ROTEIRO OSCE 5 ETAPA

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roteiros para o osce
JULIANA LEÇA FANTINI GOMES
exame físico do abdome
Se apresentar, lavar as mãos e explique tudo o que está fazendo! Atente-se ao conforto do paciente. Se posicionar ao lado direito do paciente.
Quadrantes: superior direito e esquerdo, inferior direito e esquerdoo. (base: cicatriz umbilical)
SEQUENCIA: INSPEÇÃO, AUSCULTA, PERCUSSÃO E PALPAÇÃO.
INSPEÇÃO: estática (se posicionar lateralmente e observar forma, volume, cicatriz, circulação, abaulamento) e dinâmica (observar hernias e abaulamentos - pedir para dobrar os joelhos e levanta-los, ficar semi-deitado, manobra de valsava – pedir para soprar o dorso da mao)
AUSCULTA: auscultar os 4 quadrantes, ideal 3 minutos em cada – Inicia-se pela fossa ilíaca direita - observar ruídos hidroaéreos, se não houver nenhum, não há peristaltismo. Ruídos hipoativos -> abafados e menor intensidade: diminuição da motilidade intestinal. Hiperativos -> mais altos e sonos -> diarreia, laxantes.
PERCUSSÃO: em caracol, pegar as 9 regiões! avaliar gases, possíveis massas e dimensões do fígado e baço. som timpânico (vísceras ocas, normal onde há gases) – submaciço (conteúdo alimentar no intestino). Hepatimetria: começa no tórax ouvindo o som claro pulmonar e desce até achar o som submaciço – marca. O limite inferior determina pela palpação ou vai na fossa ilíaca e vai subindo, quando ficar submaciça ou maciça – marca – geralmente mede de 10 a 12cm. 
PALPAÇÃO: pergunta se há algum lugar que dói! Começar pelo que não dói. Superficial (palma das duas mãos, com a ponta dos dedos em movimento circular), profunda (uma mão em cima da outra, com a ponta das mãos, adentrando mais). 
Sinal de Blumberg -> palpar ponto de mcburney (no lado direito, embaixo) –> se houver dor a descompressão indica apendicite aguda.
Vesícula - Sinal de Murphy: colocar as duas mãos no ponto cístico e pedir pra inspirar, na hora da expiração aprofunda-se a mão e pede pra inspirar novamente, se o paciente não completar a inspiração, o sinal é positivo – é suspeita de colecistite aguda. 
Sinal de Giordano: presente quando há dor por punho percussão em região lombar – sugere afecções inflamatórias nos rins ou ureteres. 
Piparote: paciente coloca a mão aberta e em pé no umbigo, médico coloca a mão no flanco esquerdo e faz um piparote no flanco direito, se houver ascite, a onda do liquido se propagará. 
Rovsing: palpação profunda na fossa ilíaca esquerda e o paciente refere dor na fossa ilíaca direita.
exame físico do tórax
Se apresentar, dizer o que vai fazer e lavar as mãos.
Inspeção: estática (tipo de tórax, lesões, cicatrizes) da parede anterior, lateral e posterior e dinâmica (considera a respiração), ver o ritmo, tipo e presença da atividade muscular. 
Palpação: Elasticidade -> espalmar a mão no tórax e fazer força. Sensibilidade -> procurar dor. Expansibilidade -> colocar maos em garra no ombro e polegares nas costas e pedir pra inspirar e expirar, no terço médio faça uma preguinha e peça pra inspirar e expirar. Fremito toracovocal -> começa na frente, coloca mão espalmada e pede pra falar 33, compara os dois lados e desce, depois faz o mesmo nas costas. Fremito aumentado indica pneumonia.
Percussão -> Fazer percussão de um dedo sobre o outro (som claro pulmonar)
Ausculta pulmonar -> sempre comparar os dois lados
SONS NORMAIS:
Som traqueal -> audível no pescoço (cervical) e esterno normais (inspiração < expiração com pequena pausa)
Som brônquico -> esterno, semelhante ao traqueal mas menos intenso, inspiração = expiração com pausa
Som broncovesicular -> primeiro e segundo espaço intercostal, inspiração = expiração
Murmúrios vesiculares -> audível nas regiões periféricas dos pulmões, mais suave -> ondas do mar, o tempo de inspiração é maior e não tem pausa pra expiração
SONS ANORMAIS:
Estridor -> barulho de furadeira na inspiração e expiração. 
