Infertilidade Conjugal - pdf

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Maria Beatriz Valença 
Saúde da Mulher 2 
INFERTLIDADE CONJUGAL 
DEFINIÇÃO 
• Infertilidade: Incapacidade de obter gestação após 12 meses de relações sexuais sem o uso de qualquer método 
contraceptivo; 
• A chance de um casal fértil engravidar é de 15 a 25% por mês. Após um ano de tentativa, a taxa cumulativa de gestação 
será de aproximadamente 80%; 
• A investigação, de modo geral, inicia-se após 1 ano de tentativas sem sucesso; 
• Casos especiais: mulheres com mais de 35 anos devem iniciar a investigação com 6 meses de tentativa. Bem como, se 
é sabido pelo casal de alguma causa definida de infertilidade como endometriose severa, não se deve postergar a 
investigação; 
• 15% dos casais irão investigar infertilidade; 
• A infertilidade pode estar relacionada a: infecções sexualmente transmissíveis, doença inflamatória pélvica, postergação 
da maternidade, ciclos menstruais irregulares, história de doença inflamatória pélvica, diagnóstico ou suspeita de 
endometriose, cirurgias abdominais anteriores e problemas masculinos conhecidos. 
TERMOS IMPORTANTES 
• Infertilidade primária ou secundária: Se houve ou não gestação anterior; → Nuligestas: infertilidade primári 
• Fecundabilidade: Probabilidade de engravidar num único ciclo menstrual (cerca de 20% no casal normal); 
• Fecundidade: Probabilidade de conseguir nascido vivo num único ciclo. 
CONCEITOS RELACIONADOS À INFERTLIDADE 
TERMO DEFINIÇÃO 
Infertilidade Doença caracterizada pela incapacidade em estabelecer gravidez 
clínica após 12 meses de relações sexuais regulares e 
desprotegidas, ou devido a uma diminuição da capacidade de uma 
pessoa em reproduzir, individualmente ou com parceiro(a). As 
intervenções de fertilidade podem ser iniciadas em menos de um 
ano com base em histórico médico, sexual e reprodutivo, idade, 
achados físicos e testes diagnósticos. A infertilidade é uma doença 
que gera incapacidade, como uma deficiência de função. 
Esterilidade Estado permanente de infertilidade. 
Infertilidade feminina Infertilidade causada principalmente por fatores femininos, que 
englobam: distúrbios ovulatórios; diminuição da reserva ovariana; 
alterações anatômicas, endócrinas, genéticas, funcionais ou 
imunológicas do sistema reprodutivo; doença crônica; e condições 
sexuais incompatíveis com o coito. 
Infertilidade masculina Infertilidade causada principalmente por fatores masculinos que 
englobam: parâmetros ou função anormal do sêmen; alterações 
anatômicas, endócrinas, genéticas, funcionais ou imunológicas do 
sistema reprodutivo; doença crônica; e condições sexuais 
incompatíveis com a capacidade de depositar sêmen na vagina. 
Infertilidade feminina primária Uma mulher que nunca teve diagnóstico de gestação clínica e 
preenche critérios de infertilidade. 
Infertilidade masculina primária Um homem que nunca iniciou uma gestação clínica e que 
preenche critérios para classificação de infertilidade. 
Infertilidade feminina secundária Uma mulher incapaz de estabelecer uma gravidez clínica, mas que 
previamente teve diagnóstico de gravidez clínica. 
Infertilidade masculina secundária Um homem incapaz de iniciar uma gravidez clínica, mas que 
previamente iniciou uma gravidez clínica. 
Infertilidade inexplicada Infertilidade em casais com função ovariana, tubas de Falópio, 
útero, colo do útero e pélvis aparentemente normais e com 
frequência coital adequada; e função testicular e anatomia 
geniturinária aparentemente normais e ejaculação normal. O 
potencial desse diagnóstico depende das metodologias utilizadas 
e/ou das metodologias disponíveis. 
 
