade dolorosa, principalmente a partir da pelve renal e da parte superior do ureter. *** Água, sódio, potássio, cloreto, glicose, ácido úrico e creatinina passam facilmente através dos poros da membrana glomerular durante a filtração glomerular. A água e as substâncias dissolvidas filtradas formam o filtrado glomerular. *** A secreção tubular envolve a secreção ativa de diversas substâncias como, por exemplo, as drogas dos capilares peritubulares para o túbulo secretor. *** A taxa de filtração glomerular diminui com a idade. Como resultado, a pessoa idosa excreta drogas mais lentamente e corre o risco de acumulá-la em excesso. A insuficiência renal é a falência renal, onde os rins não produzem mais urina. Os resíduos não são eliminados e as substâncias que deveriam ser excretadas na urina permanecem no sangue – uremia (urina no sangue). ** Eletrólitos são substâncias que formam íons quando dissolvidas em água, como o NaCl = Na + Cl - Ureter 3 O ureter é um tubo muscular, de 25 a 30cm de comprimento, que conecta o rim com a bexiga urinária, sendo capaz de contrair-se e realizar movimentos peristálticos. As ondas de contração peristáltica do ureter, originadas na parte proximal do trato urinário superior e propagadas em uma direção anterógrada até a bexiga, conduzem a urina dos rins para a bexiga urinária, preservando assim a função renal e mantendo o estado fisiológico normal do trato urinário. A urina passa em direção inferior pelo ureter, através de ondas de contração, e entra na bexiga urinária em esguichos de intervalos frequentes (1 a 6 vezes por minuto). Contínuo superiormente com a pelve renal, o ureter é retroperitoneal, sendo a metade superior abdominal e a metade inferior, pélvica. O ureter continua-se à pelve renal ao nível do hilo ou próximo a ele, posteriormente aos vasos renais. Desce sobre o músculo psoas maior, cruza a artéria ilíaca comum ou a primeira parte da artéria ilíaca externa e penetra na cavidade pélvica, onde transita por sua parede lateral. Encontra-se, inicialmente, anterior e inferiormente à artéria ilíaca interna e, então, cruza a face medial da artéria umbilical e dos vasos e nervos obturatórios. Ao nível da espinha isquiática, volta-se anterior e medialmente para atingir a face posterior da bexiga urinária. Na mulher, o seu trajeto pélvico é de importância especial, pois está relacionado aos vasos uterinos, próximo ao colo do útero. Devido à assimetria do ureter e da vagina, o ureter esquerdo está mais intimamente relacionado com a vagina, algumas vezes, cruzando o plano mediano anteriormente a ela. A relação do ureter com o colo do útero e a vagina determina um risco de lesão do mesmo durante as histerectomias. Na sua origem, o ureter direito localiza-se posteriormente à segunda parte do duodeno e, durante o seu trajeto, é cruzado pela raiz do mesentério e pelos vasos gonadais. Da mesma maneira, o ureter esquerdo está cruzado pelos vasos gonadais e, ao nível da abertura superior da pelve, passa posteriormente ao colo sigmóide, no ápice do mesocolo sigmóide. Os ureteres perfuram a face posterior da bexiga urinária e correm obliquamente através de sua parede por uma distância de 1,5 a 2cm antes de terminarem nos óstios dos ureteres, distantes um do outro cerca de 2,5cm quando a bexiga está vazia e aproximadamente 5cm quando a bexiga está distendida. Os óstios dos ureteres, situados nas extremidades da prega interuretérica, ao nível dos ângulos póstero-laterais do trígono da bexiga, geralmente são semelhantes a fendas, delimitadas por lábios superior ou ventral e inferior ou dorsal. No seu trajeto oblíquo através da parede da bexiga urinária, o ureter intramural é comprimido e achatado à medida que a bexiga se distende, talvez impedindo o refluxo da urina, embora o peristaltismo também seja um fator importante. O diâmetro do ureter é de aproximadamente 3mm, mas ligeiramente menor na sua junção com a pelve renal, quando cruza a abertura superior da pelve e durante seu trajeto através da parede da bexiga urinária, onde o lúmen do ureter tem seu diâmetro mínimo, sendo estes locais potencialmentepassíveis de obstrução. Os ureteres são muito distensíveis e se tornam dilatados com suas