5- SEPSE

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UTI – Aula 5
Bruna Sá Eduardo 
Sepse
- Um dos tipos de choque, é um dos choques distributivos. Entre todos os choques, talvez seja um dos mais importantes, com a mortalidade extremamente alta, difícil manejo e potencialmente reversível a medida q é precocemente diagnosticado.
 - Cartazes do comitê latino americano de sepse (ILAS).
- Eles lançaram um cartaz mostrando um mnemônico, são sintomas que tem a ver com sepse (desaturação, taquipneia, hipotensão, queda da diurese,rebaixamento do nível de consciência). 
- 13 de setembro é o dia mundial da sepse. A sepse é um tipo de doença q não é tao difícil diagnostico e é até fácil e o tto é sequencial, ou seja, temos uma doença que tem um protocolo a ser seguido. Se seguirmos o protocolo vamos ter sucesso. 
- A sepse n é 100 % curável, tem uma taxa de mortalidade alta e é 100 % curável em alguns pacientes, mas nem todos os pcts q tem sepse conseguem sobreviver e o q vai fazer a diferença do q vive para o q morre além da sorte, é o individuo ñ está tão susceptível e uma das coisas modificáveis, talvez seja a ação do médico.
- BRASIL:
- Pneumonia é uma entidade mt importante quando falamos de sepse. Em menor numero temos um componente de origem abdominal (qqr órgão ou na própria cavidade) ou urinária. 
- Germes comunitários ñ são multirresistentes podem tbm levar a quadros graves. Existe uma distorção conceitual de q doença grave So é oriunda de germe resistente e isso é grande bobagem. Germes mt sensíveis podem causar doenças extremamente graves, o q importa é a virulência e a taxa de letalidade, não tem nada a ver com a sensibilidade, que só atrapalha o efeito dos antibióticos. 
- Multir resistencia bacteriana: aumento da incidência: O painel de perfil bacteriano de 10 anos atrás é diferente do atual. O atual vai ter bactérias mt mais multirresistentes, os antibióticos q são orientados pela CCIH de cada hospital vao evoluindo com o tempo, por vzs no inicio são atb mais simples e futuramente temos que pegar pesado com atb com maior largo espectro, isso tem a ver com a multirresistência bacteriana envolvida. 
- Gram negativas são a maioria dos casos, mt comum. São bactérias que evoluem para quadros mais graves. 14 % de fungos ainda tem q levar em conta, pq é em cada 20 pacientes, 3 tem infecção fungica, isso é importante.
- Alguns estudos ajudaram a definir o perfil da sepse no Brasil e esses números podem ser atualizados mas serve de parâmetro. 
- Mais da metade dos pacientes que evoluem com choque vao a óbito. 
- Quando vc sistematiza o atendimento vc economiza em algumas etapas. 
- Gráfico mostrando a mortalidade. 
- Se vc pegar países desenvolvidos (Suecia, Dinamarca, reino unido, japão), vamos ter prox de 18-20 % de mortalidade que é mt discrepante em relação ao Brasil que chega a 70 % em mts casos.
- Qual o problema pra essa % de mortalidade?
R: Os leitos não são suficientes; médicos esperarem mt tempo para começar o tratamento de pacientes graves; Exames que precisam ser feitos e podem atrasar; Resistencia bacteriana, mas uma parte considerável é de germe comunitário; Precariedade na atenção primária, fazendo com que os pcts evoluam para uma atenção mais complexa, pode ser uma parte mas n explica todo o contexto, pois por ex, pode ter um paciente q trata o pé diabético e ele está sendo mal acompanhado devido falta de medicamento e ai ele pode complicar e virar uma sepse, mas para doenças infecciosas agudas, como pneumonia isso ñ ajudaria; Leitos insuficientes; Falta de acesso aos serviços de Saude; Tem locais que tem profissionais q são contratados pra trabalhar na emergência e atende uns 80-100 pcts por dia sozinho.
- Vc como clinico consegue definir sepse do ponto de vista clínico e iniciar as medidas de reanimação pra sepse.
- Toda especialidade cai com isso. Neuro vai ver uma sepse por meningite/ abcesso cerebral. Pneumo, pega por abcesso pulmonar/ pneumonia. Se for cardio, vai pegar uma endocardite infecciosa q evoluiu com sepse. Se for nefro, vai ver paciente em hemodiálise q evoluiu para sepse. Não tem nenhuma especialidade q a sepse n esteja atrelada.
- Muitos Pacientes evoluem para encefalite? R: Não necessariamente evoluem para encefalite, mas pode evoluir e o q evolui para encefalite em boa parte das vzs são os quadros virais. A encefalite bacteriana pode ter uma infecção sistêmica eventualmente que vá para o SNC e faça uma meningite, mas n é a regra, isso é a minoria.
· ERA UMA VEZ...
- Primeira pessoa q pensou na sepse onde a ação humana fosse mt modificadora e tentou criar um protocolo foi esse americano. Ele era um cirurgião que em 2001 lançou esse trabalho, que chamamos de EGDT, que na verdade seria uma terapia dirigida para meta precoce. Ele é mt importante pois foi o 1º protocolo do ponto de vista mundial. Antes, cada hospital encarava de uma maneira diferente.
- Foi o primeiro passo para derrubar o percentual de mortalidade dessa doença. E a partir dai os estudos foram aprimorados e a mortalidade chegou aos níveis de 18-20 % nos países desenvolvidos q possuem bastante recurso. 
- Em 2004 foi criado uma associação chamada de campanha de sobrevivência a sepse e tinha 2 pacotes, medidas até 3 h da chegada do pct e outro pacote de medidas com 6 horas. Isso sistematizou o atendimento de forma bacana e mt gente sobreviveu. 
