Infertilidade

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Infertilidade
Introdução 
INFERTILIDADE CONJUGAL → considera-se quando, no período de 1 ano, não ocorre gravidez em casal que mantenha 
relações sexuais frequentes e desprotegidas
Segundo a FEBRASGO, a investigação antes de 1 ano se justifica em mulheres com mais de 35 anos, ciclos menstruais 
irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de endometriose, cirurgias abdominais 
anteriores e problemas masculinos conhecidos.
Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva corrobora com a FEBRASGO nos casos elencados de investigação de 
infertilidade com tempo inferior a 1 ano de tentativa.
Probabilidade mensal de gestação em casais férteis está em torno de 20% (porém é progressivo com retirada de ACO, 
chegando há >90% em 1 ano - logo, deve-se tentar por 1 ano, com 2-3 relações por semana). 
Tanto o diagnóstico quanto o tratamento de infertilidade conjugal devem ter abordagem multifatorial, incluindo fatores dos 
planos fisiológico, psicológico, psicossocial e espiritual.
No âmbito do SUS: Portaria MS 3149 → destina recursos financeiros aos estabelecimentos que realizam reprodução assistida. 
Hoje, a assistência pelo SUS é desenvolvida por alguns hospitais universitários, porém geralmente não 100% gratuito.
Com o aumento da idade, diminuem as taxas de gravidez mensais naturais de mulheres, sendo 25% em mulheres ≤30 anos 
e reduzindo para <1% em mulheres ≥45 anos. 
Primeira abordagem do casal infértil 
Propedêutica mínima
Propedêutica Básica do Fator Feminino de Infertilidade
Propedêutica Complementar e Princípios da Terapêutica (clínica complementar e princípios do tratamento)
Propedêutica Básica do Fator Masculino de Infertilidade (clínica complementar e princípios do tratamento)
Propedêutica mínima 
Anamnese do casal
Exame físico minucioso do casal
Espermograma (com base morfológica)
Avaliação da ovulação (clínica e dosagem de progesterona)
Avaliação da cavidade uterina e permeabilidade tubária
Propedêutica Básica do Fator Feminino de Infertilidade 
ANAMNESE → duração da infertilidade, abordagens e tratamentos prévios, história sexual, hábitos de vida, cirurgias 
prévias, antecedentes de ISTs e infecções recorrentes do trato urinário, atividade sexual, medicamentos de uso 
contínuo, patologias crônicas associadas, antecedentes ginecológicos e obstétricos como início e normalidade da 
puberdade, caracterização dos ciclos menstruais, gestação prévia, parto e puerpério
EXAME FÍSICO → geral com especial atenção para peso, IMC, palpação da tireoide, ginecológicos com avaliação 
minuciosa da integridade morfofuncional da genitália externa e interna
Propedêutica Complementar e Princípios da Terapêutica 
Avaliação da ovulação com dosagem de progesterona (principalmente, no 21° dia)
Dosagens hormonais → hiperprolactinemia, disfunção tireoidiana e adrenal
Avaliação da permeabilidade tubária → histerossalpingografia, cromotubagem pela laparoscopia e ultrassonografia 
com contraste
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Avaliação de anormalidades uterinas → USG transvaginal, histerossonografia, histeroscopia é considerada padrão-
ouro para avaliar cavidade uterina mas não é recomendada de rotina
USG transvaginal → não é invasiva e apresenta relativo baixo custo, devendo ser solicitada de rotina na investigação 
inicial de infertilidade
Avaliação de fatores peritoneais → pode ser considerada nos casos de infertilidade sem causa aparente
Avaliação do potencial de resposta à estimulação ovariana:
Dosagem de FSH e estradiol no 3° dia do ciclo → níveis elevados de FSH (10-20 IU/L) estão associados com pobre 
resposta à estimulação ovariana e falha em conceber; estradiol >60-80 pg/ml com FSH normal há evidência 
limitada de baixa resposta à estimulação ovariana
obs.: FSH >20 = menopausa
Contagem de folículos antrais (<5-7) e nível sérico de hormônio anti-mulleriano (<1 ng/ml) tem associação a pobre 
resposta à estimulação ovariana e menores taxas de gestação
obs.: sem um ovário, outro supre (em casos de ooforectomia, há ovulação)
Propedêutica do fator masculino de infertilidade 
ANAMNESE → duração da infertilidade, abordagens e tratamentos prévios, paternidade pregressa, anormalias 
congênitas, exposição a fatores de risco como radiação, quimioterápicos e medicamentos, antecedentes da doença 
febril prolongada, início e normalidade da puberdade, hábitos, cirurgias pregressas, trauma, torção de cordão 
espermático, hábitos e história sexual, antecedentes infecciosos, outros fatores como doenças sistêmicas que 
podem interferir na fertilidade
EXAME FÍSICO → virilização do paciente, testículos epidídimos, ductos deferentes, escroto, pênis, toque retal
Propedêutica complementar do fator masculino de infertilidade 
EXAMES COMPLEMENTARES → espermograma, espermocultura, dosagens hormonais, provas funcionais, análise da 
integridade do DNA seminal, biópsia testicular, exames de imagem (US escrotal e transretal e deferentografia), avaliação 
genética 
Infertilidade sem causa aparente 
Segundo Freitas, cerca de 20-30% dos casais inférteis não terão nenhuma anormalidade encontrada após completa 
avaliação e não terão nitidamente identificadas as causas de infertilidade, enquadrando-se no diagnóstico de infertilidade 
sem causa aparente ou fator desconhecido com critérios mínimos:
Ciclo ovulatório normal
Níveis adequados de prolactina e TSH
Espermograma dentro da normalidade
Comprovação de normalidade anatômica uterina e tubária por USG, histerossalpingografia e, idealmente, via 
laparoscópica
Pesquisa de clamídia negativa
O fator masculino responde por 35% dos casos de infertilidade conjugal (feminino também, o resto é sem causa 
aparente).
