MIASTENIA GRAVIS

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1 MARIANA SANTOS 
MIASTENIA GRAVIS 
JUNÇÃO NEUROMUSCULAR 
As fibras musculares esqueléticas são inervadas por grandes fibras nervosas mielinizadas que se originam nos grandes neurônios motores. Cada fibra nervosa se 
ramifica e estimula três a centenas de fibras musculares esqueléticas por meio de terminações nervosas. Cada terminação nervosa faz uma junção com a fibra 
muscular mais próxima de sua porção média, assim formando a junção neuromuscular (JNM). 
No terminal axonal há muitas mitocôndrias que fornecem ATP que é usada para a síntese de um transmissor excitatório, a acetilcolina. A acetilcolina, por sua vez, 
excita a membrana da fibra muscular. No espaço sináptico há acetilcolinesterase, enzima que destrói a acetilcolina depois que ela foi liberada das vesículas 
sinápticas. Quando o um impulso nervoso atinge a JNM, vesículas de acetilcolina são liberadas dos terminais no espaço sináptico. Quando o potencial de ação se 
propaga para o terminal, os canais de cálcio se abrem e permitem que íons de cálcio se difundam para o interior do terminal nervoso. Os íons de cálcio, por sua 
vez, exercem atração sobre as vesículas de acetilcolina, puxando-as para a membrana neural. As vesículas se fundem então com a membrana neural e lançam a 
acetilcolina no espaço sináptico pelo processo de exocitose. 
Na membrana pós-sináptica (membrana da fibra muscular), existem muitos receptores de acetilcolina (AChR). Cada receptor é um complexo de proteínas 
composto por cinco subunidades proteicas, duas alfa, uma beta, uma delta e uma gama. Essas moléculas proteicas penetram por toda a extensão da membrana, 
formando um canal tubular. O canal mantém-se fechado até que duas moléculas de acetilcolina se liguem às duas subunidades alfa. Isso provoca alteração 
conformacional que abre o canal, permitindo a passagem de íons importantes, como sódio (Na+), potássio (K+) e cálcio (Ca+). Íons negativos, como cloreto, não 
passam pelo canal devido às fortes cargas negativas na abertura do canal que repelem íons negativos. 
Na realidade, muito mais íons de sódio fluem pelos canais regulados pela acetilcolina do que quaisquer outros íons positivos. O principal efeito da abertura dos 
canais controlados pela acetilcolina é permitir que grande número de íons de sódio entre na fibra muscular, levando com eles grande número de cargas positivas. 
Isso provoca uma despolarização localizada, não propagada. Essa despolarização produzida por apenas um receptor é conhecida como potencial da placa terminal 
em miniatura (PPTM). A soma de muitos PPTM produz despolarização localizada não propagada na região da placa terminal referida como potencial da placa 
terminal (PPT). Quando a soma de diversos PTT atinge o limiar de propagação, canais de sódio se abrem, gerando potencial de ação do tipo “tudo ou nada”, que 
se propaga desencadeando o potencial de ação da fibra muscular. A propagação do potencial de ação pela fibra muscular ocorre via túbulos T (ou túbulo 
transverso), com liberação de cálcio do retículo sarcoplasmático. O cálcio une-se à troponina, levando a mudanças conformacionais nas proteínas miofibrilares 
(tropomiosina, actina e miosina), com consequente contração muscular. A soma da atividade elétrica de centenas de milhares de potenciais de ação de fibras 
musculares produz o potencial de ação da unidade motora, que resulta na contração muscular visível. 
A acetilcolina, uma vez liberada no espaço sináptico, continua a ativar os receptores de acetilcolina enquanto esta persistir nesse espaço. Entretanto ela é removida 
rapidamente por dois modos. A maior parte da acetilcolina é destruída pela enzima acetilcolinesterase que está ligada principalmente à camada esponjosa do 
tecido conjuntivo fino que preenche o espaço sináptico e a membrana muscular pós-sináptica. Pequena quantidade de acetilcolina se difunde para fora do espaço 
sináptico, e assim deixa de estar disponível para agir sobre a membrana da fibra muscular. O tempo reduzido em que a acetilcolina se mantém no espaço sináptico 
(alguns milissegundos) é normalmente o suficiente para exercitar a fibra muscular. A rápida remoção da acetilcolina evita a reexcitação continuada do músculo, 
depois que a fibra muscular se recuperou de seu potencial de ação inicial. 
https://www.youtube.com/watch?v=MpFpRIM44zA 
MIASTENIA GRAVIS 
A miastenia gravis (MG) é uma doença imunológica mediada por anticorpos direcionados contra antígenos-alvo da porção pós-sináptica do receptor nicotínico de 
acetilcolina (AChR) na junção neuromuscular (JNM), com consequente redução numérica e funcional destes e que se caracteriza por fraqueza e fatigabilidade 
flutuantes da musculatura esquelética estriada. 
