Esquizofrenia: Diagnóstico e Tratamento

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ANTIPSICÓTICOS 
0,2 a 0,4% da população geral, mais precoce e mais 
grave em homens 
Início na vida adulta, com segundo pico por volta dos 40 
anos 
Redução da expectativa de vida em 10-20 anos 
Doenças cardiovasculares – obesidade, tabagismo, 
diabetes, estilo de vida e acesso aos serviços de saúde 
CLINICA 
Sintomas positivos, negativos, cognitivos, de humor e 
ansiedade 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
Critérios pelo DSM-5 e CID; diferenciação com 
transtornos orgânicos, outros transtornos psiquiátricos e 
entre os diferentes transtornos psicóticos 
TEORIAS FISIOPATOLÓGICAS 
Neurodegenerativas – demência precoce 
Teoria dopaminérgica – mecanismo de ação dos 
antipsicóticos 
1° - quantidade? 2° desproporção entre subcortex e 
região pré-frontal? 3° liberação de dopamina fora de 
contexto – alteração da saliência (capacidade de atribuir 
relevância a um objeto ao mudar o foco de atenção – 
saliência errática e inadequada) 
Bloqueio de receptores D2 impediria atribuição aberrante 
de saliência 
Teoria glutaminergica – indução de sintomas 
Teoria serotoninérgica – alucinógenos agonistas de 5-
HT, antipsicoticos atípicos antagonizam 5-HT2A 
Aumento da expressão de serotonina – liberação de 
glutamato – ativação da área tegumentar ventral – 
hiperativação da via mesolímbica – excesso de dopamina 
Teoria do neurodesenvolvimento – vulnerabilidade 
genética afetada por exposição precoce ou tardia a 
fatores de risco ambientais = trajetória de 
desenvolvimento cerebral alterada 
Desconectividade – falhas integrativas na conectividade 
neuronal  alterações na dinâmica de diferentes regiões 
corticais – prejuízo da efetividade conectiva, com 
alterações de integração 
Hipótese inflamatória – sistema complemento, citocinas 
pró-inflamatórias IL-6 e TNF-alfa; desequilíbrio entre 
radicais livres de oxigênio e mecanismos de defesa 
antioxidantes 
Estresse / vulnerabilidade decorrente de exposições pré-
natais a agentes infecciosos – aumento da sensibilidade a 
estímulos da micróglia 
Micróglia excessivamente ativada – excesso de poda 
sináptica 
Citocinas pró-inflamatórias – enzima indoleamina – 
metabolismo do triptofano para quinurenina – aumento 
de ácido quinurenico (antagonista natural do receptor 
NMDA de glutamato) – hipofunção do receptor NMDA 
glutamatérgico 
Futuros arsenais terapêuticos? AINES com ação em 
COX-2, AAS, N-acetilcisteina, minociclina e agentes 
imunomoduladores 
NEUROIMAGEM 
Redução global do volume cerebral total e da substancia 
cinzenta, aumento do volume ventricular 
Alteração global do cérebro 
Redes de conectividade funcional – regiões associativas 
– funcionamento global do cérebro 
ETIOPATOGENIA 
Fatores ambientais – complicações obstétricas, 
migração, urbanicidade, uso de maconha, eventos 
João Luis
Realce
João Luis
Realce
ESQUIZOFRENIA
traumáticos; não determinam a doença, só aumentam o 
risco – maioria a desenvolve; dependem da fase de 
desenvolvimento, janela para o efeito; sobreposição de 
fatores – adversidade social 
Fatores genéticos – agregação familiar; 1° grau – 10%, 
gêmeos monozigóticos – 50%; herdabilidade – 
estimativa do quanto um fenômeno é explicado 
geneticamente; em torno de 80%, uma das mais altas 
entre os transtornos psiquiátricos; herança complexa 
com centenas a milhares de variantes genicas de baixo 
risco individual 
Processo neurodesenvolvimental 
PRÓDROMO E 1° EPISODIO 
O primeiro episódio – aparecimento de sintomas 
psicóticos francos, quebra de contato com a realidade: 
delírios, alucinações, alterações de psicomotricidade, 
discurso ou comportamento desorganizados 
Definição clínica, seguida de acompanhamento 
longitudinal 
60% - Remissão dos sintomas (intervenção rápida 
melhora prognostico) 
Funcionamento pré-mórbido subótimo  alterações de 