CONCEITOS RELACIONADOS À FERTILIDADE 
TERMO DEFINIÇÃO 
Fertilidade Capacidade de estabelecer uma gravidez clínica 
Fecundidade Capacidade de ter um filho vivo 
Fecundabilidade Probabilidade de gravidez, durante um ciclo menstrual em uma 
mulher com exposição adequada ao espermatozoide e sem 
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contracepção, culminando em nascido vivo. Em estudos 
populacionais, a fecundabilidade é medida como probabilidade 
mensal 
Tempo para uma gravidez Tempo para estabelecer uma gravidez, medido em meses ou em 
número de ciclos menstruais 
Índice total de fertilidade O número médio de filhos vivos por mulher. Pode ser determinado 
por meio de dados retrospectivos ou como uma estimativa do 
número médio 
Índice de fertilidade específico por idade O número de nascidos vivos por mulher em um determinado grupo 
etário, em um ano civil específico, expresso por 1.000 mulheres 
 
CAUSAS DE INFERTILIDADE 
 
• A infertilidade apresenta etiologia diversa, conforme o local em que é estudada e com a investigação realizada; varia 
também ao longo do tempo, provavelmente em função de novas descobertas. De forma geral, atribui-se 35% das causas 
a fatores femininos, 35% a fatores masculinas, em 20% existem causas associadas do casal e em 10%, infertilidade 
inexplicada; 
• Causas femininas: 
✓ Distúrbios da ovulação: Responsáveis por cerca de 25% a 40% dos casos de infertilidade. A anovulação ou a 
oligovulação podem ser devidas a problemas centrais (hipotálamo ou hipófise), ovarianos ou serem multicausais. As 
causas mais comuns são síndrome dos ovários policísticos (é a causa mais frequente de oligo/anovulação), 
hiperprolactinemia (causa mais comum de anovulação), disfunção hipotalâmica e insuficiência ovariana primária; 
✓ Fator tuboperitoneal: Responsável por 30% dos casos de infertilidade, corresponde ao comprometimento da função 
e da permeabilidade tubária – comprometimento do lúmen ou da motilidade das fímbrias – ou a alterações da 
relação anatômica entre tuba e ovário, estas devidas principalmente a aderências. As causas mais comuns são 
doença inflamatória pélvica (DIP), endometriose, cirurgias abdomino-pélvicas, abortamentos, passado de apendicite, 
doença inflamatória intestinal, tuberculose pélvica ou gravidez ectópica; 
✓ Endometriose: Doença inflamatória benigna, estrogênio-dependente, caracterizada pela presença de implantes 
ectópicos de endométrio. Sabe-se que 30% a 50% das pacientes com endometriose são inférteis e que 25% a 50% 
das mulheres inférteis têm endometriose. O índice de fecundidade em casais férteis é de 15% a 20%, ao passo que 
nas mulheres com endometriose é estimado em 2% a 10%. Na endometriose grave a causa da infertilidade é a 
distorção anatômica. Nos graus leves, uma relação causal com a infertilidade ainda não está bem estabelecida, mas 
são sugeridos vários mecanismos que provocam alterações nos microambientes ovariano, peritoneal, tubário e 
endometrial; 
✓ Fator uterino: Anormalidades uterinas, congênitas ou adquiridas, têm sido associadas com infertilidade e mau 
desfecho obstétrico. As alterações podem ser anatômicas ou de receptividade endometrial. Dentre as causas 
anatômicas e estruturais, destacam-se miomas, pólipos, sinequias e malformações. Entre as causas que podem 
interferir na receptividade endometrial, estão todas as listadas anteriormente e, ainda, endométrio fino, expressão 
alterada de moléculas de adesão, endometriose e hidrossalpinge. Mais recentemente, adenomiose e endometrite 
crônica têm sido apontadas como fatores de redução de fertilidade; 
✓ Fator cervical: A cérvice uterina é de extrema importância para a fertilidade: facilita a ascensão dos espermatozoides 
para as tubas uterinas e impede a ascensão de patógenos da vagina para o útero. Alterações que comprometam a 
produção do muco – fundamental para a ascensão dos espermatozoides –, anatômicas (malformações congênitas, 
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como os septos e procedimentos cirúrgicos, como a conização), infecciosas (cervicites) ou funcionais (produção 
inadequada de muco, em geral de causa desconhecida), podem levar à infertilidade. Pode haver também má 
interação entre muco e espermatozoide, mesmo em presença de muco aparentemente normal. Uma das hipóteses 
para essa alteração é a presença de anticorpos antiespermatozoides. O fatorcervical pode ser causa de até 3% dos 
casos de infertilidade; 
✓ Outras: obesidade e magreza excessiva → anovulação; doença celíaca → redução da fertilidade; aspectos genéticos 
podem se revelar como causas de infertilidade inexplicada: alterações no receptor de GnRH e de FSH, polimorfismos 
do FSH, FMR1 (X frágil), mutações no TUBB8 (que impossibilita a divisão dos oócitos e consequentemente sua 
maturação e fertilização). 
 
