FF Fisioterapia Respiratória na Pneumonia

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Fisioterapia
Respiratória na
Pneumonia
A Fisioterapia Respiratória é definida como um conjunto de procedimentos,
técnicas e instrumentos utilizados pelo fisioterapeuta para prevenção,
promoção e recuperação de disfunções envolvidas com o processo de
respiração, que por sua vez não é caracterizado apenas pelo funcionamento
dos pulmões e vias aéreas, mas também pela participação de outros
sistemas.
Até o ano de 2006, a especialidade recebia o nome de “Fisioterapia
Pneumofuncional”, terminologia que na verdade não representava a
amplitude da abordagem dos fisioterapeutas, nem mesmo a complexidade do
mecanismo de respiração.
Precedendo a modificação da nomenclatura, na década de 80, houve um
expressivo desenvolvimento da especialidade e, diante da necessidade de
divulgação do conhecimento científico acerca da atuação profissional nesta
área da fisioterapia, foi fundado no Brasil o Núcleo de Estudos em
Fisioterapia Respiratória, liderado por Carlos Alberto Caetano Azeredo.
O grupo de pesquisa englobava profissionais de diversas regiões do país,
com intuito de organizar e disseminar os aspectos ligados à especialidade por
meio de evidências científicas. O triênio 1983-1985 foi marcado pelos
Simpósios Internacionais de Fisioterapia Respiratória e pela criação, durante
o III Simpósio, da Sociedade Brasileira de Fisioterapia Respiratória
(SOBRAFIR), que se tornou por exigência jurídica a Associação Brasileira de
Fisioterapia Cardiorrespiratória e Fisioterapia em Terapia Intensiva
(ASSOBRAFIR).
Atualmente esta é a instituição responsável pela titulação dos fisioterapeutas
como especialistas e pela divulgação e elaboração de eventos na área em
questão.
Principais Objetivos Da Fisioterapia Respiratória na Pneumonia
A Pneumonia é uma condição aguda, inflamatória, causada por diferentes
micro-organismos (bactérias, vírus ou fungos). Pode ser classificada como
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC), Pneumonia Hospitalar (PH) e
Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAVM), considerando a origem
da infecção e outros critérios específicos. A história clínica, os sintomas
apresentados (tosse, acúmulo de secreções, dispneia, dor torácica, fadiga), a
avaliação hemodinâmica, os exames laboratoriais e regiões de
hipotransparência em radiografia de tórax são importantes achados que
conduzem ao diagnóstico da doença.
As pneumonias são infecções das vias aéreas inferiores que geram um
processo inflamatório, comprometendo os alvéolos, bronquíolos e espaço
intersticial. A infecção geralmente decorre da aspiração de secreções
infectadas das vias aéreas superiores. Este é o principal mecanismo de
infecção na pneumonia aguda. As viroses operam como causa adjuvante
através de mecanismos: modificam as condições imunitárias locais, dando
ensejo à população de bactérias patogênicas, e intensificam
consideravelmente a produção de muco, dessa forma facilita sua aspiração .
A história e o quadro clínico da pneumonia apresentam particularidades
dependentes do agente e das condições próprias do paciente, tais como:
peso, idade, estado imunitário e dados epidemiológicos. Em geral, os sinais e
sintomas incluem febre de intensidade variável, tosse, adinamia, palidez ou
cianose, toxemia, agitação, vômitos e desidratação. A pneumonia cursa
também com desconforto respiratório, como dispnéia, taquipnéia, aleteo
nasal, retrações intercostais, dor torácica, estertores variados, presença de
sopro brônquico, alterações do murmúrio vesicular (MV) e broncofonia
aumentada.
Apesar de possuir perfil infeccioso e a maior parte dos patógenos ser
combatida por ação farmacológica, a Pneumonia não deve ser tratada
somente através de antibióticos, tendo em vista que os sintomas descritos
podem ser amenizados com a atuação do fisioterapeuta e dos demais
profissionais de saúde. Contudo, a intervenção da equipe multiprofissional
para um melhor prognóstico é de suma importância.
