Livro Rotinas em Mastologia

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R848 Rotinas em mastologia /Carlos H. Menke ... [et al.]. - 2. ed. - Porto 
Alegre : Artmed, 2007. 
272 p. : il. ; 25 cm. 
ISBN 978-85-363-0734-3 
1. Mastologia. 2. Ginecologia. I. Menke, Carlos H. 
CDU 618.19 
Catalogação na publicação: Júlia Angst Coelho - CRB 10/1712 
Carlos H. Menke 
Jorge V. Biazús 
Nilton L. Xavier 
José A. Cavalheiro 
Eliane G. Rabin 
Ana Bittelbrunn 
Rodrigo Cericatto 
em 
Reimpressão 
2007 
1 
2ª Edição 
© Artmed Editora S.A., 2006 
Capa: Paola Manica 
Preparação de originais: Bianca Taís Zanini 
Leitura final: Juliana Cunha da Rocha 
Supervisão editorial : Letícia Bispo de Lima 
Projeto gráfico e editoração eletrônica: TIPOS design gráfico editorial 
Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à 
ARTMED® EDITORA S.A. 
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SÃO PAULO 
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SAC 0800 703-3444 
IMPRESSO NO BRASIL 
PRINTED IN BRAZIL 
Carlos Henrique Menke 
Fundador e Chefe do Serviço de Mastologia do HCPA!UFRGS. 
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Ciências Médi-
cas. Professor Convidado da Faculdade de Medicina de Rosário, 
Argentina. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira 
de Mastologia (TEMA). 
Jorge Villanova Biazús 
Responsável pelo Setor de Cirurgia Reparadora do Serviço de 
Mastologia do HCPA/UFRGS. Professor Auxiliar do Departamen-
to de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da 
UFRGS. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira 
de Mastologia (TEMA). Autor do livro Cirurgia da mama. 
Nilton Leite Xavier 
Responsável pelo Setor de Patologia Benigna do HCPA/UFRGS. 
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Doutor em Ciências Médi-
cas. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira de 
Mastologia (TEMA). 
José Antônio Cavalheiro 
Médico contratado do Serviço de Mastologia do HCPA/UFRGS. 
Responsável pelo Setor de Tratamento Complementar do Serviço 
de Mastologia do HCPA/UFRGS. Especialista em Mastologia pela 
Sociedade Brasileira de Mastologia (TEMA). 
Eliane Goldberg Rabin 
Enfermeira responsável pelo Setor de Reabilitação Psicossocial 
do Serviço de Mastologia do HCPA/UFRGS. Mestranda em Psi-
quiatria. 
• 
VI AUTORES 
Ana Cristina Bittelbrunn 
Médica contratada, responsável pelo Setor de Genética em Cân-
cer de Mama do Serviço de Mastologia do HCPA/UFRGS. Mestre 
em Psicologia Social e da Personalidade pela PUCRS. Especialista 
em Genética Clínica pela Sociedade Brasileira de Genética Clínica 
( SBGC ). 
Rodrigo Cericatto 
Médico contratado do HCPA/UFRGS. Mestre em Endocrinologia 
Ginecológica. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasi-
leira de Mastologia (TEMA). 
' A dignidade e à bravura das 2.600 mulheres que, ao longo 
de todos estes anos, lutaram contra o câncer de mama 
no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 
' As nossas famílias, pelo incentivo. 
Ao Hospital de Clínicas de Porto Alegre e à Faculdade de 
Medicina da Universidade do Rio Grande do Sul, pela acolhida. 
Aos professores, médicos contratados, residentes, enfermeiros, 
estudantes e funcionários do Serviço de Ginecologia e Obstetrícia 
do HCPA e do Departamento de Ginecologia e 
Obstetrícia da UFRGS, pela amizade. 
Aos profissionais a seguir, cuja colaboração enriqueceu esta obra: 
A 
Angela Erguy Zucatto - Médica mastologista, ginecologista 
e obstetra. Especialista em Mastologia pela Sociedade Bra-
sileira de Mastologia e Associação Médica Brasileira. 
Mestranda do Grupo de Pesquisa e Pós-graduação em Ciên-
cias Médicas da Faculdade de Medicina da UFRGS. 
Dóris Baratz Menegon - Enfermeira do Serviço de Enferma-
gem em Saúde Pública e do Serviço de Dermatologia e coor-
denadora do Programa de Prevenção e Tratamento de Feridas 
do HCPA. 
Fernando Schuh- Médico mastologista, ginecologista e obs-
tetra. Especialista em Mastologia pela Sociedade Brasileira 
de Mastologia e Associação Médica Brasileira. Mestrando 
do Grupo de Pesquisa e Pós-graduação em Ciências Médicas 
da Faculdade de Medicina da UFRGS. Bolsista de Pesquisa 
do Serviço de Mastologia do HCPNUFRGS. 
Márcia Portela de Melo - Médica ginecologista e obstetra. 
Cursista do Serviço de Mastologia do HCPA. 
''E as mamas que, suavemente, se levantam 
como as colinas do paraíso." 
Canção Estudantil Medieval 
'~s mamas, para as mulheres, encarnam literalmente 
a tensão existencial entre Eros e Tanatos - a vida e a morte -
em uma forma visível e palpável." 
Marilyn Yalom, 1997 
' A ª EDI 
Passados seis anos, vem à luz a 2ª edição de Rotinas em mastologia, 
e, com ela, mais uma vez, o honroso convite para fazer a sua 
Apresentação. 
O tempo decorrido serviu para afirmar o sucesso da 1 ª edição 
e consolidar, mais ainda, pontos altos do Serviço de Mastologia 
do Hospital de Clínicas de Porto Alegre: excelência assistencial 
e acadêmica, espírito de equipe e profundo compromisso insti-
tucional. 
Também, neste período, observando-se a trajetória individual 
dos autores, constata-se continuado progresso evidenciado, por 
exemplo, no doutoramento dos professores Carlos H. Menke e 
Nilton L. Xavier, ambos com larga folha de trabalho a inspirar 
• • os mais Jovens. 
A nova edição de Rotinas em mastologia seguiu a mesma con-
cepção editorial, o mesmo modelo co-participativo da anterior. 
Todos os capítulos, os revisados e ampliados e os que se agrega-
ram à presente edição, são frutos do trabalho conjunto de todos 
os autores. E o resultado é o fato de terem conseguido a proeza 
de fazer melhor o que já era excelente. 
Sérgio Pinto Machado 
Presidente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 
-
APRE ENTA A:: DA 1 ª EDI 
São muitos os laços afetivos e profissionais que me ligam, de 
maneira geral, à Ginecologia como disciplina e, especificamen-
te no nosso Hospital, ao Serviço de Ginecologia e Obstetrícia e 
ao novel Serviço de Mastologia. Isso deve ter tido alguma in-
fluência no honroso convite para redigir a Apresentação desta 
importante e oportuna obra, Rotinas em mastologia. 
A mastologia como práxis - de assistência, ensino e pesquisa 
- desenvolve-se há 25 anos no Hospital de Clínicas de Porto 
Alegre. Como um de nossos Serviços, constituiu-se em março 
de 1997. Naquela ocasião, coube-me a ventura de conduzir admi-
nistrativamente sua criação oficial. Não menos significativa foi 
para mim a oportunidade de designar seu primeiro chefe, o pro-
fessor Carlos Henrique Menke, exemplo de competência, dedi-
cação e respeito. 
A equipe técnica, hoje em atividade, autora do presente livro 
é composta pelos professores Carlos H. Menke, Jorge V. Biazús 
e Nilton L. Xavier, pelo médico contratado José A. Cavalheiro, 
pela enfermeira Eliane G. Rabin, pela Dra. Ana Bittelbrunn, pelos 
Drs. Rodrigo Cericatto e Roberto K. Amoretti e, no dizer do pro-
fessor Menke, ''mais todo o HCPA e a Faculdade de Medicina''. 
Sem dúvida, trata-se de um grupo que consegue bem marcar 
sua individualidade, ao mesmo tempo em que se integra har-
moniosamente ao conjunto de nossas instituições maiores. 
Rotinas em mastologia é expressão marcante das características 
e do perfil do Serviço: funda-se na experiência de seus compo-
nentes, com suas especificidades e diversidades, e resulta em 
um todo homogêneo, com um patamar de alta qualidade assis-
tencial e acadêmica. Quem consultar esta obra, portanto, terá 
ao seu alcance informações sérias, confiáveis, com a marca de 
quem realmente conhece seu ofício e faz questão de disseminar, 
ao maior número possível de pessoas, o conhecimento adquirido 
e sistematizado em vários anosde destacado trabalho. 
Sérgio Pinto Machado 
Presidente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 
, 
' PREFA,_,,,_I:: A ª EDI 
Aqui estamos, seis anos depois, lançando a 2ª edição do Rotinas 
em mastologia. Nesse período, ocorreram significativos avanços 
na especialidade, e o interesse pelo câncer de mama cresceu de 
forma impressionante, tanto em nível médico como em leigo. 
As estatísticas do Instituto Nacional do Câncer para 2006 são 
impactantes, com quase 50 mil novos casos no Brasil, sendo 
que o Rio Grande do Sul e, especialmente, a região metropolitana 
de Porto Alegre apresentam elevadíssimas taxas brutas de inci-
dência e mortalidade. Os tumores que nos chegam para trata-
mento continuam avançados, e o seu tamanho médio, nos últi-
mos anos, é de 2,8 cm. Foi assim que essa neoplasia se tomou o 
problema de saúde pública número um para a mulher brasileira 
e para milhares de profissionais da área. 