Roncos = som mais grave, comum na expiração. 
Sibilos = som mais agudo (asma)
Estertores finos (crepitantes) – parece interferência de celular, cabelos no ouvido, do meio para o final da inspiração, pneumonia, edema. 
Estertores grossos (subcrepitantes) – liquido borbulhando, qualquer fase e qualquer região. Atrito pleural
Sopros
Semiologia cardiovascular
Se apresentar e dizer o que fará.
Inspeção: geral (sudorese, cianose), abaulamentos, cicatrizes, simetria, alterações, veia jugular, obsevrar ictus cordis
Palpação: mão espalmada superficialmente na caixa torácica, pode-se ver ictus cordis, pulsos, palpar os focos
Ausculta: auscultar as bulhas cardíacas, ritmo e frequência
No 3º espaço, abaixo do pulmonar, também há o aórtico acessório.
SONS NORMAIS:
B1 (TUM) ocorre na sístole (fechamento T1 e M1, atrioventriculares)
B2 na diástole (fechamento A2 e P2, semilunares)
SONS ANORMAIS
Sopros: sistólico, fibrilação arterial (varia), flutter e taquicardia ventricular.
exame dos linfonodos
Se apresentar, lavar as maos e explicar.
Se posiciona em frente ao paciente
Movimentos com polpa de dois dedos em movimentos circulares em região pré-auricular, pós-auricular, submandibulares (segurando a cabeça) submentoniano, (segurando a cabeça) cervicais anteriores (palpar com duas maos a traqueia), cervicais posteriores (com as duas maos - mais pra tras), cadeia cervical superficial (acha o musculo esternocleidomastoideo e palpa em volta dele) e cadeia superficial profunda (acima da clavícula, triangulo), supraclaviculares. Região axilar -> colocar a mao na cabeça e palpar axilar anterior, médio e posterior, inguinal (deitado) e fossa obliqua (atras do joelho)
Semiologia neurológica
Equilibrio (estático): avaliar sinal de romberg (pés juntos e fecha os olhos), um pé na frente do outro, ficar na ponta do pé, calcanhar
Equilibrio dinâmico: marchar normal, dar um puxão pra tras, marchar normalmente, um pé na frente do outro, ponta dos pés, calcanhares, teste de babinski (dar 10 passos de olhos fechados para frente e para trás -> lesões vestibulares)
Velocidade de movimento: mexer dedos bem rápido, mãos, bater pés bem rápido
Força muscular MMSS: levantar dois braços fletidos e tentar empurrar minha mao pra cima e pra baixo, de frente pedir pra puxar braço pra ele e pra frente, mãos em punho pedir pra fazer força pra cima e pra baixo, não deixe eu abrir sua mão, não deixe eu abaixar sua mao espalmada. 
Força muscular MMII: sentado pedir pra levantar cada perna, estique a perna e empurre minha mao, puxe a perna pra tras empurrando minha mao, pisar com os pés como se fosse em um acelerador de carro, não deixe eu abaixar seu pé
Teste do pronador: estender os dois braços e ficar 30 segundos de olhos fechados, observar se há desvio
Teste de mingazzini: deitada na maca, de pernas levantadas com joelhos dobrados em 90ª, segurar por um minuto
Teste de Barré: de barriga para baixo, levantar do joelho pra baixo
Coordenação - Manobras de babinski: braços em X no peito e tentar levantar sem apoio (parece abdominal), sentar na ponta da cadeira e tentar equilibrar quando eu puxar. Pull test: se equilibrar quando eu puxar pra tras. Index nariz: estender o braço para o lado e tocar o nariz, olhos abertos e fechados, acelerar. Index-index: estender dos braços para os lados e fechar tocando os dois indicadores. Index-nariz-index: estender, tocar o nariz e tocar meu dedo. Diadococinesia: mao espalmada e movimentos rápidos com a outra. Teste do rechaço: eu puxo a mão e vejo se o braço volta. Teste de barany: levantar os dois braços e descer em 90º, deslizar calcanhar do joelho até o outro pé. Hálux-index: tocar meu dedo com o pé.
