M4T4 infertilidade

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DEFINIÇÃO
Fertilidade: aptidão para a reprodução, conceito que só existe quando aplicado para um casal.
Fecundidade: Capacidade de um casal de conceber em um determinado período.
Infertilidade: considerada um problema de saúde pela OMS, definida como ausência de gestação após 12 meses de tentativas, sendo tentativa caracterizada por uma vida sexual ativa (relações de 2 a 4x/semana) sem a utilização de quaisquer métodos contraceptivos.
· Primária: quando não há gravidez anterior
· Secundária, aquela na qual ocorreu pelo menos uma concepção anterior 
EPIDEMIOLOGIA
A chance de um casal normal, sem qualquer grau de infertilidade, de gravidez em um mês é de 20%. Cerca de 50% dos casais terão sucesso em 3 meses, 75% em 6 meses e 85% em 1 ano. 7 a 15% dos casais em idade reprodutiva podem apresentar infertilidade.
Incidência aumentando, mudanças sociais (postergando a gravidez).
SEM diferença entre as classes sociais.
INVESTIGAÇÃO
A investigação deve ser iniciada após 12 meses de tentativa sem sucesso. No entanto, a avaliação pode ser iniciada mais cedo, em mulheres ≥ 35 anos (após 6 meses de tentativas sem sucesso; justifica-se pela perda da quantidade de óvulos tempo é quantidade e qualidade de óvulos), mulheres com ciclos menstruais irregulares ou fatores de risco conhecidos para infertilidade, como histórico de DIP ou mal- formações do trato reprodutivo.
 Fertilidade feminina: Pico da fertilidade entre 20-25 anos, após esse período passa a diminuir, com alto declive a partir dos 35 anos.
Em se tratando de infertilidade, a investigação é SEMPRE conjugal. Mesmo que o homem já tenha filhos de outras relações, tanto ele como a mulher devem sempre ser investigados.
Propedêutica básica do casal
Inclui anamnese, o exame físico e EC específicos.
A anamnese voltada para a MULHER, os pontos mais importantes são:
· a duração da infertilidade,
· ttos anteriores e seus resultados, se realizados; 
· história menstrual, envolvendo a duração e características do ciclo, de forma a avaliar o status ovulatório;
· patologias prévias; 
· história cirúrgica e ginecológica, buscando condições, procedimentos ou uso de medicamentos associados à infertilidade
· história obstétrica; 
· história sexual, inclusive disfunções sexuais e a frequência de coito;
· história familiar para infertilidade, defeitos congênitos e mutações genéticas;
· hábitos de vida e história social, incluindo ocupação, nível de estresse, dieta, atividade física, abuso de substâncias ou qualquer outro fator que possa alterar a fertilidade.
Para o HOMEM, a anamnese deve ser direcionada para:
· desenvolvimento sexual e puberal, incluindo a presença de pelos no corpo e a descida testicular; 
· histórico médico, avaliando a ocorrência de doença sistêmica grave crônica, história de traumatismo pélvico, infecções do trato gênitourinário e IST’s, varicocele, entre outras patologias;
· história cirúrgica, principalmente de cirurgias envolvendo as áreas inguinal e escrotal, como a vasectomia ou orquiectomia;
· história sexual, questionando sobre libido, frequência de relações, além do histórico de fertilidade anterior.
· história de vida e social, abordando o abuso de substâncias, exposições ocupacionais ou mesmo radioterapia ou quimioterapia prévia;
O principal exame complementar utilizado na propedêutica para o homem é o espermograma, além dos exames pré-concepcionais quando pertinentes, como por exemplo sorologias para hepatites.
Para as mulheres os EC são mais vastos, utilizados na dependência da causa subjacente à infertilidade, ex. USGTV - para avaliação anatômica uterina); Histerossalpingografia (para avaliação da permeabilidade tubária). Além disso, deve-se solicitar os exames básicos pré-concepcionais (tipagem sanguínea, sorologias – HBV, HCV, HIV, Sífilis, Toxoplasmose e Rubéola – e TSH).
CAUSAS
Em um estudo da OMS, foi relatado infertilidade por fator feminino em 37% dos casos, por fator masculino em 8% dos casos e infertilidade por fator masculino e feminino em 35% dos casais avaliados. O restante dos casais foi classificado com infertilidade inexplicável /sem causa aparente (ISCA) ou engravidaram du rante o estudo.