Esse interesse e a excelente acolhida do primeiro Rotinas em 
mastologia nos animaram a trazer à luz esta 2ª edição, alvo de 
consideráveis aperfeiçoamentos - quase um novo livro. 
A rápida evolução da Mastologia determinou mudanças no 
diagnóstico e manejo do câncer mamário, principalmente no 
ramo da biologia molecular, o que nos levou a remodelar a obra. 
Atualizamos conteúdos e acrescentamos novos capítulos, como 
os do linfonodo sentinela, da lesão não-palpável e do aconse-
lhamento genético. 
Mantivemos, no entanto, a mesma linha editorial: um livro 
prático, de consulta rápida, não para ser internado em estante 
de biblioteca, mas para tornar-se ''ambulatório'', carregado por 
estudantes e residentes, servindo também de guia ágil, um tira-
dúvidas até para os mais experientes. 
O gineco-obstetra é um dos grandes destinatários deste texto 
por ser o principal responsável pela prevenção secundária e pelo 
diagnóstico precoce do câncer de mama na mulher. 
Recentemente, os médicos generalistas e de família também 
se engajaram nessa batalha e, muito bem-vindos, podem buscar 
aqui informações para o seu cotidiano. 
Continuamos com a orientação inicial de que esta obra repre-
senta o trabalho de toda a equipe do Serviço de Mastologia, 
sendo a única publicação brasileira, na especialidade, com essa 
característica. Reflete, em grande parte, a experiência de um 
grupo que vem atuando junto há 32 anos em uma instituição 
de ponta, que é o Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 
XViii PREFÁCIO A 2ª EDIÇÃO 
Ao folhearem estas páginas, vocês certamente sentirão, 
permeando-as, um pouco do amor, do orgulho e da amizade 
que nos une. 
Os autores 
, 
PREFA,_,,,_I:: DA 1 ª EDI 
Este livro tem uma característica ímpar e outra sentimental. 
, 
Impar porque não conhecemos nenhuma publicação, na especia-
lidade, escrita por um único grupo que trabalha junto há tanto 
tempo, pois, quase invariavelmente, os livros de mastologia re-
sultam de colaborações individuais, de experiências diversas, 
reunidas em capítulos por um coordenador-editor. Sentimental 
porque é o fruto de um trabalho acumulado ao longo de um 
quarto de século e lançado justamente no momento em que 
comemoramos o nosso 25° aniversário. 
O lema ''um por todos, todos por um'' é mais do que verdadei-
ro neste Rotinas em mastologia, porque todos os capítulos contêm 
as sugestões, o amadurecimento e a revisão crítica de toda a 
equipe. Mais do que tudo, representam as nossas condutas as-
sistenciais e de pesquisa, desenvolvidas e consolidadas nas últi-
mas duas décadas e meia dentro destas duas instituições estimu-
lantes e modelares: a Faculdade de Medicina da Universidade 
Federal do Rio Grande do Sul e o Hospital de Clínicas de Porto 
Alegre. Muitas informações aqui contidas terão vida curta, viti-
madas pela constante evolução da ciência; outras, no entanto, 
ficarão, solidamente avalizadas e consagradas. 
Dentro desse espírito, foi nossa intenção escrever o Rotinas 
de maneira simples e concisa para que atenda às necessidades 
daqueles colegas que desejam consultas rápidas e objetivas: estu-
dantes, residentes, ginecologistas, obstetras e até mesmo mas-
tologistas que queiram resolver uma dúvida ou buscar uma con-
sultoria. 
Se, um dia, nos corredores de um hospital ou em uma sala 
de aula, avistarmos um residente ou um acadêmico com o Rotinas 
em mastologia debaixo do braço, poderemos dizer que a nossa 
meta foi alcançada. 
Carlos H. Menke 
ACO 
AEM 
AFBM 
AINE 
ANDI 
ASCO 
BCPT 
BIRADS 
BP 
Ca 
CASA 
CAT-D 
cc 
CDI 
CDIS 
CDI-SOE 
CEA 
CLIS 
CP 
EGF 
FA 
FDA 
FSH 
GCPD 
HCG 
HPL 
INCa 
IPVN 
LgFl 
LH 
MAR 
MBR 
MCA 
MMG 
MRM 
MS 
MT 
N 
- Anticoncepcionais orais 
-Auto-exame das mamas 
- Alterações funcionais benignas da mama 
- Antiinflamatório não-esteróide 
- Alteração do normal desenvolvimento e 
involução da mama 
- American Society of Clinica! Oncology 
- Breast Cancer Prevention Triai 
- Breast Imaging Reporting and Data Systems 
- Biópsia percutânea 
- Carcinoma 
- Cancer associates serun antigen 
- Catepsina-D 
- Craniocaudal 
- Carcinoma ductal invasor 
- Carcinoma ductal in situ 
- Carcinoma ductal invasor sem outra especificação 
- Carcinoembryonic antigen 
- Carcinoma lobular in situ 
- Citopatologia 
- Epithelial growth factor 
- Fibroadenoma 
- Food and Drug Administration 
- Hormônio folículo-estimulante 
- Gross cystic disease protein 
- Gonadotrofina coriônica humana 
- Hormônio lactogênico placentário 
- Instituto Nacional do Câncer 
" - Indice Prognóstico de Van Nuys 
- Insulin-like growth factor 
- Hormônio luteinizante 
- Margens de alto risco 
- Margens de baixo risco 
-Mucin-like carcinoma associates antigen 
- Mamografia 
- Mastectomia radical modificada 
- Mastectomia simples 
- Marcadores tumorais 
-Axila 
•• 
XXII ABREVIATURAS 
NSABP 
PO 
PS 
PSA 
PTH-rP 
QT 
RE 
RMM 
RP 
RT 
SERM 
T 
TAM 
TC 
TF 
TGF-a 
TGF-~ 
Tis 
TNF-a 
TNM 
TPS 
TRAM 
TRH 
TSG 
UICC 
us 
- National Surgical Adjuvant Breat Project 
- Pós-operatório 
- Papiloma simples 
- Antígeno prostático específico 
- Peptídeo tumoral/relacionado ao paratormônio 
- Quimioterapia 
- Receptores estrogênicos 
- Ressonância magnética mamária 
- Receptores de progesterona 
- Radioterapia 
- Selective estrogen receptor modulator 
-Tumor 
- Tamoxifeno 
- Tomografia computadorizada 
- Tumor filodes 
- Transforming growth factor-a 
- Transforming growth factor-~ 
- Tumor in situ 
- Serum tumor necrosis factor-a 
- Tumor, linfonodo, metástase 
- Tissue polypetide-specific antigen 
- Reconstrução mamária com retalho miocutâneo 
abdominal 
- Terapia de reposição hormonal 
- Terapia de substituição glandular 
- União Internacional contra o Câncer 
- Ultra-sonografia 
1 Anatomia, evolução e involução da mama I 25 
2 Anomalias do desenvolvimento mamário I 35 
3 Diagnóstico clínico I 43 
4 Diagnóstico por imagem I 49 
5 Punções e biópsias mamárias I 59 
6 Conduta em nódulos de mama / 67 
7 Conduta nos derrames papilares I 71 
8 Conduta nas lesões mamárias não-palpáveis I 75 
9 Processos inflamatórios da mama / 89 
1 O Alterações funciona is benignas da mama I 103 
11 Tumores benignos da mama / 109 
1 2 Carcinoma intraductal e lesões de alto risco I 119 
1 3 Etiologia e história natural do câncer de mama / 129 
14 Epidemiologia, fatores de risco e aconselhamento genético I 135 
1 5 Manejo do paciente de alto risco genético I 143 
1 6 Classificação histológica e fatores prognósticos I 149 
1 7 Estadiamento clínico e seguimento I 163 
Caique Duarte
Caique Duarte
Caique Duarte
Caique Duarte
Caique Duarte
24 SUMÁRIO 
18 Tratamento do câncer de mama/ 169 
1 9 Tratamento cirúrgico do câncer de mama/ 175 
2 O Linfonodo sentinela I 193 
21 Radioterapia I 203 
2 2 Quimioterapia e hormonioterapia I 209 
2 3 Complicações clínicas do câncer de mama I 221 
24 O câncer de mama em situações especiais I 231 
2 5 Manejo de feridas no câncer de mama I 245 
2 6 Reabilitação psicofísica e social I 249 
Referências I 2 59 
Índice I 267 
ANAT~ 
EINV::L ........ 
Embriologia / 25 
Desenvolvimento da mama / 26Mama adulta/ 27 
Anatomia / 28 
Vascularização da mama / 29 
A mama e o ciclo menstrual/ 31 
A mama na gestação 
e na lactação / 32 
Puerpério I 33 
A mama no climatério / 33 
IA, EV: : L"""" 
-
A: DA 
EMBRIOLOGIA 
A mama é considerada uma glândula sudorípara modificada 
coberta por pe le e por tecido subcutâneo, e seu desenvolvimento 
inicia precocemente na vida embrionária. Entre a quinta e a 
sexta semanas, desenvolve-se um espessamento ectodérmico 
em forma de linha longitudinal, de cada lado, na parte ventral 
do embrião, a chamada linha láctea. 
Da sétima à oitava semana, a linha láctea, que se estende da 
região axilar à região inguinal, regride em quase toda sua extensão, 
exceto a de localização torácica. A falha nessa regressão resulta 
em tecido mamário ectópico, que ocorre em 2 a 6% das mulheres. 