- Só para mostrar como era o ‘’Role grows?’’ (acho q ele quis dizer do estudo inicial) = Todo paciente q chegava ganhava o Acesso venoso central e era medido a PVC, q se tivesse baixa, faria volume (cristaloide ou coloide) e avaliaria a PAM e ai se a PAM estivesse baixa iria iniciar vasopressor (adrenalina ou nora) e ai avaliaria a SVCO2, que ai fala sobre a perfusão, fala se o individuo está bem perfundido, fala da bomba cardíaca e dos sinais de perfusão. Então a PVC fala das pressões de enchimento de veia central, ou seja, se pudesse traduzir seria igual ou parecido com o retorno venoso, ou pré carga. A PAM são as pressões de perfusão. A SVC é a perfusão propriamente dita, q se tivesse baixa poderia melhorar de 2 fromas: transfundido sangue se o hematócrito fosse menor do que 30, pq a hemácia é um carreador de oxigênio e se eu to com anemia grave, por ex, a minha perfusão fica ruim e em ultima análise poderia dar inotrópico, faria dobutamina. Esse é um protocolo inicial (anos 2000), mas é mt bem montado, avalia variáveis hemodinâmicas importantes e te da solução do que fazer. Ahh, se ta com a PVC baixa eu dou volume e dps avalia a pressão, se continuar baixa eu faço agente pressórico, e ai avalia a SVC q se tivesse baixa eu avaliaria o hematócrito, que se tivesse baixo eu iria transfundir, e se estivesse normal ou msm depois se eu corrigisse esse hematócrito continuasse uma SVC baixa eu iniciaria agente inotrópico por ex, e ai dava um direcionamento para o médico q nunca teve um direcionamento fluxogramático, era tudo da cabeça dele. 
- Ele virou uma campanha q a 4 anos uma nova edição é liberada e tem o q é de mais atual no tto da sepse. 
- faço volume e tento jogar a PVC dele que estava em 2-4, jogar para 8-12 e ai eu já cumpri uma parte.
- Se eu to com a Pessão baixa, fiz vol n resolveu, preciso entrar com amina vasoativa, para deixar a PAM>65.
- Se eu começo fazer volume, vasopressor e ai a diurese e a SVC O2 tem q melhorar pq a diurese tbm é um medidor da perfusão. Do msm jeito que temos a SVC que quando é >70 fala q o individuo está bem perfundido e se é mt <70 fala a favor de q o individuo está mal perfundido, tipo, vc colocou o acesso venoso profundo e colheu a SVC na veia cava, se vier 50-55 é sinal q ta perfunido mt mal, a msm coisa é o debito urinário em um pct q n tem IR, q tinha a diurese a priori normal, então o individuo q abre o quadro de sepse, tem q urinar mais de 0,5 ml/kg/h, isso não ta bom mas n é considerado disfunção renal causada por hipoperfusão. Então um pct de 70 kg vai fazer 35 ml por hr aproximadamente. Então se vc pegou um pct na emergência, passou uma sonda e viu q ele urina de 35-50 ml hr, ele está perfundindo mais e ai vale avaliar todos esses parâmetros pra ver se vctem mais coisa pra fazer por ele. 
- SIRS: Sindrome da resposta inflamatória sistêmica. É uma situação onde eu tenho um quadro inflamatório sistêmico, porem sem infecção ainda. 
- Paciente com uma hipertermia, >38 ou uma hipotermia <36. Tenho uma FC >90, FR>20, Contagem de células brancas ou leucócitos >12000 ou <4000 ou >10 % de células imaturas (bastonetes, mielócitos e metamielócitos) 
· Desvio para esquerda
- Quando tem um quadro infeccioso que destrói os neutrófilos, que são as células mais maduras q atacam a infecção e entre os neutrófilo, as mais maduras são os segmentados, e ai eles vão para guerra e ai é igual uma guerra normal, dps q os soldados mais experientes vao morrendo, começa a recrutar soldados mais jovens e mais inexperientes, chegando até o ponto de mts vezes na história ter recrutado criança.
Mas o desvio a esquerda não acontece quando tem infecção e na sirs não tem infecção, ne ? R: Via de regra, só tem célula imatura, quando tem quadro infeccioso basicamente. Aqui para o quadro de SIRS vc leva mais em conta uma leucocitose do que propriamente o aumento das faixas imaturas. Quando fala em faixas imaturas eu meio q tenho q pensar em infecção sim. Se vc pegar todos esses sintomas acima, pode ter por ex um pct grande queimado, q pode ficar febril ou hipertermico, pode ter uma FC alta , pode ter uma FR alta, pode teru aumento de células brancas do padrão inflamatório e ele n tem infecção ainda. Uma outra coisa q causa isso aqui, são as inflamações intra abdominais que ainda não infectaram, por ex, pancreatite, que dá isso tudo ai e o individuo ñ ta infectado ainda. Só vai ter infecção em pancreatite quando vc tem pancreatite necrohemorrágica e formação de gas pq esse gas é formado por bactérias anaeróbias no tecido pancreático necrosado. Mas necrosar n quer dizer infecção necessariamente, necrose é so a morte do tecido. Então existe mts infecções sem infecção bacteriana associada. 
Então SIRS é : Aumento de temperatura ou hipotermia, FC alta, FR alta e um aumento ou diminuição importantes das células brancas, porem sem infecção associada.
- Quick vem do SOFA q é mais completo. O Quick é de rápido, resumido. 
- O Vincent é Muito ativo na medicina intensiva mundial. É um dos maiores publicadores de sepse no mundo. 
O SOFA= Score para avaliar disfunção orgânica ou falência orgânica. 
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- É um Score q vai avaliar tanto sinais clínicos quanto laboratoriais. Não precisa decorar. 
O sofá é interessante q eu faço no pct de uti para saber se ele esta evoluindo com disfunção orgânica. Imagina q eu interno um pct hj q ta mt grave mas ainda n ta evoluindo com falência orgânica e ai depois eu faço um sofá, que dá X e ai depois de 4-5 dias eu refaço e aumentou em 1-2 pontos. Isso é um sinal matemático que o pct está começando a evoluir com disfunção orgânica. 