Entre os objetivos específicos do tratamento fisioterapêutico para Pneumonia
estão a higienização brônquica, reexpansão pulmonar, suporte ventilatório
invasivo e não-invasivo em casos de insuficiência respiratória aguda,
otimização da capacidade de tosse, fortalecimento muscular respiratório, bem
como a prescrição de exercícios aeróbicos e de fortalecimento da
musculatura periférica.
Como a Fisioterapia Respiratória Pode Auxiliar Pacientes com
Pneumonia?
O fisioterapeuta é capaz de proporcionar benefícios desde a prevenção da
PAC até a recuperação de casos de PH e PAVM que geraram consequências
graves aos pacientes. A predisposição à Pneumonia é maior em indivíduos
que possuem doenças de base, como a Doença Pulmonar Obstrutiva
Crônica, Asma, Fibrose Cística, Bronquiectasia, e outras doenças
extrapulmonares. Além disso, o ambiente no qual o paciente está inserido, as
condições socioeconômicas, o gênero, a idade e fatores genéticos também
podem ser predisponentes desta infecção pulmonar.
Higiene Brônquica
No contexto das doenças respiratórias, há uma retenção de secreções pelas
alterações estruturais das vias aéreas, o que pode facilitar o aparecimento da
Pneumonia. Em ocasiões onde já estiver presente o acúmulo de secreções
purulentas e de cor amarelada também poderá ser observado.
O fisioterapeuta atua com padrões e manobras desobstrutivas para estimular
a mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e com
técnicas de estimulação de tosse, para expectoração.
Reexpansão Pulmonar
É possível constatar alterações na complacência pulmonar de pacientes com
Pneumonia e, diante deste fator, padrões e manobras com característica
reexpansiva devem ser levados em consideração no tratamento desta
condição clínica.
Suporte Ventilatório Não-Invasivo
A utilização de suporte ventilatório vai depender da gravidade da infecção e
dos sintomas respiratórios. De acordo com as Diretrizes Brasileiras de
Ventilação Mecânica (2013), a Ventilação Não-Invasiva (VNI) e a Ventilação
Mecânica (VM) estão indicadas em situações que cursam com Insuficiência
Respiratória Aguda (IRpA) ou Insuficiência Respiratória Crônica Agudizada
(IRpCA). Cabe ressaltar que nem todos os pacientes com Pneumonia
desenvolverão IRpA e que a escolha do tipo de suporte ventilatório estará
subordinada às particularidades destes pacientes.
Como medida preventiva à intubação orotraqueal e tratamento da IRpA, o
fisioterapeuta opta pela VNI, por possuir papel importante na redução do
trabalho respiratório, seja através da modalidade Pressão Contínua nas Vias
Aéreas (CPAP) ou Pressão Bifásica nas Vias Aéreas (BiPAP).
Em âmbito hospitalar e domiciliar, a VNI é capaz de manter os pacientes com
Pneumonia sem o suporte ventilatório invasivo, mesmo com intenso esforço
respiratório, desde que possa ser empregada periodicamente até que o
tratamento farmacológico apresente resultados satisfatórios contra a infecção.
Em contrapartida, pacientes com Pneumonia grave que desenvolvem sepse e
evoluem com rebaixamento do nível de consciência (Glasgow menor ou igual
a 8) não possuem indicação para VNI, sendo necessária neste caso a
intubação orotraqueal e adaptação à VM. Outras contraindicações relativas
também podem descartar a opção pela VNI, a exemplo dos traumas de face,
claustrofobia, incapacidade cognitiva, distensão abdominal, secreções
abundantes e risco significativo de bronco-aspiração.
Suporte Ventilatório Invasivo
Os pacientes que possuem contraindicações para utilização da VNI e que se
encontram em IRpA são submetidos, como descrito anteriormente, à
intubação orotraqueal.
