Leucemias: Tipos, Diagnóstico e Características

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Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
LEUCEMIAS 
Proliferação neoplásica (autônoma, descontrolada) de uma 
linhagem (clone) de células anormais (blastos) do sistema 
hematopoiético, que resulta em maior ou menor infiltração 
destas células no sangue periférico. 
Caracterizam-se por não responder aos mecanismos de 
regulação da hematopoese; substituir a hematopoese 
normal da medula óssea 
CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO 
No tipo celular → linfoide e mieloide 
NO GRAU DE DIFERENCIAÇÃO E EVOLUÇÃO 
CLÍNICA: 
AGUDA → proliferação de células imaturas; evolução 
rápida; 
CRÔNICA → existe maturação dos elementos; evolução 
arrastada 
LLA – leucemia linfoblástica aguda (na infância) 
LLA de célula B 58,5% 
LLA de células T 5% ou (18%) 
LMA – Leucemia mieloide aguda – 34% 
LA de linhagem ambígua: 
LA bifenotípica / LA bi-linhagem: 
LA indiferenciada: não tem tto; transplante de medula. 
ETIOLOGIA 
Não conhecida; descrevem-se fatores etiológicos 
associados às leucemias 
RAIOS IONIZANTES: acidentes nucleares; sobreviventes 
da bomba atômica apresentam maior incidência de LMC; 
DROGAS MIELOTÓXICAS: quimioterápicos; benzeno; 
VÍRUS HTLV-1: relacionado à leucemia/linfoma de células 
T do adulto; 
FATORES GENÉTICOS: no japonês praticamente não há 
LLC, que é uma das mais frequentes no ocidente; indivíduos 
com trissomia 21 (S. Down) apresentam cerca de 20X mais 
leucemia (LMA M7) que a população normal; 
DOENÇAS PRÉVIAS: leucemia mieloide crônica, síndrome 
mielodisplásica, Policitemia vera. 
 
CLÍNICA 
Depende do tipo de leucemia (aguda ou crônica): há sinais 
e sintomas decorrentes da baixa das linhagens 
hematopoiéticas normais: 
Anemia, infecções, sangramentos → astenia, palidez, 
petéquias, equimoses, epistaxes, etc); 
Febre → por infecções e pela doença; 
Dor óssea → principal queixa em crianças (dor nas pernas) 
Linfoadenopatia → infiltração da doença; difusa (pelo 
corpo todo na LLA T) 
Hepatoesplenomegalia → infiltração da doença 
Cefaléia, vômitos → LLA tem uma predileção por tecido 
cerebral e testículos (quadro convulsivo) 
Paresias ou paralisias → infiltração do SNC 
DIAGNÓSTICO 
Distinção entre as LA e outras doenças neoplásicas ou 
reacionais 
Diferenciação entre LLA e LMA → pelo tipo de produção 
celular 
Classificação em categorias que definam os grupos de 
prognóstico e tratamento 
Estudo das células leucêmicas → SP e MO (medula óssea e 
bx) 
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO: 
Morfologia e citoquímica →diagnóstico e classificação 
Imunofenotipagem → citometria de fluxo multiparamétrica 
(IMF) 
Diagnóstico específico e prognóstico → Anormalidades 
citogenéticas e moleculares 
 
Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA - LLA 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Doença maligna mais comum em crianças: 30% dos 
cânceres infantis e 75-80% das leucemias na infância. 
Nos adultos é mais rara! 
➔ Pico na infância (2-4 anos) – momento de melhor 
tto. 
➔ A incidência varia com a idade 
 Predomínio para o sexo masculino 
CARACTERÍSTICA CLÍNICAS 
Anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, com aumento 
ou não da leucometria 
AUMENTO DO BAÇO, FÍGADO E LINFONODOS: 
maioria dos pacientes 
INFILTRAÇÃO DO SNC: 5-10 % dos casos ao diagnóstico 
INFILTRAÇÃO TESTICULAR: menos de 1 % nos meninos 
Leucometria >100 x 10/9L, linfoadenopatia evidente, 
hepatoesplenomegalia maciça, infiltração do mediastino e 
SNC 
➔ LLA T; lactentes t(4;11) 
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA – LMA 
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Doença mais comum em adultos: 80% das leucemias nos 
adultos 
Mais raro em crianças → QT + transplante de medula 
➔ 15-20% das leucemias da infância 
Incidência aumenta com a idade 
Não há diferença na distribuição entre os sexos masculino e 
feminino 
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 
Anemia, trombocitopenia e granulocitopenia, com aumento 
ou não da leucometria 
Linfoadenopatias, grandes visceromegalias, infiltração do 
SNC e testicular 
➔ Menos frequentes que na LLA 
Hiperplasia gengival, infiltração cutânea (cloroma) ou 
sarcoma granulocitico 
➔ LMA monocítica, lactentes e pacientes t(8;21) 
Leucometria > 100 x 10/9L, linfoadenopatia, 
hepatoesplenomegalia maciça, infiltração do mediastino e 
SNC 
➔ LMA monocítica (LMA MS) 
MIELOGRAMA – MO NORMAL 
O aparecimento de blastos na periferia já comprova 
leucemia aguda, mesmo que seja somente uma célula 
blasto. 
 