Reflexo cutaneoabdominal, reflexo cutâneo-plantar (resposta normal é a flexão dos dedos, a patológica é o sinal de babinski – extensão do halux e abertura em leque dos dedos), tricipital, bicipital. Reflexo patelar (abaixo do joelho) e o adutor (ao lado do joelho), aquileu (atrás dos pés). 
Teste do tônus de babinski (balanço o punho e peço tchauzinho com a outra mao e abrir e fechar a mao). Teste do balanço de ombros, flexionar as pernas do paciente e balançar as pernas
Sensibilidade: quebrar palitinho e botar de um lado ou de outro (“parecido ou diferente?”),teste da sensibilidade vibratória, teste da propriocepção (balança o polegar “ta pra cima ou ta pra baixo?”), colocar diapasão nos polegares
NC I olfatório: tampa uma narina e sente o cheiro com outra
NC II óptico: acuidade visual – tampar um olho e pedir pra ler, campo visual – tampar um olho e perguntar se meu dedo está parado ou mexendo, campo visual – tampar um olho e perguntar quantos dedos, reflexo fotomotor (caneta com luz em um lado, depois outro)
NC III, IV e VI – oculomotor, troclear e abducente: seguir meu dedo com o olhar, para os lados e perto, nariz-dedo nariz-dedo dedo-nariz
NC V trigêmeo – pedir para morder, franzir a testa, fazer bico, sorrir, encher boca de ar
NC V e VII: sensibilidade da córnea – fecha a pálpebra
NC VIII vestibulococlear: estralar os dedos e perguntar se ouve, Teste de Schback – de cada lado do ouvido me diga quando parar de ouvir, teste de weber – posiciona em cima e diz se está sentindo a vibração dos dois lados igualmente, teste de rinne – coloca abaixo da orelha pra ver se sente e depois no ouvido pra ver se ainda escuta, reflexo vestibulococlear – mexo a cabeça do paciente pedindo para olhar fixamente para mim
NC IX e X glossofaringeo e vago: abrir a boca e falar AAA, reflexo nauseoso com o palitinho
NC XI acessório: elevar os ombros, empurrar minha mao no rosto
NC XII hipoglosso: movimentar a língua pros lados, cima e baixo, empurrar meus dedos na bochecha com a língua
Exame pediátrico
Inspeção, fontanelas, simetria, cabelos, boca, nariz, conjuntivas
Altura com régua antropométrica com parte móvel na planta dos pés
Perímetro cefálico -> região occipital (mais protuberante) ate a testa
Perimetro torácico -> na altura dos mamilos
Perimetro abdominal -> região da cicatriz umbilical
Peso -> colocar duas folhas de papel, ligar a balança, calibrar, colocar o bebe e registrar o valor
· Sinal de rigidez de nuca -> levantar o pescoço
· Sinal de Lasegue: levanta a perna reta -> dor lombar se positivo
· Sinal de kernig: fletir a coxa sobre o quadril e realizar uma extensão da perna, se positivo = relata dor e incapacidade de extensão
· Sinal de brudzinski: fazer uma flexão do pescoço, se positivo = flexão das coxas e facies de dor
sinais vitais
PULSO
Dedo na artéria radial, contar batimentos. Normal: 60 a 100 bpm. Regular ou irregular; bradicardia; taquicardia.
RITMO E FREQUENCIA RESPIRATORIA
Ritmo, frequência e amplitude. Dedo na artéria radial, contar movimentos do abdome -> Normal em adultos: 16 a 20 rpm; apneia, bradipneia, taquipneia.
PRESSÃO ARTERIAL
· Explicar o procedimento ao paciente
· Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo 
· Evitar bexiga cheia 
· Não praticar exercícios físicos 60 a 90 minutos antes 
· Não ingerir bebidas alcoólicas, café ou alimentos e não fumar 30 minutos antes
· Manter pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado
· Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito
· Posicionar o braço na altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou 4º espaço intercostal), apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido
· Solicitar para que não fale durante a medida
· Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm
· Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial 
· Estimar o nível da pressão sistólica pelo método palpatório 
· Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula do estetoscópio sem compressão excessiva 
· Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica
· Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo)
· NORMAL: 80x50mmhg a 140x90mmhg
TEMPERATURA: Axilar normal: 35,5 a 37ºC
Medidas antropométricas
ALTURA: Os joelhos devem estar esticados, os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. A cabeça deve estar erguida, formando um ângulo de 90° com o solo, e os olhos mirando um plano horizontal à frente. Em seguida, o estadiômetro é baixado até que encoste na cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. (O cabelo não pode estar preso por tiaras ou outros adornos, pois podem comprometer a acurácia da medida.).