• Causas masculinas: O problema pode ser pré-testicular, testicular ou pós-testicular. As causas são baixa qualidade 
seminal – redução no número (oligospermia e azoospermia), na motilidade (astenospermia) ou no número de formas 
normais (teratospermia) dos espermatozoides – devido principalmente a hipofunção testicular idiopática, alterações 
genéticas e varicocele; impossibilidade de deposição dos espermatozoides no fundo da vagina, que ocorre de 
dificuldades no coito ou de disfunções ejaculatórias; obstrução – azoospermia obstrutiva; e alteração funcional dos 
espermatozoides – fragmentação do DNA, por exemplo; 
 
• Infertilidade inexplicada: Se refere à falta de diagnóstico etiológico para a infertilidade em um casal que tem investigação 
inicial completa normal – ovulação, análise seminal e patência tubária. Tem prevalência média de 20%, mas tem sido 
descrita em 10% a 40% dos casais, conforme a investigação realizada. Provavelmente as causas sejam distúrbios 
endócrinos, imunológicos e genéticos não identificados. Na verdade, tem várias etapas do processo reprodutivo que 
ainda não são avaliados corretamente, por falta de ferramentas para isso: o fator masculino, a interação 
mucoespermatozoide, a função tubária e o processo implantatório. O prognóstico costuma ser pior quanto maior o tempo 
de infertilidade e mais avançada a idade feminina. 
FATORES FEMININOS 
 
INVESTIGAÇÃO 
• Resumo: Idade + Avaliação de fator masculino + Integridade ovulatória + Integridade anatômica. 
• Anamnese: 
✓ História da doença atual: tempo da infertilidade e, se fez tratamentos, quais foram os resultados desses tratamentos 
anteriores; 
✓ História menstrual: menarca, duração e características dos ciclos menstruais, presença, início e severidade da 
dismenorreia; 
✓ História obstétrica: Gestações anteriores, abortos, classificação em infertilidade primária ou secundária; 
✓ História marital; 
✓ História sexual; → Uso de métodos contraceptivos anteriores, frequência de relações sexuais e suas disfunções. 
✓ Antecedentes patológicos; → DIP, endometriose, ISTs, pólipos, miomas, cirurgias prévias etc. 
✓ Presença de enfermidades da tireoide, galactorreia, hirsutismo, dor abdominal e pélvica; 
✓ Citologias oncóticas alteradas e sua abordagem; 
✓ Uso de medicamentos e alergias; 
✓ História familiar de defeitos congênitos, menopausa precoce ou problemas reprodutivos; 
✓ Exposição a medicamentos e tóxicos, além do tabagismo, uso de álcool e drogas ilícitas. 
 
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• Exame físico geral e ginecológico: 
✓ IMC; → obesidade 
✓ Caracteres sexuais secundários; → Hiperandrogenismo, SOP. 
✓ Distribuição de pelos; 
✓ Posição cérvix e mobilidade útero; → Aderências. 
✓ Massas pélvicas. 
Obs.: São dados relevantes no exame a estatura, cálculo do IMC, caracteres sexuais secundários, acne, hirsutismo, 
galactorreia, pesquisa de septos vaginais, miomas, cistos e infecções cervicais, além do exame da tireoide 
 