Quando há regressão da linha láctea (Figura 1.1 ), inicia-se, 
na área de espessamento epidérmico (local da mama definitiva), 
uma proliferação celular. Essa proliferação invade o mesoderma 
subjacente, formando o primórdio papilar. 
Por volta da 16ª semana, ocorre o crescimento de 15 a 25 
cordões maciços para dentro do tecido conjuntivo dérmico com 
regressão do primórdio papilar e formação do primórdio ductal 
e da bolsa papilar. 
Da 20ª à 30ª semana, o primórdio ductal continua proliferan-
do e sofre o processo de canalização, o qual permeabiliza os anti-
gos cordões maciços que se exteriorizam, agora, através da bolsa 
papilar. 
Por volta da 30ª à 32ª semana, a bolsa papilar regride, forman-
do o complexo areolopapilar, e o primórdio ductal proliferado 
dá origem ao primórdio lobular. 
Entre a 32ª e a 40ª semana, ocorre diferenciação das estru-
turas lobulares, que podem conter colostro, há aumento no 
volume de tecido mamário em até quatro vezes e pigmentação 
do complexo areolomamilar. 
26 ANATOMIA, EVOLUÇÃO E INVOLUÇÃO DA MAMA 
Figura 1.1 
Linha láctea. 
-
' • 11 
' • 1 
1 
1 
1 
' • \ 
• 1 
1 
V 
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• • ' ' • 1 
• 
' ' • , 
' • 
' 1 
1 • 
Na maioria dos neonatos, masculinos e fe-
mininos, ocorre secreção de colostro de 3 a 7 
dias pós-parto (''leite de bruxa''). Essa secreção 
diminui em 3 a 4 semanas com a queda gradual 
dos hormônios placentários. 
As mamas dos neonatos masculinos e f emi-
ninos são idênticas, com estruturas dueto-al-
veolares rudimentares, mas com duetos pérvios. 
Os duetos desembocam nos cerca de 1 S a 20 
óstios localizados na papila, número correspon-
dente ao de lobos mamários. Durante a infân-. , 
eia, as mamas permanecem em repouso ate que 
novos estímulos reiniciem seu desenvolvimento. 
DESENVOl.VIMENTO DA MAMA 
O desenvolvimento da mama ocorre por ocasião 
da puberdade, entre os 1 O e os 12 anos de idade. 
Nessa fase, acontece o amadurecimento do eixo 
hipotálamo-hipófise-ovariano, com produção e 
liberação hormonal. Os hormônios agem nos 
órgãos genitais e nas mamas, ocasionando seu 
desenvolvimento. 
Devido à ausência de ciclos ovulatórios no 
começo da puberdade, há, inicialmente, predo-
mínio dos estrógenos sobre a progesterona. Os 
estrógenos promovem o crescimento longitudi-
nal e a ramificação do sistema ductal, bem co-
mo o desenvolvimento do tecido conjuntivo pe-
riductal, a vascularização e a deposição de teci-
do gorduroso e a pigmentação da aréola e da 
papila. Com os ciclos ovulatórios, os níveis de 
progesterona aumentam e, juntamente com os 
estrogênios, promovem o desenvolvimento dos 
ramos terminais do sistema ductal, formando 
os alvéolos. O desenvolvimento mamário, nessa 
fase, foi dividido por Tanner em cinco etapas, 
conforme as características morfológicas e sua 
relação com marcos importantes do desenvolvi-
mento dos caracteres sexuais secundários, co-
mo a menarca, a pubarca e o estirão puberal 
(Figura 1.2). 
O primeiro estágio de Tanner ( Ml) corres-
ponde à elevação somente da papila, não se pal-
pando tecido glandular, nem havendo pigmen-
tação areolar; é também chamado de estágio 
pré-puberal. No segundo estágio da classifica-
ção de Tanner (M2), ocorre o aparecimento do 
broto ou botão mamário (telarca), que corres-
ponde à elevação discreta da mama e da papila, 
com aumento do diâmetro areolar. Em geral, a 
telarca, que constitui a primeira manifestação 
da puberdade nas meninas, se dá em torno dos 
1 O a 11 anos de idade, seguindo-se, dentro do 
mesmo ano, o início do crescimento dos pêlos 
pubianos (pubarca). A menarca, que correspon-
de à primeira menstruação, ocorre, em média, 
2 a 3 anos após a telarca. 
No terceiro estágio da classificação de Tanner 
( M3), há aumento do tecido glandular palpável 
e do diâmetro e da pigmentação da aréola, man-
tendo-se os contornos da aréola e da mama. É 
nessa fase que se dá o estirão puberal, sendo 
que a menarca ocorrerá dentro de um ano. No 
quarto estágio (M4 ), que corresponde, em mé-
dia, à faixa dos 12 aos 13 anos, há aumento da 
aréola e de sua pigmentação. O complexo areo-
lomamilar (CAM) projeta-se e separa-se do 
contorno da mama. Essa fase é concomitante 
• , 
""--- _,,,., 
Figura 1 .2 
1. Pré-puberal 
li. Botão mamário 
Ili. Crescimento contínuo 
IV. Aréola e papila formam 
elevação secundária 
V. Mamas femininas 
maduras; 
desenvolvimento da 
elevação secundária da 
aréola e da papila 
Estágios do desenvolvimento mamário conforme 
a classificação de Tanner. 
à menarca. O quinto estágio de Tanner ( M5) é 
a fase de desenvolvimento final, em que há o 
nivelamento do CAM ao contorno da mama, 
com projeção exclusiva do mamilo. 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 27 
MAMA ADUl.IA 
A mama adulta está localizada na parede ante-
rior do tórax entre a segunda e a sexta costelas 
no eixo vertical e entre a borda do esterno e a 
linha axilar anterior no eixo horizontal. Na por-
ção súpero-externa, o tecido mamário estende-
se cranialmente em direção à axila, f armando 
um prolongamento mamário chamado cauda de 
Spence. A mama é composta por três estruturas: 
pele, tecido subcutâneo e tecido mamário. 
A pele é a estrutura de sustentação da ma-
ma, sendo semelhante a do restante do corpo. 
Apresenta folículos pilosos, glândulas sudorí-
paras e sebáceas e é diferenciada em sua parte 
central, onde forma o complexo areolomamilar. 
A aréola está situada na altura do quarto 
espaço intercostal em mamas não-pendulares 
e tem, em média, de 3 a 6 cm de diâmetro. Os 
tubérculos de Morgagni, localizados na periferia 
da aréola, são elevações f armadas pela abertura 
dos duetos das glândulas de Montgomery. Essas 
são glândulas sebáceas que aumentam durante 
a gestação e produzem secreção para lubrificar 
e proteger a papila. A papila, ou o mamilo, é 
uma f armação cilíndrica situada no centro da 
aréola, que possui de 15 a 20 óstios, nos quais 
desembocam os condutos galactóforos. O com-
plexo areolomamilar possui uma fina camada 
muscular, responsável pela ejeção da secreção 
dos seios galactóf oras e pela ereção da papila, 
e uma rica rede de terminações nervosas sensi-
tivas. 
O tecido mamário é composto por parênqui-
ma e estroma. O parênquima, a glândula pro-
priamente dita, é formado pelo sistema ductal e 
lobular, envolto pelo estroma, o qual é formado 
por tecido gorduroso, conjuntivo, vasos e nervos. 
O parênquima é dividido em 15 a 20 seg-
mentos ou lobos, que drenam através de duetos 
coletores em direção à papila. Esse conjunto 
obtém configuração muito semelhante a uma 
''couve-flor invertida''. Cada lobo é composto 
por 20 a 40 lóbulos (unidade morfofuncional 
da mama), e cada lóbulo é formado por 10 a 
100 alvéolos. O sistema ductal é composto por 
um dueto coletor principal, formado por vários 
pequenos dúctulos intra e extralobulares. O 
dueto principal drena em direção à papila, on-
28 ANATOMIA, EVOLUÇÃO E INVOLUÇÃO DA MAMA 
de se dilata, formando o seio galactóforo, em 
número de 10 a 20, e desembocando nos respec-
tivos óstios da papila (Figura 1.3). 
ANATOMIA 
O tecido glandular está envolto e entremeado 
por tecido adiposo. Este é geralmente mais fino 
nos quadrantes superiores da mama e maises-
pesso nos inferiores, sendo importante no mo-
mento da cirurgia, quando se deve realizar um 
retalho cutâneo mais fino na parte superior da 
mama, evitando que permaneçam duetos junto 
à pele. 
Clavícula 
Pele 
Entre as estruturas fasciais, duas merecem 
destaque: a fáscia superficial e a fáscia do mús-
culo grande peitoral. A f ás eia superficial divide-
s e em dois folhetos, anterior e posterior, e enve-
lopa toda a mama. As trabéculas fasciais que 
cruzam o parênquima mamário e unem as duas 
fáscias constituem os ligamentos de Cooper. 
Esses ligamentos, por estarem unidos à fáscia 
e, conseqüentemente, à derme, são os responsá-
veis pela retração de pele quando estão compro-
metidos por tumor ou fibrose peritumoral. O 
folheto posterior da fáscia superficial recobre a 
parte posterior da mama e está em contato dire-
to com a fáscia do músculo peitoral. Essa fáscia, 
que envolve o músculo peitoral e insere-se na 
Cápsula superficial da fáscia 
Tecido adiposo e ligamentos suspensores 
Figura 1 .3 
Costelas 
- ..... 
Espaço retromamário \ 
(lâmina de Chassaignac)I r,,./ . Í'. - ,, 
\ / ., 
//,. · ~,,_.... 