- Ele leva disfunção orgânica de vários órgãos. Por ex, PaO2/FiO2 fala em favor de disfunção pulmonar. Se eu avaliar o num de plaquetas, estou avaliando coagulação, disfunção de fator de coagulação e hemostasia. Se eu avaliar bilirrubina, to avaliando função hepática. ECG, avalio SNC, creatinina e debito urinário, estou avaliando disfunção renal. Então pra cada ponto q vai aparecendo aqui, tenho disfunção em, 1-2-3 e as vzs até em todos os sistemas orgânicos q esse score prevê. O q ele me diz q eu to tendo múltipla disfunção orgânica.
- O Q SOFA n leva em conta nenhuma medida laboratorial, só clínica. Ex: SNC, PA (cardio vascular) e ao invés de avaliar P/F, eu avalio FR que me da um sinal indireto piora de sistema respiratório. É um SOFA resumido q eu faço beira leito, sem colher sangue do pct.
- Desidratação e perda volêmica, então é um ptc q inicialmente preciso fazer gds quantidades de soro. 
- Devido liberação de citocinas e fatores inflamatórios, tenho a permeabilidade permeabilidade vascular aumentada e ai eu acabo perdendo líq para o 3º espaço.
- Venodilatação Aumenta meus vasos de capacitância, diminuído a pré carga e RV e ai eu tenho a diminuição da PA.
- Aumento de PTNs de fase aguda e Queda da síntese de albumina. Imagina que o pct dps de um tempo com sepse, aumenta a permeabilidade vascular, vou inchar e o que retém agua dentro do vaso é a albumina e eu paro de produzir e eu vou inchar mais, e eu preciso fazer mt volume no inicio do quadro q vai fazer ele inchar mto, fora a venodilataçao. Isso mostra pq os pcts ficam mt inchados dps da 1ª fase de tto e é uma coisa absolutamente normal dps q começa a tratar sepse. Não é pq fez soro demais, mas por conta dessas alterações fisiológicas evolui para edema generalizado.
- Mostra as interseções entre sirs, infecção e sepse. 
- Sirs, são quadros inflamatórios n infecciosos, como trauma, pacreatite e queimadura, entre outros.
- Infecção pura e simplesmente q n evolui para nenhum grau de complicação, infecção urinaria normal, pneumonia leve q trata e logo melhora e quando essa infecção faz o sist. Imunilogico perder a mao e fazer uma liberação maciça de citocinas eu começo a fazer sepse. Então pra ter sepse eu tenho q ter sirs + quadro infeccioso e uma liberação imunomediada importante.
- São 2 artigos. Mudou as nomenclaturas.
- O 1º artigo utilizou seu N de estudos pcts tratados em hospitais de excelente porte, americanos e europeus. Então esse estudo a amostra é viciada pq n leva em conta realidade de países subdesenvolvidos na abordagem da sepse. 
- Entrão o ILAS Entendeu essa carência dos países subdesenvolvidos e como na américa latina somos todos subdesenvolvidos, ele criou uma adaptação (2º artigo) para as regras impostas pelo 3º consenso internacional de sepse. Temos q ler o 1º artigo sabendo q boa parte n se aplica para gente. 
- ISSO AQUI NA SOCIEDADE EUROPEIA: antigamente tinha SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico. E ai eu tinha uma sepse mais leve e uma mais grave que era a sepse grave. O SEPSES 3 viu q vc chamar sepse de sepsezinha é um erro pq tirava a importância do termo sepse. Hj n se usa mais o termo sepse grave. Se vc fala sepse vc já parte do pressuposto q ela é grave, pq se n for grave n é sepse é outra coisa, ai vamos falar dps.
- aqui n existia Qsofa, foi criado aqui e os 2 pontos era na tabela do sofá mesmo.
- Choque séptico era uma hipotensão refrataria a volume, com necessidade de vasopressor. 
- ISSO ERA SEPSE PRO PESSOAL DA EUROPA E EUA EM 2017 
- ILAS ainda acha SIRS importante para nós aqui.
- No caso da sociedade europeia americana, o lactato é embutido no conceito de choque séptico, tem que ter uma pressão baixa com necessidade de vasopressor e ainda sim um lactato alto (>2). No Brasil e nos países desenvolvidos, apesar da gnt achar o lactato um bom marcador, boa parte dos hospitais ainda achar que o lactato não tem lactato. Então o lactato é uma boa ferramenta pra avaliar sepse, mas n é uma boa para dar diagnóstico pq n tem disponível, se tivesse seria excelente utilizar, mas como n tem disponível sempre, n posso deixar de dar o diagnóstico pq n tem lactato. 
- Para nós tem SIRS, Infecção, sepse e choque séptico.
- Não uso na nomenclatura de choque séptico o lactato, ele pode estar aqui sim, mas n é obrigatório para o diagnóstico de choque séptico nos países desenvolvidos. 
· DEFINIÇÕES SEPSIS-3
- Criou o quick sofa, ou vc usa o sofá original (com as marcações laboratoriais) ou usa o q sofa. 
- Choque séptico tem q ter a P baixa, necessitando de vasopressor e eu tenho q ter um lactato alto, obrigatoriamente. (nesse SEPSIS 3)
- A partir de 2017 começou a questão do Q SOFA.
- Q SOFA = 1 ponto só n é sepse. Tem q ter 2 ou mais junto com o foco infeccioso, estou diante do quadro de sepse. 
- Vemos que o critério 2-3 incrementa bastante a mortalidade
- O q sofá é bem feito em países desenvolvidos, talvez pra gnt n seja tao bom assim. Onde o pronto socorro é bem abastecido. No Brasil, chega um pct grave é so mais um e vai ter um médico para atender vários. N tem como comparar uma efetividade .