ETIOLOGIA 
Como etiologia, tem-se sugerido influência ambiental e de agentes microbianos, e há relatos de casos da associação da doença com o vírus da hepatite C. Ainda 
é possível registrar reações cruzadas entre os anticorpos de pacientes com MG com o vírus do herpes simples, além de outras doenças virais. Igualmente 
importante é a predisposição genética para a doença. Não está claramente estabelecido se há fatores precipitantes da MG, mas em alguns casos, presença de 
infecção, estresse emocional, cirurgias, traumas, uso de antibióticos ou gestação têm sido relacionados ao início das manifestações dessa doença. 
Na maioria dos pacientes, MG é causada por anticorpos antirreceptores de acetilcolina (Ach). Verificam-se também alterações anatômicas bem estabelecidas, 
tais como aumento do tamanho da junção neuromuscular e diminuição do comprimento da membrana pós-sináptica. Por se tratar de doença de caráter 
autoimune, outras afecções podem estar presentes, como hipo/ hipertireoidismo e doença do timo. Artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome 
de Sjögren, aplasia de células vermelhas, colite ulcerativa e doença de Addison podem ocorrer concomitantemente com MG. 
FISIOPATOLOGIA 
Na miastenia gravis (MG), o defeito fundamental é uma redução no número de receptor de acetilcolina (AChR) disponível na membrana muscular pós-sináptica. 
Além disso, as pregas pós-sinápticas (fendas subneurais) mostram-se achatadas ou simplificadas. Tais alterações reduzem a eficiência da transmissão 
neuromuscular. Por isso, embora a acetilcolina seja liberada normalmente, produz potenciais pequenos na placa motora que podem ser incapazes de 
desencadear potenciais de ação musculares. 
https://www.youtube.com/watch?v=MpFpRIM44zA
 
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A incapacidade de transmissão em muitas junções neuromusculares acarreta fraqueza de contração muscular. A quantidade de acetilcolina liberada por impulso 
normalmente diminui na atividade repetitiva denominada exaustão pré-sináptica. No paciente miastênico, a reduzida eficiência da transmissão neuromuscular 
associada à exaustão normal resulta na ativação de um número cada vez menor de fibras musculares por impulsos nervosos sucessivos com consequente 
aumento da fraqueza ou fadiga miastênica. Esse mecanismo também é responsável pela resposta decremental à estimulação nervosa repetitiva observada aos 
exames eletrodiagnósticos. 
As anormalidades neuromusculares na miastenia gravis são desencadeadas por resposta autoimune mediada por anticorpos anti-AChR específicos. Tais anticorpos 
reduzem o número de AChR disponível nas junções neuromusculares por meio de três mecanismos distintos: 
 Renovação acelerada dos AChR por meio de um mecanismo envolvendo o entrecruzamento e rápida endocitose dos receptores. 
 Bloqueio do local ativo do AChR onde a acetilcolina normalmente se liga. 
 Lesão da membrana muscular pós-sináptica por anticorpos em colaboração com o sistema complemento. 
Uma proteína envolvida no agrupamento dos AChR nas junções neuromusculares denominada MuSK (quinase específica do músculo) também pode ser alvo da 
resposta imune e resultar em miastenia gravis, geralmente soronegativa, pois não são encontrados anticorpos anti-AChR no soro do paciente. Os anticorpospatogênicos consistem em IgG e são dependentes de células T. 
O modo como a resposta autoimune se inicia e se mantém ainda não está completamente esclarecido, porém o timo parece exercer algum papel nesse processo. 