\ ' l 
Estrutura da mama. 
Tecido celular subcutâneo 
Seio lactífero 
Glândulas areolares 
· Dúctulo 
Tecido conjuntivo e adiposo 
Cápsula profunda da fáscia 
I 
clavícula, no deltóide e na borda medial does-
terno, tem grande importância, pois deve ser 
ressecada nas cirurgias por câncer. 
VASCLJLARIZAÇÃO DA MAMA 
Irrigação arterial 
A irrigação arterial da mama deriva, principal-
mente, da artéria torácica interna (também 
chamada mamária interna) e da artéria torácica 
lateral (mamária externa) (Figura 1.4 ). 
A torácica interna é ramo da artéria subclá-
via, a qual emite ramos perfurantes que emer-
gem do primeiro ao sexto espaços intercostais 
e irriga aproximadamente 60% da mama, prin-
cipalmente sua parte medial e central. A mamá-
ria interna também emite ramos mediastínicos 
e esternais entre outros, e, na altura do sexto 
espaço intercostal, divide-se na artéria muscu-
lofrênica e na epigástrica superior. A artéria epi-
gástrica superior corre junto ao músculo reto 
abdominal e, na cirurgia de reconstrução ma-
mária com retalho miocutâneo abdominal 
(TRAM), ela é a responsável pela nutrição do 
retalho. 
A artéria torácica lateral, ramo da axilar, é 
responsável por aproximadamente 30% da irri-
gação da mama, principalmente em sua parte 
,,. 
supero-externa. 
As artérias intercostais posteriores, ramos 
da subclávia (os dois primeiros) e da aorta (do 
3° ao 11° ramos), cruzam o músculo peitoral e 
irrigam a face profunda da mama, indo anas-
, . . . . 
tomosar-se com as arter1as mtercosta1s anteno-
res (ramos da torácica interna). 
Outras artérias que também irrigam a ma-
ma, mas de menor importância, são as artérias 
toracoacromial, toracodorsal e subescapular. 
Drenagem venosa 
Todos os ramos arteriais citados anteriormente 
possuem um correspondente venoso responsá-
vel pela drenagem sangüínea da mama. Cabe 
aqui ressaltar a importância da rede venosa na 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 29 
disseminação de células tumorais pelo organis-
mo, a disseminação hematogênica. 
As principais vias de disseminação são a veia 
axilar, a veia mamária interna e as intercostais, 
que drenam a área mamária, estabelecendo 
conexão com a circulação sistémica. 
Drenagem linfática 
A drenagem linfática é feita por plexos superfi-
ciais e profundos. O plexo subepitelial da mama 
comunica-se com o plexo subdérmico e com o 
plexo subareolar de Sapey (que drena a aréola 
e o mamilo). Esse sistema superficial é avalvu-
lado e seu fluxo direciona-se ao plexo profundo 
da mama ( intraparenquimatoso e subcutâneo 
profundo). Do plexo profundo, ocorre a drena-
gem da linfa preferentemente para a axila ( 95% 
da drenagem) - e para a cadeia da mamária in-
terna, responsável por pequena parte da drena-
gem, principalmente da parte medial da mama. 
Li nf on o dos axilares 
Os linfonodos axilares são divididos em grupos: 
• GRUPO APICAL OU SUBCLAVICULAR - encon-
trado medialmente ao músculo pequeno 
peitoral, no ápice axilar. 
• GRUPO DA VEIA AXILAR- localizado ao longo 
da veia axilar entre o músculo pequeno 
peitoral e o limite lateral da axila. 
• GRUPO INTERPEITORAL OU DE ROTTER- locali-
zado entre os músculos peitorais. 
• GRUPO SUBESCAPULAR - localizado na pa-
rede posterior da axila, sobre o músculo 
subescapular. 
• GRUPO CENTRAL- localizado na gordura do 
centro da axila (é o mais facilmente pal-
pado no exame físico). 
• GRUPO DA MAMÁRIA EXTERNA - localizado 
junto à parede interna da axila, acompa-
nhando o trajeto da mamária externa. 
30 ANATOMIA, EVOLUÇÃO E INVOLUÇÃO DA MAMA 
. . 
Figura 1.4 
Anatomia cirúrgica da mama. 
Veia axilar 
1 '!-' i':' ; · 
l
f/ 1 ; 1, 
I I 
.. , 
; ; . / ' ... ,. 
/ 1 .,. / .... 
Músculo abdominal 
oblíquo externo 
Normalmente é neste grupo que se iden-
tifica o linfonodo sentinela. 
Os linf onodos axilares também podem ser 
divididos em três níveis, conforme a classifica-
ção de Berg: 
• NÍVEL 1: inferiormente à borda lateral do 
músculo pequeno peitoral. 
• NÍVEL 2: atrás do músculo pequeno peito-
ral. 
Artéria e veia tor~c ica lateral 
Músculo grande dorsal 
Nervo torácico longo 
Músculo serráti l anterior 
• NÍVEL 3: superiormente à borda do múscu-
lo pequeno peitoral. 
A disseminação linfática do carcinoma 
geralmente é ascendente, atingindo primeiro o 
nível 1 e, por fim, o nível 3 (grupo subclavicular). 
Linfonodos da torácica interna 
Localizam-se nos espaços intercostais da região 
paraestemal, na gordura extrapleural próxima 
aos vasos mamários internos. Responsáveis por 
aproximadamente 3% da drenagem linfática da 
mama, sua exploração cirúrgica não é realizada 
como regra devido à morbidade e à pouca apli-
cação clínica. Alguns protocolos de pesquisa 
têm avaliado cirurgicamente o linf onodo senti-
nela da mamária interna quando este destaca-
se na linf ocintilografia pré-operatória. 
Musculatura e inervação 
Os músculos importantes na região da mama 
são o pequeno e o grande peitoral, o serrátil 
anterior e o grande dorsal. 
O músculo grande peitoral está em contato 
com a maior parte da face profunda da mama. 
Suas fibras partem da clavícula, do esterno e 
das cartilagens costais, convergindo em direção 
à axila e inserindo-se no canal bicipital do úme-
ro. Inervado pelo nervo do grande peitoral e o 
ramo do plexo braquial, age na flexão e na 
adução do úmero. Essas funções estão debi-
litadas na cirurgia radical da mama (cirurgia 
de Halsted). 
O músculo pequeno peitoral está sob o gran-
de peitoral e insere-se no processo coracóide 
da escápula. Inervado pelo nervo do pequeno 
peitoral, age auxiliando os movimentos de rota-
ção do ombro. Na mastectomia radical modifi-
cada de Pattey, ele é ressecado, facilitando o 
acesso ao ápice axilar. 
O serrátil anterior origina-se lateralmente 
nos oito primeiros arcos costais, inserindo-se 
na borda medial da escápula. Inervado pelo ner-
vo torácico longo ou nervo de Bell, sua função 
é tracionar para baixo e estabilizar a escápula 
na parede torácica. Esse nervo é ramo do plexo 
braquial, cruza os vasos axilares e corre junto à 
parede torácica. Quando acontece a secção aci-
dental do nervo de Bell na cirurgia, ocorre atro-
fia muscular com perda da força do ombro e 
desestabilização da escápula, conhecida como 
escápula alada. 
O músculo grande dorsal origina-se nos pro-
cessos espinhosos das últimas vértebras toráci-
cas, das vértebras lombares, do sacro e da crista 
ilíaca, inserindo-se no úmero. Inervado pelo 
nervo toracodorsal, ramo do plexo braquial, seu 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 31 
rebordo faz o limite lateral na dissecção do cavo 
axilar, sendo importante sua identificação na 
cirurgia da axila, juntamente com o seu feixe 
vasculonervoso que corre na parte interna da 
borda lateral do músculo. O músculo grande 
dorsal tem importante utilidade nas reconstru-
ções mamárias. Pode-se utilizá-lo como retalho 
cutaneomuscular para recobrir próteses desili-
cone ou mesmo isoladamente, para reparar 
mastectomias ou grandes quadrantectomias. 
Os músculos retos abdominais também são ou-
tra opção muito utilizada nas reconstruções 
mamárias com retalhos miocutâneos. 
A superfície cutânea da mama é inervada 
pelos nervos intercostais. O segundo e o terceiro 
intercostais emitem um ramo perfurante lateral 
que cruza a axila paralelamente à veia axilar, 
dirigindo-se para o braço, chamado nervo in-
tercostobraquial (Figura 1.5). Ele inerva a face 
interna do braço e, quando seccionado durante 
a dissecção axilar, causa parestesia da região. 
A MAMA E O CICl .. O MENSTRUAI .. 
As mudanças cíclicas dos níveis de hormônios 
sexuais durante o ciclo menstrual têm grande 
repercussão na mama. Assim como a resposta 
endometrial à variação hormonal, o ciclo ma-
mário pode ser dividido em fases: proliferativa, 
secretora e involu tiva. 
Na fase folicular do ciclo, ocorre a prolifera-
ção do epitélio mamário sob a ação de estróge-
nos principalmente. Após a ovulação, na fase 
luteal, a progesterona, produzida pelo corpo lú-
teo, promove a dilatação dos duetos e a diferen-
ciação das células alvéolo-ductais em secreto-
. / ras, e, Juntamente com os estrogenos, promove 
outro pico de atividade proliferativa. 
