Quimioterapia

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** todo paciente tem direito de saber seu diagnóstico, os efeitos colaterais; se lucido tem pleno 
direito de escolha quanto ao tratamento e compartilhamento de decisões. Lembrar que mesmo em 
casos de tumores metastáticos ainda pode haver uma excelente resposta ao tratamento, não é 
sentença de morte! É desumano julgar como paciente terminal somente pelo diagnóstico 
metastático de pequeno volume, cada tumor e paciente respondem de uma maneira. Tudo é 
individual e protocolado. CA de intestino por exemplo tem muito benefício em realizar 
metastasectomia principalmente hepática. No CA de mama tem benefício para retirada de 
metástase cerebral e assim vai, cada CA com sua individualidade levando em consideração 
também o local onde se teve início. Temos que ter cuidado para no caso de desconhecimento ou 
ignorância evitar que uma vaga de UTI seja negada a pacientes metastáticos, por exemplo, porque 
muitas vezes eles respondem bem e possuem bom prognostico. O preconceito vem da 
desinformação. 
Quanto a quimioterapia temos a ideia de que 
quem tem câncer e não se trata evoluirá para metástase 
e não fará mais sentido tratar. Pensamos também como 
na imagem ao lado, com o paciente que irá perder o 
cabelo, soro na veia, o estigma completo do paciente 
oncológico. Não se trata de um quarto escuro no qual o 
paciente usufrui dessa modalidade de tratamento. 
Tentamos tornar todo esse processo o mais leve possível, com música, televisão com filmes para os 
pacientes verem juntos, bibliotecas (com semana do livro), box individuais em que a família pode 
estar junto ao paciente etc. O INCA e AC Camargo que são SUS também promovem muito conforto 
e entretenimento aos pacientes, por isso é sempre bom perguntar ao paciente que iniciará esse 
tratamento sobre qual sua visão deste, afim de desmistificar todo preconceito que temos. O câncer 
não precisa ser majoritariamente triste, então qualquer movimento fora do esperado é bem-vindo, 
como enfeitar de carnaval as salas de quimioterapia, comemorar o dia da mulher e assim por 
diante. 
A história da quimioterapia 
Tudo começou na Segunda Guerra Mundial 
durante os bombardeios entre os navios de um país 
e outro. Nesta ocasião, foi liberada uma bomba com 
fumaça tóxica que liberava o gás mostarda e foi 
percebido que ao inalar esse gás há uma toxicidade 
hematológica muito grande e principalmente do 
ponto de vista das células brancas do corpo 
causando uma imunossupressão importante. Com 
isso o pensamento foi que ao inalar esse gás 
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mostarda há uma baixa de leucócito grande atribuído a uma dificuldade da medula se recuperar, 
então quem tem problemas sanguíneos por conta do câncer pode ser beneficiado com esse gás. 
Hoje em dia não se usa quimioterapia inalada, porém foi muito importante para a percepção de 
que esse gás poderia realmente causar essa “diminuição das células do sangue”. 
As células brancas foram devastadas por conta 
do gás mostarda e com isso começaram a realizar 
estudos com pacientes que tinham problemas na 
medula em que os leucócitos eram muito altos, o que 
foi dando certo e sendo cada vez mais aprimorado. 
Resumidamente por conta de um efeito colateral do gás 
mostarda uma nova ideia que salva muitas vidas 
surgiu. 
Carcinogênese 
Temos que entender que existem 
fatores genéticos que tem 
interferência na produção e 
hereditariedade do câncer, e esses 
representam no máximo 20% dos 
casos. Os principais fatores 
envolvidos na carcinogênese são 
evitáveis, como o sedentarismo, 
tabagismo, etilismo, exposição ao sol, 
contato com agentes químicos, tendo esses uma interferência muito maior que a hereditariedade. 
 
Independente disso, temos uma cascata de evolução para que uma célula consiga crescer e se 
estabelecer como célula tumoral. Esta precisa ter uma alteração que provoque a modificação do 
gene, que fica em standby aguardando um outro fator para que elas comecem a ter uma 
reprodução. É como se a célula ficasse em “pause”, com potencial de crescer, e por algum fator 
estabelecido por fora ou hereditário essa célula é ativada, aperta o “play” e ela começa a crescer. 