O fisioterapeuta deve realizar a adaptação ao ventilador mecânico, ajustando
o modo ventilatório e os parâmetros iniciais. Após a obtenção do resultado
dos exames laboratoriais, principalmente da gasometria arterial, os
parâmetros devem ser reajustados de acordo com as necessidades
individuais dos pacientes.
A configuração do modo ventilatório deve ser feita com base na presença ou
ausência de fármacos sedativos e no “drive” ventilatório, ou seja, pacientes
sedados e sem “drive” podem apresentar episódios prolongadosde apneia,
sendo indicados nestas situações modos assisto-controlados.
De maneira contrária, quando o paciente não está sob o uso de sedativos e
aciona a musculatura respiratória, sendo capaz de disparar o ventilador, os
modos espontâneos são as opções ideais, visto que os últimos previnem
assincronias entre paciente e ventilador e fazem parte do desmame da VM.
Drenagem Postural – Posicionamento do Paciento com Pneumonia
Na PAC ou PH onde não há necessidade da VNI ou VM, a higiene brônquica
é fundamental para manter o paciente em ar ambiente e livre de
complicações respiratórias. O grande desafio do fisioterapeuta consiste na
mobilização das secreções das vias aéreas distais para as proximais e
infelizmente algumas técnicas desobstrutivas propostas há décadas já caíram
em desuso, pela demanda energética imposta ao profissional e pela baixa
eficácia em cumprir o que propõem.
São exemplos destas técnicas:
a) vibração manual;
b) percussão torácica.
No entanto, há procedimentos eficazes e que não demandam um esforço
intenso. A Drenagem Postural está entre eles.
Drenagem Postural – Técnica
Ao receber um paciente com diagnóstico de Pneumonia em âmbito clínico, o
fisioterapeuta realiza ausculta pulmonar para identificar se o murmúrio
vesicular está presente, e se existem ou não ruídos adventícios. Na presença
de ruídos que sugerem secreção, o profissional poderá optar por posicionar o
paciente de forma que direcione o deslocamento da secreção para vias
aéreas proximais. Acessórios como triângulos, macas adaptadas, bolas
suíças e travesseiros auxiliam na postura escolhida após a ausculta.
Algumas posturas para os achados da ausculta pulmonar facilitam a
mobilização das secreções pulmonares distais, ou seja, localizadas próximas
às bases (vias aéreas dos lobos inferiores).
A ação da gravidade irá promover o deslocamento da secreção e o
posicionamento é realizado com intuito de aumentar sua influência.
Fisioterapia Respiratória
Os pacientes com Pneumonia, quando submetidos ao adequado tratamento
farmacológico e em situação de estabilidade hemodinâmica e ventilatória são
candidatos à Fisioterapia Motora, parte integrante da Reabilitação Pulmonar.
Exercícios aeróbicos de baixa intensidade são essenciais, haja vista que
podem aumentar a tolerância ao esforço e reintegrar os pacientes às suas
atividades de vida diária durante e após o tratamento.
Quanto aos exercícios de fortalecimento, principalmente que recrutam a
“unidade interna”, o desfecho é a estabilização do tronco e aumento da
vantagem mecânica do diafragma, tendo em vista que existe uma conexão
entre o mesmo com os músculos estabilizadores da coluna.
Técnicas De Fisioterapia Respiratória Na Pneumonia
A Reabilitação Pulmonar completa é composta por técnicas reexpansivas,
desobstrutivas, de fortalecimento muscular respiratório e de exercícios para a
musculatura periférica, que por sua vez possui grande importância na
prevenção de complicações decorrentes do imobilismo.
Nos próximos tópicos serão expostas técnicas diversas para alcance de todas
as metas da Fisioterapia Respiratória no contexto da Pneumonia.
Fisioterapia Respiratória no Tratamento Da Atelectasia Pulmonar
É comum a obstrução parcial de determinadas vias aéreas na Pneumonia,
sendo possível evidenciar regiões focais de hipotransparência na radiografia
de tórax, com redução dos espaços intercostais e desvio do mediastino no
sentido do Shunt pulmonar.
