NEFROLOGIA - DISTÚRBIOS ÁCIDOS-BASICOS

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Sabrina de Carvalho Antonio | @sabrina_dca 
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NEFROLOGIA: DISTÚRBIOS ÁCIDOS-BÁSICOS 
 
 Células usam energia (glicose), metabolisam ela e produzem metabólitos (ex. íons H+); 
 
 Principal reação tampão do organismo (reversível): 
 
 
 
 Toda substância, em meio aquoso, capaz de receber o H+ é por definição uma base -> Se o bicarbonato 
receber o H+ ele é uma base; 
 
 Toda substância, em meio aquoso, capaz de doar o H+ é por definição um ácido; 
 
 A função da reação tampão é evitar que o pH sofra grandes variações ao recebermos muita base ou muito 
ácido -> Isso impediria as reações corporais de acontecerem e o indivíduo acabaria morrendo; 
 
 pH: Potencial hidrogeniônico. O nosso pH sanguíneo é diretamente proporcional ao bicarbonato e 
inversamente proporcional ao CO²: 
 
 
 
 
 EXISTEM 4 DISTÚRBIOS DE PH: 
 
 HCO3 baixo: por definição, pH baixo (ácido) às custas do bicarbonato (trabalhado principalmente pelo 
metabolismo renal) -> ACIDOSE METABÓLICA; 
 
 HCO3 alto: pH alto (alcalose) às custas do bicarbonato -> ALCALOSE METABÓLICA; 
 
 pCO² alta: pH baixo. CO² é controlado a partir da nossa frequência respiratória -> ACIDOSE 
RESPIRATÓRIA -> Paciente está hipoventilando (retendo CO²); 
 
 pCO² baixa: pH alto. ALCALOSE RESPIRATÓRIA -> Paciente está hiperventilando (mandando muito CO² 
embora) -> Ex. Síndrome do pânico, pneumonia, pneumotórax... 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
 GASOMETRIA ARTERIAL – VALORES DE REFERÊNCIA: 
 
 pH: 7,35 – 7,45 (7,34 é acidose e 7,46 é alcalose). OBS.: O pH não possuí unidade; 
 
 pCO²: 35 – 45 mmHg; 
 
 HCO3 act (actual): 22-26 mEq/L -> Sofre variação fisiológica da pCO²; 
 
 HCO3 std (standart): 22-26 mEq/L -> Mais confiável; 
 
 BB ecf (Total de bases do fluido extracelular): 48 mEq/L; 
 
 BE ecf (Excesso de bases) = -3,0 a + 3,0 (mEq/L) -> Mostra o quanto a pessoa varia em relação à 
normalidade (normal = 48 mEq/L ). 
 
OBS 1.: Se a prova entregar 2 valores diferentes de HCO3 act e HCO3 std -> Confiar no HCO3 std, pois é calculado a 
partir de uma pCO² ideal (O HCO3 act sofre variação fisiológica da pCO²); 
OBS 2.: Gasometria alterada com BB e BE normais -> DISTÚRBIO AGUDO -> Ainda não deu tempo do rim compensar 
o pH manejando as bases; 
OBS 3.: Gasometria alterada com BB e BE alterados -> DISTÚRBIO CRÔNICO. 
 
H + HCO3 (BASE) <- H2CO3 -> CO2 + H2O (ÁCIDO) 
pH = HCO3-/ CO2 
 
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EXEMPLOS: 
 
 pH 7,2 | pCO² 26 | HCO3 12 -> Paciente com ACIDOSE METABÓLICA (às custas de bicarbonato baixo). A 
pCO² está alterada para tentar compensar o paciente; 
 
 pH 7,5 | pCO² 26 | HCO3 19 -> Paciente com ALCALOSE RESPIRATÓRIA (às custas da pCO² baixa: paciente 
está hiperventilando). O bicarbonato está alterado para tentar compensar o paciente; 
 
 pH 7,25 | pCO² 60 | HCO3 26 -> Paciente com ACIDOSE RESPIRATÓRIA; 
 
 pH 7,48 | pCO² 46 | HCO3 32 -> Paciente com ALCALOSE METABÓLICA -> Nesse caso por excesso de base 
(excesso de bicarbonato). 
 