PESO: O paciente deve ser pesado descalço, com a menor quantidade de roupa possível, posicionado no centro da balança, com os braços ao longo do corpo. A leitura do peso é realizada com o avaliador à frente da balança e à esquerda do paciente.
CIRCUNFERENCIA DA CINTURA: posicionada no ponto entre a última costela e a crista ilíaca, sem fazer pressão, em plano horizontal. – medir a cintura no ponto mais fino
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL: no ponto mais protuberante do abdome
CIRCUNFERENCIA DO QUADRIL: Projeção mais posterior dos glúteos em uma linha horizontal até a região anterior do quadril.
exame da tireoide
Inspeção: paciente sentado na maca, pedir para levantar a cabeça e realizar a deglutição – topo da cartilagem tireoideana (ponto mais alto) -> cartilagem cricoide -> istmo da tireoide, vai se movimentar – ver simetria, nódulos
Palpação: com os polegares, um lado de cada vez: fixa um polegar em um lado e faz movimentos circulares no outro, pedir para deglutir
Manobra de Leopold
Altura uterina
Explicar o procedimento, se apresentar, se posicionar do lado direito. Consiste da medida da distância da borda superior da sínfise púbica até o fundo do útero, com a finalidade de observar o crescimento fetal que é normalmente 4 cm por mês.
Parte metálica no osso da sínfise púbica e vai com a mão espalmada até o fundo do útero. 
Batimentos fetais
Passar o gel, posicionar o sonar sobre o dorso do feto. Normal: 120bpm a 160bpm.
Papanicolau
Preenchimento da anamnese/ficha de identificação. 
Oferecer avental ou lençol. 
Verificar materiais: lápis, lâmina, especulo, luvas, espátula de ayres, escova endocervical, fixador celular, pinça cheron e gaze, algodão. 
Identificar a lâmina com as iniciais. 
Posicionamento: litotomia, nádegas mais próximas da borda.
Exame físico externo: cicatrizes, lesões, ulceras
Introduzir o espéculo vertical e ir girando, abrí-lo, introduzir a espátula de ayres e girar 2 vezes, colocar na lâmina horizontalmente em sentido único. Introduzir a escova no canal cervical e girar 2 vezes, colocar na lâmina de cima para baixo. Fixar a lâmina.
Retirar o espéculo girando.
Teste do ácido acético: introduzir com algodão. Branco: anormal.
Teste de Schiller (lugol) POSITIVO com lesões negativas. NEGATIVO lesões positivas.
Anamnese
ID: nome, díade, sexo, raça, estado civil, profissão, religião, escolaridade, naturalidade, residência atual, plano de saúde
QP e duração: próprias palavras do paciente
HMA: Determine o sintoma-guia. Descreva o sintoma e estabeleça relações das outras queixas com ele em ordem cronológica. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Evolução, exames e tratamentos já realizados. Fatores de melhora ou piora. Termos técnicos.
IS: estado geral, pele e fâneros, cabeça, olhos, ouvidos, nariz, cavidade bucal, faringe, laringe, vasos e linfonodos, mamas, respiratório, cardiovascular, digestório, urinário, genital, hemolinfopoietico, endócrino, osteoarticular, nervoso, psíquico
Antecedentes pessoais:
- Fisiológicos: Gestação e nascimento; quantidade de irmãos; desenvolvimento psicomotor e neural; desenvolvimento sexual
- Patológicos: doenças da infância, traumas/acidentes, doenças graves e/ou crônicas, cirurgias, transfusões, história obstétrica, gesta/para/aborto, filhos, vacinas, alergias, medicamentos atuais
Antecedentes familiares: doenças dos familiares
Hábitos de vida: alimentação, ocupação atual e anteriores, viagens recentes, atividade física, sexual, consumo de bebida alcoólica, tabaco, drogas, condições socioeconômicas e culturais (moradia, saneamento básico, coleta de lixo), contato com pessoas ou animais doentes, vida conjugal e ajustamento familiar, condições econômicas
Histologia do tecido sanguíneo
Lesões elementares
1. Alterações de cor
Também chamadas de manchas ou máculas, são alterações na cor da pele sem relevo ou depressão (tegumentaresplanas).