paredes espessadas quando há uma obstrução crônica em suas partes inferiores ou na uretra. Uma obstrução aguda é comumente resultante de um cálculo renal e, frequentemente, causa dor. A parede do ureter, assim como dos cálices e da pelve renal, é constituída por três camadas histológicas, a saber: uma túnica adventícia de tecido conjuntivo fibroelástico, externa; uma túnica muscular lisa (fibras musculares longitudinais e circulares) e uma túnica mucosa, interna. A última consiste de dois componentes: o epitélio de transição ou urotélio e o tecido conjuntivo subjacente, a lâmina própria. Próximo à junção ureterovesical, alguns centímetros antes de atravessar a parede vesical, o ureter é envolvido por uma bainha fibromuscular, a bainha do ureter (de Waldeyer), que permite que o ureter se movimente de 1 a 2cm para fora e para dentro da bexiga urinária. Esta é constituída por um colar incompleto de músculo detrusor que circunda os centímetros distais de cada ureter separado da túnica muscular do ureter por uma conexão de tecido conjuntivo. Distalmente, estes fascículos musculares se continuam com a túnica muscular vesical e formam o músculo profundo do trígono da bexiga. Por outro lado, os feixes musculares orientados longitudinalmente na parte terminal do ureter tornam-se contínuos com o músculo superficial do trígono da bexiga. O ureter é irrigado por um número variável de “artérias longas”, ramos das artérias renais, gonadal e vesical inferior, assim como por um número de outras artérias. As veias acompanham as artérias e os vasos linfáticos drenam para os linfonodos adjacentes. As fibras nervosas chegam ao ureter a partir dos plexos renal e hipogástricos superior e inferior, que contêm fibras para a sensação dolorosa. A cólica renal, que resulta de uma distensão aguda, frequentemente devido a uma obstrução por cálculo renal, caracteriza-se por uma dor súbita e muito forte. Dependendo do nível da obstrução, a dor de uma cólica renal pode ser referida à região lombar ou à hipogástrica, à genitália externa ou aos testículos. Embora os nervos responsáveis pela inervação do ureter não sejam essenciais para a ocorrência normal da atividade peristáltica do ureter, eles podem exercer uma influência moduladora sobre a contratilidade das células musculares não estriadas do ureter. Bexiga urinária É uma bolsa situada posteriormente à sínfise púbica e que funciona como reservatório de urina. O fluxo contínuo de urina que chega pelos ureteres é transformado, graças a ela, em emissão periódica ( micção ). A forma, o tamanho, a situação e as relações da bexiga com os órgãos vizinhos variam com as suas fases de vacuidade, plenitude ou intermediárias, com as mesmas fases em que se encontram os órgãos vizinhos e ainda com a idade e o sexo, embora não exista nenhuma diferença significante entre as bexigas masculinas e femininas relativas ao tamanho e a forma. A bexiga vazia num adulto vivo é arredondada, embora sua circunferência seja alterada por pressões e por inserções de estruturas adjacentes. Localiza-se inteiramente, ou quase inteiramente, no interior da pelve e repousa sobre a pube e na parte adjacente do soalho da pelve. Está situada ligeiramente mais baixa na mulher do que no homem. No adulto, vazia, ela se achata contra a sínfise púbica; cheia, toma a forma de um ovóide e faz saliência na cavidade abdominal. Com o 4 enchimento, ela gradualmente se eleva no abdome, podendo atingir o nível do umbigo. No feto e recém-nascido, a bexiga vazia é fusiforme e ocupa a posição abdominal, desce progressivamente, atingindo a pelve na época da puberdade. No sexo masculino, o reto coloca-se posteriormente a ela; no sexo feminino, entre o reto e a bexiga situa-se o útero. A bexiga vazia de um adulto vivo é um tanto tetraédrica e apresenta quatro superfícies ou faces: uma superior, duas inferolaterais e uma posterior. Esta é também chamada de fundo ou base da bexiga. Apresenta ainda um ápice e um colo. O fundo ou base é triangular e póstero-inferior. Embora o fundo da bexiga devesse ser, por definição, a região mais inferior, o colo é de fato mais baixo e também o mais fixo; ele está a 3 ou 4cm posteriormente à parte inferior da