Dentre todas as causas, as de > prevalência são: fatores ovarianos (principalmente os ovulatórios) – 27%, fatores masculinos – 25%, fatores tubo peritoneais – 22%, ISCA – 17% e outros (envolvendo a junção de fatores masculinos e femininos) - 9%. Além disso, algumas literaturas consideram que se pode dividir as causas de infertilidades em masculinas (1/3), femininas (1/3) e a junção de ambas (1/3).
Causas femininas:
· Fatores ovarianos
• SOP
• Tireoidopatias
• Hiper-prolactinemia
• Baixa reserva funcional ovariana
· Fatores tubo peritoneais
• DIP
• Endometriose
• Cirurgias prévias
• Tuberculose
· Fatores uterinos
• Síndrome de Asherman
• Miomas uterinos
• Pólipo endometrial
• Anomalias congênitas
Causas masculinas:
· Distúrbios endócrinos e sistêmicos
· Defeitos testiculares primáiros na espermatogênese
· Distúrbios de transporte do espermatozoide
· Infertilidade masculina idiopática
FATORES FEMININOS
Fator ovariano
Dentre os fatores ovarianos, podemos citar como causas de infertilidade a SOP, tireoidopatias (principalmente o hipotireoidismo), hiperprolactinemia e baixa reserva funcional ovariana.
A SOP é a principal causa de anovulação crônica, sendo essa a endocrinopatia mais comum das mulheres no menacme, correspondendo a cerca de 80% dos casos de infertilidade por fator ovariano. É caracterizada por ciclos anovulatórios ou oligo-ovulação, hiperandrogenismo e múltiplos pequenos cistos ovarianos. Usualmente, a paciente busca atendimento médico por 3 quadros, sendo eles: ciclos anovulatórios (sangramento uterino irregular, oligomenorreia e até amenorreia), hiperandrogenismo (hirsutismo e acne, não sendo comum a virilização) e infertilidade; também pode se manifestar com quadros metabólicos como obesidade, resistência periférica à insulina, DM II e dislipidemia, além de cursar com um risco independente aumentado para doenças cardiovasculares, devido ao estado inflamatório característico da doença. A SOP é um diagnóstico de exclusão, sendo realizado através dos Critérios de Rotterdam (precisa ter 2 dos seguintes itens, após exclusão de outras causas: ciclos anovulatórios [oligomenorreia ou disfunção menstrual], hiperandrogenismo clínico ou laboratorial e ovário policístico ao USG [≥12 folículos em um ovário ou volume do ovário>10mL]). O tratamento dessa síndrome envolve modificações do estilo de vida (individualmente já aumentam o nível de ovulação), indução de ciclos menstruais regulares e melhora do hirsutismo (através de anticoncepcionais orais, finasterida, espironolactona e tratamentos cosméticos).
As patologias da tireoide, principalmente o hipotireoidismo, estão associadas a alterações no ciclo menstrual, em sua duração e no volume de fluxo. Oligomenorreia e amenorreia são achados frequentes. Ainda que mulheres com hipotireoidismo leve possam ovular e engravidar, o tratamento com tiroxina é importante, auxiliando no retorno para o padrão menstrual normal, bem como aumentando a fertilidade.
Se achado hiperprolactinemia, devem ser pesquisadas causas fisiológicas, farmacológicas ou secundárias ao aumento patológico de secreção hormonal. Na ausência de hipotireoidismo ou de causas farmacológicas, os estudos de imagem auxiliam no diagnóstico de tumores hiper produtores de prolactina, como os adenomas hipofisários. O tratamento primário pe realizado com agonistas da dopamina.
Dentre os fatores ovarianos, os principais agentes envolvidos na infertilidade são os fatores ovulatórios. Clinicamente, pode-se considerar que pacientes com ciclos regulares (de 21 a 35 dias, com duração de 3 a 7 dias de menstruação a cada ciclo) possuam ciclos ovulatórios não há necessidade de uma investigação mais aprofundada sobre a sua ovulação. Para confirmar a ocorrência de ovulação (quando não indicada clinicamente):
· Dosagem do pico de LH no meio do ciclo, o qual culmina em ovulação.
· Dosagem de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual. Após a ovulação,a presença do corpo lúteo vai gerar a produção de progesterona na 2ª fase do ciclo.