· Eritema: mancha vermelha por vasodilatação, que desaparece com dígito ou vitropressão.
· Púrpura: mancha vermelha causada por extravasamento de hemácias, que não desaparece com dígito e vitropressão. 
· É chamada petéquia quando possui até 1cm e de equimose quando possui mais de 1cm.
2. Elevações edematosas
Tratam-se de elevações circunscritas causadas por edema na derme ou hipoderme.
Urtica: Elevação efêmera, irregular, de tamanho e cor variáveis do branco-róseo ao vermelho, pruriginosa, resultante de extravasamento de plasma, formando um edema dérmico.
3. Formações sólidas
Resultado de processo inflamatório ou neoplásico, atingindo isolada ou conjuntamente epiderme, derme e hipoderme.
· Pápula: Lesão sólida, circunscrita, elevada e menor que 1cm. Podem ser isoladas ou agrupadas.
· Placa: Lesão elevada, de superfície geralmente plana, maior que 1cm, podendo apresentar superfície descamativa, crostosa.
· Nódulo: Lesão sólida, circunscrita, saliente ou não, de 1 a 3cm de tamanho,
· Goma: Nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central, podendo ulcerar e eliminar material necrótico.
· Vegetação: Lesão sólida e pedunculada, com aspecto de couve-flor
· Verrucosidade: Lesão sólida, elevada, de superfície dura e inelástica, formada por hiperqueratose. 
· Tubérculo: elevação sólida circunscrita, maiores que 1cm, na derme, podendo ser moles ou rígidas.
4. Coleções líquidas
São lesões de conteúdo líquido, podendo conter em seu interior serosidade, sangue ou pus.
Vesícula: elevação circunscrita menor que 1cm, com conteúdo claro (seroso) faz-se semelhante à pápula, mas a vesícula é uma coleção líquida, enquanto a pápula é sólida.
Bolha: Difere-se da vesícula apenas pelo tamanho, que é maior que 1cm
Pústula: É a elevação de até 1cm, com conteúdo purulento. (acne)
Abscesso: tamanho variável e é formada por coleção purulenta
Hematoma: lesão formada por derrame de sangue diferindo-se da equimose por haver alteração de espessura.
5. Alterações de espessura
Queratose: É o espessamento da pele por aumento da camada córnea, tornando-se áspera, dura, inelástica e com a superfície amarelada.
6. Perdas e reparações teciduais
Ulceração: perda circunscrita de epiderme e derme
Fissura: perda linear da epiderme e da derme, no contorno de orifícios naturais ou em áreas de pregas e dobras.
Crosta: formada pela concreção de cor amarela, esverdeada ou vermelha escura, que se forma em área de perda tecidual.
Coluna vertebral
C5 Motor: elevação de deltoide e flexão de bíceps Reflexo: bicipital Sensibilidade: parte lateral do braço
C6 Motor: flexão do bíceps, extensão do punho e extensão radial longo e breve do carpo Reflexo: estilorradial Sensibilidade: parte lateral do antebraço
C7 Motor: tríceps, extensão do braço, flexão do punho e extensão dos dedos. Reflexo: tricipital Sensibilidade: dedo médio da mão
C8 Motor: músculos interósseos e flexor digital Reflexo: não tem Sensibilidade: região medial do antebraço, nervo ulnar
T1 Motor: músculos interósseos Reflexo: não tem Sensibilidade: região médio-proximal do antebraço e região médiodistal do braço
Spurling e Teste de compressão foraminal de Jackson: dor irradiada (cervicobraquialgia) = compressão de raiz do nervo espinal. Teste da distração: (a distração da coluna cervical aumenta o diâmetro dos forames neurais). Movimento contrário ao de Spurling, elevando a cabeça, proporcionando descompressão das raízes nervosas e alívio da dor antes referida. alívio dos sintomas indica compressão do forame da raiz do nervo espinal. Spring Test: Palpação das facetas articulares