O timo é anormal em cerca de 75% dos pacientes com miastenia gravis. Em 65% dos casos, o timo é hiperplásico (hiperplasia tímica) com a presença de centros 
germinativos ativos detectados histologicamente, embora o timo hiperplásico não necessariamente fique aumentado. 10% dos pacientes apresentam tumores do 
timo, os timomas. Células semelhantes às musculares, denominadas células mioides, no interior do timo, as quais exibem AChR na superfície, podem servir 
como fonte de autoantígeno e desencadear a reação autoimune dentro do timo. Na miastenia gravis soronegativa (MGSN), não são encontrados anticorpos 
contra o AChR e MuSK. Esse tipo específico ocorre em cerca de 10% dos pacientes. Porém, ainda que não se detectem anticorpos, há evidências de esta seja uma 
doença mediada por anticorpos, pois a MGSN responde à plasmaférese e terapia imunossupressora, além de neonatos de mãe com MGSN poderem desenvolver 
uma miastenia neonatal transitória. A identificação do fator responsável pela MGSN parece ser bem heterogenia. Alguns anticorpos contra antígenos específicos 
da junção neuromuscular estão sendo pesquisados. O que há de mais concreto nos últimos anos é que o receptor de anti-Musk esteja envolvido. 
Fatores genéticos também estão envolvidos na patogênese da miastenia gravis. Certos subtipos de HLA (antígeno leucocitário humano) têm sido associados, 
incluindo os subtipos HLA-B8, HLA-DRw3, DQw2. As formas de miastenia gravis MuSK positivas estão associadas com haplotipos DR14 e DQ5. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 O principal sintoma é a fraqueza flutuante da musculatura esquelética, além da fatigabilidade muscular. 
 Nesses pacientes, a fadiga é manifestada pela piora da força ao longo da contração muscular persistente. Ainda que a sensação de fadiga verdadeira 
possa ocorrer e que muitos pacientes descrevem cansaço físico, a apresentação mais comum é a associação de fadiga com déficit de força em 
grupamentos musculares específicos. 
 Clinicamente, alterações da junção neuromuscular cursam, frequentemente, com fraqueza bulbar e da musculatura proximal dos membros. 
 A ptose palpebral, frequentemente, está presente - é observada pelo paciente como de início súbito em um olho, mas logo se torna bilateral ou 
alternante, predominando em um dos olhos, com flutuação durante o dia e nítida piora no final dele. 
 
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 Pode haver oftalmoparesia 
 Os músculos extraoculares estão frequentemente envolvidos, produzindo diplopia binocular que desaparece quando o paciente fecha um olho. Pode 
ser horizontal ou vertical. No início, pode ser percebido como períodos de visão borrada. 
 Ocasionalmente pode ocorrer um falso nistagmo ao realizar desvio sustentado do olhar horizontal. 
 A voz do paciente miastênico pode ser anasalada espontaneamente ou ter esse caráter desencadeado por atividade , como falar por períodos 
prolongados. (Pedir ao paciente pra contar de 1 a 60 – observar que ocorre uma diminuição de volume -> fala anasalada -> sussurro ou murmúrio). 
Esse timbre anasalado da voz ocorre devido à fraqueza do palato. 
 Músculos faciais também são acometidos com frequência e fazem o paciente parecer sem expressão. 
 Pode ocorrer ainda fraqueza nos músculos cervicais extensores e/ou flexores. O peso da cabeça pode chegar a superar a foça da musculatura extensora, 
principalmente no final do dia, resultando na dropped head syndrome (síndrome da cabeça caída). 
Caso a miastenia seja restrita aos músculos extraoculares por 3 anos certamente a doença ficará restrita à forma ocular e somente em raros casos se tonará 
generalizada. Em geral, a miastenia unicamente ocular difere da generalizada porque anticorpos ao AChR são encontrados em frequência menor (<50%) e em 
títulos mais baixos. 
A maioria dos pacientes apresenta flutuação dos sintomas, estando oligo ou assintomáticos ao acordar, com piora durante o transcorrer do dia, principalmente 
nas fases iniciais da doença. Durante a evolução, muitos pacientes deixam de apresentar períodos assintomáticos, porém persistem com flutuação dos sintomas 
durante o dia. As variações mais prolongadas são designadas remissões ou exacerbações. 