 
• Exames complementares iniciais: 
✓ TS (ABO + Rh) / Rubéola / Sorologias (anti-HCV, anti-HIV, HBsAg, VDRL) / Clamídia; 
✓ Espermograma; 
✓ Dosagens hormonais; 
✓ FSH / LH / E2 / P4 / PRL / TSH / T4 / HAM (marcador preditivo de reserva ovariana, prever também a resposta da 
paciente a FIV); 
✓ TESTOSTERONA LIVRE / ANDROSTENEDIONA / DHEA-S / 17-OH-PROGESTERONA. 
• Documentação da Ovulação / Defeitos da Fase Lútea: 
✓ Temperatura Basal; 
✓ Biópsia de Endométrio; 
✓ Progesterona; 
✓ USG TV; 
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✓ Muco Cervical. → Pode atrapalhar o motilidade dos espermatozoides. 
• Exames complementares: 
✓ Histerossalpingografia; → Tem contraste e é feito um Rx. Avaliação da permeabilidade das tubas. 
✓ Histerossonografia; → 
✓ Histeroscopia; → Utiliza espéculo e é inserida uma câmera no útero para visualização da cavidade uterina. 
Diagnóstica ou cirúrgica (com biópsia). Diagnóstico de miomas na cavidade uterina, visualização do óstio tubário 
(avaliação da sua permeabilidade) e pólipos. 
✓ Laparoscopia. → Preservação da fertilidade. 
IDADE E FERTILIDADE 
• Perda de oocitos desde o nascimento; 
• Quanto maior idade, mais chance de cromossomopatia; 
• Problemas ginecológicos como infecções pélvicas, lesões tubárias, endometriose, aumentam com a idade; 
• Diminuição da libido e diminuição da frequência das relações sexuais para muitas mulheres. 
 
 
• Diminuição da função ovariana: 
✓ Anovulação; 
✓ Insuficiência luteínica; 
✓ Redução da resposta à indução ovariana. 
• Perda da qualidade e alteração dos oócitos: 
✓ Redução dos índices de implantação; 
✓ Aumento da incidência de abortos. 
• Alterações endometriais: 
✓ Redução dos índices de implantação; 
✓ Aumento da incidência de abortos. 
• Exposição prolongada a fatores nocivos: 
✓ Ambientais; 
✓ Profissionais (benzeno, tolueno, xileno, petróleo). 
• Patologias associadas: 
✓ Endometriose; 
✓ Miomatose; 
✓ Doença inflamatória pélvica. 
FATOR MASCULINO 
 
0
20
40
60
80
100
25 - 29 30 - 34 35 - 40 > 40 45
Fertilidade
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FATOR OVULATÓRIO 
 
 
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• Distúrbios ovulatórios: a OMS classificou distúrbios ovulatórios em 4 classes: 
✓ Classe 1: Anovulação hipogonadal hipogonadotrófico. Pouco comum, ocorre em 5 a 10% das mulheres. Ex.: 
amenorreias hipotalâmicas por exercício físico ou baixo peso; → Falência hipotálamo-hipófise 
✓ Classe 2: Anovulação normogonadotrófica, normoestrogênica. É o mais comum, ocorre em 70 a 85% dos casos. 
Mulheres com SOP geralmente se enquadram nessa categoria; → Deficiência hipotálamo-hipófise 
✓ Classe 3: Anovulação hipergonadotrófica hipoestrogênica. Ocorre em 10 a 30% dos casos. Ex.: Mulheres com 
insuficiência gonadal primária e disgenesia gonadal; → Falência ovariana 
✓ Classe 4: Hiperprolactinemia. 
RESERVA OVARIANA 
• Idade; 
• FSH basal sérico (<12mUI/mL); → Boa reserva 
• Estradiol basal sérico (entre 20-80pg/mL); → Boa reserva 
• Relação FSH/LH basal; → Ponto de corte: FSH/LH > 3 = reserva ovariana diminuída 
• HAM; → É o mais preditivo para folículos primordiais e antrais, além de prever a resposta a FIV. Há apenas ligeiras 
mudanças no nível sérico de HAM durante o ciclo menstrual e pode ser medido em qualquer dia do ciclo menstrual. O 
principal papel fisiológico do HAM no ovário parece estar limitado à inibição de estágios iniciais do folículo em 
desenvolvimento e prevenção do recrutamento de um folículo não dominante. Quanto mais alto o nível de HAM, maior a 
reserva ovariana. 
• Testes dinâmicos: 
✓ Citrato de Clomifeno; → Estimula o ovário para avaliar sua resposta. O teste envolve a administração de 100 mg de 
citrato de clomifeno no quinto e no nono dia do ciclo e a determinação dos níveis de FSH no terceiro e no décimo 
dia. Em pacientes com reserva ovariana normal, o citrato de clomifeno leva a aumento do FSH, que será, em seguida, 
suprimido pela inibina B produzida pelos folículos. Teste anormal é definido como alto valor de FSH no terceiro ou 
no décimo dia. A soma dos dois valores não deve ser superior a 26 UI/L. Concentração elevada de FSH após a 
estimulação com clomifeno sugere reserva ovariana diminuída. O FSH do décimo dia apresenta maior sensibilidade, 
mas baixa especificidade, comparado com o FSH do terceira dia. 
✓ Estímulo com agonistas GnRH (TEAG); 
✓ Reserva ovariana com FSH exógeno (TROFE). 
• Inibina B (>45ng/L); → Acredita-se que a inibina A e B sejam produtos das células da granulosa, sendo a inibinaA 
secretada predominantemente na fase lútea e a inibina B, na fase folicular. A inibina A pode ser secretada pelo folículo 
dominante, pois seu aumento se dá apenas após o aumento da concentração de estradiol da fase folicular tardia. A 
inibina B é possivelmente secretada pela coorte de folículos em desenvolvimento. Há correlação entre os níveis de inibina 
B e a reserva ovariana. Ponto de corte: < 45 pg/mL = menos reserva ovariana. 
• Ultra-sonografia ovariana (CFA> 6 folículos primordiais). → Contagem dos folículos. A contagem de folículos antrais é 
definida como a soma dos folículos entre 2 e 10 mm de diâmetro médio detectado por ultrassom endovaginal na fase 
folicular inicial em ambos ovários. É considerada baixa a CFA entre três e seis folículos e associada à pobre resposta à 
estimulação ovariana, e acima de 16 folículos relaciona-se com uma chance de hiper-resposta ao uso de indutores e 
maior risco da ocorrência da síndrome do hiperestímulo ovariano. Porém, não prediz a chance de gravidez. 
 