A relação da idade do homem com a fertilidade envolve muitos fatores, entre eles hormônios sexuais, disfunção sexual, 
função testicular, alterações genéticas do sêmen e a fragmentação do DNA do espermatozoide.
ÍNDICES ETIOLÓGICOS → varicocele 20-40%, infecção 15%, obstrução 10%, criptorquidia 5-10%, hormonal 5%, 
imunológico 5%, genético 5%, idiopático 25%
FATORES CONGÊNITOS → criptorquidia e disgenesia testicular, ausência congênita dos vasos deferentes
ANORMALIDADES UROGENITAIS ADQUIRIDAS → obstrução, torção testicular, tumor testicular, orquite
INFECÇÕES DO TRATO UROGENITAL
AUMENTO DA T°C ESCROTAL
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DISTÚRBIOS ENDOCRINOLÓGICOS
ANORMALIDADES GENÉTICAS
FATORES IMUNOLÓGICOS → doenças autoimunes
DOENÇAS SISTÊMICAS → DM, insuficiência renal e hepática, câncer, hemocromatose
FATORES EXÓGENOS → medicamentos, toxinas, irradiação
Abordagem da infertilidade masculina
Anamnese 
Desenvolvimento puberal e dificuldades com a função sexual.
Disfunção erétil, particularmente em combinação com crescimento inadequado da barba
Disfunção ejaculatória (hipospádia)
DSTs ou infecções geniturinárias frequentes (epididimite ou prostatite)
Antecedentes pessoais de criprquidia, torção testicular ou trauma testicular.
Histórico de varicocele
Histórico de tratamentos oncológicos anteriores
HAS, DM ou doença neurológica
Uso de medicamentos, bebida, cigarro e uso frequente de esteroides anabolizantes
Investigação 
Análise do sêmen
Espermograma.
A análise básica do sêmen avalia seu volume e a concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides. 
COLETA PARA ESPERMOGRAMA:
Período de abstinência sexual de, no mínimo, 2 e, no máximo, 7 dias
Coleta em frasco esterilizado, por meio de masturbação
A coleta em casa e a partir de relação sexual com condom especial (que não seja de látex e sem lubrificante) pode ser feita 
apenas em situações especiais como a incapacidade de coletar por masturbação - em virtude do risco de contaminação da 
amostra, não é recomendável a relação sexual para coleta
O estudo da amostra deve ser realizado no máximo 1h após a coleta
Quanto à quantidade de espermatozoide, algumas definições importantes:
NORMOZOOSPERMIA → ejaculado normal
OLIGOSPERMIA → baixo volume de esperma
ASPERMIA → ausência de ejaculado
AZOOSPERMIA → ausência de espermatozoides no ejaculado
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OLIGOZOOSPERMIA → baixa concentração de espermatozoides no ejaculado (<20mi/ml); leve a moderada = 5-20 mi/ml de 
sêmen; grave = <5mi/ml
Tratamento do casal infértil 
IMPORTANTES:
Clareza da causa (primária e fatores de risco)
Idade, anseio e angústia do casal - deve-se acompanhar com psicólogo
Investimento e frustrações
Opções: decisão compartilhada - deve-se conversar muito bem
Planejamento
Indução ovariana 
A disfunção ovariana é a indicação mais comum para uso de indutores da ovulação.