Uma exacerbação que envolva os músculos respiratórios e acarrete a necessidade de intubação para ventilação mecânica assistida é denominada crise 
miastênica, que caracteriza-se por fraqueza de predomínio em musculatura bulbar com disfagia, disartria, seguida por dispneia com diminuição da capacidade 
vital, atelectasia e microaspirações, evoluindo em alguns casos para insuficiência respiratória necessitando de ventilação mecânica. 
 
DIAGNÓSTICO 
A história e as manifestações clínicas são o ponto alto do diagnóstico, cuja confirmação poderá ser feita por meio de testes à beira do leito, como os testes 
farmacológicos e do gelo, além dos estudos eletrofisiológico e laboratorial. De forma prática, o Quadro 3 mostra os principais aspectos de cada um dos testes 
discutidos. 
 
TESTE À BEIRA DO LEITO 
Teste do gelo: aplicação de um bloco do gelo na pálpebra acometida por 2 minutos, observando-se, em seguida, melhora da ptose por período de 15 minutos. 
Esse teste mostra-se útil somente na avaliação da ptose miastênica e não na avaliação da fraqueza extraocular. Do ponto de vista prático, a prova de gelo persiste 
como um teste simples, útil, rápido, barato e de fácil execução para o diagnóstico inicial de ptose palpebral, especialmente em pronto-socorro. 
Testes farmacológicos: A observação clínica de resposta à administração de agentes farmacológicos que afetam a transmissão neuromuscular pelos inibidores da 
colinesterase muscular (edrofônio, neostigmina, piridostigmina), com melhora da força, serve como base para inúmeros testes diagnósticos. Inibindo a ação 
 
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normal da enzima acetilcolinesterase na fenda sináptica, o edrofônio e outros inibidores do colinesterase impedem a destruição de moléculas do ACh, permitindo 
a difusão pela fenda sináptica, maior interação com os AChR e, consequentemente, maior potencial de ação da placa terminal. 
Teste do edrofônio: O cloreto de edrofônio (Tensilon®) tem rápido início de ação (30 segundos) e curta duração do efeito (5 a 10 minutos), tornando-se um agente 
ideal para esta finalidade. O teste consiste em administrar o cloreto de edrofônio por via intravenosa, em doses de 2 mg, a cada 3 a 5 minutos até a dose total de 
10 mg. O paciente deve ser observado quanto à melhora na força de um único músculo extraocular, por 90 segundos entre as doses e por 5 minutos depois que a 
dose total de 10 mg foi aplicada. A consideração mais importante no desempenho do teste do edrofônio é a melhora inequívoca na força de um músculo-sentinela, 
devendo ser aceita como um resultado positivo. O teste do cloreto de edrofônio (Tensilon®) é usado para o diagnóstico e tem sensibilidade em torno de 71 a 95%. 
Por outro lado, uma resposta positiva ao edrofônio foi relatada em uma variedade das condições clínicas que não a MG, entre elas outros distúrbios da JNM, como 
a SEL e o botulismo. 
Teste da neostigmina: Alguns pacientes que não respondem ao teste do edrofônio podem responder a outros inibidores da acetilcolinesterase. O início da ação 
após administração intravenosa é de 1 a 2 minutos, e após a administração intramuscular, é de aproximadamente 5 a 15 minutos. A duração mais longa de ação 
comparada com edrofônio é particularmente útil na avaliação de crianças. 
Teste da piridostigmina: Finalmente, a administração de piridostigmina oral (mestinon) como um teste terapêutico pode demonstrar aumento da força muscular, 
que pode não ser aparente depois de uma única dose de piridostigmina ou neostigmina. 
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 
A eletroneuromiografia (ENMG) é utilizada paraconfirmar um defeito na transmissão neuromuscular e excluir outras doenças da unidade motora. Dois testes 
eletrofisiológicos são usados com esse propósito: estudo da estimulação elétrica repetitiva e eletromiografia de fibra única. 
Avaliação eletrofisiológica na miastenia gravis: Estudo eletrofisiológico com estimulação repetitiva a 2 Hz/s pode revelar o padrão clássico de decremento maior 
que 10% a partir do quinto estímulo nos casos de MG, SEL, botulismo e em alguns casos de síndrome miastênica congênita. No intuito de maximizar a sensibilidade 
do exame, os músculos estudados devem estar aquecidos, e os inibidores de acetilcolinesterase devem ser suspensos por 12 horas antes do estudo. 