COLUNA LOMBAR 
- dermátomos: T4 mamilo e T10 umbigo
L4 Motor: inversão do pé Reflexo: patelar Sensibilidade: parte medial do pé
L5 Motor: extensão de polegar Reflexo: não há Sensibilidade: parte intermédia do pé
S1 Motor: eversão do pé Reflexo: aquileu Sensibilidade: lateral do pé
LER, DORT, BURSITE E TENDINITE
Tendinopatias do membro superior: 
SÍNDROME DO CANAL DE GUYON: Diagnóstico: (TESTE DE TINEL)
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO Teste de Durkan: + se parestesia Teste de Phalen: + se durante um minuto aparecer parestesia Teste de Tinel: + se parestesia durante a percussão
DEDO EM GATILHO tenossinovite estenosante da polia A1 
TENOSSINOVITE DE QUERVAIN Teste de Finkelstein
EPICONDILITE LATERAL (Tendinite do tenista) E MEDIAL (cotovelo de golfista) Teste de Cozen: Teste de Mill
SÍNDROME DO IMPACTO OMBRO Músculos do manguito rotador ombro: subescapular, supraespinhal, infraespinhal e redondo menor. TESTE DE NEER, TESTE DE HAWKINS, TESTE DE YOKUM: Teste de Jobe. Teste de Patte. Teste de Gerber. Testes Irritativos: Teste da xilocaína.
FIBROMIALGIA: Exame clínico > 12 a 18 pontos dolorosos associados a distúrbios do sono, fadiga e alterações emocionais. Tender Points: Occipital - Cervical inferior - Trapézio - Supra-espinhoso - Segunda costela - Epicôndilo lateral - Grande trocanter - Glúteo médio - Joelho
SÍNDROME MIOFASCIAL: Dor muscular com presença de contratura muscular. Presença de pontos dolorosos não generalizados. Associada a esforço muscular agudo ou crônico.
TESTES
C5
C6
C7
C8
T1
Spurling e Distração
Tinel (**Guion e Carpo)
Durkan, Phalen e Tinel (Carpo)
Filkelstein (Tenossinovite de Quervain)
Cozen e Mill (Epicondilite lateral e medial)
Teste de Neer, Hawkins e Yokun (Síndrome do impacto do ombro)
Exame físico do abdome
· Posição relaxada e confortável
· Decúbito dorsal, braços ao lado do corpo
· Exposição total do abdome (genitália coberta)
· Esvaziar a bexiga
· Aquecer mãos e estetoscópio, unhas curtas
· Examinar pelo lado direito do paciente
· Deixar o exame das áreas dolorosas para o final
REGIÕES: 
INSPEÇÃO ESTÁTICA DO ABDOME:
· Pele: cicatrizes (formato e localização)/estrias/erupções/ lesões/ fístulas/circulação colateral
· Cicatriz umbilical
· Contorno do abdome: plano/ escavado/ em avental/ globoso/ batráquio (diâmetro latero-lateral é maior que o antero-posterior -> comum em ascite)
· Simetria do abdome
· Visceromegalias
· Massas abdominais 
· Pilificação
INSPEÇÃO DINÂMICA DO ABDOME:
· Abaulamentos (hérnias?) / Retrações
· Movimentos peristálticos visíveis (em casos de obstrução intestinal e em pacientes muito magros)
· Movimentos respiratórios
· Pulsação da aorta visível (normal em paciente muito magro)
· Diástase de reto abdominal (enfraquecimento do reto abdominal, abaulamento da linha média em manobra de elevação do tronco)
· Manobra de Valsalva e Manobra de Smith Bates (elevação dos MMII) -> pode surgir abaulamentos
AUSCULTA DO ABDOME: Auscultar o abdome antes da percussão e palpação, pois as manobras podem alterar ruídos intestinais. Auscultar nos 4 quadrantes
PERCUSSÃO DO ABDOME
· Percutir nas nove regiões; começa em fossa ilíaca direita e vai em sentido horário (caracol)
· Pesquisa de massas, líquido ascítico ou se há mais ar do que o esperado (hipertimpânico)
· Definição dos limites do fígado e do baço
· Hepatimetria (determina os limites superior e inferior do fígado, a fim de estabelecer seu tamanho)
· BAÇO: normalmente não percutível.