MIELOGRAMA – MO BLASTOS 
Substituição de tecido normal por uma única célula → 
blastos (monotonia celular). 
 
MORFOLOGIA 
Pesquisa das células blásticas em esfregaços de SP e MO: 
colorações de Leishman ou May Grunwald-Giensa 
TÉCNICAS CITOQUÍMICAS: 
 mieloperoxidase (POX); 
 Sudam Black B (SBB) 
 Ácido periódico de Shiff (PAS) 
 Esterase inespecífica (ANAE) 
A maioria dos casos de LLA e LMA pode ser diagnosticada 
pelo exame dos esfregaços 
Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
IMUNOFENOTIPAGEM: finalidade 
Identificar a linhagem celular 
➔ Mieloide; linfoide B; linfoide T 
Classificar corretamente as leucemias agudas 
➔ LMA minimamente diferenciada (FAB M0) 
➔ LMA megacarioblástica (FAB M7) 
➔ Bifenotípicas 
➔ Subclassificar as LLA em células B (LLA B) e T (LLA 
T) 
Imunofenotipagem → pesquisa de anticorpos monoclonais 
(AcMo) 
Antígenos citoplasmáticos, de membrana e nucleares 
expressos em células linfoides e mieloides normais e 
leucêmicas 
MARCADORES IMUNOLÓGICOS: 
 
 Mieloide – MPO 
 Células B – cCD22 / cCD79a 
 Células T – cCD3 
TECNICADA DA IMUNOFENOTIPAGEM: 
IMUNOCITOQUÍMICA: peroxidase; fosfatase alcalina 
(coloração) 
 
IMUNOFLUORESCÊNCIA: microscopia óptica; citometria 
de fluxo 
GENÉTICA 
ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS NUMÉRICAS E 
ESTRUTURAIS: definem bom ou mau prognóstico 
Estudo citogenético convencional (banda G) 
ESTUDOS MOLECULARES: FISH, RT-PCR 
Definem estratégias terapêuticas de acordo com cada 
grupo de risco 
 
Maiores indicadores independentes de prognostico na LLA 
e LMA na definição de grupos de tratamento 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA 
L1 – células regulares, homogêneas 
L2 – células mais heterogêneas 
L3 – células de citoplasma basófilo, vacuolizado, 
correspondendo à morfologia do linfoma de Burkitt 
CITOQUÍMICA: POX e SBB negativas 
PAS + em 70% → sem especificidade diagnóstica 
IMUNOFENOTIPAGEM: essencial no diagnóstico e 
subclassificação da LLA 
LLA de células B: 87% (93%) nas crianças e 75% (91%) em 
adultos 
LLA de células T: 13% (7%) das crianças e em 24% (9%) dos 
adultos 
Correlação entre alguns imunofenótipos e anormalidades 
cromossômicas específica (prognóstico e grupo de risco de 
tratamento) 
CLASSIFICAÇÃO IMUNOLÓGICA DA S LLA 
 