TESTES LABORATORIAIS 
Os testes imunológicos utilizados são a determinação de anticorpos, principalmente contra o AChR, expresso em molar, valor normal menor que 0,5 M no soro. 
Ocorre em 80% dos pacientes miastênicos. Trata-se de teste de execução complexa e alto custo. Em geral, a identificação do anticorpo não modifica a evolução 
do caso ou a conduta terapêutica. 
Anticorpo antirreceptor de acetilcolina: 
Os anticorpos que reagem contra as proteínas de AChR são considerados marcadores sorológicos para a MG adquirida. Sensibilidade varia de 70 a 95% para MG 
generalizada e 50 a 75% para MG puramente ocular. No entanto, tais testes são caros e de difícil realização. Existem três tipos de AcAChR: ligantes, bloqueadores 
e moduladores. 
Os títulos séricos do anticorpo contra AChR variam extensamente entre pacientes com graus similares de fraqueza, e a medida não prediz a gravidade da doença 
em pacientes individuais. Como regra geral, uma concentração elevada de anticorpo contra AChR em um paciente com características clínicas compatíveis 
confirma essencialmente o diagnóstico de MG adquirida autoimune. Entretanto, concentrações normais não excluem o diagnóstico. Quase todos os pacientes 
(98 a 100%) com MG e timoma são soropositivos para este anticorpos na ausência de AcAChR chega a 99,7%. 
Outros anticorpos contra proteínas da JNM ou ainda do músculo têm sido relatados em pacientes com MG. Na forma generalizada, anticorpos contra o receptor 
da MuSK foram relatados em cerca de 50% dos pacientes com AcAChR negativo (mas não na MG forma ocular). Os anticorpos anti-MuSK podem alterar a 
manutenção normal de densidade elevada de AChR na JNM. 
O anticorpo antititina também mostra associação de MG timomatosa. Aproximadamente 95% de pacientes com MG com timoma e cerca de 50% dos com MG de 
início tardio sem timoma apresentam anticorpos contra a proteína de músculo intracelular estriada titina. O antirrianodina, em geral, ocorre nos idosos com MG. 
O termo MGSN, também chamada MG anticorpo-negativa, se refere aos 6 a 12% dos pacientes miastênicos que possuem pesquisa negativa para anticorpo contra 
AChR e MuSK. Pacientes com MGSN têm maior probabilidade de apresentar a forma puramente ocular, quando comparados aos soropositivos. Também há a 
tendência de melhor prognóstico após o tratamento nos casos soronegativos. 
EXAMES DE IMAGEM 
Feito o diagnóstico de MG, o estudo com imagem e a tomografia computadorizada de mediastino poderão revelar imagens como displasia ou hiperplasia do timo, 
timo normal, atrófico ou tumores benignos e malignos. A imagem por ressonância magnética também poderá ser realizada com o mesmo objetivo. 
Classificação da doença 
Diante do diagnóstico de MG, atualmente há diversas formas de se classificar à doença. Quanto à apresentação clínica, pode ser dividida em: forma ocular 
(acometimento restrito à musculatura extraocular e palpebral) e forma generalizada (fraqueza incluindo outros músculos). Quanto ao perfil de autoanticorpos 
pode ser dividida em soropositiva (anti-AChR ou anti-MuSK) ou soro-negativa. 
Quanto à gravidade da doença, existe a classificação da Força Tarefa da Academia Norte-Americana da miastenia gravis (MGFA) e a de Osserman. De acordo com 
os primeiros critérios, a avaliação da atividade da doença deve ser feita quantitativamente, atribuindo-se gradação para os sintomas conforme a graduação da 
força nos segmentos ocular, bulbar ou generalizada. 
 
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Classe Características 
I Qualquer fraqueza da musculatura ocular. 