sono, sintomas depressivos, ansiedade, irritabilidade, 
oscilações de humor, isolamento social, hipobulia, redução 
de concentração, sensação de estranhamento com o 
mundo e consigo mesmo, desconfiança não estruturada 
e discurso vago 
Risco ultra-alto  sintomas positivos atenuados, sintomas 
breves e intermitentes, risco genético + prejuízo 
funcional ou personalidade esquizotipica 
TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA 
1° geração (típicos ou neurolepticos) – clorpromazina, 
levopromazina, haloperidol, periciazinha, tioridazina, 
trifluoperazina, flufenazina, zuclopentixol e pimozida 
2° geração (atípicos) – clozapina, risperidona, paliperidona 
(injetável), olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol, 
amisulprida, lurasidona e brexipiprazol) 
Principal mecanismo de ação – bloqueio de receptores 
D2 na via mesolimbica 
2° geração – além de D2, perfil heterogêneo, incluindo 
antagonismo serotoninérgico, principalmente 5-HT2A 
Efeitos adversos  síndromes extrapiramidais e 
neurolepticas maligna x peso e metabolismo 
Esquizofrenia resistente ao tratamento  clozapina / 
risco de agranulocitose 
Esquizofrenia ultra resistente  ECT, combinação 
ABORDAGENS PSICOSSOCIAIS 
Intervenção familiar, programa de suporte ao trabalho, 
terapia ocupacional, cognitivo-comportamental 
remediação e treinamento cognitivo 
Consequências clinicas do efeito dos medicamentos 
antipsicoticos típicos sobre a via dopaminérgica túbero-
infundibular 
Antipsicoticos são utilizados no tratamento de psicoses, 
como a esquizofrenia 
Classificados em típicos e atípicos, de acordo com seu 
mecanismo de ação 
Os típicos bloqueiam os receptores dopaminérgicos D2, 
enquanto os atípicos bloqueiam os receptores 
dopaminérgicos D2 e os receptores serotoninérgicos 
5HT2A 
Essa diferença no mecanismo de ação determina perfis 
distintos de efeitos terapêuticos e efeitos colaterais de 
cada um desses grupos 
 Típicos – haloperidol, clorpromazina 
 Atípicos – risperidona, ziprasidona, olanzapina, 
quetiapina, clozapina e aripiprazol 
Vias dopaminérgicas 
SÃO 5 – 
 Nigroestriatal – substancia negra para os núcleos 
da base ou estriato 
 Mesolimbica – mesencéfalo para núcleo 
accumbens (sistema límbico) 
 Mesocortical – mesencéfalo ao córtex pre 
frontal 
 Tuberoinfundibular – hipotálamo para 
adenohipofise 
João Luis
Realce
João Luis
Realce
João Luis
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João Luis
Realce
João Luis
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 Via pouco elucidada – no arqueduto para 
múltiplos locais 
Na psicose, há uma hiperatividade dopaminérgica na via 
mesolimbica, mas as outras vias estão normais ou até 
com déficit de dopamina 
A dopamina liberada na via tuberoinfundibular regula a 
secreção da prolactina a partir da glândula adenohipofise 
O bloqueio dos receptores de dopamina no trato 
tuberoinfundibular resulta no aumento da secreção de 
prolactina 
 Além dos efeitos extrapiramidais, os 
antipdicoticos típicos apresentam a 
hiperprolactinemia 
FISIOLOGIA DA HIPERPROLACTINEMIA 
A prolactina é um hormônio secretado por células 
lactotróficas na hipófise anterior 
A principal regulação inibitória é feita pela dopamina, que 
se liga a receptores D2 na membrana dessas células 
Antipsicoticos bloqueiam esses receptores e removem 
o efeito inibitório da dopamina na secreção de prolactina 
 hiperprolactinemia 
As consequências clinicas são = disfunções sexuais, 
infertilidade, amenorreia, galactorreia, ginecomastia e 
alterações menstruais 
SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA E SEUS 
TRATAMENTOS 
A esquizofrenia é a principal indicação psiquiátrica para o 
uso de agentes antipsicoticos 
Sintomas psicóticos agudos, como alucinações e delírios, 
podem ser controlados de forma relativamente rápida 
com um fármaco antipsicotico 
A redução nos distúrbios de pensamento, distanciamento 