sínfise púbica e é perfurado pelo óstio interno da uretra. O ápice da bexiga, em ambos os sexos, olha para a parte superior da sínfise púbica; dele, o ligamento umbilical mediano ( constituído pelo restante do úraco ) sobe posteriormente à parede anterior do abdome até o umbigo, constituindo o peritônio sobre ele a prega umbilical mediana. A face superior, triangular, é limitada pelas margens laterais, do ápice até as entradas do ureter, e por uma margem posterior que as une. A parte da bexiga entre o ápice, anteriormente, e a base posteriormente, é o corpo. Nos homens, a face superior da bexiga é completamente recoberta pelo peritônio, que se estende ligeiramente sobre a base e continua-se posteriormente na escavação retovesical. Esta face está em contato com as alças do intestino delgado ou com o colo sigmóide. Nas mulheres, a face superior da bexiga também é amplamente revestida pelo peritônio, mas, posteriormente, este é refletido para o útero, formando assim a escavação vesicouterina. A base da bexiga está voltada posterior e ligeiramente para baixo. No homem, ela se encontra intimamente relacionada à vesícula seminal e com o reto, entre as ampolas dos ductos deferentes. Sua parte superior está separada do reto pela escavação retovesical. Na mulher, a base é conectada por um tecido fibroso frouxo com a parede anterior da vagina, abaixo, e com a parte supravaginal do colo do útero, acima. As faces inferolaterais, não recobertas por peritônio, e a borda arredondada que apresentam entre si localizam-se adjacentes ao espaço retropúbico, que contém o coxim gorduroso retropúbico. O colo é a parte menos móvel da bexiga e está firmemente ancorado ao diafragma pélvico. No homem, ele se continua, inferiormente, com a próstata, embora haja um sulco separando os dois órgãos externamente. O colo da bexiga feminina está mais baixo do que o da masculina e repousa sobre as partes pubococcígicas dos músculos levantadores do ânus. Três ligamentos auxiliam na fixação da bexiga: o puboprostático medial ( ou pubovesical medial ), o puboprostático lateral ( ou pubovesical ) e o ligamento lateral da bexiga. Todos os três são espessamentos localizados da fáscia superior do diafragma pélvico. Além destes ligamentos responsáveis por suas fixações, três remanescentes de estruturas fetais estão associados com a bexiga: o ligamento umbilical mediano e dois ligamentos umbilicais mediais ( partes obliteradas das artérias umbilicais ). Nenhum destes ligamentos é importante na fixação da bexiga. Interior da bexiga – a túnica mucosa da bexiga, presa apenas frouxamente na sua maior parte ao músculo subjacente, dobra-se, quando a bexiga se esvazia, com as pregas sendo eliminadas quando se enche. Porém, sobre o trígono da bexiga é aderente à lâmina muscular subjacente e sempre lisa e chata. O trígono da bexiga forma um triângulo, aproximadamente equilátero, cujos ângulos são formados, inferior e anteriormente, pelo óstio interno da uretra e, superiormente e posteriormente, pelos dois óstios dos ureteres a cada lado. Quando examinada ao cistoscópio, aparece vermelha, se a bexiga está vazia, e pálida, se está cheia. Em qualquer local, o revestimento da bexiga aparece amarelo-pálido através de um cistoscópio e apresenta-se pregueado e enrugado quando a bexiga se encontra vazia. Uma elevação, a prega interuretérica, estende-se entre os dois óstios dos ureteres e é produzida pela continuação, na parede da bexiga, do músculo longitudinal interno do ureter. Lateralmente esta prega estende-se além dos óstios dos ureteres como pregas uretéricas, produzidas pelas partes terminaisdos ureteres correndo obliquamente através da parede da bexiga. A úvula da bexiga é uma crista mediana acima e abaixo do óstio interno da uretra. É formada por um feixe subjacente de fibras musculares, pelo lobo mediano da próstata ou ambos. É comum ser mais proeminente em homens idosos. Os ureteres, durante a sua passagem pela camada muscular da bexiga, produzem pregas, que são evidentes no seu interior. Estrutura – a bexiga apresenta as quatro seguintes camadas: a) a membrana mucosa. b) a submucosa, que está ausente na região do trígono. c) a camada muscular, cujos feixes