Nos 3 a 4 dias pré-menstruais, a mama tem 
o seu fluxo sangüíneo aumentado, com acúmu-
lo de secreção intraductal e edema interlobular, 
responsáveis pelo aumento e pelo desconforto 
mamário característicos dessa etapa. Com o 
início da menstruação, há uma queda dos níveis 
hormonais e uma regressão de todo o processo 
instalado. Assim, a mama apresenta seu menor 
32 ANATOMIA, EVOLUÇÃO E INVOLUÇÃO DA MAMA 
volume do quinto ao sétimo dias do ciclo. O 
ciclo mamário reinicia com o aumento dos ní-
veis de estrogênios em nova fase folicular. 
A MAMA NA GESTAÇÃO 
E NA 1 ACTAÇÃO 
A mama, durante a gestação, é submetida à in-
tensa ação hormonal dos mesmos hormônios que 
a formaram estruturalmente e que agora a de-
senvolvem para sua função mais nobre, a ama-
mentação. Além de estrogênios, progesterona e 
prolactina, há aumento nos níveis de HCG (go-
nadotrofina coriônica), HPL (hormônio lactogê-
nico placentário), hormônios tireoidianos e in-
sulina, os quais atuam juntos com o objetivo de 
desenvolvimento e de maturação plenos da mama. 
Logo na terceira e quarta semanas de gesta-
ção, se inicia a proliferação e o crescimento de 
dúctulos, bem como a formação lobular, sob ef ei-
to estrogênico. Entre a quinta e a oitava semanas, 
já se evidencia aumento significativo das mamas, 
com dilatação de veias superficiais e aumento 
da pigmentação do complexo areolomamilar. 
Durante o segundo trimestre, continua a 
proliferação dueto-alveolar e se inicia o processo 
Figura 1.5 
Inervação da axila: intercosto-
braquial, toracodorsal e longo 
torácico. 
de secreção, evidenciado pela presença de co-
lostro nos alvéolos. O colostro já pode ser se-
cretado pela mama no segundo trimestre. O au-
mento da mama, a partir da 20ª semana, resulta 
da dilatação dos alvéolos com secreção e hiper-
trofia do tecido conjuntivo e gorduroso. Ocor-
rendo interrupção da gestação, a partir da 16ª 
semana, a lactação pode ocorrer. 
No terceiro trimestre, intensificam-se os fe-
nômenos secretórios, com acúmulo de lipopro-
teínas e ácidos graxos. O fluxo sangüíneo au-
menta em até duas vezes, há edema extracelu-
lar e maior volume mamário. Os tubérculos de 
Montgomery estão mais proeminentes na peri-
feria da aréola, e as veias superficiais da mama, 
o plexo vascular de Haller, estão bastante dilata-
das e visíveis. 
A prolactina aumenta gradualmente duran-
te a gestação e, no terceiro trimestre, apresenta 
níveis até cinco vezes maiores do que os pré-
gravídicos. A prolactina auxilia os estrogênios 
e a progesterona no desenvolvimento e na dife-
renciação dueto-alveolar e estimula a secreção 
dos ácinos. Durante a gestação, os altos níveis 
de estrógenos e de progesterona diminuem o 
número de receptores de prolactina, bloqueando 
seu efeito nos alvéolos e inibindo a produção de 
leite. O HPL é semelhante à prolactina, mas tem 
maior atuação no desenvolvimento da mama do 
que na lactogênese, bloqueando os receptores 
da prolactina na gestação. Assim, há apenas a 
produção de colostro durante a gestação, com-
posto por epitélio descamado e transudato. 
PlJERPÉRIO 
Após o parto, ocorre queda súbita nos níveis 
de estrógenos, progesterona e HPL, permitindo 
a ação da prolactina nos receptores celulares 
gradativamente livres. A prolactina estimula a 
síntese de RNA para produção de proteínas do 
leite e aumenta a atividade de enzimas neces-
sárias para a síntese de lactose e outros com-
ponentes específicos do leite. Inicialmente, 
ocorre a secreção de colostro, mais espesso e 
amarelado, que se toma fluido e seroso, rico 
em lactoglobulinas. No segundo ou no terceiro 
dia, as mamas tomam-se maiores e ingurgita-
das, devido ao acúmulo de secreções e à estase 
linfática. Nesse período, se dá o início da secre-
ção de leite transicional ( colostro e leite) na pri-
meira semana, adquirindo características defi-
nitivas mais tardiamente. 
Independentemente da sucção mamilar, o 
leite é secretado durante as duas primeiras se-
ROTINAS EM MASTOLOGIA 33 
manas, período de níveis elevados de prolacti-
na. Para a continuidade do processo, é funda-
mental a sucção. Ela estimula fibras sensoriais 
do complexo areolomamilar que, via hipotála-
mo-hipófise, mantêm os níveis de prolactina e 
de ocitocina necessários para a produção e a 
ejeção do leite. 
A MAMA NO CLIMATÉRIO 
O climatério é definido como a fase de transição 
entre o período reprodutivo e o não-reprodutivo 
na vida de uma mulher. A menopausa é um 
marco dentro dessa fase de transição, havendo 
a cessação permanente da menstruação. A ida-
de média da menopausa é de 50 anos, sendo 
chamada de precoce quando se estabelece antes 
dos 40 anos e, de tardia, após os 55 anos. 
A partir dos 30 a 35 anos, a mama começa a 
sofrer, em grau e velocidade variáveis para cada 
mulher, o processo fisiológico da lipossubsti-
tuição. Inverte-se, progressivamente, a propor-
ção parênquima/gordura até que, na senectude, 
há adiposidade quase total. O lóbulo mamário 
entra em involução crescente, o revestimento 
cutâneo torna-se flácido, havendo a natural 
ptose das mamas. Esses fenômenos involutivos 
do lóbulo são tipicamente representados pelo 
As estruturas citadas a seguir compõem os limites na dissecção da axila e formam um triângulo cuja 
base (veia axilar) está voltada para cima: 
• limite lateral: borda do músculo grande dorsal e seu feixe vasculonervoso; 
• limite profundo: fossa subescapular, coberta pelo músculo subescapular; 
• limite medial: gradeado costal, onde corre o nervo de Bell, em sentido caudal ; 
• limite cranial: veia axilar. 
São importantes a identificação e a preservação de estruturas como o nervo de Bell, que inerva o 
músculo serrátil anterior e estabiliza a escápula. A lesão desse nervo provoca a conhecida escápula 
alada. O nervo intercostobraquial cruza o conteúdo axilar paralelamente à veia axilar e, quando 
seccionado, causa parestesia da face interna do braço. O feixe vasculonervoso do músculo grande 
dorsal deve ser preservado quando se pretende realizar reconstrução com esse músculo. 
34 ANATOMIA, EVOLUÇÃO E INVOLUÇÃO DA MAMA 
aparecimento dos micro e macrocistos, que cos-
tumam regredir espontaneamente na pós-me-
nopausa. Esses cistos, além da ansiedade gera-
da pela formação de uma área nodular, podem 
ocasionar mastalgia de significado clínico. Ou-
tras alterações aparecem nessa fase: a involu-
ção ductal, que determina retrações mamila-
res; a fibrose estromal; a dilatação dos duetos 
ou ectasia ductal, que pode vir a infectar-se; e 
as hiperplasias ductal e lobular simples, cujo 
grau máximo são as hiperplasias atípicas, lesões 
pré-malignas. Também são mais comuns no cli-
matério o papiloma intraductal, a necrose gor-
durosa e o tumor filodes. 
AN : : ALIA,,,,,,., D
r' 
.. ... 
, 
DEENV:: LVI ENT: ...... ARI:: 
Anomalias congênitas I 35 
Anomalias adquiridas / 38 
As anomalias do desenvolvimento mamário podem ser divididas 
em congênitas, adquiridas e secundárias a alterações endócrinas: 
• Ial - Anomalias congênitas (mastogênese anômala): 
- Amastia 
- Amazia 
- Hipomastia 
- Simastia 
- Atelia 
- Politelia 
- Polimastia 
- Síndrome de Polland 
• Ia2 - Anomalias adquiridas/distúrbios endócrinos: 
- Hipomastia 
- Hipertrofia 
- Gigantomastia 
- Ginecomastia 
- Telarca precoce 
ANOMAl .. IAS CONGÊNITAS 
Amastia 
Corresponde à ausência congênita de todas as estruturas mamá-
rias, podendo ser uni ou bilateral. A amastia unilateral é mais 
comum. Resulta da falha do desenvolvimento da linha láctea 
durante a sexta semana embrionária ou de sua completa invo-
lução. Geralmente, está associada a outras lesões anatômicas; 
entre as já descritas, pode-se citar: fenda palatina, hiperteloris-
36 ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
mo e nariz em sela, anomalias da musculatura 
peitoral, da ulna, da mão, do pé, das orelhas e 
do trato geniturinário. 
Amazia 
"' E a ausência adquirida ( iatrogênica) - mais co-
mum - ou congênita do tecido mamário, com 
a presença do complexo areolomamilar (CAM). 
Assim como a amastia, é um achado clínico ex-
tremamente raro. A forma iatrogênica é conse-
qüência, em geral, de cirurgias, de trauma ou 
de queimaduras sobre o botão mamário, impe-
dindo o desenvolvimento da mama no período 
puberal. 
Hipomastia 
(h ipotrofia/hi poplasia) 
Há desenvolvimento incompleto da mama, po-
dendo ser uni ou bilateral; pode ter origem con-
gênita, endócrina ou adquirida (trauma, cirur-
gia, queimadura, radioterapia, iatrogenia). Não 
costuma responder a tratamento hormonal (Fi-
gura 2.1 ). 
O tratamento proposto para os casos de 
amastia, amazia e hipomastia corresponde à in-
clusão de próteses de silicone diretamente ou 
após o uso de expansores de tecido. 