· USG seriado durante o ciclo menstrual, podendo observar o desenvolvimento de folículos antrais e produção da dominância folicular pré-ovulatória. Durante o ciclo menstrual diversos folículos são maturados, porém usualmente apenas um desenvolve a dominância, tornando-se o responsável pela ovulação. Esse processo pode ser observado ao USG pélvico seriado, o que demonstra a ocorrência ou não de ovulação.
· Biópsia de endométrio na 2ª fase do ciclo menstrual, observando um endométrio de padrão secretor após a ovulação, com o estímulo da progesterona presente. Pouco realizado na prática, por ser invasivo e dispendioso.
Reserva ovariana: quantidade de folículos que existem no ovário, ainda a serem ovulados, em uma certa idade. A avaliação da reserva ovariana é quantitativa, podendo-se usar para diagnóstico o Hormônio Anti-Mulleriano (AMH), que é um hormônio produzido pelas células da granulosa dos folículos ovarianos, estimando a quantidade de folículos primordiais; a contagem de folículos antrais através do USGTV, no início do ciclo menstrual, por volta do 3º-5º dia do ciclo; a dosagem de FSH no 3º dia do ciclo. É considerada adequada quando: AMH esteja elevado (> 1ng/mL), a contagem de folículos antrais seja alta (≥10 folículos), e o valor do FSH esteja baixo (< 10mUI/mL).
Altos níveis de estradiol podem inibir a produção de FSH, gerando um resultado falso negativo. 
Fator tubo peritoneal
São fatores que envolvem patologias modificadoras da tuba uterina, podendo cursar com alterações anatômicas e aderências peritoneais, impedindo o movimento normal da tuba, a captura dos óvulos e o transporte desses para o útero, culminando na infertilidade. As mais comuns são: DIP, endometriose, cirurgias prévias e tuberculose prévia, sendo as duas primeiras muito mais prevalentes.
A DIP é uma infecção do trato genital feminino superior (limite inferior é o orifício interno do colo do útero), envolvendo útero, tubas e ovário; pode afetar também peritônio e órgãos abdominais adjacentes. Cerca de 85% dos casos são considerados IST’s. É uma infecção polimicrobiana causada por germes que ascendem do colo uterino, sendo os principais a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis. Diagnóstico: 3 critérios > + 1 < OU 1 critério elaborado:
• Maiores:
· Dor no hipogástrio,
· dor à palpação de anexos
· dor à mobilização do colo
• Menores:
· Temperatura > 37,5°C,
· conteúdo vaginal,
· massa pélvica,
· 5 leucócitos por campo em material de endocérvice,
· leucocitose,
· alteração de provas inflamatórias,
· comprovação laboratorial de infecção por gonococo, clamídia ou micoplasma.
• Elaborados:
· Evidência histopatológica de endometrite, 
· Ecografia/TC evidenciando abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas
· Laparoscopia com evidência de DIP.
TTO: Ceftriaxona 500mg IM dose única
+ Doxiciclina 100mg VO 2x/dia por 14 dias + Metronidazol 250mg VO 2x/dia por 14 dias (ambulatorial).
Complicações: Abscesso tubo-ovariano, Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, infertilidade, Gestação ectópica e Dor Pélvica crônica.
A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial ectópico, usualmente na pelve (principalmente no ovário), mas também pode estar presente no intestino, diafragma, cavidade pleural. É encontrado em mulheres na menacme, já que é uma doença estrogênio-dependente. Quadro clínico: normalmente, de 3 formas: assintomática; um quadro de dor (dismenorreia, dor pélvica crônica e/ou dispareunia); ou infertilidade. Até metade das mulheres com infertilidade podem ter endometriose. Padrão ouro para dgt é a laparoscopia com inspeção direta da cavidade e visualização dos implantes, não necessita de biópsia. TTO: Com relação à infertilidade, não há consenso sobre o que deve ser feito primeiramente: a cirurgia ou a fertilização in-vitro, devendo-se analisar caso a caso, incluindo a sintomatologia da paciente. Sabe-se que a cirurgia pode aumentar as taxas de gestação em pacientes com endometriose, mas também há o risco de diminuir a reserva ovariana caso ocorram abor dagens ovarianas.
Algumas cirurgias, principalmente cirurgias abdominopélvicas, como a apendicectomia, possuem como possível complicação a manipulação inadequada de estruturas reproduti- vas femininas, podendo vir a gerar a infertilidade. Mas é raro.