Com esse crescimento, há uma capacidade maior de crescer dentro da própria célula ou pegar a 
corrente sanguínea e desenvolver uma metástase. Toda vez que a célula ganha uma capacidade 
grande de multiplicação a ponto de descontrole e atinge a corrente sanguínea indo a outro órgão, 
denominamos isso de metástase. Se a célula estiver em pause e o fator extrínseco causador não 
for retirado ou controlado, haverá o crescimento desenfreado a ponto de atingir outros locais. 
Ela cresce, se multiplica dentro da célula, atinge a 
corrente sanguínea e vai para outro tumor. 
Basicamente começa em um lugar e vai para 
outro. Na nossa AA temos um caso clinico de uma 
paciente com múltiplos nódulos que sugeriam 
metástase, o que não significa que se iniciou ali, 
mas foi parar naquela localidade. Pelos critérios de imagem, parecia que teve início em outro 
lugar e foi parar no fígado. 
Vale lembrar que a metástase também ocorre por via linfonodal, e é por isso que temos o 
estadiamento TNM. Levamos em consideração que o tumor gosta de crescer dentro da célula; 
tamanho (T). Que ele gosta de andar por via linfonodal; linfonodo (N). E que esse também 
percorre a corrente sanguínea causando metástase a distância, (M). Para cada tumor há um 
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protocolo quanto ao tamanho, quais linfonodos atingem e isso é imprescindível para o 
estadiamento do câncer. 
O estadiamento são todos os exames feitos antes de se definir um tratamento. O 
estadiamento oncológico deve considerar se o tumor está só no local onde este se iniciou, ou se 
ele teve a capacidade de se multiplicar e atingir outros órgãos. Cada tipo de tumor possui um 
exame que deve ser solicitado, não é para todos que pedimos PET scan, RM cerebral por exemplo. 
Precisamos de critérios quanto ao local onde o tumor foi iniciado e o tratamento que será feito. 
O tipo de tratamento escolhido sempre será direcionado de acordo com o local onde o 
câncer começou! A quimioterapia é única para onde o câncer começou, pois foi de lá que ela 
conseguiu enviar focos metastáticos para os outros lugares. É diferente tratar um CA de pulmão 
com metástase hepática, e um tumor hepático com metástase pulmonar. Onde define o 
crescimento da célula tem vários tratamentos específicos, e cada tipo de tumor exige um tipo de 
quimioterapia. 
O que é a quimioterapia 
A quimioterapia é um tratamento que destrói o crescimento celular. A célula do tumor 
cresce rápido e de uma maneira desordenada. A quimioterapia irá atuar no ciclo celular matando 
as células que estão em crescimento mais ativo. Temos que entender que ao mesmo tempo que 
ela atua nas células que crescem de maneira rápida e desordenada, ela também afetará tudo o 
que cresce mais rapidamente no nosso organismo. O cabelo acaba caindo em alguns tipos de 
quimio por conta de renovação acelerada dos pelos, assim como as unhas que podem ficar 
frágeis, irregulares e até caírem, isso tudo por esse princípio de atuação da quimioterapia. Hoje 
em dia os tratamentos têm ficado cada vez mais específicos e afetando menos essas células de 
rápido crescimento que não são cancerígenas, mas mesmo assim ainda existem os de tipo padrão 
que pegam as células de câncer mas também afetam outras partes do nosso organismo. Uma 
outra parte com rápida renovação é a nossa pele que acaba ficando muito fragilizada nos 
pacientes em tratamento, podendo também descamar, ficar com os poros abertos devendo ter 
nossa atenção como futuros médicos. As mucosas, principalmente da boca e do TGI em geral se 
renovam muito rapidamente, com a quimioterapia o paciente pode apresentar lesões aftosas, 
descamações, diarreia, constipação etc. 