Simastia 
Corresponde à confluência medial das mamas, 
ou seja, uma ponte de tecido na linha média 
une as duas mamas. Está associada a mamas 
hipertróficas, geralmente simétricas. Tem ori-
gem congênita. É observada, em geral, nas pa-
cientes que procuram o cirurgião plástico para 
mamoplastias redutoras. O seu tratamento é 
cirúrgico, utilizando técnicas de cirurgia plás-
tica. 
Atei ia 
"' E a ausência do complexo areolomamilar, de 
extrema raridade. 
Politelia ou mamilos , . 
supranumerar1os ou 
mamilos acessórios 
"' E a alteração congênita mais comum, da mes-
ma forma que a polimastia (mamas supranu-
merárias) ocorre no trajeto da ''linha do leite''. 
Com maior freqüência, é encontrada na região 
do abdome superior e, em 50% dos casos, são 
bilaterais. A politelia pode estar associada a ou-
tras alterações congênitas, como anomalias ver-
tebrais, arritmias cardíacas e estenose do piloro. 
Nas crianças com mamilos acessórios, têm sido 
Figura 2.1 
Hipomastia direita. 
relatadas altas incidências de alterações renais 
e de neoplasias (testículos e rins). 
A exérese cirúrgica dos mamilos acessórios 
,,,,,, ,,,. - ,,, . 
so e necessar1a por questoes estet1cas ou nas 
raras vezes em que há, associadamente, derra-
me papilar e formação nodular ou cística. 
Polimastia 
Corresponde à presença de mais de duas 
glândulas mamárias, podendo ser completa 
(com o complexo areolomamilar), ou somente 
com o parênquima glandular. Mais freqüente-
mente, são encontradas na região axilar, sendo 
notadas pela primeira vez, em geral, durante a 
gravidez (Figura 2.2). O estímulo hormonal gra-
vídico intensifica o aumento das suas dimen-
sões, causando desconforto, dor e, às vezes, até 
galactoceles. Preconizamos a exérese cirúrgica 
das mamas supranumerárias, sob anestesia 
geral, por razões estéticas e para a profilaxia 
do carcinoma. Durante o período gravídico-
puerperal, a maioria dos casos é manejada con-
servadoramente. Já nos casos de gestantes e 
puérperas, com mamas acessórias e com forma-
ções nodulares, ou densidades sugestivas de 
comprometimento neoplásico, deve-se proce-
der à elucidação diagnóstica. 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 37 
Síndrome de Poland 
Foi primeiramente descrita por Alfred Poland, 
em 1841, e representa um conjunto de altera-
ções congênitas restritas à parede torácica com 
ou sem envolvimento da extremidade superior 
ipsilateral. Inclui graus variados de acometi-
mento da parede torácica e dos membros supe-
riores, e diferentes graus de hipoplasia mamária 
e amas tia. O espectro de deformidades varia 
da simples ausência da porção esternocostal do 
músculo grande peitoral até a ausência total 
de todos os componentes da parede torácica, ,, 
com exceção da pele e da membrana pleural. E 
sempre de acometimento unilateral, duas vezes 
mais comum à direita do que à esquerda; tem 
incidência maior no sexo feminino e é muito 
rara: 1 :30.000 nascidos vivos. Há relatos fami-
liares, associados à transmissão autossômica 
dominante; outros autores consideram-na uma 
disembrioplasia esporádica. O tratamento é 
sempre cirúrgico e depende do grau e do núme-
ro de anomalias presentes. Expansores de teci-
do e inclusão posterior de próteses de silicone 
e enxertos para a reconstrução do gradeado cos-
tal podem ser utilizados. O Serviço de Masto-
logia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 
tem quatro casos de síndrome de Polland trata-
dos, dois compatíveis com a síndrome de 
Figura 2.2 
Hipertrofia e mamas axilares. 
38 ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
Polland incompleta e dois com o quadro clássi-
co, inclusive com sindactilia homolateral. Nas 
quatro pacientes, foram utilizadas técnicas de 
cirurgia plástica para reconstrução mamária e/ 
ou simetrização das mamas. 
AtillMAUAS ADQUIRIDAS 
Hipertrofia mamária 
Corresponde a mamas de grande volume, uni 
ou bilaterais - mais freqüentemente -, que, 
além de conseqüências estéticas e psicológicas, 
produz defeitos posturais e até discopatias. A 
hipertrofia mamária na adolescência (hipertro-
fia virginal) é a mais comum, ocorrendo após o 
primeiro ciclo menstrual, em geral entre 11 e 
19 anos, com um desenvolvimento exagerado 
das mamas. Outros tipos de hipertrofias descri-
tas incluem a infantil e as associadas à gravidez 
e à obesidade. A etiologia para tal crescimento 
tem teorias variadas, sendo aventada principal-
mente a do distúrbio dos receptores hormonais 
mamários. Algumas drogas, como cimetidina, 
hidantoína, digitálicos e D-penicilamina, tam-
bém têm sido associadas às hipertrofias mamá-
rias. O termo gigantomastia também pode ser 
aplicado às hipertrofias, principalmente às que 
ocorrem na adolescência e às associadas à ges-
tação (Figura 2.3). O crescimento mamário exces-
sivo durante a gestação é de ocorrência rara e 
de etiologia desconhecida. Geralmente se dá 
nos primeiros meses de gravidez, progredindo 
algumas vezes com áreas de sofrimento cutâ-
neo, ulceração, necrose, infecção e/ou hemorra-
gia. No período puerperal, as mamas tendem a 
retornar às suas dimensões normais. A conduta 
recomendada na gravidez é a orientação sobre 
adequada nutrição e higiene, além do uso de 
um sutiã apropriado para o suporte das mamas. 
Em casos extremos, são necessárias cirurgias. 
A paciente também deve ser orientada sobre o 
fato de que, nas gestações subseqüentes, prova-
velmente haverá recorrência do gigantismo ma-
mário. A obesidade acentuada também pode 
provocar o desenvolvimento de mamas volu-
mosas. A orientação dietética e até cirurgias 
fazem parte do seu tratamento. 
O tratamento das hipertrofias na adolescên-
cia inclui o uso de técnicas cirúrgicas para redu-
ção mamária, não havendo uma idade mínima 
para sua indicação; cada caso deve ser avaliado 
individualmente. A técnica utilizada deve sem-
pre levar em conta a possibilidade de amamen-
tação no futuro. Com freqüência, mais de uma 
cirurgia redutora é necessária. 
Figura 2.3 
Gigantomastia. 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 39 
O desenvolvimento mamário pode ser comprometido por influências congênitas, endócrinas ou 
adquiridas. Correspondem a processos benignos, quepodem causar, dependendo do grau de 
deformação mamária, importante morbidade, tanto do ponto de vista estético como do ponto de 
vista psicológico. Seu manejo depende da anomalia encontrada, variando desde pequenos procedi-
mentos de exérese sob anestesia local, como nos casos de politelia, até cirurgias complexas de 
reconstrução do gradeado costal e da mama, nos casos de síndrome de Polland completa. O 
manejo dos distúrbios secundários às patologias endócrinas deve ser individualizado. 
G i necomastia 
O termo ginecomastia traduz o crescimento be-
nigno do tecido glandular ( estromal e ductal) 
da mama masculina, podendo variar desde um 
pequeno botão de tecido na região retroareolar 
até dimensões semelhantes às de uma mama 
feminina. Corresponde à condição mais comum 
que afeta as mamas masculinas. Sua ocorrência 
é mais freqüente na adolescência, principal-
mente entre 13 e 14 anos (Figura 2.4), e na se-
nectude, correspondendo a processos transitó-
rios. Apresenta-se clinicamente como um au-
mento da mama, normalmente unilateral, que 
por vezes é doloroso. Seu diagnóstico diferencial 
deve ser feito com o carcinoma da mama mas-
culina e com a pseudoginecomastia secundária 
à obesidade (Fluxograma 2.1 ). Outras causas de 
ginecomastia, ditas secundárias, podem ser vis-
tas na Tabela 2 .1. 
De acordo com sua etiologia, os casos de gi-
necomastia podem ser distribuídos por ordem 
de freqüência, conforme a Tabela 2.2. 
O tratamento da ginecomastia depende de 
sua provável etiologia. Nos casos de ginecomas-
tia transitória da adolescência ou da senectude, 
pode-se proceder a seu acompanhamento até 
a remissão espontânea. Nos casos em que as 
dimensões das mamas estejam interferindo nas 
atividades sociais do paciente, deve-se proceder 
à mastectomia subcutânea através de incisão 
periareolar, quando possível, associada à lipoas-
piração do tecido adiposo subglandular adja-
cente. Tratamento medicamentoso com modu-
ladores seletivos do receptor estrogênico ( SERMs) 
Figura 2.4 
Ginecomastia em adolescente. 
40 ANOMALIAS DO DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO 
Dosagens hormonais a solicitar: HCG, LH, testosterona (T) e E2 (estradiol) 
• HCG elevado: avaliação dos testículos com ecografia pela possibilidade de tumor testicular germinativo ou de 
tumor germinativo extragonadal (raio X de tórax, ecografia ou tomografia computadorizada [TC] ou ressonância 
magnética [RM] do abdome). 
• LH elevado e T baixa: hipogonadismo primário. 
• LH baixo ou normal e T baixa: solicitar prolactina - se elevada = tumor hipofisário secretante de prolactina; se 
normal = hipogonadismo secundário (alteração hipotalâmica ou hipofisária). 