entrelaçados de fibras musculares lisas que a formam são coletivamente denominados de músculo detrusor da bexiga. Na região do trígono, existem duas camadas musculares distintas, denominadas músculos superficial e profundo do trígono, este último sendo simplesmente a porção póstero- inferior do músculo detrusor propriamente dito. O músculo superficial do trígono é uma camada angular de músculos que está presente, na região do trígono, entre o detrusor e a mucosa. As fibras desta camada que passam entre os óstios dos dois ureteres são responsáveis pela prega interuretérica no interior da bexiga, e um espessamento deles no plano mediano é responsável pela elevação denominada úvula da bexiga. As fibras do músculo superficial do trígono são contínuas proximalmente com aquelas da parte terminal do ureter. Algumas das fibras do detrusor passam anteriormente para formar o músculo pubovesical a cada lado; outras passam posteriormente para formar o retovesical. Descreve-se também, nos homens, um músculo esfíncter da bexiga, composto de músculo liso, ao nível do óstio interno da uretra que corresponde ao início da uretra. Nas mulheres, as fibras musculares lisas desta região não estão dispostas circularmente, mas sim oblíqua ou longitudinalmente, consequentemente o músculo esfíncter da bexiga não é formado. O músculo esfíncter da bexiga, bem como a camada muscular do órgão estão envolvidos no fenômeno da micção. d) a camada serosa, constituída de peritônio recobre a face superior e a parte superior da base da bexiga. 5 Irrigação sanguínea e drenagem linfática – frequentemente, duas ou três artérias vesicais superiores originam-se da parte permeável da artéria umbilical e irrigam a parte superior da bexiga. No homem, a base está irrigada pela artéria do ducto deferente. A parte inferior da bexiga, inclusive o colo, está irrigado pela artéria vesical inferior e, na mulher, também pela artéria vaginal. Na mulher, a base está provavelmente irrigada pelas artérias vesicais inferior e vaginal. As veias passam em direção inferior para se reunirem ao plexo prostático de veias, o qual drena para o interior da veia ilíaca interna. Os vasos linfáticos das faces superior e inferolateral passam para os linfonodos ilíacos externos. Os da base drenam para os linfonodos ilíacos externo e interno. Os do colo passam para os linfonodos sacrais e ilíacos comuns. Inervação – a bexiga está inervada por fibras provenientes dos plexos vesical e prostático, que são extensões anteriores dos plexos hipogástricos inferiores para os lados do colo da bexiga. Estas fibras se ramificam através de toda a parede vesical e incluem fibras motoras parassimpáticas para o músculo detrusor; fibras sensitivas, que são estimuladas pelo estiramento do detrusor e que ativam vários reflexos ou que dão origem a sensação de plenitude, fibras que estão relacionadas às sensações de queimação ou espasmo e fibras simpáticas, a maior parte para a inervação dos vasos sanguíneos. Estas fibras podem ativar o músculo detrusor ( ou mais especificamente o músculo esfíncter da bexiga nos homens ) de tal modo que evitam o refluxo de sêmem para a bexiga durante a ejaculação. Devido à inervação da bexiga ter origem lateralmente ao reto, ela pode ser lesada durante a ressecção do reto. Dificuldades urinárias comumente se seguem a essas cirurgias. Capacidade da bexiga – a capacidade média da bexiga nos homens adultos varia de 120 a 320 ml; a micção comumente ocorre com cerca de 280 ml. Um enchimento de até aproximadamente 500 ml pode ser tolerado, mas além disso a dor é causada pela tensão da parede, conduzindo a contrações reflexas e ao desejo urgente de urinar. A dor é referida às áreas cutâneas supridas pelos segmentos espinais que irrigam a bexiga ( T11-L2, S2-4 ), incluindo a parte inferior da parede anterior do abdome, o períneo e o pênis. Uretra Constitui o último segmento das vias urinárias. Difere nos dois sexos, mas em ambos é um tubo fibromuscular mediano que estabelece a comunicação entre a bexiga urinária e o meio externo, dando passagem a urina. No homem, é uma via comum para a micção e a ejaculação, enquanto na mulher, serve apenas à excreção da urina. Encontra-se fechada