“Quanto mais determinado tecido se replica, maiores os efeitos sobre as células” 
 
Não devemos esquecer que a quimioterapia é um tratamento SISTÊMICO, totalmentediferente da radioterapia que é luz, radiação no local que existe o problema. Nunca iremos tratar 
com radio um câncer metastático com intuito de tto sistêmico; tratarei este com quimio, ou até 
mesmo tratamento combinado. 
Critérios de aplicabilidade 
Saberemos então onde esse câncer 
começou com biópsia confirmando este local, 
teremos também o estadiamento com seu 
TNM, teremos conhecimento se é metastático 
ou não metastático, mas apesar disso tudo, 
vamos considerar alguns critérios que são 
unanimidade na liberação para 
quimioterapia. 
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• Termo de consentimento sobre possíveis efeitos colaterais: em primeiro lugar 
sabemos que o paciente é o melhor conhecedor de sua própria vida, então ele 
precisa estar plenamente esclarecido e consciente do tratamento e seus possíveis 
efeitos colaterais, assinando um termo que será fornecido. “Eu sei o que eu tenho, 
sei o que vou fazer, e sei o que pode acontecer”. 
• Temos que analisar de acordo com a anamnese e exame físico se nosso paciente tem 
condições de encarar esse tratamento. No caso de uma paciente de 21kg, por 
exemplo, seria contraindicado. Não podemos oferecer um tratamento que seja pior 
que a própria doença, esse deve vir para ajudar, nunca para piorar a qualidade de 
vida. Precisamos então conhecer bem sua condição clínica. Precisamos saber sobre 
suas comorbidades. No caso de um paciente fazendo hemodiálise, a quimioterapia 
não é contraindicada, porém o oncologista deve estar em contato com nefrologista 
para marcar o dia da quimio, e ajustar a dose para ver se altera a função renal, se a 
dose filtrada está ajustada para não fazer a quimioterapia atoa. Paciente em 
preparação para transplante hepático também pode fazer quimioterapia desde que 
não seja hepatotóxica. 
• Performance status (PS): veremos a frente os critérios, e está relacionada as 
condições clínicas de independência, autonomia e condições gerais do paciente a 
ponto de estar apto ou não a qualquer tipo de tto. 
• Exames laboratoriais: quando falamos de quimioterapia citotóxica, ou seja, que 
destrói a célula do tumor, eu tenho obrigatoriedade de orientação dos pacientes 
quanto a realização de exames pré QT (quimioterapia). E somos contraindicados de 
realizar QT se neutrófilos (células brancas de defesa = bastão + segmentados) < 
1.500, e plaquetas < 10.000. Minha maior preocupação quanto a neutropenia é uma 
emergência oncológica chamada de neutropenia febril que é quando o tto causa 
neutropenia e imunossupressão, deixando o paciente mais susceptível a infecções 
oportunistas (por exemplo covid). Se durante o tto os neutrófilos forem para baixo 
de 1.500, cessa a quimio e se espera 1 semana para medula se recuperar, já que 
sabemos que é uma hematoxicidade por conta tratamento. Existe também alguns 
estimuladores de produção de colônias como o Granulokine, Filgrastim que 
estimulam o aceleramento da produção das células do sangue (não tem no SUS). 
Nesse caso então ajustamos o tempo entre uma quimio e outra, ou a dose calculada 
inicialmente da quimioterapia, já que são calculadas de acordo com peso e 
toxicidade. Não contraindicamos nesse caso (valores caírem depois da quimio já 
iniciada), somente suspendemos por um período curto. Hemoglobina deve estar 
acima de 7, desde que o paciente se apresente clinicamente bem, assintomático. 
** todos os critérios citados aqui valem para tumores “sólidos”, os do sangue serão 
acompanhados por hematologista. 
 
Exemplo1: paciente com leucócito total 10.000, porem somando bastão e segmentado não dá 
1.500. Não liberamos quimio! Leuco pode até manifestar uma elevação e estar dentro do valor de 
referência, porém o importante aqui são os neutrófilos. 
Exemplo 2: paciente com hemoglobina de 7,2 com fadiga, dispneia e anemia sintomática em geral 
= transfunde. Outro paciente com hemoglobina de 5 mas sem sintomas = transfunde também 
porque vamos ciclar novamente, e esse novo ciclo de quimio pode causar mais hematotoxicidade 
e com isso não dar tempo dele se recuperar rapidamente. 