Essa terapêutica também pode ser utilizada em mulheres que ovulam, com o objetivo aumentar a probabilidade de gravidez 
em casais com outras causas de infertilidade ou com infertilidade inexplicável.
obs.: deve-se acompanhar com USG seriado - fazer USG do 3°-5° dia do ciclo para controle da ovulação‼ 
Citrato de clomifeno 
Administrado VO entre 3° e o 5° dias após o início de menstruação.
Inicia-se o tratamento com 1 comprimido diário de 50mg, durante 5 dias.
As doses são aumentadas 50mg a cada ciclo subsequente, até que haja indução da ovulação. Quando confirmada a 
ovulação normal, a dose não deve ser mais aumentada (mas pode diminuir em casos de ovulação excessiva).
Antes do início da terapia, é interessante a realização de USG com a finalidade de excluir sinais de maturação folicular 
espontânea significativa ou de cistos foliculares residuais. Além da realização de um teste de gravidez.
Gonadotrofinas 
PROTOCOLO PROGRESSIVO → inicia com doses baixas, de 50-75 UI/dia, que devem ser aumentadas gradualmente 
se não houver resposta ovariana após alguns dias
PROTOCOLO REGRESSIVO → com vantagem de menor duração de estimulação; porém o risco de resposta ovariana 
excessiva, como desenvolvimento de folículos múltiplos ou de sd. da hiperestimulação ovariana, é maior nesse 
método
Inibidores da aromatase (letrozol)
Letrozol 2,5-5 mg/dia VO, por 5 dias. 
Agem na inibição da aromatase, enzima que catalisa a etapa limitante da taxa de produção estrogênica.
Complicação da indução ovariana
1. SD. DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA (SHO)
A SHO é um complexo sintomático clínico associado ao aumento no volume do ovário resultante do tratamento com 
gonadotrofinas exógenas.
SINTOMAS → dor e distensão abdominal, ascite, problemas gastrintestinais, comprometimento respiratório, oligúria, 
hemoconcentração e tromboembolismo
CLASSIFICAÇÃO:
GRAU 1 → distensão/desconforto abdominal 
GRAU 2 → grau 1 mais náusea e vômito ou diarreia; o tamanho dos ovários aumenta entre 5-12 cm
GRAU 3 → evidência USG de ascite
GRAU 4 → evidências clínicas de ascites, ou hidrotórax, ou dificuldade para respirar
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GRAU 5 → todos os graus acima mais volume sanguíneo reduzido, hemoconcentração, perfusão e função renal 
reduzidas e anormalidades da coagulação
Diagnóstico clínico.
Tratamento de suporte.
Correções cirúrgicas da infertilidade 
Anormalidades anatômicas:
TUBÁRIAS → canulação, reconstrução ou reanastomose
UTERINAS → leiomiomas, pólipos endometriais e sinéquias
Tratamento da infertilidade masculina 
Aspermia
Ausência total de sêmen.
TRATAMENTO → orientação psicológica, tratamento da disfunção erétil com citrato de sildenafil; em alguns casos, a 
estimulação vibratória também pode ser eficaz
Azoospermia
Ausência de espermatozoides no sêmen.
TRATAMENTO:
Obstrução → cirurgia
Congênita (ausência dos ductos deferentes) → ICSI
Varicocele
É a dilatação do plexo pampiniforme da v. espermática, geralmente do lado esquerdo.
TRATAMENTO → ligação cirúrgica da v. espermática interna
Atenospermia
Motilidade reduzida.
Não responde a tratamento direto. Conduta expectante.
Inseminação intrauterina 
INDICAÇÕES:
Infertilidade sem causa aparente
Endometriose estádio I e II
Fator cervical ou imunológico
Fator masculino leve (são necessárias pelo menos 5mi de 
espermatozoides com movimentos progressivos por ml)
Fertilização in vitro 
Técnica de reprodução assistida em que o óvulo é fertilizado pelo espermatozoide em laboratório.
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Injeção intracitoplasmática de esperma - ICSI 
Laboratorial. Inserir o espermatozoide dentro do óvulo e inserir no útero. 
Considerações finais 
A infertilidade é rotina nos consultórios ginecológicos e podem ser das mais diferentes etiologias, tanto femininas, quanto 
masculinas ou mistas.
Para que haja a correta fecundação e nidação, é necessário que todo o percurso e agentes estejam em sintonia e em 
estado fisiológico.
Anamnese e exame físico são primordiais para orientar a abordagem do casal infértil. Exames laboratoriais e de imagem 
complementam a investigação e conduta.
Assim como as causas são diversas, os tratamentos de infertilidade são múltiplos e dependem da causa diagnosticada.
Ao médico generalista, cabe as orientações inicias e condutas investigatórias preliminares, bem como direcionamentos 
pertinentes.