quando não está dando passagem a urina ou ao líquido seminal. A uretra masculina, que é um canal comum para a micção e para a ejaculação, com cerca de 20cm de comprimento, inicia-se, no óstio interno da uretra, no colo da bexiga e atravessa sucessivamente a próstata, os diafragmas pélvico e urogenital e a raiz e o corpo do pênis, terminando na extremidade deste órgão pelo óstio externo na uretra. Reconhecem-se, portanto, três partes na uretra masculina: parte prostática, quando atravessa a próstata; parte membranácea, quando atravessa os diafragmas pélvico e urogenital e parte esponjosa, localizada na raiz e corpo do pênis. ( Alguns autores consideram ainda uma parte intramural correspondente ao segmento da uretra que atravessa a parede da bexiga urinária ) A parte prostática atravessa a próstata, estendendo-se da base ao ápice deste órgão. Apresenta cerca de 3cm de comprimento e está curvada em direção ântero-posterior. É mais dilatável que as outras partes da uretra e, quando distendida, é a parte mais larga de toda a uretra. A parede posterior ( soalho ) é caracterizada por vários pontos. A crista uretral é mediana e, às vezes, continua-se com a úvula da bexiga superiormente. O colículo seminal é uma intumescência ovóide da crista, localizada aproximadamente na junção dos terços médio e inferior da parte prostática. No cume do colículo encontra-se a abertura de um divertículo, o utrículo prostático, que se estende para o interior da estrutura da próstata por uma curta distância. Acredita-se que este divertículo seja o remanescente de estruturas que formam o útero e a vagina na mulher. Os diminutos orifícios dos ductos ejaculatórios estão localizados a cada lado do óstio do utrículo. O seio prostático é um sulco a cada lado da crista uretral. Em sua maior parte, os ductos da próstata se abrem no soalho deste sulco, porém uns poucos do lobo mediano abrem-se lateralmente à crista uretral. A parte membranácea estende-se em direção inferior e anterior a partir do ápice da próstata até o bulbo do pênis, e passa através dos diafragmas pélvico e urogenital. É a parte mais curta da uretra e, exceto pelo óstio externo, a mais estreita e a menos dilatada. Apresenta cerca de 1 a 2cm de comprimento e está situada cerca de 2,5cm atrás da borda mais inferior da sínfise púbica. No interior do diafragma urogenital, é circundada pelo músculo esfíncter da uretra. Imediatamente abaixo do diafragma urogenital, entra em contato com o bulbo do pênis. Quando penetra no bulbo, a uretra volta-se em direção anterior, quase que num ângulo reto. Torna-se mais larga, sendo suas paredes mais finas imediatamente abaixo do diafragma urogenital, onde ela é mais passível de se romper durante um traumatismo e também mais capaz de ser penetrada durante a passagem de um instrumento. O músculo esfíncter da uretra é constituído por fibras musculares estriadas esqueléticas, inervadas por fibras que correm através dos nervos esplâncnicos pélvicos, tornando-se voluntário após a primeira infância. A localização do músculo esfíncter da uretra, em ambos os sexos, corresponde à zona onde sãoregistradas normalmente as pressões máximas de fechamento da uretra. Este esfíncter está morfologicamente adaptado para manter o tônus durante períodos relativamente longos, sem fadiga, e desempenha um papel ativo importante na produção da oclusão da uretra em repouso. A parte esponjosa localiza-se no corpo esponjoso. Atravessa o bulbo, o corpo e a glande do pênis. Na primeira parte de seu trajeto, está fixa na posição e é praticamente reta, o lúmen é algo mais largo quando a uretra se localiza no bulbo ( fossa intrabulbar ). É mais larga na glande também, onde a porção dilatada é conhecida como fossa navicular da uretra. As pequenas aberturas dos ductos das glândulas bulbouretrais estão localizados sobre a parede inferior da uretra, imediatamente além do início da porção esponjosa. As lacunas uretrais são pequenas depressões na parede da uretra, aberturas comumente dirigidas ao óstio externo da uretra. 