• Eletrólitos: precisamos ter conhecimento da função renal e hepática. 
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• Vacinação: acesso sobre cartão vacinal e também sorologias. Procurar saber se teve Hep B, 
se tem Hep C, HIV e cargas virais, trabalhando junto a um infectologista. 
Antes da primeira quimio faremos sempre: hemograma completo, eletrólitos, função renal e 
hepática, sorologias e cartão vacinal. 
**Vacinas com vírus vivo não podem ser administradas a pacientes oncológicos, devemos fazer as 
atenuadas. A de covid é liberada para os pacientes oncológicos em qualquer fase de seu 
tratamento. 
• Acesso venoso: a maior parte das quimioterapias são por acesso venoso, 
então temos que ver se o paciente tem essa possibilidade. Se não tiver veia 
boa, utilizaremos um cateter que uma agulha específica (Cooper) será 
acoplada para puncionar e realizar a quimio. É um acesso central vinculado 
a um dispositivo totalmente implantável chamado Portocath (figura ao lado) 
e a partir disso conseguimos liberar a quimioterapia não havendo risco de 
extravasar em uma veia frágil. O risco desse dispositivo sair do lugar é quase 
inexistente, mas pode infeccionar, trombosar, infecção de pele na inserção etc. Vale 
lembrar que a maioria dos serviços do SUS não tem cirurgião vascular e não paga por 
implante de cateter. As vezes o paciente precisa ficar internado com acesso central para o 
tratamento. 
• Ambulatorial x internação: a maioria das quimioterapias são em caráter ambulatorial, 
sendo muito dependente de onde começou o tumor e dos protocolos e exigências deste. 
Temos que saber qual tipo de tumor, qual estadiamento, classificação, o que já foi feito de 
tratamento etc. alguns protocolos requerem quimioterapia de 3h toda semana, outros a 
cada 28 dias, semanas alternadas, isso varia muito sendo altamente individualizado. 
• Ausência de infecção, ou se presente, infecção controlada: pacientes com covid por 
exemplo é contraindicação absoluta, pois pode causar neutropenia e aumentar chance de 
infecção oportunista podendo levar a morte por choque séptico; lembrar de neutropenia 
febril. Febre alta, tosse purulenta, itu, exames descontrolados (VHS, PCR) são 
contraindicações para realização da quimioterapia. 
Classificação Performance status (PS), ECOG ou Karnofsky 
Se trata da capacidade funcional do 
paciente, o quanto ele está ativo e 
quanto depende de outros para realizar 
atividades. 
Se o paciente é completamente ativo, se 
tem autonomia para realizar as 
atividades completamente sozinho, se 
fica um período mais dependente. Se 
consegue permanecer fora da cama, 
mas maior parte do tempo fica 
acamado, se precisa de ajuda em coisas 
básicas como alimentação, banho, ou se 
é completamente dependente de 
alguém. 
*Saber bem esse quadrinho ao lado. Pode ser um pouco subjetivo e variar de acordo com 
avaliação de cada profissional. Pode ser PS1 e não limita ele de fazer a quimio, mas sabemos que 
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tem uma discreta restrição. É importante também que ninguém fará quimioterapia em um 
paciente que não consegue nem levantar da cama, que precisa de 100% de ajuda nas atividades 
diárias. Nesses casos podemos indicar quimioterapia paliativa, mas dependerá do tipo de 
restrição do paciente e veremos isso com mais detalhes nas próximas aulas. 
Tipos de quimioterapia 
• Monoquimioterapia: 1 tipo de quimioterápico isolado 
• Poliquimioterapia: mais de um quimioterápico será utilizado quando queremos resultado. 
O tumor está grande, a doença está avançada, precisamos de resposta rápida, que o 
volume tumoral seja cada vez mais reduzido utilizando múltiplas quimioterapias no 
mesmo protocolo. 
O cálculo da quimioterapia se dá através da superfície corpórea 
(SC), para isso precisamos da altura do paciente e do seu peso. 