ESPAÇO DE TRAUBE - Limites: -Superior- 6° EICE -Inferior - rebordo costal -Lateral - linha axilar anterior -Medial – borda do lobo esquerdo) -Traube livre: não há esplenomegalia. -Traube com macicez: esplenomegalia. 
PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA DO ABDOME: Pesquisar resistência da parede abdominal. Exame das vísceras abdominais. Sensibilidade dolorosa do abdome
ESTÔMAGO: a frequência com que o exame físico contribui para o diagnóstico é baixa
· Inspeção: tumor localizado no epigástrio; assimetria (neoplasia); peristaltismo gástrico visível (obstrução de piloro)
· Percussão: pouco valor (timpânico)
· Palpação: superficial/ profunda permite identificar dor, descompressão brusca e tumorações 
PÂNCREAS: por sua posição anatômica é um órgão de difícil acesso ao exame, principalmente quando está normal
· Inspeção: tumor localizado no epigástrio; assimetria (neoplasia); sinal de Cullen (equimose em região periumbilical- pancreatite necro-hemorrágica- aumento de gás e diminuição do peristaltismo);sinal de Grey- Turner (equimose em flancos); icterícia; ascite
· Ausculta: RHA +, diminuídos, aumentados (início), ausentes (4 quadrantes)
· Percussão: pouco valor (9 regiões)
· Palpação: superficial/ profunda
· Permite identificar dor, descompressão brusca e tumorações (pseudocistos); tensão da parede e temperatura
· Sinal de Courvoisier- Terrier: vesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico (neoplasia de cabeça de pâncreas- não deixa a vesícula liberar a bilie)
FÍGADO:
· Inspeção: abaulamento no QSD/epigástrio; icterícia; ascite
· Ausculta: pode ser útil; em algumas doenças (câncer primitivo/hepatite alcóolica) podem ser ouvidos sopros suaves
· Percussão: determina os limites superior e inferior do fígado, a fim de estabelecer seu tamanho (hepatimetria)
· Limite superior: percussão ao longo da linha hemiclavicular no 5º EID, identificado pelo som maciço (lobo direito)
· Limite inferior: percussão em direção ao rebordo costal direito
· Distância entre o limite superior e o ponto de macicez inferior corresponde ao tamanho do fígado
· Sinal de Jobert: timpanismo na área hepática (pneumoperitônio – abdome agudo perfurativo)
· Sinal de Torres-Homem: dor à percussão de loja hepática (abscesso hepático)
· Palpação: superficial/profunda
· Fígado normal = borda fina, superfície lisa, indolor, consistência elástica.
· Borda: fina ou romba
· Superfície: lisa ou irregular
· Sensibilidade: indolor ou dolorosa 
· Consistência: elástica, firme ou diminuída (inflamação)
· Refluxo hepatojugular: ausente ou presente (compressão do fígado leva ao aparecimento da turgência da veia jugular externa direita)
· Bimanual (Lemos Torres): mão esquerda posterior ao rebordo costal direito para mão direita palpar o fígado
· Em garra (Mathieu-Cardarelli): aprofunda na inspiração e avança na expiração
· Mão em pinça: com os 4 dedos da mão no dorso, palpa-se o fígado com o polegar
VESÍCULA BILIAR: 
· Palpação: normalmente não é acessível à palpação
· Ponto cístico: intersecção da margem lateral do reto abdominal com o rebordo costal
· Sinal de Courvoisirer-Terrirer: vesícula palpável em paciente ictérico
· Sinal de Murphy: dor intensa na região do ponto cístico durante a inspiração do paciente e/ou interrupção súbita da respiração
BAÇO: 
· Inspeção: tumoração visível.
· Palpação: pode ser palpado quando atinge 2x a 3x o seu tamanho habitual, cresce em direção à fossa ilíaca direita.