Em VM, ajustes de parâmetros como aumento da Pressão Expiratória
Positiva Final (PEEP), da Pressão Inspiratória (Pins) e do Volume Corrente
(Vt) podem ser favoráveis à reexpansão pulmonar, estimulando a passagem
do fluxo aéreo pelas áreas mal ventiladas.
Mesmo que a atelectasia seja uma complicação que pode gerar hipercapnia e
uma redução da relação entre a Pressão Arterial de Oxigênio (PaO2) e a
Fração Inspirada de Oxigênio (FiO2), alguns pacientes são capazes de
permanecer em ar ambiente, sem necessidade de suporte ventilatório.
Especificamente nestes casos, padrões reexpansivos e exercícios realizados
através de inspirômetros de incentivo são alternativas para redução ou
eliminação das áreas de Shunt pulmonar e melhora da relação entre
ventilação e perfusão. O fisioterapeuta neste contexto poderá optar por
incentivadores a fluxo ou a volume, bem como por padrões respiratórios sem
a utilização de equipamentos, quando o paciente se encontra em uma
situação de efeito Shunt leve.
Associada a essas condutas, a mudança de decúbito é essencial para
melhorar a ventilação em atelectasias, devendo o pulmão comprometido estar
posicionado de maneira contralateral à superfície de apoio.
Trabalhando a Reexpansão Pulmonar
Os testes de função pulmonar como a espirometria e a pletismografia podem
sugerir distúrbios obstrutivos e restritivos expondo numericamente os
volumes e capacidades pulmonares. Pacientes no pós-tratamento
farmacológico de Pneumonia podem apresentar estas variáveis diminuídas,
desenvolver fraqueza muscular e alterações em sua complacência, que
normalmente são reversíveis após tratamento fisioterapêutico.
As variáveis referentes à força muscular respiratória, obtidas pelo
Manovacuômetro, também sofrerão mudanças quando avaliadas nos
pacientes que terminaram recentemente a terapia. Diante disso, se faz
necessária a reexpansão pulmonar através de incentivadores respiratórios e
padrões que envolvem somente a captação e execução dos comandos
verbais pelo paciente.
Exercícios para Remoção de Secreções das Vias Aéreas
A manobra é aplicada com o paciente em decúbito lateral, com o pulmão a
ser tratado sobre a superfície de apoio. O membro superior do hemicorpo
livre deve estar em flexão de ombro e cotovelo a 90°. Já o membro inferior,
também do hemicorpo livre, deve estar com flexão de quadril e joelho a 90°.
O fisioterapeuta então se posiciona na região posterior do paciente, com uma
das mãos apoiada na parte inferior e lateral do hemitórax livre, enquanto a
outra mão se apoia na região inferior e lateral do abdômen que está em
contato com a superfície.
As sugestões de comandos verbais ao paciente são os seguintes:
a) “Encha os pulmões de ar”;
b) “Coloque a língua para fora”;
c) “Solte o ar dos pulmões lentamente, mantendo a língua para fora”.
Enquanto o paciente expira lentamente, o profissional produz um movimento
de rotação “empurrando” o tórax em direção à superfície de apoio e
“puxando” o abdômen no sentido oposto.
O reflexo de tosse é um sinal positivo, porém não é adequado seu
aparecimento durante a execução da manobra, e sim após a expiração
completa. As repetições devem ser suficientes para mobilização da secreção
para as vias aéreas proximais, estimulando a tosse do paciente e a
expectoração.
Aceleração do Fluxo Respiratório
O paciente pode ser posicionado em decúbito dorsal e decúbitos laterais,
variando de acordo com as regiões com predominância de ruídos adventícios.
A manobra é simples e, como o próprio nome sugere, produz um aumento do
pico de fluxo expiratório ou “flow bias” expiratório. O objetivo da técnica é
aumentar a velocidade de saída de ar dos pulmões, para deslocar a secreção
para as vias aéreas proximais.