Colocaremos essas informações na fórmula ao lado. Se temos uma SC de 1,8 (calculo da quimio é 
sempre em m²), e minha quimioterapia é de 60mg porm², faremos essa multiplicação, e esse 
valor será correspondente a nosso tratamento. Por isso precisamos pesar o paciente a cada 
consulta! A altura não é variável, mas o peso sim, então precisamos ter controle quanto a isso 
para recalcular as doses de quimioterapia. 
A maioria das quimioterapias são venosas, porém existem também as orais, subcutâneas, 
intramusculares, intraperitoneais, intratecais (infundido no espaço licorico), intra arterial e 
intravesicais (CA de bexiga fazemos BCG que é citotóxico e destrói a célula do tumor quando é 
injetado pela sonda). 
NADIR DA QUIMIOTERAPIA: cada quimioterapia tem seu ciclo. Se é feita de 28 em 28 dias por 
exemplo, ela tem uma ação rápida no começo e depois cai até chegar no 28º dia. Imaginamos 
então uma curva ascendente até 14º dia e descendente até o 28º. Inversamente temos a 
imunidade do paciente, então quando a quimioterapia está no pico máximo de ação, a imunidade 
está no menor pico de concentração. No meio do ciclo temos o auge de ação da quimio, e o 
mínimo de imunidade desse paciente, sendo esse o período de maior chance de infecção 
oportunista, podendo ocorrer a neutropenia febril. Isso é obrigatório ser explicado ao paciente. A 
orientação é “ Sr. Jose, o senhor vai fazer quimioterapia hoje e vai ficar 28 dias em casa, mas ela 
estará na corrente sanguínea do senhor. Então mais ou menos na metade do ciclo, 2 dias antes e 
2 dias depois, é o período que a quimioterapia está subindo muito e a imunidade do senhor está 
baixando, então tem que ficar de olho se o senhor está tendo febre. Se o senhor tiver febre no 
Nadir da quimioterapia (esse período critico), temos que coletar exame de sangue de urgência. E 
se apresentar neutropenia, vamos internar e dar antibiótico, se não pode evoluir para choque 
séptico”. 
Nadir então é o pico de ação máxima da quimioterapia na corrente sanguínea, e inversamente a 
maior queda de imunidade do paciente, o expondo a infecções oportunistas. Esse período varia 
com a frequência da quimio, se for de 21 dias por exemplo, Nadir da QT será no 9º dia (2 dias 
antes e 2 depois). Se for a cada 15 dias, do 6º ao 8º dia mais ou menos será o Nadir. 
Orientações aos pacientes 
Ao iniciar a quimioterapia é muito importante a coparticipação do paciente nas decisões. 
Orientaremos quanto aos efeitos colaterais, período do Nadir por meio de folder e deixar claro que 
ele deve procurar ajuda médica se for identificado quadro febril e deve colher exame de sangue 
para excluir neutropenia febril. Se o paciente se encontrar neutropênico deve ser internado 
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caracterizando uma importante urgência oncológica. Se o paciente só estiver com febre o 
seguimento é outro, podendo ser ITU, covid, ou qualquer outra coisa, só não pode estar com 
neutropenia. 
• Febre 
• Alimentação: sempre encaminhar para nutricionista. Equipe multidisciplicar para apoio. 
Única contraindicação absoluta são os alimentos crus ou com casca pelo risco de 
contaminação. Se o paciente gosta muito de alface ou cenoura crua por exemplo, deve ser 
orientado a fazer higienização impecável e nunca comer esses alimentos fora de casa onde 
não tem esse controle. Evitar fritura, gordura, muito açúcar, mas também nada muito 
engessado. Frutos do mar precisamos pesquisar quanto a alergias também. Deve haver 
uma relação de corresponsabilidade durante o tratamento, no qual o paciente não deve 
deixar de comer tudo que gosta, mas ao mesmo tempo tem que entender seu momento de 
mais fragilidade. Também não há contraindicação absoluta de bebidas alcoólicas, mas 
devem ser consumidas com muito mais critério e bom senso. Ponderar os riscos e 
benefícios das escolhas. 