 pH 7,10 | pCO² 50 | HCO3 15 -> Paciente com ACIDOSE MISTA -> Possui pCO² elevada e HCO3 baixo 
(acidose respiratória + acidose metabólica). 
 
 pH 7,70 | pCO² 26 | HCO3 32 -> Paciente com ALCALOSE MISTA -> Possui pCO² reduzida e HCO3 elevado 
(alcalose respiratória + alcalose metabólica). 
 
 pH 7,4 | pCO² 55 | HCO3 32 -> O pH está normal, porém o paciente não está (pois os demais parâmetros 
estão alterados). Esse paciente está retendo CO² (está desenvolvendo uma ACIDOSE RESPIRATÓRIA) e 
retendo muito bicarbonato (está desenvolvendo uma ALCALOSE METABÓLICA) -> Como são 2 distúrbios 
antagônicos (o primeiro reduz o pH e o segundo eleva o pH), o pH desse paciente está na faixa de 
normalidade -> ACIDOSE RESPIRATÓRIA + ALCALOSE METABÓLICA. 
 
RESPOSTA COMPENSATÓRIA: 
 
 Pulmão: Controla pCO² | Rim: Controla Bicarbonato -> Ambos vivem em equilíbrio; 
 
 Se um desses 2 órgãos falhar, o outro vai tentar compensar; 
 
 Ex. Acidose Metabólica (pH e Bicarbonato baixos) -> O rim falhou -> O pulmão vai tentar compensar 
expulsando ácidos do corpo -> Pulmão expulsa CO² através da hiperventilação -> A manifestação clínica da 
acidose metabólica é a taquidispneia -> Ex. Crianças com diabetes tipo 1 em cetoacidose -> No entanto, a 
pessoa começa a fadigar rápido pois não consegue sustentar a taquidispneia por muito tempo -> Acúmulo 
de CO² no corpo -> Acidose respiratória associada à acidose metabólica -> pH deixa de estar no limite e 
despensca; 
 
 Ex. Alcalose Metabólica -> O pulmão vai tentar compensar retendo ácidos do corpo -> Pulmão retém CO² 
(hipoventilação) -> Redução da frequência respiratória -> Porém, para o pulmão manter o pH normal em 
uma alcalose metabólica ele teria que ventilar em uma frequência de 1 ciclo para 7 minutos -> Pessoa 
descompensa; 
 
 O pulmão, em casos de acidose ou alcalose metabólica, vai descompensar. Porém, ele não pode ultrapassar 
o seu limite -> Isso acabaria trazendo outro distúrbio e piorando o quadro do indivíduo; 
 
 A compensação não avalia o pH. Ela avalia o quanto o pulmão consegue funcionar sem entrar em 
sobrecarga. 
 
ACIDOSE METABÓLICA: 
 Na Acidose metabólica a pessoa entra em Hiperventilação. Porém, essa hiperventilação não pode ser 
exagerada para o pulmão não fadigar -> Dessa forma, é preciso manter uma frequência respiratória 
elevada, mas que não prejudique o pulmão: 
 
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 Avaliar a eficácia da frequência respiratória através da pCO²; 
 
 pCO² esperada na acidose metabólica = (1,5 x HCO3) + 8; 
 
 Pode variar até + 2 ou – 2. 
 
ALCALOSE METABÓLICA: 
 Na Alcalose metabólica a pessoa entra em Hipoventilação (retém CO²): 
 
 Avaliar a eficácia da frequência respiratória através da pCO²; 
 
 pCO² esperada na alcalose metabólica = HCO3 + 15; 
 
 Pode variar até + 2 ou – 2. 
 
 
 
EXEMPLO 1: ACIDOSE METABÓLICA COMPENSADA OU PURA OU SIMPLES 
pH 7,20 | pCO² 26 | HCO3 12 -> ACIDOSE METABÓLICA (devido ao bicarbonato baixo). 
 
 A acidose metabólica desse paciente está compensada? SIM! 
 
 pCO² esperada na acidose metabólica = (1,5 x 12) + 8 = 26. 
 