- Meningite, por ex, se ele tiver um quadro séptico, ele chega com Glasgow pouco rebaixado, 13-14 de Glasgow, mas a FR ta boa e a Pressao sistólicaainda boa, principalmente se ele tiver hipertensão intracraniana, vai tá ate com a pressão elevada. Então o q sofá furou, pq n tem sensibilidade tao alta pra detectar quadros graves de sepse numa fase inicial. O problema do QSOFA no Brasil é q eu como médico, atendo 50 pacientes por dia, vi o 1º apliquei o QSOFA e tá normal, vou colocar para fazer um soro e antibiótico e quando vou voltar pra reavaliar daqui há 4-5 hrs quando acabar de atender os outros. E ai o QSOFA deixa de ser efetivo, pq o pct com sepse evolui e o ideal é fazer Q sofá sequenciais, por isso q dá certo no pais de 1º mundo pq tem mt medico para atender uma quantidade menor de pacientes, então reavaliam o pct sequencialmente (15-20-30 min) e ai quando o QSOFA cai ele se liga que pd ser sepse ou choque séptico e resolve e no Brasil isso se perde devido volume absurdo de atendimento e ñ dá para avaliar sequencialmente assim.
- A hiperlactatemia só pra dizer que é disfunção orgânica, foi tirada, pelo SEPSIS 3 pelo protocolo, ela serve para dar diagnóstico de sepse, mas como critério de disfunção orgânica, eles acharam que não seria mais ideal manter, mas a hiperlactatemia é uma disfunção circulatória, se eu tenho uma disfunção perfusional, tem um choque em ultima palavra, eu tenho aumento de lactato, então nos lugares que tem o lactato, ainda continua sendo importante, como marcador de disfunção orgânica para nós de 3º mundo. 
· DIAGNÓSTICO
- O ideal é q eu colha a cultura antes de 1h (antes de 45 min) para q eu tenha 15 min para dar atb e cumprir o pacote da 1 hr.
- A hemocultura de fungo é diferente, é própria pra fungo. É comum usar dps q o pct ta internado há mt tempo e tem uma infecção de origem obscura. Mas na emergência, como fungo é mais raro, não há recomendação de colher.
- Se n puder colher a cultura, inicia o atb e se der colhe a cultura depois. O ideal é colher 1º mas só se vc tiver o material primeiro.
- Estudo mostrando: Taxa de sobrevivência associado a quão rápido foi o atb. Se foi feito na 1ª hora, a taxa de sobrevivência pode chegar +80 %. A partir do momento que vai passando, a cada hora tem uma queda na sobrevida em torno de 7%, ou seja, se atrasar 3-4 h, já cai a sobrevivência pra menos de 50 %.
- Atb rápido e eficiente, ou seja, tratamento empírico, de largo espectro, porem guiado, ou seja, se é pulmão, tenho que saber quais são as pneumonias mais comuns e fazer atb voltado para aquele tipo de infecção.
- Descalonamento é sair de um atb de amplo espectro e ir para um menor e para isso nos guiamos pela cultura. Imagina q eu colho uma cultura. A cultura demora alguns dias para sair, de 4-5 dias para sair. Então ela n serve para iniciar o atb, ela so serve pra descalonar depois. Imagina q to fazendo uma cultura que cresceu um germe gram +. Adianta eu dar atb para gram – e anaeróbico? Não, pq eu vou ta induzindo a resistência bacteriana, aumentando o custo de tto e fazendo o pct ter mais efeito colateral.
- Hoje em dia existem outras formas de avaliar se pode suspender o atb, um deles são os biomarcadores e o principal utilizado é a procalcitonina. A procalcitonina é um biomarcador que mostra a vigência de infecção. Entao to tratando uma pneumonia, lá pelo 3º - 4º dia eu colho a procalcitonina e ela vem negativa, ela me autoriza suspender o atb, não preciso fazer 7-10 dias. Com 5 dias, procalcitonina zerada, posso suspender. Eu ganhei economicamente 2 dias de tto, deixei de deixar o pct ser submetido a efeito colateral do atb por 2 dias e reduzi a chance de resistência bacteriana em 2 dias. Agora, é caro, é difícil de encontrar, hospital publico não faz e alguns privados n fazem pq acha alto custo. Hospitais de ponta faz pq entendem q isso vai economizar atb e vai tratar melhor os pcts deles, então é uma coisa + de gestão do q de indicação, pq indicação tem. 
- Criar plano de atb empírico, ou seja, cada hospital tem uma flora bacteriana própria, n posso tratar com o msm atb um pct com pneumonia hospitalar adquirida na enfermaria do hospital de Cambuci e um pct q adquiriu pneumonia hospitalar no hospital do rio, lá tem germes mt mais resistentes, então a CCIH q é a comissão de controle de infecção hospitalar, que é obrigatório ter nos hospitais e ela é presidida por um infectologista, ela traça o perfil das bactérias mais comuns naquele hospital, perfil de resistência. Então qd eu for fazer atb empírico naquele hospital, vou utilizar essa capta de recomendação da CCIH para eu guiar minha terapia antimicrobiana.
- 3-5 dias se eu tivesse ferramentas para avaliar isso melhor, se eu n tenho cultura, procalcitonina, nada disso, por vzs vai durar de 7-10 dias msm
- terapia viral como no caso do H1N1, que usamos o tamiflu, tenho q usar precocemente. Outra coisa é pct com herpes zoster, q tem que fazer vanciclovir, ou um aciclovir q são infecções virais que podem virar sistêmicas, vc começa essa terapia o quanto antes.
- Não vou iniciar antibiótico em uma pacretite aguda. Se esse pâncreas futuramente infectar, vou ter sinais clínicos e laboratoriais de infeccao e ai eu inicio terapia antimicrobiana.