Drenagem Autogênica
A Drenagem Autogênica é uma opção de tratamento para pacientes com
perfeita cognição, colaborativos e com disciplina. Estas exigências se devem
ao fato de o conjunto de padrões envolvidos serem complexos, bem como
pela impossibilidade de produção do reflexo de tosse durante toda a técnica.
O posicionamento correto é na postura sentada, com os braços ao longo do
tronco. Uma vez posicionado, o fisioterapeuta realiza comandos verbais para
que o paciente explore gradualmente os volumes corrente, de reserva
inspiratório e de reserva expiratório para descolamento, mobilização e
expectoração da secreção.
Flutter e Shaker
Estes incentivadores respiratórios são aparelhos que, diante da presença do
fluxo expiratório proveniente do paciente, produzem uma vibração em seu
interior, onde é localizada uma esfera, que por sua vez transmite ondas
mecânicas para o interiordas vias aéreas, permitindo a mobilização das
secreções.
O paciente é estimulado a realizar diversas expirações no aparelho, de
preferência com um clipe nasal, para melhores resultados.
Aspiração Traqueal
A Pneumonia acarreta muitas vezes a necessidade de exposição do paciente
às vias aéreas artificiais (tubo orotraqueal e cânula de traqueostomia), que
possibilitam adaptação à VM e maior facilidade de remoção de secreções,
pelo procedimento de aspiração.
Aspiração em Circuito Aberto
É um tipo de aspiração no qual deve-se desconectar o circuito da ventilação
para introduzir a sonda. O profissional que realizará o procedimento deve ter
cuidado com a paramentação (luvas de látex, luva de toque para mão
dominante, óculos e máscara) para se proteger e proteger o paciente.
O procedimento completo não deve ultrapassar 15 segundos, uma vez que
existe o risco de hipoxemia e agravamento da infecção. Como vantagem
pode ser apontada a eficácia da eliminação de secreções.
Aspiração em Circuito Fechado
Nesta modalidade de aspiração não é necessária a desconexão do circuito,
sendo o procedimento realizado por uma sonda flexível envolvida por
plástico, já acoplada ao tubo orotraqueal ou à cânula de traqueostomia. A
paramentação não exige a utilização de luvas de toque, pois não há contato
direto com a sonda.
Como vantagens, podem ser destacadas a menor probabilidade de hipoxemia
e o menor risco de agravamento de infecções, porém possui como limitação
uma menor eficácia na eliminação das secreções pulmonares.
Treino Fisioterapêutico Específico Dos Músculos Respiratórios
O Treinamento Muscular Respiratório (TMR) pode ser realizado com
incentivadores, disponíveis largamente no mercado, para aumentar a força do
diafragma e músculos intercostais. A avaliação da força muscular respiratória
pelo Manovacuômetro, já exposta nos tópicos anteriores, é imprescindível
para aplicação do TMR.
Com o resultado da avaliação, que aponta a Pressão Inspiratória Máxima
(Pimáx) e Pressão Expiratória Máxima (Pemáx), o fisioterapeuta pode ajustar
o incentivador para gerar uma sobrecarga-alvo, entre 30 a 60% destas
variáveis, desenvolvendo a força e resistência dos músculos respiratórios ao
longo do tratamento.
O Fisioterapeuta na Aplicação da Ventilação Não Invasiva
A IRpA se manifesta de maneiras distintas, como Insuficiência Respiratória
Hipoxêmica e Insuficiência Respiratória Hipercápnica, ou ainda como
Insuficiência Respiratória Mista, reunindo características das duas primeiras.
A VNI, quando ligada a um fluxômetro ou válvula de oxigênio, é capaz de
oferecer uma FiO2 maior que a do ar ambiente, sendo eficaz no tratamento
da hipoxemia.
Ao mesmo tempo, a pressão de suporte nas vias aéreas, seja por CPAP ou
BiPAP, oferece um Vt maior do que o alcançado pelo paciente sem o suporte
ventilatório, eliminando o excesso de gás carbônico e consequentemente
combatendo a Insuficiência Respiratória Hipercápnica.