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CURVA DE TEMPERATURA BASAL 
• Níveis pós-ovulatórios de progesterona = Aumento de 0.3 a 0.5 OC; 
• Curva bifásica significa que houve o aumento da temperatura (ovulação ocorreu); 
• A liberação do óvulo ocorre, provavelmente, no dia anterior a primeira elevação de temperatura; 
• MOSTRA: 
✓ Anovulação; 
✓ Insuficiência lútea. 
• DIFICULDADES: 
✓ Interpretação; 
✓ Registro; 
✓ 50% dos monofásicos ovulam. 
Obs.: Não é confiável para predizer a ovulação e pode intensificar a ansiedade do casal, portanto não deve ser utilizada. 
 
DIAGNÓSTICO DA OVULAÇÃO: DOSAGENS HORMONAIS 
• LH: 
✓ A ovulação ocorre 24 a 36 horas após a elevação do LH, e aproximadamente 10 a 12 horas após o pico de LH; 
✓ Exames de detecção do LH no sangue ou na urina podem ser usados para predizer a ovulação. 
• Progesterona: 
✓ Medida durante a fase lútea; 
✓ Valores acima de 3 pg/mL indicam presença de corpo lúteo, e portanto, de ovulação. 
Níveis de progesterona no dia 21 do ciclo acima de 3 ou 5 ng/mL são confirmatórios para a ocorrência da ovulação, embora 
não avaliem a qualidade da segunda fase do ciclo. Não há boa correlação entre seus níveis e a normalidade ou não da fase 
lútea. São suspeitas de anovulação as pacientes que apresentarem intervalos intermenstruais acima de 40 dias; 
progesterona sérica na fase lútea inferior a 3 ou 5 ng/mL. 
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BIÓPSIA DE ENDOMÉTRIO 
• Trata-se da análise indireta da ovulação. Além de indicar se houve a ovulação, fornece dados sobre a qualidade da 
segunda fase do ciclo (fase lútea) pela ação cumulativa da progesterona no endométrio. 
• Fase lútea média (23º DC de 28 dias); 
• Avaliação histológica pelos critérios de Noyes; 
• Datamento endometrial: 
✓ Endométrio proliferativo – anovulatório; 
✓ Endométrio secretor – ovulatório. 
TESTE DO MUCO CERVICAL 
 
Hostil – dificulta o deslocamento do espermatozoide 
ULTRASSONOGRAFIA 
• Crescimento e desenvolvimento folicular; 
• Avaliação da cavidade uterina, tubas uterinas, ovários; 
• Ovulação: redução do tamanho do folículo, líquido livre na pelve, modificação do endométrio. 
 