Outra causa rara: a tuberculose genital é uma forma rara de tuberculose, afetando principalmente as tubas uterinas e em seguida o endométrio. Quadro clínico: usualmente infertilidade.
Avaliação da permeabilidade tubária:
· A Histerossalpingografia é o exame mais comumente utilizado. Através da injeção intrauterina de corante iodado, o qual é captado através de imagens radiográficas sucessivas, observa-se se há dissipação desse corante na cavidade. Quando há extravasamento chama-se sinal de Cotte positivo, sinal direto da patência tubária mantida.
· A Laparoscopia com cromotubagem é outra opção. A cromotubagem é a injeção de corante com azul de metileno por via uterina, observando a saída do mesmo pela tuba uterina para a cavidade pélvica através da videolaparoscopia, denotando a permeabilidade das tubas uterinas. É um exame menos utilizado, normalmente realizado quando a laparoscopia é indicada por outro motivo. NÃO faz parte da avaliação inicial de infertilidade.
· Fator uterino
· Não é uma das causas mais comuns de infertilidade. 
A Síndrome de Asherman, na qual ocorrem sinéquias intrauterinas, ou seja, aderências ou cicatrizes usualmente resultantes de manipulação intrauterina, principalmente na curetagem. Esse quadro gera amenorreia secundária e infertilidade.
Outra causa uterina são os Leiomiomas uterinos, tumores de músculo liso benignos, que podem impedir a implantação do zigoto a depender da sua localização e tamanho, principalmente o mioma submucoso, que gera distorção da cavidade uterina.
Além disso existem os pólipos endometriais e lesões polipoides, tumores presentes na cavidade intrauterina e as anomalias congênitas, principalmente as alterações mullerianas, como útero septado, útero bicorno, útero unicorno, útero didelfo e agenesia uterina.
Nesse caso, deve-se avaliar a cavidade uterina em si. Existem alguns exames que podem fazer essa avalia ção, como:
· A Histeroscopia se caracteriza pela avaliação endoscópica da cavidade intrauterina, sendo o principal mé- todo para definir anormalidades no interior do útero. É o exame padrão ouro para tal avaliação e além de diagnóstico pode ser terapêutico, através da excisão de lesões. É um exame simples, apesar de minimamente invasivo, que pode ser realizado até em regime ambulatorial. Utiliza-se algum meio para distensão do orifício interno do colo uterino, permitindo a passagem de uma fibra ótica por ele, possibilitando a visualização da cavidade uterina.
· A Histerossalpingografia é menos utilizada, nesse caso. 
· A Histerossonografia, um USG com o auxílio da injeção de soro fisiológico na cavidade uterina, permitindo delinear melhor lesões na cavidade uterina, caso existam.
· Em alguns poucos casos podem-se utilizar também a ressonância magnética.
ISCA
Pode ser definida como a ausência de uma causa definível para a falha do casal em engravidar após 12 meses de tentativa de concepção, apesar de ter sido feita uma avaliação completa e detalhada em busca de uma possível causa de infertilidade. Foram observadas alterações sutis de fertilidade tanto feminina como masculinas nesses casais, que em combinação suscitam em infertilidade inexplicável. As opções terapêuticas são as mesmas aplicadas em casais em que a causa da infertilidade é conhecida, em geral.
FATOR MASCULINO
As causas da infertilidade masculina podem ser divididas em 4 grupos principais:
· Distúrbios endócrinos e sistêmicos (relaciona dos ao hipogonadismo secundário – hipogonadotrófico), 
· Defeitos testiculares na espermatogênese (corresponde de 65 a 80% dos casos de infertilidade masculina, sendo a maioria relacionados à dispermatogênese idiopática), 
· Distúrbios no transporte do espermatozoide 
· Infertilidademasculina idiopática (homem infértil com análise normal do esperma e sem causa aparente de infertilidade).
Pode estar relacionada com diversas doenças:
Fibrose cística: agenesia dos canais deferentes ou epidídimo
Síndrome de Kallman, indivíduo possui anosmia associada a hipogonadismo hipogonadotrófico. 
Síndromes genéticas, como a de Klinefelter (cariótipo 47, XXY), que pode levar a hipogonadismo hipergonadotrófico, azoospermia e hipodesenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
A fertilidade prévia NÃO exclui a necessidade de investigação do fator masculino. 