· Classificação em pequeno (rebordo costal esquerdo), médio (entre rebordo costal e cicatriz umbilical) e grande (abaixo da cicatriz umbilical)
· Consistência: fibroelástica, amolecida, endurecida
· Sensibilidade: indolor ou doloroso
· Bimanual: examinador traciona com a mão esquerda a porção posterior do gradil costal esquerdo; com a mão direita comprime em direção ao HCE, tentando perceber o baço na inspiração profunda
· Posição de Schuster: (DLD com MIE flexionado), faz-se o mesmo procedimento
· Em garra
Percussão: normalmente não percutível (timpânico); 
· Macicez no espaço de traube -> esplenomegalia
· Espaço de traube (superior- 6º EICE/inferior- rebordo costal/ lateral- linha axilar anterior/ medial- apêndice xifoide)
· Limitado à direita pelo lobo esquerdo do fígado, acima pelo diafragma e pulmão esquerdos e à esquerda pela linha axilar anterior esquerda
EXAME FÍSICO ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
Dependem da etiologia e do tempo de evolução da doença, do nível de obstrução, de distúrbios metabólicos e do comprometimento vascular, além das comorbidades do paciente.
Inspeção: distensão abdominal, cicatrizes, hérnias, tumorações, movimentos peristálticos
Palpação: dor, tumoração, sinais de irritação peritoneal 
Ausculta: RHA aumentados, diminuídos, timbre metálico, ausentes
Toque retal: sangue, tumor, fecaloma.
CLASSIFICAÇÃO DE ASCITE
Grau 1: coleção líquida detectada apenas por US.; muito pequena, não percebe no exame físico
Grau 2: ascite moderada com distensão simétrica do abdome
Grau 3: grande ascite, com abdome tenso e alta distensão
SINAL DE PIPAROTE: próprio para grandes ascites, não é efetivo para ascites de médio ou pequeno porte.
SEMICÍRCULO DE SKODA: a percussão, feita desde o andar superior, delimita uma linha semicircular na transição entre o timpanismo e a macicez ou submacicez das áreas correspondentes às porções mais declives. Utilizado para ascites de médio a para alto volume.
 
MACICEZ MÓVEL: com o paciente em DDH: macicez na região dos flancos; com o paciente em DL onde estava maciço vira timpânico; utilizado para ascites de médio volume tendendo para pequeno.
DIAGNÓSTICO: Depende da magnitude da ascite.
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
Sinal de Jobert (nem sempre está presente, pois a perfuração pode estar tamponada por outro órgão ou pelo omento e nem sempre tem pneumoperitôneo).
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
SINAL DE BLUMBERG: : Dor ou piora da dor à descompressão súbita do ponto de McBurney- traçado uma linha que liga a cicatriz umbilical com a espinha ilíaca ântero superior, divide-se esta linha em 3 partes, esse ponto é no terço distal dessa linha (DB na FID)
SINAL DE LAPINSKI: Dor à descompressão do ceco contra a parede posterior do abdome quando o paciente eleva o membro inferior direito estendido. (AAI- apendicite, psoíte).
SINAL DO OBTURADOR: Dor durante a rotação interna da coxa fletida; paciente em DDH faz rotação do joelho para medial- se tiver apendicite pode doer, inflamação próxima ao obturador.
SINAL DO PSOAS: Dor em FID durante extensão passiva da coxa (paciente em DLE) ou flexão ativa contra resistência (paciente em DDH)
ROVSING: Mobilização de gazes para o ceco provoca dor.
SINAL DE LENANDER: Dissociação da temperatura axilo-retal em mais de 1 grau; não é patognomônico de apendicite.
SINAL DE DUNPHY: dor em FID que piora com a tosse (estira o peritônio, principalmente parietal).
Sinal de Murphy (Apendicite/colecistite): dor intensa durante a compressão do ponto cístico durante a inspiração e/ou interrupção súbita da respiração
Punho percussão: presença de dor em processos inflamatórios agudos- Sinal de Giordano. 
MANOBRA DE GUYON: Com o paciente em decúbito dorsal, para se examinar o rim direito, põe-se a mão esquerda na região dorsal tracionando- a para frente enquanto a mão direita aprofunda em flanco direito.
MANOBRA DE ISRAEL: Paciente em decúbito lateral contrario da palpação, com os MMSS sobre a cabeça, tenta-se palpar o rim com as duas mãos em pinça (como se fosse uma borboleta).
MONOBRA DE DEVOTO: Paciente em decúbito dorsal; = Israel.
MANOBRA DE GOELET: Paciente em ortostase, flete-se o joelho do lado que deseja-lhe palpar, apoiando-se sobre uma cadeira, faz-se uma tração anterior com uma das mãos enquanto a outra é usada na tentativa de palpar o polo inferior do rim.