 
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HISTEROSSALPINGOGRAFIA, HISTEROSSONOGRAFIA, HISTEROSCOPIA E LAPAROSCOPIA 
 
 
• Técnicas utilizadas para avaliação tubária: 
1. Histerossalpingografia: Avaliação da permeabilidade das tubas uterinas. Realizada com solução salina, define 
melhor o tamanho e a forma da cavidade uterina e tem alto VPP (> 90%) e valor preditivo negativo (VPN) para a 
detecção de patologias intrauterinas como pólipos, miomas submucosos ou sinequias. o método-padrão para 
avaliação da permeabilidade tubária, sendo considerada como primeira linha de investigação feminina mesmo na 
ausência de comorbidades. Achados sugestivos de obstrução proximal requerem avaliação complementar para 
excluir artefatos resultantes de contração transitória tuba/miométrio ou relacionadas à posição do cateter; 
2. Histerossonografia com solução salina: avalia a permeabilidade tubária pela observação de fluido no fundo de saco, 
não diferenciando a permeabilidade unilateral da bilateral; 
3. Videolaparoscopia e cromotubagem com azul de metileno ou índigo carmim: permanece como o padrão-ouro na 
avaliação da permeabilidade tubária, podendo ainda avaliar melhor o status tubário como nodulações, 
tortuosidades, fimose nas fímbrias ou aderências peritubárias que não podem ser identificadas nos métodos menos 
invasivos. 
 
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TRATAMENTO 
FATOR MASCULINO: 
• Hipogonadismo hipogonadotrófico: 
- GnRH pulsátil. 
• Ejaculação retrógrada: 
- Agonistas alfa-adrenérgicos (Aumento do tônus do esfíncter uretral interno); 
- Técnicas de reprodução assistida. 
• Varicocele: 
- Varicocelectomia; 
- Técnicas de reprodução assistida. 
• Vasectomia: 
- Reversão de vasectomia; 
- Técnicas de reprodução assistida. 
• Anticorpos anti-espermatozoides: 
- Técnicas de reprodução assistida. 
FATOR OVULATÓRIO: 
• Hiperprolactinemia (agonistas dopaminérgicos): 
- Bromocriptina (Parlodel® 2,5mg e 5mg) - 2,5 a 7,5mg/dia; 
- Cabergolina (Dostinex ® 0,5mg); 
- Cirúrgico (transesfenoidal); 
- Radioterapia. 
• Hipogonadismo hipergonadotrófico: 
- Se E2 > 50pg/mL e Lh>FSH – indução da ovulação; 
- Técnicas de reprodução assistida com ovodoação. 
• Hipogonadismo hipogonadotrófico: 
- Cirurgia para tumores; 
- GnRH de forma pulsátil; 
- HMG e HCG. 
• Anovulação Normogonadotrófica: 
- Dieta; 
- Citrato de clomifeno; 
- Tamoxifeno; 
- HMG, FSH + HCG; 
- Metformina (insulinemia); 
- Corticóides (hirsutismo); 
- Eletrocoagulação ovariana. 
FATOR TUBO-PERITONEAL: 
• Laparoscopia (endometriose, reversão de LT, aderências pélvicas); 
• FERTILIZAÇÃO In Vitro. 
FATOR CERVICAL: 
• Reprodução assistida (inseminação intra-uterina); 
• Cirúrgico. 
FATOR UTERINO: 
• Laparoscopia (miomas); 
• Histeroscopia (pólipos e sinéquias intraútero). 
ISCA: 
• Orientação; 
• Indução da ovulação com ou sem inseminação intrauterina; 
• Técnicas de reprodução assistida. 
 
 
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TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA 
• Inseminação artificial: 
✓ Baixa complexidade pois manipula apenas 1 
gameta; 
✓ Indução da ovulação com medicação oral ou 
injetável; 
✓ Acompanhamento da ovulação por USG; 
✓ Cateter introduzido pelo colo e é liberado o 
sêmen no fundo uterino. 
 
 
 
 
 
 
 
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• Fertilização in Vitro: 
✓ Alta complexidade, pois manipula dois gametas; 
✓ Introduzidos 2 A 3 embriões prontos no útero; 
✓ Risco de gestação múltipla, gestação ectópica, 
hiperestímulo.