As indicações e contraindicações já foram abordadas, mas é sempre
importante enfatizar os cuidados na escolha por este método e a atenção
com as particularidades dos pacientes.
Fisioterapia Na Assistência Ao Desmame Da Ventilação Mecânica
Os pacientes com Pneumonia admitidos em uma Unidade de Terapia
Intensiva e que estão em suporte ventilatório invasivo, devem ser submetidos
à suspensão da sedação e ao desmame da VM o mais precocemente
possível. Todavia, existem critérios que, quando avaliados, reduzem
significativamente o risco de falha na extubação.
Entre eles destacam-se:
a) Resolução do motivo que levou à intubação;
b) Relação PaO2/FiO2 superior a 250;
c) Gasometria arterial sem alterações;
d) Radiografia de tórax sem alterações relevantes;
e) Pimáx menor que -25cmH2O, mensurada pelo Manovacuômetro;
f) Nível de consciência – Glasgow maior que 8;
g) Estabilidade hemodinâmica com baixas doses de drogas vasoativas ou
sem a utilização das mesmas;
h) Índices preditivos de desmame e extubação dentro dos valores de
referência (IRRS, IWI, P0,1).
O fisioterapeuta deve se ater a todas estas informações para só então evoluir
com o processo de desmame e extubação.
Tratamento Fisioterapêutico Para Crianças Com Pneumonia
O tratamento fisioterapêutico para pacientes pediátricos com Pneumonia
difere em poucos aspectos do tratamento destinado à população adulta e aos
idosos. O fisioterapeuta necessita de recursos lúdicos para aplicação dos
padrões e manobras envolvidos com a reabilitação pulmonar, para facilitar o
entendimento e a aderência das crianças às condutas. No mercado, já
existem equipamentos e softwares com figuras e vídeos atrativos, facilitando
a aplicação das técnicas.
Cuidados Especiais Que Devem Ser Tomados Com Pacientes Que
Apresentam Pneumonia
Enquanto a antibioticoterapia não manifestar resultados nos exames
laboratoriais (reduzindo o número de leucócitos e o desvio à esquerda e na
estabilidade hemodinâmica (frequência cardíaca, pressão arterial), o
fisioterapeuta deve agir com cautela, garantindo a permeabilidade das vias
aéreas, trabalhando de forma branda a reexpansão pulmonar para evitar
desconforto respiratório, fadiga e descompensação cardiovascular, além de
realizar exercícios de baixa intensidade, com intuito de manter a Amplitude de
Movimento existente.
Logo após o controle da infecção, exercícios aeróbicos e de fortalecimento
devem ser incluídos para melhorar a tolerância ao esforço e promover a
reintegração do indivíduo às suas tarefas. O principal cuidado, diante do
exposto, é com o emprego das técnicas nos momentos corretos, evitando
complicações cardiorrespiratórias.
Restrições De Exercícios Fisioterapêuticos Para Pacientes Com
Pneumonia
Todo e qualquer exercício de alta intensidade na Pneumonia descontrolada
pode levar à IRpA e à descompensação hemodinâmica. O paciente deve
apresentar estabilidade antes de ser submetido aos exercícios com alta
sobrecarga. Durante a IRpA, o fisioterapeuta deve preocupar-se somente
com o suporte ventilatório, manutenção da ADM e prevenção de lesões por
pressão. Como descrito no tópico anterior, as fases do tratamento devem ser
respeitadas e uma avaliação fisioterapêutica criteriosa deve ser feita.
Conclusão
A Fisioterapia Respiratória é uma especialidade profissional reconhecida pelo
Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), e o
especialista na referida área deve estar presente no tratamento da
Pneumonia em conjunto com médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos
e demais profissionais de saúde para uma abordagem completa e de
qualidade.
Com ajuda daqui
https://blogfisioterapia.com.br/sintomas-tratamento-escoliose/
http://digital.queroconteudo.com/2016/09/ebook-de-fisioterapia-hospitalar.html
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