ESPERMOGRAMA
A coleta deve ser realizada em ambiente laboratorial, pois o estudo da amostra deve ser realizado, no máximo, após 1 hora de coletada. Cabe ressaltar, ainda que o homem deve respeitar um período de abstinência sexual de 2 a 3 dias antes da análise, visto que períodos menores podem prejudicar a contagem de espermatozoides e maiores podem prejudicar à qualidade (motilidade e morfologia dos espermatozoides).
Nesse exame, devem ser avaliados 5 itens:
1. volume de ejaculação (valor de referência 2-5mL),
2. concentração de espermatozoides (≥15 milhões/mL). Diminuição da concentração oligozoospermia; Ausência de espermatozoide azoospermia.
3. motilidade – espermatozoides móveis e progressivos (≥32%). Baixa motilidade astenozoospermia.
4. morfologia normal (≥4% – Critérios de Kruger e ≥30% - Critérios da OMS). Quando alterada teratozoospermia.
5. concentração de leucócitos (<1 milhão/mL).
Astenozoospermia: redução da motilidade
Azoospermia: ausência de espermatozoides
Oligozoospermia: diminuição dos espermatozoides.
TRATAMENTO
Podem ser empregadas técnicas de baixa ou alta complexidade, que diferem com relação ao nível de tecnologia utilizado.
Geralmente segue uma ordem: 
1st. Modificações no estilo de vida: atividade física, dieta, perda de peso
2nd. Técncias de baixa complexidade
3rd. Técnicas de alta complexidade
4th. Ttos específicos
Técnicas de Baixa Complexidade
Existem 2:
· O coito programado: programação de quando o coito deve ser realizado pelo casal, durante a janela fértil da paciente. Usado quando a paciente tem tubas normais e seu parceiro possui espermograma normal.
· A Inseminação intrauterina: injeção do sêmen na cavidade uterina, após a seleção dos espermatozoides móveis e morfologicamente normais, ocorrendo a fertilização no próprio organismo da mulher. Utilizado quando as tubas uterinas forem normais, podendo haver fator masculino e/ou ovulatório leve. Distingue-se da Fertilização In-Vitro (FIV), pois a FIV é um método de alta complexidade em que o processo de fertilização do óvulo pelo espermatozoide ocorre in-vitro, não no organismo feminino.
Nos métodos de baixa complexidade, administra-se o HCG 34-36 horas antes do método, fármaco que mimetiza o pico de LH, gerando a ovulação e possibilitando a fertilização. Além disso, pode-se utilizar fármacos Indutores de Ovulação, sendo o mais comumente utilizado o Clomifeno (VO, 50mg/dia por 5 dias), administrado do 5º ao 10º dia do ciclo menstrual, principalmente no contexto da SOP. Outros medicamentos que podem ser utilizados são o Letrozol (VO, 2,5 a 5mg/dia por 5 dias) e o FSH (IM, 50-75UI/dia, com protocolo progressivo).
Técnicas de Alta Complexidade
A principal FIV: o embrião é formado fora do organismo da paciente e implantado na cavidade uterina. Tem como principais indicações do enças tubárias graves, espermograma ruim, doenças genéticas (pois é uma técnica que possibilita a seleção genética embrionária) e falhas com técnicas de baixa complexidade. A paciente submetida à FIV utiliza alguns medicamentos para o procedimento, como o FSH (para estimular os folículos ovarianos), análogo ou antagonista de GnRH (evitando o pico endógeno de LH preco- cemente) e HCG, gerando a ovulação. Esse procedimento segue alguns passos:
· Estímulo para a formação de mais folículos que o comum.
· Realiza-se a captação dos óvulos
antes do rompimento desses.
· Fertilização ou Injeção intra-citoplasmática: junção do óvulo com o espermatozoide. A segunda técnica é utilizada quando há fatores masculinos proeminentes.
· Transferência do embrião: implante do embrião na cavidade uterina. Pode ser realizado no mesmo ciclo ou em outro, quando se usa o método de congelamento.
Além	do tto	geral	da	infertilidade, algumas		patologias específicas podem demandar ttos específicos.
Os pólipos endometriais, o mioma submucoso e a síndrome de Asherman podem ser tratados através da histeroscopia cirúrgica, que além de ser um procedimento diagnóstico pode ser também terapêutica.
Na Endometriose, não existe um consenso em literatura, porém admite-se que a FIV poderia ser realizada antes do procedimento cirúrgico, em alguns casos. Deve-se analisar caso a caso.