6 Estrutura – a uretra masculina consiste de uma membrana mucosa e de uma túnica muscular. Ductos de pequenas glândulas uretrais abrem-se na superfície interna da uretra. Alguns ductos se abrem nas lacunas uretrais, porém nem todas as lacunas contêm a abertura de ductos. Irrigação sanguínea e drenagem linfática – a parte prostática está irrigada pelas artérias retal média e vesical inferior. A parte membranácea é irrigada pela artéria do bulbo do pênis e, a esponjosa, pela artéria uretral e também por ramos da dorsal e profunda do pênis. Os vasos linfáticos das partes prostática e membranácea drenam para os linfonodos ilíacos internos e externos. Os vasos linfáticos da parte esponjosa passam para os linfonodos inguinais profundos. Inervação – a parte prostática é inervada pelo plexo prostático, que se continua como nervos cavernosos do pênis para inervar a parte membranácea. Ramos do nervo pudendo inervam a parte esponjosa. A uretra feminina apresenta cerca de 4cm de comprimento e é bastante distensível. Estende-se em direção inferior e ligeiramente para a frente, a partir do óstio interno da uretra, no colo da bexiga, até o óstio externo da uretra, situado entre os lábios menores, anteriormente ao óstio da vagina, e também abaixo e atrás da glande do clitóris. No seu trajeto, a uretra passa através dos diafragmas pélvico e urogenital. Ela se encontra fechada, exceto durante a passagem de urina. Sobre sua parede posterior encontram-se pregas longitudinais, sendo a mais proeminente delas denominada crista uretral. A uretra funde-se com a parede anterior da vagina e pode ser palpada per vaginam entre a parede vaginal anterior e a sínfise púbica. Estrutura – a uretra consiste de uma membrana mucosa e de uma túnica muscular. A membrana mucosa contém os óstios de numerosas glandular uretrais e pequenas depressões, as lacunas uretrais. A túnica muscular compreende uma túnica interna de fibras de músculo liso e também, ao nível do diafragma urogenital, o músculo esfíncter da uretra, constituído de fibras musculares estriadas esqueléticas, que assim como nos homens são capazes de manter o tônus sobre o lúmen da uretra durante períodos prolongados. Irrigação sanguínea e drenagem linfática – a parte superior da uretra é irrigada pela artéria vesical inferior, a parte média pela vesical inferior e uterina e, a parte inferior, pela artéria pudenda interna. As veias drenam para o plexo vesical e para a veia pudenda interna. Os vasos linfáticos drenam para os linfonodos ilíacos internos, alguns para os linfonodos ilíacos externos. Inervação – a parte superior está inervada pelos plexos vesical e uterovaginal. O nervo pudendo inerva a parte inferior. ***URINA – é um líquido formado a partir da filtração do sangue arterial, através do qual são excretados os resíduos do metabolismo, água, eletrólitos e não eletrólitos, em excesso no organismo. A urina é um fluido estéril composto principalmente de água (95%) e resíduos contendo nitrogênio e eletrólitos. Os resíduos nitrogenados importantes incluem a uréia, ácido úrico, amônia e creatinina. A cor amarela clara da urina se deve a um pigmento denominado urocromo formado pela quebra de hemoglobina no fígado. Obs. As artérias renais após entrarem nos rins, ramificam-se em uma série de artérias, cada vez menores, que entram em contato com os néfrons, as estruturas produtoras de urina. Essa ramificação dá origem a arteríola aferente. Esta se ramifica em um tufo de capilares que constituem o glomérulo renal. Este é envolto pela cápsula e sai desta como arteríola eferente que forma um sistema de capilares secundários denominados capilares peritubulares Profª Drª Cíntia Bovi Binotti – 09/04/14 Referências Bibliográficas: DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistêmica e segmentar. 3. ed. rev. São Paulo: Atheneu, 2011. MOORE, K. L.; DALLEY, A. F.; AGUR, A. M. R. Anatomia orientada para a clínica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010. HERLIHY, B.; MAEBIUS, N. K. Anatomia e fisiologia do corpo humano saudável e enfermo. Barueri: Manole, 2002. GRAY, H. Gray anatomia. 37. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. 2v. GARDNER, E.; GRAY, D. J.; O´RAHILLY, R. Anatomia: estudo regional do corpo humano. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.
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