• Animais: ponderar que o animal precisa ser vacinado, que se ele for de rua ou passear, não 
dormir ou agarrar os bichinhos. Tudo para evitar possíveis contaminações em um paciente 
já imunossuprimido. Não precisamos retirar da vida dos pacientes, pois muitas vezes são 
até pontos de apoio. 
• Vida social: não precisa evitar que o paciente vá a encontros, cafés etc, mas evitar 
aglomerações, procurar por lugares arejados, isso para evitar infecções oportunistas. Bom 
senso! Se for em um show e beber, não estará bem para realizar a quimioterapia no dia 
seguinte e fatalmente irá passar mal. 
• Efeitos colaterais: temos obrigação de informar todos os possíveis efeitos colaterais. A 
maioria dos quimioterápicos causa náusea e vomito, diarreias, alterações em TGI e o 
paciente deve estar ciente de tudo isso. 
• Exames pré QT: avaliação com equipe multidisciplinar durante a QT. Nutricionista das 
orientações pré QT, psicólogos, enfermeiras verão a questão do acesso. 
• Medicações de alívio: para enjoo, dor no corpo (dipirona, morfina), diarreia, constipação. 
Esses básicos já devem estar em receituário com paciente antes da primeira QT, com 
orientação de uso se necessário. Se pele descamar, prescrever creme, e assim por diante. 
Os efeitos colaterais não costumam ocorrer no dia da quimioterapia, para isso existes os 
medicamentos pré QT, o paciente será hidratado, receberá remédio para alergia e enjoo na 
veia, para pirose, preparando o organismo de modo geral para quimioterapia. Temos então 
as medicações se necessário, e as pré medicações. (encontramos os remédios básicos no 
SUS) 
• Fatores de risco: evitar tabagismo, etilismo, radiação, exposição ao sol. 
• Avaliação odontológica: alguns tumores podem causar alterações dentarias, 
principalmente os de cabeça e pescoço. Pensamos também na atuação da radioterapia 
quanto a luz na cabeça e pescoço. Nem sempre conseguimos tudo isso pelo SUS, mas 
tentamos fazer o melhor com os recursos que estão a disposição. 
Outros tipos de tratamento 
 
1. citotóxico como a quimioterapia 
 
2. imunomoduladores 
 
3. inibidores de sinalização 
 
4. inibidores hormonais: inibidores de celular receptoras de hormônios. 
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5. inibidores de crescimento de vasos sanguíneos: em casos de tumores muito vascularizados. 
 
Finalidades (importante!!) 
• Curativa: quando temos um tumor e o estadiamento/classificação dele é inicial. Fazemos 
com intuito da doença desaparecer. 
• Neoadjuvante ou prévio (à cirurgia): quando fazemos qt em um tumor que é muito grande e 
não consegue ser ressecado no momento, logo preciso de diminuição de volume tumoral. O 
que é grande não consegue ser ressecado, por conta de ser localmente avançado é 
diferente de ser metastático. Temos que agir antes para diminuir o volume tumoral, 
tornando-o ressecável. 
• Adjuvante: fazemos tto cirúrgico, mas por critérios individuais da peça cirúrgica da 
biopsia, precisamos complementar o tto com quimioterapia. Ou seja, complemento o tto 
que já foi cirúrgico, diferente do neoadjuvante que ocorre antes da cirurgia. 
• Paliativa: não tem intuito de cura, a doença até pode desaparecer, mas tem intenção de 
controle e melhoria de qualidade de vida e sobrevida (tempo livre de doença com qualidade 
de vida). Paciente com CA de mama e metástase pulmonar, por exemplo, vou jogar a toalha 
e falar que é muito grave e que o paciente entrará em cuidados paliativos exclusivos? 
Nunca. Temos várias possibilidades terapêuticas para pacientes metastáticos; metástase 
não é sentença de morte! A tendencia é que em breve o câncer seja encarado como uma 
doença crônica, se não há cura, vamos em busca do controle. Este modelo é diferente dos 
cuidados paliativos, aqui ainda temos o que fazer, é como um seguimento de uma doença 
crônica.