· Controle do foco
- Identificar: se é um abcesso, tem q drenar. Ou seja, abcesso drenado é abcesso curado. Um abcesso intrahepatico, n adianta dar antibiótico se eu n drenar.
- A abordagem de pancreatite deve ser postergada até delimitação mais definitiva do foco cirúrgico: Nisso no caso de pancreatite necrohemorrágica.
- mt abcesso é drenado guiado por USG ou TC o q melhora a sobrevida do pct q invade menos .
- Acesso de subclávia de 20-30 dias, com vermelhidão, pus no óstio, preciso trocar q ai funciona o foco de infecção e pior, vai ficar liberando infecção numa veia profunda.
· Fluidoterapia
- Se eu vou tratar com sepse e tenho q fazer volume, se ele está hipotenso, ou seja, o vol é de 30 ml/kg nas primeiras 3 hrs, um pct de 70 kg vou fazer 2 L, 2 L e 100 nas primeiras 3 horas e dependendo do quanto hipotenso posso fazer mt antes disso, talvez em 1 hora, talvez em um pouco menos de 1 hora, mas se for uma hipotensão leve, posso fazer nas alíquotas e vai melhorando, posso preencher esse vol em torno de 3 hrs.
- Observo o clearance de lactato, ou seja, pct deu entrada com sepse, vou dosar o lactato, e digamos q está acima de 2 (ex:3) e ai eu faço vol, faço as metas e ai daqui 2-3 hrs eu colho o lactato e ai caiu pra 2, ou seja, ele depurou, fez um clearence, limpou, e isso quer dizer q a minha meta foi adequada, pq eu reduzi o lactato, eu melhorei a perfusão. Pq o lactato tem a ver com a perfusão, então se eu melhorar a perfusão o lactato vai cair, então posso acompanhar. Existe outras formas de acompanhar o status volêmico do paciente, q posso avaliar aspectos dinâmicos, como o delta PP, o eco cardiograma para ver pressões de enchimento, fração de ejeção do ventrículo e posso avaliar tbm métodos estáticos, como a PAM, FC, PVC, posso fazer USG de veia cava. 
- Delta PP: Variação do vol sistólico. Tenho a P sistólica max e a mínima e a diferença de uma para outra for >13-15 %, tenho um individuo fluido responsivo, posso fazer vol nele. Na prática, se eu acompanhar o traçado, vou ver q ele sobe e desce e essa oscilação do pico de altura do pico de pressão, fala em favor de uma fluido responsividade. Quando todos os picos estão na mesma altura, fala q nao é fluido responsivo.
· Vasopressores
- Noradrenalina é a melhor escolha sempre. É a melhor droga vasopressora que posso utilizar
- Vasopressina antigamente era utilizada como monoterapia, mas hj é basicamente 	um coadjuvante da nora. Então eu uso a nora primeiro, se ela n resolver, associo a vasopressina a nora.
- Epinefrina pode ser utilizado em conjunto com a nora tbm, mas a associação de nora com vasopressina é mais usado. E posso usar dopamina tbm, mas dopa é mais selecionados, que tem arritmia, bradiarritmia q eu preciso taquicardizar mais esse paciente.
- fica a sugestão de começar isoladamente noradrenalina e caso ela n tenha o efeito desejado com doses intermediárias posso associar uma vasopressina junto.
· Recomendações
- sempre q eu começar uma droga vasoativa,o ideal é q seja cateter venoso profundo e que eu possa colocar um cateter arterial para medir a PAM invasiva. Isso está meio associado, comecei uma droga vasoativa, tenho q puncionar uma veia profunda e de preferencia colocar um cateter arterial.
- Doses pequenas de dopamina, chamada dopinha n são utilizadas e a fenilefrina que era um hipertensor utilizado antigamente tbm n é utilizado hj. 
 O QUE É IMPORTANTE:
- 1º nora e se precisar associa vasopressina, sempre em veia profunda e com cateter arterial e PAM mensurados. 
· Inotrópicos
- Utilizamos dobutamina quando temos sinais de hipoperfusão, como a SVC que é uma boa opção e debito urinário q fala a favor de baixa perfusão e a dobuta varia de 2 (ali ta 5) até 20, dificilmente vc vai usar doses tao baixas, começamos em torno de 10 mcg. Pode ser usada isolada se o q eu to buscando é inotropismo, ou seja, força de contração cardíaca e posso usar com vasopressor se eu tenho além da dificuldade de contração, tenho uma hipotensão por vasoplegia por ex, que é o que acontece na sepse, e ai uso uma associação de nora com dobutamina.
· Corticoide.
- É indicado nos quadros de sepse.
- Tem que pensar que o corticoide bloqueia a resposta imunológica e as vzs pra tratar a infecção precisa do resposta. Imunológica funcionando bem, e ai o corticoide só é uma boa ideia na sepse quando eu fiz vol, não respondeu e eu iniciei vasopressor e não respondeu. Pq ai eu posso ta em uma situação onde eu n tenho a suprarrenal funcionando direito.
- Uma das coisas que acontece na sepse é a insuficiência suprarrenal, secundária a sepse, e ai eu perco a minha produção endógena de corticoide e o corticoide endógeno, a cortisona, tem 2 funções: além de mexer com o metabolismo mineralocorticoide e reter sódio para melhorar a volemia, tbm modula os vasopressores endógenos, noradrenalina e adrenalina endógena, são modulados por corticoide, então quando tem insuficiência suprarrenal, o seu corticoide acaba e ai tem problemas mineralocorticoides e problemas de modulação de aminas vasoativas endógenas e ai vc precisa repor, 200 mg/dia. Não é recomendado na ausência de choque, principalmente do choque q vc n precisou fazer volume, nada disso, n precisa fazer corticoide. Deve de preferencia fazer esses 200 mg ao invés de 1 x só no dia ou em cotas menores, deve fazer em bomba de infusão contínua em 24 hrs, então normalmente dilui no soro e bota pra correr na bomba de infusão initerruptamente por 24 hrs. 