 
EXEMPLO 2: ACIDOSE METABÓLICA (+ ACIDOSE RESPIRATÓRIA) 
pH 7,20 | pCO² 34 | HCO3 12 -> ACIDOSE METABÓLICA 
 
 A acidose metabólica desse paciente está compensada? NÃO! 
 
 pCO² esperada na acidose metabólica = (1,5 x 12) + 8 = 26 (poderia variar de 24-28). 
 
 Como a pCO² desse paciente é de 34, ele está “segurando” CO², ou seja, hipoventilando. Logo, há um 
quadro inicial de ACIDOSE RESPIRATÓRIA associado; 
 
 Paciente na fase inicial de um distúrbio misto. 
 
EXEMPLO 3: ACIDOSE METABÓLICA (+ ALCALOSE RESPIRATÓRIA) 
pH 7,20 | pCO² 22 | HCO3 12 -> ACIDOSE METABÓLICA 
 
 A acidose metabólica desse paciente está compensada? NÃO! 
 
 pCO² esperada na acidose metabólica = (1,5 x 12) + 8 = 26 (poderia variar de 24-28). 
 
 Como a pCO² desse paciente é de 22, ele está hiperventilando. Logo, há um quadro inicial de ALCALOSE 
RESPIRATÓRIA associado; 
 
 Paciente na fase inicial de um distúrbio misto. 
 
 
 
ACIDOSE METABÓLICA: pH baixo às custas de bicarbonato baixo. 
 
 
 
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CAUSAS: 
 
 ACIDOSE LÁCTICA: Paciente possuí muito ácido láctico -> Muito H+ será lançado na circulação -> H+ irá se 
ligar ao bicarbonato, consumindo-o -> Eliminação de CO² e H2O, aumentando a FR; 
 
 CETOACIDOSE DIABÉTICA: Cetoácidos lançam H+ na circulação, consumindo o bicarbonato -> Eliminação 
de CO² e H2O; 
 
 UREMIA (Insuficiência Renal): Paciente se enche de ácido sulfúrico -> Muito H+ será lançado na circulação-> H+ irá se ligar ao bicarbonato, consumindo-o -> Eliminação de CO² e H2O; 
 
 PERDAS DIGESTIVAS BAIXAS (Abaixo do piloro): Indivíduo perde muito bicarbonato na diarréia, pois o suco 
pancreático é rico em bicarbonato -> Acidose metabólica; 
 
 ACIDOSES TUBULARES RENAIS: 
 
 Tipos I e IV: Retém H+ -> H+ consome bicarbonato -> Acidose metabólica; 
 
 Tipo II: Indivíduo perde bicarbonato pela urina -> Acidose metabólica. 
 
 
COMO DETERMINAR A CAUSA DA ACIDOSE METABÓLICA? 
 
 Calcular o ÂNION GAP (Ânions não-medidos); 
 
 No nosso sangue, as cargas positivas se igualam às cargas negativas: 
 
 Na+: 140 mEq/L -> Principal cátion circulante; 
 
 Cl-: 106 mEq/L -> Principal ânion circulante; 
 
 HCO3 (Bicarbonato): 24 mEq/L -> 2º principal ânion circulante. 
 
 
 106 + 24 = 130 mEq/L (ânions). Para os ânions se igualarem aos cátions circulantes (140 mEq/L), restam 10 
mEq/L de carga negativa -> ÂNION GAP (somatório de outros íons como albumina, lactato, entre outros); 
 
 Na+ = (Cl- + HCO3- + ÂNION GAP); 
 
 ÂNION GAP: Cátions medidos – Ânions medidos = 10mEq/L (faixa de variação igual a + ou – 2); 
 
 Acidose metabólica -> Queda do bicarbonato. Para compensar a queda do bicarbonato, ou o cloro ou o 
Ânion gap vão aumentar na circulação; 
 
 EXISTEM 2 TIPOS DE ACIDOSE: 
 
 Acidose metabólica hiperclorêmica; 
 
 Acidose metabólica com ânion gap (ânion não-medido) alto . 
 
OBS.: Tomar cuidado e evitar infundir muito Soro Fisiológico na pessoa acidentada -> Excesso de SF pode provocar 
uma ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA -> Pois o SF é cheio de Cloro (Cl-) e Sódio (Na+) -> O sódio não traz 
problema, pois a sua relação com a água não vai ser alterada (não haverá nem hiponatremia nem hipernatremia) -
> O cloro traz problema, pois se o Cl- aumenta drasticamente, o bicarbonato cai na circulação sanguínea -> Acidose 
metabólica hiperclorêmica. 
 
1) ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP ALTO: 
 EX. 1 - ACIDOSE LÁCTICA: 
 
 Excesso de Ácido Láctico -> Em meio aquoso, libera H+ e lactato (carga negativa) -> H+ se junta ao 
bicarbonato, consumindo-o -> Acidose metabólica; 
 
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 Excesso de Lactato (carga negativa) -> Excesso de ânion gap. 
 
 EX. 2 - CETOACIDOSE: 
 
 Excesso de Cetoácidos -> Em meio aquoso, liberam H+ e cetoacetato (negativo) -> H+ se junta ao 
bicarbonato, consumindo-o -> Acidose metabólica; 
 
 Excesso de Cetoacetato (carga negativa) -> Excesso de ânion gap. 
 
 EX. 3 - UREMIA: 
 
 Excesso de Ácido Sulfúrico -> Em meio aquoso, libera H+ e sulfato (carga negativa) -> H+ se junta 
ao bicarbonato, consumindo-o -> Acidose metabólica; 
 
 Excesso de Sulfato (carga negativa) -> Excesso de ânion gap. 
 
 
 EX. 4 – INTOXICAÇÕES (SALICILATOS, METANOL, ETILENOGLICOL...): 
 
 Excesso de ácido acetilsalicílico (AAS) ou Ácido fórmico ou Ácido glicólico -> Em meio aquoso, 
liberam H+ e um radical negativo -> H+ se junta ao bicarbonato, consumindo-o -> Acidose 
metabólica; 
 
 Excesso de radicais negativos -> Excesso de ânion gap. 
 
IMPORTANTE: Todas as situações acima trazem um novo ácido, consequentemente formando um novo ânion -> 
ÂNION GAP. 
 
2) ACIDOSE METABÓLICA HIPERCLORÊMICA: 
 
 EX. 1 - PERDAS DIGESTIVAS: 
 
 Diarreia -> Pessoa perde muito bicarbonato pelo pâncreas -> Acidose metabólica; 
 
 Não se formou nem um novo ácido, nem um novo ânion -> Consequentemente, se o bicarbonato 
caiu, os níveis de cloro subiram para compensar. 
 
 
 EX.2 - ACIDOSES TUBULARES RENAIS: 
 
 Tipos I e IV -> Retenção de H+ -> Não houve a formação de um novo ácido; 
 
 Tipo II -> Perda de bicarbonato -> Não houve a formação de um novo ácido. 
 
 
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABÓLICA: Por definição, é a falta do bicarbonato. 
 
 ACIDOSE LÁCTICA E CETOACIDOSE: A princípio, não fazer NaHCO3 (Bicarbonato de Sódio). Tratar a 
condição de base -> Só é feito NaHCO3 nesses casos em situações extremas; 
 
 UREMIA E INTOXICAÇÕES: Fazer NaHCO3. O NaHCO3 auxilia na eliminação de substâncias tóxicas no caso 
das intoxicações; 
 
 ACIDOSES HIPERCLORÊMICAS (ACIDOSES TUBULARES RENAIS): Muitas vezes a Acidose Tubular Renal é 
um defeito tubular congênito -> Indivíduo apresenta um quadro de Acidose Metabólica Crônica -> Como o 
 
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bicarbonato é consumido, o organismo passa a buscar outras fontes de bases para segurar o H+ -> Muitas 
vezes o organismo retira essas bases dos nossos ossos, que são importantes fontes de bases. 
 
 FAZER REPOSIÇÃO DE BASES: Preferencialmente com Citrato de potássio (um pré-bicarbonato). 
Não é feito bicarbonato via oral pois apresenta um gosto ruim. 
 
ALCALOSE METABÓLICA: pH e bicarbonato aumentados. 
 
CAUSAS: 
 
 PERDAS DIGESTIVAS ALTAS (ACIMA DO PILORO): Pessoa perde muito HCl. Ex. Vômitos e sonda 
nasogástrica aberta: 
 
 Vômitos -> Além de perder muito HCl, há uma maior estimulação da bomba de aldosterona. 
 