Pode ocorrer fraqueza do fechamento ocular, todos os outros músculos são normais 
II Discreta fraqueza afetando outros músculos, além da musculatura ocular 
Pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer intensidade 
IIa Predomínio em musculatura axial, apendicular ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura orofaríngea em menor intensidade 
IIb Predomínio em musculatura orofaríngea, respiratória ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura axial ou apendicular em menor ou semelhante intensidade 
III Moderada fraqueza afetando outros músculos, além da musculatura ocular 
Pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer intensidade 
IIIa Predomínio em musculatura axial, apendicular ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura orofaríngea em menor intensidade 
IIIb Predomínio em musculatura orofaríngea, respiratória ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura axial ou apendicular em menor ou semelhante intensidade 
IV Grave fraqueza afetando outros músculos, além da musculatura ocular 
Pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer intensidade 
IVa Predomínio em musculatura axial, apendicular ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura orofaríngea em menor intensidade 
IVb Predomínio em musculatura orofaríngea, respiratória ou ambas 
Pode ocorrer envolvimento da musculatura axial ou apendicular em menor ou semelhante intensidade 
V Definida por intubação (com ou sem ventilação mecânica, exceto a usada em cirurgia de rotina) 
Uso de um tubo de alimentação sem intubação classifica o paciente em IVb 
Sintomas exclusivamente na musculatura ocular, ainda que raros, pode ocorrer e são reconhecidos pela MGFA como MG – forma I. As formas II a IV são definidas 
de acordo com a intensidade dos sintomas miastênicos, e são subclassificadas como “A” ou “B” pela ausência ou presença de sintomas respiratórios e orofaríngeos, 
conhecidos como sintomas bulbares da MG. Por sua vez, a forma V é definida pela crise miastênica com necessidade de intubação. A classificação de Osserman é 
dividida em grupo 1 (ocular: 15 a 20%) com sintomas somente oculares; grupo 2A (generalizada leve: 30%) com sintomas generalizados leves; grupo 2B 
(generalizada moderada/grave: 20%) com sintomas mais exuberantes e marcado envolvimento bulbar; grupo 3 (aguda/fulminante: 11%) com sintomas 
generalizados graves rapidamente progressivo e acometimento respiratório frequente; e grupo 4 (grave tardia: 9%) com sintomas leves nos primeiros dois anos e 
em seguida progressão para forma grave. 
TRATAMENTO 
O objetivo da terapêutica é induzir e manter a remissão clínica. Isso envolve a combinação da terapêutica sintomática e imunossupressora. Existem quatro 
modalidades básicas de tratamento: a terapia sintomática, a terapia imunomodulatória rápida, a terapia imunomodulatória crônica e a terapia cirúrgica 
(timectomia). A combinação dessas terapias é guiada pelo custo-benefício do tratamento e pela gravidade do quadro clínico que o paciente apresenta. 
Terapia sintomática 
A terapia sintomática objetiva a melhora da condução na junção neuromuscular pelo uso de anticolinesterásicos. Esse agentes inibem a hidrólise da acetilcolina 
pela acetilcolinesterase, aumentando, assim o tempo de exposição dos receptores ao mediador químico e consequentemente a quantidade de AChR ativados. 
Se o tempo de exposição for excessivo, ocorrerá despolarização mantida dos receptores nicotínicos, com bloqueio colinérgico da junção neuromuscular. 
A medicação de escolha é o brometo de piridostigmina (Mestinon®), ministradas antes das principais refeições para beneficiar pacientes com fraqueza na 
mastigação e deglutição que, assim, terão o pico de ação domedicamento coincidindo com o horário das refeições. 
O brometo de piridostigmina de liberação prolongada (Mestinon Timespan®), pode ser indicado como dose noturna para aqueles pacientes com queixa de fraqueza 
importante ao acordar. 
A resposta aos anticolinesterásicos pode ser variável em cada paciente. Alguns respondem muito bem, enquanto outros evoluem com pouca ou nenhuma melhora. 
Terapia imunossupressora (imunomodulatória) 
O tratamento etiopatogênico pode tanto modificar a produção de anti-AChR quanto reduzir o dano da junção neuromuscular induzida pela ligação desses 
anticorpos. Em geral, há duas formas de tratamentos, aqueles rápidos e de curta duração e os de médio a longo prazo. A estratégia de tratamento é, inicialmente, 
induzir à remissão e depois mantê-la, com menor custo-benefício. 
 Terapêutica de Curto Prazo 
 
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Deve ser utilizado em casos selecionados, como crise miastênica, pré-operatório de timectomia, como ponte à imunoterapia de ação lenta e como tratamento de 
manutenção periódica em pacientes que não respondem bem aos imunossupressores. 