· Transfusão
- Transfusão nos casos de choque só faz com HB<7,0 por causas dos riscos de reação transfusional.
- plaqueta <50 mil so se tiver sangramento, cirurgia ou tiver q fazer algum procedimento invasivo. Caso contrário, a profilaxia, tipo vc fazer plaqueta só pq ta baixo, se n tiver sangramento, nada disso, só faz com plaqueta abaixo de 10 mil. Pq as plaquetas estão disfuncionantes por causa da sepse, mas quando tratar a sepse ela volta a subir.
· Sedação, analgesia e BNM – Bloqueio neuromuscular
- Despertar diário: Ir lá e desligar o sedativo todo dia um pouco, deixar o paciente acordar um pouco, na hora q ele acordar, se ele acordar agitado eu ligo o sedativo de novo, pq na hora q eu puder acordar esse paciente ligar ele vai acordar mt mais fácil
- BNM só se for no caso de SDRA, q eu preciso fazer recrutamento alveolar ou precisar para ventilar esse paciente, mas o ideal é q n se use, usar so em casos estritamente selecionados e de preferencia usar em períodos curtos. Se tiver q usar usa pouco e usa rápido pq BNM aumenta a mortalidade com o passar do tempo. 
· Controle glicêmico
- Não posso deixar o pct ficar com hiperglicemia. A sepse pode induzir casos de hiperglicemia então tem q manter o controle e deixar a glicose em torno de 140-180. Não pode ser nem tao alta acima de 180 e nem tao mt menor do que 140, pq existe uma chance grande de fazer hipoglicemia tbm, o que é super deletério.
- Deve fazer mensurações curtas e tomar mt cuidado com a glicemia capilar, aquela q faz no dedo, pq como o paciente séptico está hipoperfundido, o dedo dele ta com uma circulação mt lenta e se a circulação ta lenta, a glicose ta mt consumida então vai estar falseada para menos. Vc vai colher ali e se tiver 80 vc vai achar q ta normal mas no sangue central ela tá mt mais alta do q isso, então o ideal é colher ou da veia profunda ou da pressão arterial invasiva.
· TRS - Terapia de substituição renal (Dialise) 
- Não tem indicação precisa so por causa do aumento de escorias nitrogenadas, creatinina e ureia, isso vai depender mt da indicação do nefro e intensivista junto a esse paciente, vai ter q avaliar caso a caso. 
- A terapia facilita o majejo do balanço hídrico: como ele disse, a sepse no inicio precisa fazer mt volume e as vzs o pct fica mt positivo do ponto de vista de volemia e as vzs n cosnegeue fazer diurético nele pq ele ainda tá hipotenso, então as vzs a hemodiálise, quando esse pct precisa fazer, ajuda a regular melhor esse volume, vou tirando quantidade de vol pela própria hemodiálise e vou equilibrando o balanço hídrico, mas são casos mt selecionados e via de regra não faz em todos pacientes.
· Bicarbonato
PH < 7.15
- Bicarbonato, mt gnt gosta de fazer quando o pct ta com acidose, no caso da sepse, na maioiria dos casos, só está indicado quando ph <7,15. Então n vou fazer bicarbonato so pq está acidótico, ele tá acidótico pq está séptico, se resolver a sepse, melhorar a perfusão, esse pH vai subir e voltar para faixa normal depois de um tempo. 
- Então só vou fazer bicarbonato na hora que tem um pH perigosamente ácido, a ponto de desnaturar ptn, de n deixar minhas aminas vasoativas fazerem efeito e ai eu faço o bicarbonato, mas só quando tá<7.15, maior do q 7.15, a priori é vol e medidas de melhoria de perfusão, n tem q fazer bicarbonato.
· Ventilação mecânica 
- Igual a aula de VM, vai fazer prona qd tiver q fazer, n indica fazer VNI nos casos que estão graves, tipo SARA moderada a grave, nem vou pensar VNI vou logo entubar o pct. Se tiver q fazer BNM para ventilar, vou fazer períodos curtos, de preferencia <48 h. Basicamente o msm perfil de VM da aula da SARA q a vimos nas aulas anteriores.
- Mais de 60 % das medidas q tem q tomar n depende de vc estar num grande centro de medicina, se tiver em uma cidade pequena e vc saiba identificar uma infecção e felizmente a maioria das infecções são fáceis de ver, como infecção urinária, meningite, pneumonia, infecção intra abdominal q estamos aptos a ver. E a partir do momento q vc detecta uma infecção, faz o Qsofa, tá positivo, vc já começa a suspeitar de sepse e começa a tomar as medidas referentes a sepse já no 1º momento.
- Nesse 1º momento já tenho um EGDT, q é uma coisa simples desde q tenha Cateter venoso central.
- Fluidoterapia: Soro, todo lugar tem; 
- antibiótico, todo lugar tem ; 
- Vasopressor, todo lugar deveria ter e a maioria tem
- Dieta enteral alguns lugares é difícil ; 
- insulinoterapia, todo lugar tem ; 
- Sedação, todo lugar tem
- Terapia guiada do ponto de vista molecular, isso é mais difícil ; 
- Ventilação com estratégia protetora, já aprendemos, é simples ; 
- Cateter urinário para emitir debito urinário.
- Vemos q para um quadro inicial de sepse n precisa de grandes ferramentas para tomar decisões clínicas e salvar a vida desse paciente. 
- Lembra q o prof falou sobre a SEPSIS 3, Q ele tirou o sirs da jogada? Esse trabalho mostrou que os pcts com SIRS positiva eram 87 % dos casos de sepse. E dos quadros q tinham SIRS positivas, os mais jovens, mais graves e com maior risco para desenvolver choque séptico. Então esse trabalho mostra q a SIRS ainda é ferramenta para trabalhar, q ela funciona mt bem quando penso em sepse. 