 
 USO DE DIURÉTICOS TIAZÍDICOS OU DE FUROSEMIDA: 
 
 Diuréticos tiram volume do corpo -> Volume arterial efetivo está reduzido -> Rim filtra menos -> 
Aparelho justaglomerular é ativado, estimulando a produção de renina, angiotensina e aldosterona 
-> Entra muito sódio e vai embora muito H+ na bomba. 
 
 
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO -> Tumor de suprarrenal que produz muita aldosterona: 
 
 Entra muito sódio e vai embora muito H+ na bomba. 
 
 
 HAS RENOVASCULAR E ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL; 
 
 
 ADENOMA VILOSO DE CÓLON (HIPOCALEMIA): 
 
 Tumor benigno do cólon -> Secreta muito potássio pelas fezes -> Potássio cai -> Corpo elimina 2 
vezes mais H+ que o normal -> alcalose metabólica. 
 
 
BOMBA DE ALDOSTERONA: 
 Presente no túbulo coletor cortical; 
 
 Entram sódio e água ora em troca de potássio, ora em troca de hidrogênio; 
 
 A bomba de aldosterona é uma bomba de prótons, ou seja, não entra carga negativa. Dessa forma, quando 
entra um íon positivo obrigatoriamente tem que sair outro íon positivo, para manter o equilíbrio; 
 
 É hiperfuncionada pela ação da aldosterona. 
 
COMO ESTÁ O POTÁSSIO DO PACIENTE COM ALCALOSE METABÓLICA? 
 O potássio sérico está BAIXO; 
 
 Esse paciente perde muito ácido e possui pouquissimo H+ no sangue -> Se tem pouco H+, tem muito 
potássio -> Vai o dobro de potássio embora para “segurar” o H+, já que a pessoa está em alcalose 
metabólica -> Redução do potássio sérico; 
 
 O potássio está baixo porque o rim está mandando ele embora, e não porque a pessoa está vomitando 
potássio; 
 
 O potássio sérico baixo é tanto causa como consequência da alcalose metabólica. 
 
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COMO ESTÁ O CLORO SÉRICO DO PACIENTE COM ALCALOSE METABÓLICA? 
 Cloro sérico está BAIXO; 
 
 Na+ = (Cl- + HCO3- + ÂNION GAP) -> Como o bicarbonato está elevado, algum ânion terá que diminuir para 
compensar -> Cloro fica reduzido nesses pacientes. 
 
COMO ESTÁ O pH URINÁRIO DO PACIENTE COM ALCALOSE METABÓLICA? 
 
 O paciente está desidratado em quase todas as causas de alcalose metabólica -> Pouco volume, pouco 
cloro e pouco potássio -> Esse paciente desidratado está cheio de bicarbonato no corpo -> O túbulo 
contorcido proximal absorve bicarbonato, mas dá muito trabalho e envolve muito gasto de energia -> É 
mais fácil para o rim eliminar bicarbonato. Então por que ele não elimina e resolve o problema? Porque o 
paciente está com hipovolemia, com pouco cloro e com pouco potássio -> O rim está ávido para absorver 
água e sódio -> Porém, como o sódio é um cátion, ele precisa trazer junto um ânion -> Como não tem como 
absorver o cloro (que está reduzido), o corpo vai reabsorver o bicarbonato -> Dificuldade de Eliminaçãode 
bicarbonato -> Acidúria Paradoxal -> pH urinário se mantém ácido (fisiológico). 
 
TRATAMENTO DA ALCALOSE METABÓLICA: Depende da causa 
 VÔMITOS/DIURÉTICOS (MAIS COMUNS): SF 0,9% + ampola de KCL; 
 
 HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO (SÍNDROME DE CONN): Espironolactona (para estabilizar o paciente. 
Bloqueia diretamente a ação da aldosterona) | Resseção cirúrgica; 
 
 ESTENOSE DA ARTÉRIA RENAL: IECA | Revascularização. 
 
OBS.: Não vai adiantar fazer IECA em um paciente com Hiperaldosteronismo primário, pois o IECA serve somente 
para as pessoas que estão com a aldosterona elevada devido à sequência de eventos estimulantes da aldosterona.