• LH e T elevados: medir T4 e TSH - se normais, corresponde à resistência androgênica; se T4 elevado e TSH baixo 
= hipertireoidismo. 
• E2 elevado e LH baixo ou normal: ecografia de testículo - se massa testicular = tumor de Leydig ou Sertoli, se 
normal = avaliar adrenal com TC ou RM. Se há massa na adrenal, corresponde à neoplasia adrenal; se normal, 
trata-se de aumento extraglandular da atividade da aromatase. 
• Se todos exames estão normais, trata-se de ginecomastia idiopática (-25 a 50o/o, conforme as séries da li-
teratura). 
Fluxograma 2.1 
Avaliação dos pacientes com ginecomastia após exclusão da ginecomastia transitória da adolescência ou 
senectude, ou da secundária ao uso de medicamentos ou a doenças crônicas (cirrose, desnutrição, IRC). 
é uma opção nas ginecomastias não muito volu-
mosas. Os mais efetivos são o tamoxifeno e o 
raloxifeno, por períodos de 3 a 9 meses. O uso 
de inibidores da aromatase também é descrito 
em outros estudos. 
Telarca precoce ,, 
E uma das anomalias ditas transitórias do de-
senvolvimento das mamas, correspondendo ao 
desenvolvimento mamário, uni ou bilateral, na 
ausência de outros caracteres sexuais secundá-
Tabela 2.1 
CAUSAS ASSOCIADAS À GINECOMASTIA SECUNDÁRIA 
1. Diminuição dos andrógenos 
- Produção reduzida: anarquia congênita, anormalidades cromossômicas, criptorquidismo bilateral, orquite 
virai, torção bilateral, insuficiência renal. 
- Resistência androgênica: feminilização testicular. 
2. Estrógenos aumentados 
- Secreção aumentada: tumores testiculares, carcinoma pulmonar. 
- Aumento da aromatização periférica: hepatopatia ou doença das adrenais, t ireotoxicose, desnutrição. 
3. Indução por drogas 
- Andrógenos (aumento da aromatização periférica [?]). 
- Antiandrógenos: ciproterona, espironolactona, flutamida. 
- Agon istas estrogênicos: digitálicos, griseofulvina. 
- Alteração do controle das gonadotrofinas: fenotiazinas, reserpina, tricícl icos, cimetidina, ranitid ina, 
omeprazol, metildopa, nifedipina, captopril, enalapril, isoniazida, metoclopramida, etc. 
- Adição à maconha, heroína, metadona, anfetaminas. 
Fonte: Adaptada e modificada a partir de Hughes, L.E.; Mansel, R.E.; Webster, D.J.T. The male breast. ln: Hughes, L.E.; Mansel, R.E.; Webster, 
D.J.T. (org.} Benign disorders and diseases of the breast. Londres: Bailliére Tindall-WB Saunders, 1989, p.167-17 4 e Braunstein, G.D. 
Gynecomastia. ln: Harris, J.R.; Lippmann, M. E.; Morrow, M. et ai. (org.} Diseases of the breast. Filadélfia: Lippincott-Raven, 1996, p. 54-60. 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 41 
Tabela 2.2 
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE GINECOMASTIA CONFORME SUA ETIOLOGIA, 
POR ORDEM DE FREQÜÊNCIA APROXIMADA 
Puberal ou da senectude 25o/o 
Idiopática 25% 
Secundária ao uso de drogas 10-20°/o 
Cirrose ou desnutrição 8°/o 
Hipogonadismo primário 8% 
Tumores testiculares 3% 
Hipogonadismo secundário 2°/o 
Hipertireoidismo 1,5°/o 
Doença renal 1°/o 
Outros ••• 
Fonte: Braunstein, G.D. Gynecomastia. ln: Harris, J.R.; Lippmann, M .E.; Morrow, M. et ai. (org.). Diseases of the breast. Filadélfia: Lippincott-
Raven, 1996, p. 54-60. 
rios, em meninas com menos de oito anos de 
idade. Geralmente, é diagnosticada nos dois pri-
meiros anos de vida, sendo um achado raro 
após os quatro anos. Na maioria dos casos, tem 
regressão espontânea em poucos meses, embo-
ra possa persistir por anos. Após sua regressão, 
a puberdade ocorre dentro da faixa etária habi-
tual na maioria dos casos. Entre as várias teorias 
sobre sua etiologia, destaca-se a da maior res-
ponsividade do tecido glandular aos estímulos 
gonadotróficos transitórios. O tratamento cor-
responde à orientação e à tranqüilização dos 
familiares e ao acompanhamento de sua evolu-
ção a cada seis meses. 
, 
Anamnese / 43 
Exame físico / 44 
Auto-exame / 46 
, 
....._LI N 1 
r ' 
O diagnóstico clínico é feito por meio da anamnese, do exame 
físico e, por extensão, do auto-exame. 
ANAMNESE 
A qualidade da coleta de dados por meio de boa história é impor-
tante para o desenvolvimento do raciocínio clínico correto. Há 
até bem pouco tempo, os três grandes motivos de consulta em 
mastologia eram dor, nódulo e derrame, nessa ordem de freqüên-
cia. Nos últimos anos, com a progressiva conscientização do pú-
blico feminino e a explosão do rastreio mamográfico, dois novos 
motivos incorporaram-se à clínica: a mamografia anormal e o 
alto risco, ou seja, pacientes totalmente assintomáticas que vêm 
ao consultório buscando investigar mamografia alterada ou es-
clarecer o seu risco para câncer de mama (Tabela 3.1 ). Além dos 
aspectos gerais de qualquer história clínica, os seguintes itens 
devem ser enfatizados: 
• DOR: data de início, intensidade e duração, localização e 
irradiação, relação com atividade física, ciclo menstrual e 
traumatismo, presença de hipertermia e uso de fármacos. 
• NÓDULO: data da percepção, velocidade de crescimento, 
localização, consistência e relação com traumatismos ou 
com o ciclo menstrual. 
• DERRAME PAPILAR: início, cor, uni ou multiductal, espontâ-
neo ou provocado, uni ou bilateral, uso de medicamentos. 
• ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS: além dos habituais, tem 
particular interesse a idade da primeira gestação a termo. 
Lactações: duração e intercorrências. 
44 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Tabela 3.1 
MOTIVO DE CONSULTA NO 
AMBULATÓRIO DE MASTOLOGIA DO HCPA,POR ORDEM DE FREQÜÊNCIA 
Até 1990 De 1990 a 2005 
Dor 
Nódulo 
Derrame papilar 
Dor 
Nódulo 
Mamografia anormal 
Derrame papilar 
Alto risco 
• ANTECEDENTES MASTOLÓGICOS: cirurgias 
prévias (estéticas, biópsias), punções, 
mamografias prévias e tratamentos ef e-
tuados. 
• ANTECEDENTES FAMI LIARES: pesquisar carci-
noma de mama e eventual associação 
com câncer de ovário e de colo na família, 
inclusive na linhagem paterna. Verificar 
a idade e a ocorrência de bilateralidade. 
• PERFIL PSICOSSOCIAL: tabagismo ( quantida-
de e duração), uso de álcool e drogas. 
EXAME FÍSICO 
Minucioso exame físico é a chave para um diag-
nóstico correto (Quadro 3.1 ). Ele é feito em três 
etapas, descritas a seguir. 
Inspeção estática 
Paciente sentada, tórax desnudo, braços pen-
dentes, diante de boa iluminação. Observar vo-
lume, forma e simetria das mamas, assim como 
alterações da rede venosa, da pele e do comple-
xo areolomamilar. Procurar retrações e abaula-
mentos. Sinais de edema e hiperemia devem 
ser anotados. 
Inspeção dinâmica 
A paciente eleva os braços acima da cabeça ou 
repousa-os sobre esta. Pesquisar, novamente, 
abaulamentos e retrações. Repetir o exame com 
a paciente apertando os quadris, a fim de con-
trair os peitorais. A inclinação do tronco para a 
frente acentua os achados. A inspeção deve ser 
executada com muita atenção, pois, às vezes, 
as retrações são muito sutis. 
Palpação 
Com a paciente ainda sentada, palpam-se as 
fossas supraclaviculares, de frente ou por abor-
Quadro 3.1 
EXAME FÍSICO 
Vantagens Desvantagens 
Teste de base para os casos sintomáticos 
Detecta 80°/o dos tumores candidatos a 
tratamento conservador 
Praticável em qualquer lugar 
Repetível 
Baixo custo 
Sensibilidade reduzida em tumores <1 cm 
Sensibilidade reduzida em mulheres jovens 
Ausência de sinais específicos para tumores 
pequenos 
Subjetividade do examinador 
dagem posterior, ficando o examinador às cos-
tas da examinada. Prossegue-se com a palpação 
das regiões axilares, que deve ser feita com o 
braço da paciente apoiado no ombro do médico 
ou segurado por ele, para relaxar a musculatura 
peitoral. Explora-se a axila com movimento de 
cima para baixo, como se estivesse escavando 
esta e exercendo suave pressão sobre a parede 
' torácica. As vezes, é necessário executar tais 
movimentos com maior vigor e trazer o mem-
bro superior da paciente em direção à linha mé-
dia para facilitar o relaxamento muscular. Ob-
servam-se o número, o tamanho, a consistência 
e a mobilidade dos gânglios. A palpação das 
mamas é feita com a paciente deitada e as mãos 
atrás da cabeça, pois, assim, elas se acomodam 
sobre a parede torácica anterior de maneira uni-
forme. O examinador sempre deve postar-se do 
lado a ser palpado. Começa-se pela palpação 
superficial, empregando as polpas digitais e os 
movimentos circulares no sentido horário e 
exercendo uma leve pressão para determinar a 
característica dominante daquela mama: lipos-
substituída ou fibroglandular (Figura 3.1 ). 