e apatia são tardios e a melhora clinica é gradual 
 Sintomas positivos – falha de disparo na sinapse 
nervosa (delírios, alucinações, incoerência do 
pensamento e alterações afetivas e 
psicomotoras) 
 Sintomas negativos – alterações anatômicas 
acopladas a falha de disparo (embotamento 
afetivo, pobreza de discurso, do conteúdo do 
discurso,empobrecimento funcional, 
distractibilidade e isolamento social) 
 
Os antipsicoticos são divididos em 
1. Sedativos – clorpromazina, tioridazina  melhor 
indicação nos casos de agitação psicomotora 
2. Incisivos – haloperidol, flufenazina  remoção 
dos sintomas produtivos 
3. Atípicos e de última geração – clozapina, 
amissulprida  sintomas positivos e negativos 
TÍPICOS 
Divididos em alta potência – haloperidol e baixa – 
clorpromazina 
Cerca de 30% dos pacientes não respondem; eficazes 
em 50-70% 
Sintomas agudos da esquizofrenia – controlam o 
comportamento bizarro e diminuem a agitação 
O tratamento prolongado previne ataques de 
esquizofrenia, permitindo a retirada do paciente do 
hospital 
Podem causar efeitos adversos relacionados com a 
cognição e movimentos extrapiramidais 
ATÍPICOS 
Menos efeitos extrapiramidais e mais eficazes na 
diminuição dos sintomas negativos 
Os fármacos antipsicoticos típicos e atípicos apresentam 
igual eficácia no tratamento dos sintomas positivos em 
cerca de 70% dos pacientes 
João Luis
Realce
João Luis
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João Luis
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João Luis
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As evidencias favorecem os atípicos quanto à obtenção 
de benefício para sintomas negativos e cognição, risco 
diminuído de discinesia tardia e elevações menos 
acentuadas nos níveis de prolactina 
Atípicos como a clozapina e risperidona exibem 
superioridade em relação ao haloperidol 
Devem ser preferidos quando: 
1. Escolha para esquizofrenia recém diagnosticada 
2. Efeitos colaterais adversos intoleráveis com 
antipsicoticos comuns 
3. Durante episódio agudo, quando a conversa com 
a pessoa afetada não é possível 
Taxa de recaída menor com atípicos 
 
Manifestações extrapiramidais e manejo farmacológico 
 Distonia aguda 
Espasmos dos músculos da língua, face, pescoço e 
costas; dura de 1 a 5 dias 
Manifestação mais precoce 
Tratamento – biperideno IM a cada 30 minutos 
 Acatisia 
Inquietude motora, sensação de ansiedade ou agitação; 
pode gerar convulsões 
Geralmente na 2° ou 3° semana de tratamento; dura 
entre 5 a 60 dias 
Tratamento – reduzir doses ou trocar fármaco, 
antiparkinsonianos VO (biperideno); benzodiazepínicos 
em dose baixa (lorazepam 1 mg 3x/dia); propranolol (20-
40 mg 3x/dia) 
 Parkinsonismo 
Manifestação mais frequente, no 1° e 2° mês de 
tratamento; micrografia e bradicinesia surgem primeiro 
Pode durar de 5 a 30 dias 
Tratamento – reduzir dose do antipsicotico; biperideno 
VO 2-6 mg/dia 
 Síndrome neuroleptica maligna 
Deve ser identificada imediatamente por representar 
risco a vida 
Rigidez muscular, hipertermia e disfunção autonômica; 
pode durar semanas 
Tratamento – suspender antipsicoticos imediatamente, 
paciente deve ser tratado em unidade de terapia 
intensiva, monitorar sinais vitais e função renal 
 Discinesia tardia 
Após semanas, meses ou anos de uso continuo de 
antipsicoticos 
Movimentos involuntários, de gravidade variável, 
exacerbados por momentos de tensão e que 
desaparecem durante o sono 
A primeira manifestação costuma ser leve tremor nas 
línguas 
Tratamento – evitar altas doses de antipsicoticos a longo 
prazo, se persistente – trocar antipsicotico por clozapina 
 
João Luis
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João Luis
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João Luis
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João Luis
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