- Algoritimo para avaliar o Qsofa, ver sepse, depois olhar com calma.
- As recomendações do ILAS, que é de 2017: 
- indica usar o SIRS para fazer a triagem de possível caso de sepse e choque séptico.
- Pq paciente em uso de B – bloq pode falsear o diagnóstico pra vc?? Hipotensao também, mas n é essa a coisa principal, a coisa principal é que a sepse faz taquicardia e se eu tenhoum pct betabloqueado ele n vai ficar taquicardíco reflexamente, então vai estar falseado. Então pega um pct q a taquicardia seria um dos fatores para avaliar o pct e eu perco essa avaliação pq ele ta b bloqueado.
- Paciente que tem disfunção orgânica, mesmo sem SIRS, eu tenho que pensar como diagnóstico presumido.
- O qsofa deixa de ser uma ferramenta, para o ILAS n para os europeus e americanos, é importante saber dividir isso pq tem prova q pergunta do qsofa para o padrão europeu e americano, e ai tem q dizer q é utilizado para dar diagnóstico de sepse de certeza para eles, mas para a gente aqui, é mt mais utilizado com fator de prognóstico
- Sinais de disfunção orgânica
- O aumento significativo de bilirrubinas, fala em favor de insuficiência hepática. 
 SLIDE MAIS IMPORTANTE DA AULA
- Bundle de 1 hora: O que eu tenho q fazer em 1 hora.
O que eu tenho q fazer quando to diante de um paciente com sepse?
1 - Medir o Lactato, se eu puder e tomara q possa medir, pq primeiro vai dar ideia de disfunção orgânica importante e, segundo, serve de base para quando vc remensurar esse lactato depois, vc ver se caiu e a terapia está boa.
2- Obter amostra de cultura antes de iniciar atb, caso seja possível. Se eu n puder colher cultura, da o atb e n faz a cultura.
3- Administrar antibiótico de largo espectro
4- fazer reposição rápida de 30 ml / kg se o pct tiver hipotenso ou com lactato >4 
5- Se n responder a essa administração, faço vasopressor na sequencia, ou seja, o individuo ta hipotenso, faço 30 ml/kg, se n responder eu faço vasopressor. 
	Esse é o pacote de 1 hora. Fundamental saber.
· Parametros de perfusão e volemia
 - Variação PP : variação do pico de persão arterial
- Distensibilidade da cava: vejo pela USG
- Leg Raising: Levanto a perna
- ECP : Enchimento capilar periférico
- Livedo: Manchas tipo mármore na pele de quem está mal perfundido 
- paciente chega chumbado, faço volume e atb e daqui a meia hora ele ta acordado, isso é sinal de melhora clínica. Ou diurese, acabei de passar a sonda vesical e ele n urinou nada e daqui a meia hora ele ta urinando 100 ml por hora, óbvio q atingi meu foco.
- Hipotensão persistente eu inicio vasopressor e coloco PA invasiva
- se tiver hipertenso posso usar vasodilatador, mas no caso de choque séptico n vai ter hipertensão 
 - corticoide 200 mg/dia naqueles casos que n respondem a vol nem a vasopressor
- Bicarbonato so para pH<7,15
- Glicose: ali ta errado, o ideal é de 140 a 180
- Terapia de substituição renal se for o caso eu posso fazer hemodiálise contínua ou intermitente, tanto faz.
- SIRS é uma resposta inflamatória sistêmica
- quando eu tenho SIRS + um foco de infecção = INFECÇÃO. Ex: mulher tem infecção urinária, ela tem SIRS, pq tem leucócitos alto, febre, taquicardia... e tem um foco de infecção na urina.
- Isso passa a ser sepse quando eu tenho alguma disfunção orgânica, se eu tiver infecção sem disfunção orgânica, eu tenho só disfunção orgânica. O que é Disfunção? Vou relembrar o slide q diz ou posso usar o SOFA tbm
- Se eu tenho infecção, é so infecção: pneumonia, infecção de pele, erisipela. Não teve disfunção orgânica, eu tenho infecção.
- Agora se a infecção tiver alguma coisa desse quadro (disfunção), eu tenho sepse. 
- E o q é choque séptico: A sepse q não responde a infusão de vol inicial, de 30 ml/kg. 
- chegou um quadro de sepse, eu já defini, e ai o QSOFA me ajuda na sepse pq me da disfunção orgânica, então eu tenho um pct com q sofá positivo e uma infecção de pele q eu to vendo, isso é sepse. 
- O choque é quando eu dei o diagnóstico, fiz vol e não melhorou, ai eu tenho choque séptico e tenho q começar vasopressor.
	SIRS – INFECÇÃO – SEPSE – CHOQUE SEPTICO 
· Ensinando a fazer o cálculo:
· Ensinando a fazer o cálculo
- A dosagem de Dobutamina é de 2 a 20 mcg / kg/ min
- A ampola de dobutamina tem 250 mg e tem 20 ml de volume 
- A melhor diluição que poderia fazer de uma droga é 1 : 1 ou seja, 1 mg é igual a 1 ml. Tem droga q fica difícil fazer 1:1 pq o vol teria q ser mt grande pra ficar 1:1 mas a maioria das drogas são fáceis de fazer 1:1. Por ex a dobutamina q eu tenho 250 mg, para eu ter uma solução 1:1 eu teria que com esses mesmos 250 mg eu fazer 250 ml. 
- Se eu já tenho 20 ml da ampola, faltam 230 para 250 ml.
- Então como q eu diluiria para fazer uma solução 1:1 : eu colocaria 1 ampola de dobutamina que é = 20 ml + 230 ml de Soro glicosado ou soro fisiológico, tanto faz. 