T(4;11)(q21;q23) → prognóstico desfavorável 
Hiperdiploidia (51-45)- T(12;21)(p13;q22)→ favorável 
T(1;19)(q23;p13) → intermediário 
Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
T(8;14)(q24;q32)→ desfavorável 
LMA 
Séries mielomonocíticas, eritrocítica e megacariocítica 
Mieloblastos na MO: > 30% das células não eritróides 
CLASSIFICAÇÃO MORFOLÓGICA FAB: M0 a M7 
Bastonetes de Auer → definem o diagnóstico de LMA 
CITOQUÍMICA: 
POX e SBB + > 3%: maioria 
POX e SBB negativas: M0 e M7; M5: > neg 
ANAE – M5 e M4 
CITOQUÍMICA: 
POX e SBB → negativas 
LMA – classificação OMS 
IMUNOFENOTIPAGEM: 
Fundamental no diagnóstico da LMA M0 e M7 
Na diferenciação entre LMA M0-M7 e LLA L2 
Auxiliar no diagnóstico nos demais subgrupos 
LMA M7 → comum na síndrome de Down 
MPO (mieloperoxidase), CD13, CD33 = positivos na maioria 
das LMA 
CD14, CD64, CD4 → associados à linhagem monocítica, 
porém podem ocorrer na linhagem granulocítica; 
CD61 e CD41 → linhagem megacariocítica; 
Glicoforina A → linhagem eritróide 
FATORES PROGNÓSTICOS – LLA 
CRIANÇAS: PROGNÓSTICO FAVORÁVEL 
Idade entre 1 e 10 anos 
Leucócitos <50.000 
Beta2 microglobulina normal 
LLA B comum t12;21 ; hiperdiploidia 47 a 50 
Remissão completa em 2 semanas após a QT 
CRIANÇAS: PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL 
Idademenor que 1 ano e maior que 10 anos 
Leucocitose elevada (>50.000) 
B2 microglobulina aumentada; hipodiploidia 
LLA B t(4;11); t(9;22); t(1;19); t(8;14); LLA T 
Infiltração SNC e testículos 
Ausência de RC em 2 semanas após QT 
ADULTOS: PROGNÓSTICO FAVORÁVEL 
Idade <60 anos 
Leucócitos <30.000 
Beta microglobulina normal 
LLA T 
Remissão completa < 4 a 6 semanas após a QT 
ADULTOS: PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL 
Idade >60 anos 
Leucocitose elevada >30.000 
Beta microglobulina aumentada ; hipodiploidia 
LLA B t(4;11); t(9;22); t(1;19); t(8;14) 
Infiltração SNC e testículos 
Ausência de remissão completa em < 4 a 6 semanas após 
QT 
FATORES PROGNÓSTICOS – LMA 
CRIANÇAS: PROGNÓSTICO FAVORÁVEL 
Leucócitos <20.000 
Presença de bastonetes de Auer 
M3, M4Eo, t(15;17), t(8;21), inv(16), t(11;19) 
Síndrome de Down 
CRIANÇAS: PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL 
Leucocitose >100.000 
LMA 2° a tto de outras neoplasias ou SMD 
Não RC ou parcial após 1° ciclo de QT 
Outras anormalidades cariotípicas 
Adultos: prognóstico favorável 
Hematologia – 5° período Edith Carvalho 
Leucócitos <20.000 
Presença de bastonetes de Auer 
M3, M4Eo, t(15;17), t(8;21), inv (16) 
ADULTOS: PROGNÓSTICO DESFAVORÁVEL 
Idade > 60 
Leucocitose >100.000 
LMA 2° a tto de outras neoplasias ou SMD 
Não RC ou parcial após 1° ciclo de QT 
Outras anormalidades cariotípicas 
TRATAMENTO 
MEDIDAS DE SUPORTE 
Hidratação oral e EV + B. sódio + allopurinol: evitar lesão 
renal por hiperuricemia (lise tumoral) 
Isolamento ou semi-isolamento 
Antibioticoterapia e anti-fúngicos 
Não ingestão de verduras e frutas cruas 
Transfusão de hemácias e plaquetas 
ESPECÍFICO 
Protocolos de quimioterapia: indução da remissão, 
consolidação e manutenção 
LMA: remissão 30-80% em pacientes mais jovens – recaídas 
frequentes 
➔ Em crianças é necessário TMO pois não há boa 
resposta ao tratamento 
LLA: remissão e cura 75-80% nas crianças 
➔ Diagnóstico precoce 
Transplante de medula óssea: nos casos de alterações 
genéticas de mau prognóstico e nas recaídas 
➔ Casos específicos 
➔ Depende da variabilidade genética 
➔ Em crianças com diagnóstico de LMA 
CASO CLÍNICO 
Qual sua hipótese diagnóstica? 
1. Conceitue 
2. Relacione as possíveis causas 
3. Classifique os subtipos 
4. Cite algumas diferenças no quadro clínico, entre os 
subtipos mieloide e linfoide 
< 50 mil células → mielograma; se tiver com 50 ou > não 
precisa fazer 
Tratamento – 2 anos após livre de recaída