A plasmaférese tem demonstrado eficácia, com início de melhora clínica na primeira semana de utilização. A plasmaférese produz um redução a curto prazo nos 
anticorpos anti-AChR. Está indicada para pacientes gravemente enfermos ou para melhorar o estado do paciente antes da cirurgia (timectomia). 
A imunoglobulina intravenosa (IVIG) tem efeito similar à plasmaférese, tendo as mesma as indicações desta últimas. O processo envolve a infusão de IVIG na 
dosagem de 400 mg/kg/dia, por 5 dias consecutivos. 
 Terapêutica de médio a longo prazo 
Glicocorticoides: melhoram a fraqueza miastênica na grande maioria dos pacientes. Para minorar os efeitos adversos, deve-se fornecer prednisona em dose única 
em vez de doses divididas ao longo do dia. 
Azatioprina: A azatioprina atua inibindo a síntese de purinas e, consequentemente, a proliferação de linfócitos T e B. Tem sido utilizada extensivamente na 
miastenia gravis. Habitualmente, é empregada como poupadora de corticoide a fim de reduzir a dosagem desse último. Na maioria dos doentes, ocorre melhora 
significativa dos sintomas, porém o principal ponto negativo é que qualquer beneficio clínico costuma ser visto somente após 6 a 12 meses de uso, com efeito 
máximo não antes de 1 a 2 anos de tratamento. A combinação de tratamento com glicocorticoide seguido de azatioprina oferece a vantagem de melhora 
relativamente rápida, enquanto também evita as consequências de longo prazo da prednisona. 
Micofenolato de mofetila: Assim como a azatioprina, se trata de imunossupressor com ação sobre o metabolismo do DNA, porém com maior especificidade para 
a proliferação de linfócitos. A medicação atua como inibidora da enzima inosina monofosfato desidrogenase, assim interferindo na síntese de purinas, ocasionando 
inibição da síntese de DNA em linfócitos. Tem sido relatada como droga de primeira escolha no tratamento de miastenia gravis, como poupador de corticoide. 
Ciclosporina: Tem sido empregada nos casos mais resistentes à terapêutica, como droga de segunda ou terceira linha pelo perfil de efeitos colaterais e da 
toxicidade. Pode ser usada como poupadora de corticoide, A ação é de inibição da célula T por inibição da sinalização da calcineurina. 
Ciclofosfamida: É um agente alquilante e atua sobre os linfócitos T e B. Atualmente está reservada para a minoria dos casos de miastenia gravis, refratários à 
terapia imunossupressora padrão, já que existem opções terapêuticas com menor toxicidade. 
Timectomia: A terapia cirúrgica com timectomia é o tratamento clássico de longo prazo. Não se observa resposta terapêutica a essa terapêutica no primeiro ano. 
A resposta aumenta a partir do terceiro ano e atinge o ápice no quinto ano após a cirurgia. A identificação de anormalidades anatomopatológicas, como timomas 
benignos e malignos requer indiscutivelmente timectomia devido ao risco oncológico e curta sobrevida com os timomas malignos. Para os tumores que não 
invadem a cápsula do timo a timectomia é curativa. Pacientes que apresentam tumores que invadem a cápsula se beneficiam de radioterapia adjuvante. A invasão 
de estruturas adjacentes, como o pericárdio, pleura, pulmão e grandes vasos, pelos timomas requerem complementação, além da cirurgia, com poliquimioterapia 
com etoposide, ifosfamida e doxorrubina. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Doenças que causam fraqueza muscular sistêmica ou de nervos cranianos podem ser confundidas com MG. Síndromes miastênicas congênitas (não confundir com 
miastenia gravis juvenil ou neonatal transitória) são raras e de natureza não autoimune. MG induzida por fármacos tem sido associada a penicilamina, curare, 
procainamida, quininas e aminoglicosídios. Lesões intracranianas com efeito de massa ou lesões de tronco encefálico podem causar achados oculares de nervos 
cranianos que mimetizam a miastenia. Outras síndromes incluem a síndrome de Lambert-Eaton, tireoideopatias, oftalmoplegia externa progressiva e distrofia 
oculofaríngea. 
REFERENCIAS: CLINICA MEDICA, HARRISON, TORTORA; sanarflix