- Eu posso fazer a solução q eu quiser, n precisa ser 1:1, mas ele orienta q se puder fazer 1:1 fazer, pq fica mais fácil de trabalhar. 
- Se 1 ml tem 1 mg e 1 mg são 1000 mcg, então 1 ml tem 1000 mcg. 
- Vamos pensar numa dose pra começar a dar pra esse paciente (dose inicial): quero começar 10 mcg / kg/ min. (A maioria das drogas vasoativas tem esse perfil de mcg/kg/min).
- Vamos imaginas q o pct tenha 70 kg
- então quantos mcg por min eu tenho q fazer para esse paciente : R: 10 x 70 : 700 mcg / kg/ min 
(10 mcg é pra 1 kg e pra 1 min)
- A bomba de infusão infunde em mL/h
- De min para hora eu preciso X 60 (1 hora tem 60 min)
- Então vai ser: 700 x 60: 42000 mcg/h
- Lembra q 1 ml tem 1000 mcg? Então a minha infusão não é ml/hora e meu total deu mcg / h, então podemos fazer uma regra de 3 se 1 ml tem 1000 mcg, 42000 mcg vai ter x ml. 1000 x = 42000 ou seja, 42000 / 1000 = 42 ml/h
Outra solução clássica: 
- A dose de noradrenalina vai de 0,01 até 3 mcg / kg/ min.
- A nora tem uma ampola de 4 mg com 4 ml. 
- A nora fazemos outro tipo de solução q n é 1:1. 
- A diluição q costumamos utilizar é 20 ml de nora + 80 ml de soro (fisiológico ou glicosado). Isso são 5 ampolas com 80 – isso é a prescrição. 
- Essa solução vai ter 100 ml (total) com 20 mg. Tenho 100 ml total e tenho 5 ampolas de 4 mg, ou seja, 20 mg.
- Se eu tenho 20 ml eu tenho 5 ampolas pq cada ampola tem 4 mg, então 5 x 4 = 20 mg.
- se eu tenho 80 de soro, com 20 de nora, o total da solução é 100 ml.
- Minha solução vai ter 20 /100 = 0,2 mg/ml (eu dividi os 20 mg totais da solução por 100 ml que é o total e tenho uma solução não 1:1 mas 0,2 para 1, ou seja, em cada ml eu tenho 0,2 mg. Que no final das contas é 200 mcg em 1 ml.
- Se pegarmos uma dose intermediária, como 1 mcg/kg/min e meu paciente tem 70 kg, por ex, quanto vou fazer por hora? R: 70
- Então se eu for mudar para mcg/hora vou ter 1 mcg/kg/h X 70 kg = 70 mcg/kg/min. Se minha hora tem 60 min, vou ter uma dose de 4200 mcg/kg/h.
- Se em 1 ml eu tenho 200 mcg, em 4200 mcg eu tenho x, logo, vou ter 200 x e 4200, na verdade vou ter 1 x = 4200 / 200 que é 21 ml/h de nora nessa solução que é diferente da primeira solução.
- 21 ml/h não vai dar quase nada, essa solução vai durar praticamente 5 hrs. Arredondando da 20 ml por h, minha solução tem 100 ml, vai durar 5 horas e ai a cada 5 hrs eu tenho q preparar uma nova solução ou fazer múltiplos dessa solução de modo a durar 24 hrs. Se eu fizer 5 x essa solução, tanto o 80 quanto o 20, vou fazer um vol 5 x maior q vai durar as 24 horas, até um pouco mais. 
- A solução eu faço do jeito q eu quero? Idealmente vc pode fazer do jeito q vc quiser, mas existe soluções prontas.
- Se eu for fazer dopa, a dopa pode fazer 1:1 . faço 5 ampolas em 200 ml de soro q vai me dar 1:1 
- A dobutamina é 1 em 230, vai me dar 1:1
- A nora e a adrenalina é diferente pq vol fica ou grande demais ou difícil demais de fazer, então faz mais reduzida, faz 0,2 pra 1.
- Midazolam é 1:1, O Dormonid que é o midazolam eu faço 30 ml de dormonid com 120 de soro vai me dar 1:1
- Todos diluem em soro glicosado?? R:Cada droga tem uma especificação, o ideal é que leia a bula. Mas via de regra, tirando aqueles que precipitam em solução glicosada ou fisiológica e ai isso é avisado na bula, por ex: Nora q até um tempo atrás as ampolas vinham orientadas a diluir no soro fisiológico, ai as ultimas noras q estão vindo no mercado, orientam diluir no soro glicosado. Tem medicamento q quando entra em contato com glicose ele precipita, um deles é a fenitoina, que é hidantal,q eu é um anticonvulsivante. Quando vc fazhidantal em soro glicosado ele precipita, os sais vao para o fundo do soro, então dilui sempre em soro fisiológico. Essas drogas vasoativas, todas elas praticamente podem ser diluídas em soro glicosado sem problema nenhum. 
- Outro ex:
- Se vc quiser usar o midazolam, só a diluição, o perfil é o mesmo: 
- Tenho a ampola com 10 ml e 50 mg. Fazemos 3 ampolas de midazolam que dá 30 ml e 150 mg. Se eu pensar em uma solução 1:1 eu vou fazer 3 ampolas e pra 150 ml eu vou ter q acrescentar + 120. Então uma diluição bacana seria 30 ml + 120 ml de soro glicosado 5 % ai eu teria 1:1.
- Preciso saber isso de cabeça? R: Não, existem as diluições prontas. Na prova se for cair ele vai dar a solução pronta, vai ter tantas mg ou mcg por ml, vai querer so q faça a conta.
- O calculo no plantão precisa fazer pra saber quanto vai iniciar no pct, mas as soluções já são sugeridas, por ex: vc vai entrar na uti e vai ter la um quadro com opções de diluição.
- Material do prof pra ajudar nas doses