Continuando, repete-se a manobra aumen-
tando a pressão da palpação, percorrendo d-
etalhadamente toda a anatomia da superfície 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 45 
mamária, não esquecendo a região areolar. 
Anotar as descobertas anormais em diagrama 
para referência futura, identificando a localiza-
ção topográfica, o tamanho em milímetros, a 
consistência, a fixação e os limites. Se a queixa 
for de derrame papilar, procede-se à expressão 
radiada: palpação com a ponta dos dedos, se-
guindo os diferentes raios para identificar o se-
tor comprometido e orientar eventual cirurgia. 
A sensibilidade da palpação como instrumento 
diagnóstico é diretamente proporcional ao ta-
manho do tumor e inversamente proporcional 
à idade da paciente. Considera-se, generica-
mente, como 1 cm o limiar palpatório, depen-
dendo da profundidade do tumor (Tabela 3.2). O 
exame físico apresenta melhor rendimento na 
primeira fase do ciclo menstrual, de modo que, 
se houver dúvidas diagnósticas e a mulher esti-
ver no pré-mênstruo, convém repeti-lo em épo-
ca mais propícia. Os nódulos são descritos como 
achados palpatórios tridimensionais, enquanto 
os adensamentos (espessamentos) são percep-
tíveis em apenas duas dimensões. Todas as alte-
rações do exame físico são mais suspeitas quan-
do assimétricas e solitárias, pois, de um modo 
geral, em semiologia da mama, tudo o que se 
repete tranqüiliza. 
Figura 3.1 
Palpalção correta das mamas. 
46 DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
Tabela 3.2 
RELAÇÃO ENTRE IDADE E SENSIBILIDADE 
DO EXAME FÍSICO DAS MAMAS 
Idade 
(anos) 
Menos de 30 
30-39 
30-49 
50-59 
60-69 
> 69 
Total 
Número 
de casos 
9 
113 
355 
373 
353 
200 
1.403 
Sensibilidade 
(º/o) 
55 
53 
81 
91 
95 
96 
87 
Fonte: Ciatto S. Benign Breast Diseases. The Parthenon, 1994. 
ALJTO-EXAME 
O auto-exame de mamas (AEM) consiste em 
incentivar a mulher a examinar suas próprias 
mamas de modo sistemático e metódico, a fim 
de que ela descubra nódulos mais precocemen-
te. Isso se baseia na constatação prática de que, 
aproximadamente, 70% dos tumores são detec-
tados pela própria paciente. Por que, então, não 
estimulá-la a fazê-lo mais cedo? Suas vantagens 
são a simplicidade, o custo inexistente e o fato 
de que pode ser repetido a qualquer momento. 
As desvantagens são a baixa sensibilidade, o 
temor que as pacientes têm de encontrar algu-
ma alteração e a incerteza na interpretação dos 
achados, o que pode levar à cancerofobia. Tais 
inconvenientes fazem com que o índice de ade-
são seja em torno de apenas 20%. O maior estu-
do mundial sobre AEM é o chamado Estudo 
de Shangai, randomizado, controlado, que re-
crutou 210 mil mulheres, às quais foi ensinada 
intensivamente a técnica do exame e não se 
encontrou diferença na mortalidade entre o 
grupo que praticava o AEM e o grupo-controle 
(Thomas DB, 2003 ). Mesmo assim, defendemos 
a idéia de que ele possa fazer um rebaixamento 
no estágio dos tumores, aumentando o número 
de cirurgias conservadoras pela descoberta de 
lesões menores e evitando a mutilação da mas-
tectomia, além de ser a porta de entrada para a 
prevenção e saúde mamárias. Esse fato tem im-
portância em um país como o nosso, onde, 
aproximadamente, 50% dos casos de neoplasia 
mamária vêm à consulta em estágios avança-
dos. 
A técnica do AEM (Figura 3.2) é simples e 
segue os mesmos passos do exame clínico (ins-
• Dor, nódulo, derrame, mamografia anormal e alto risco são os principais motivos de consulta em 
mastologia. 
• A história familiar é importantíssima: pesquisar associação com câncer de ovário e de colo, 
inclusive na linhagem paterna. Verificar a idade e a ocorrência de bilateralidade. 
• A informação sobre o tabagismo é necessária por sua relação com os processos inflamatórios. 
• A sensibilidade da palpação é diretamente proporcional ao tamanho do tumor e inversamente 
proporcional à idade da paciente. 
• Achados palpatórios assimétricos e solitários são os mais suspeitos. 
• Em caso de dúvida no exame físico, repeti-lo no pós-mênstruo. 
• O auto-exame é um método de autoconhecimento corporal que, se não reduz a mortalidade, 
pode levar a uma diminuição de estágios avançados e, por conseqüência, aumentar o número 
de cirurgias conservadoras. 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 47 
Diante do espelho Durante o banho 
Deitada 
Figura 3.2 
Auto-exame de mama. 
peção e palpação). O momento mais natural e 
descomplicado de executá-lo é durante o ba-
nho, de tal forma a ser incorporado como um 
hábito de saúde - um autoconhecimento corpo-
ral. A periodicidade deve ser mensal, nos 1 O 
dias que se seguem à menstruação. As meno-
páusicas estabelecem qualquer dia do mês para 
. -memor1zaçao. 
Mamografia / 49 
Mamografia digital / 52 
Ultra-sonografia / 53 
, 
Ressonância magnética / 54 
Tomografia por emissão 
de pósitrons (PET) / 56 
.. ... p r ' 
Os exames complementares por imagem desempenham impor-
tante papel no rastreamento, na propedêutica complementar 
de pacientes com sinais ou sintomasmamários, assim como no 
seguimento de pacientes com patologias mamárias. Existem for-
tes evidências de que o diagnóstico e o tratamento precoces au-
mentam a cura da doença e que a detecção precoce do câncer 
permite a realização de cirurgia conservadora, evitando a mas-
tectomia. 
O câncer de mama representa a principal causa de morte 
por câncer entre as mulheres brasileiras, sendo o tipo de câncer 
mais incidente na cidade de Porto Alegre (UNIMED, 2005 ). 
Vários exames de imagem podem ser utilizados na avaliação 
das mamas. Atualmente, a mamografia (MMG) e a ultra-sono-
grafia (US) mamária são os mais importatntes; outros, como a 
ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons 
(PET), estão em franco desenvolvimento e em breve poderão 
ser incorporados à propedêutica de rotina. Vamos abordar mais 
detalhadamente os três principais exames. 
MAMOGRAFIA 
A abordagem de doenças de natureza neoplásica requer o desen-
volvimento de técnicas que permitam um diagnóstico cada vez 
mais precoce das neoplasias, preferencialmente ainda em fase 
pré-clínica. 
Rastrea menta 
Há evidências científicas suficientes para justificar o rastrea-
mento periódico do câncer de mama com mamografia. A mamo-
grafia é o exame mais confiável para a detecção do câncer de 
mama pré-clínico, sendo o único exame de imagem apropriado 
50 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
para rastreamento de carcinoma mamário (Bar-
ros, 2001; Heywang-Kõbrunner, 1999; UNIMED, 
2005 ). Ensaios clínicos randomizados e estu-
dos observacionais demonstraram que a detec-
ção precoce do câncer de mama reduz a mortali-
dade e melhora a sobrevida de mulheres entre 
50 e 74 anos (Basilion, 2001; Schall, 2001; 
UNIMED, 2005). Apesar de a diminuição da 
mortalidade ser inferior na faixa etária entre 
40 e 49 anos, nosso serviço, de acordo com as 
diretrizes internacionais e o Projeto Diretrizes 
do Conselho Federal de Medicina e Associação 
Médica Brasileira, recomenda o rastreamento 
anual a partir dos 40 anos de idade. A mamo-
grafia permanece com a única modalidade de 
screening que demonstrou diminuir a mortalida-
de por câncer de mama (Esserman, 2005 ). 
A mamografia tem possibilitado que se ofe-
reça a uma importante parcela das pacientes 
com câncer de mama um diagnóstico, muitas 
vezes, ainda em fase inicial, ou mesmo pré-in-
vasora. Isso repercute intensamente no prog-
nóstico dessas pacientes que podem chegar a 
altos índices de cura com tratamentos cirúrgicos 
conservadores e, freqüentemente, sem necessi-
dade de tratamentos adjuvantes sistêmicos. 
Em pacientes com familiar de primeiro grau 
afeta da pelo câncer de mama, o rastreamento 
imaginológico deve iniciar 10 anos antes da ida-
de em que a familiar teve o diagnóstico (UNI-
MED, 2005). 
Para as pacientes portadoras de mutações 
nos genes BRCAl ou 2, é recomendado o scree-
ning a partir dos 30 anos de idade (Esserman, 
2005 ). 
Avaliação complementar 
Está indicada a avaliação mamográfica em toda 
paciente com alguma queixa mamária. A can-
cerofobia pode também justificar a realização 
do exame por pacientes assintomáticas. 
Seguimento 
Pacientes com patologias mamárias sem indica-
ção cirúrgica necessitam de acompanhamento 
mamográfico e/ou ultra-sonográfico em espa-
ços de tempo determinados pela natureza da 
lesão que está sendo acompanhada. Pacientes, 
por exemplo, com mamografia classificada co-
mo BIRADS 3 (achados provavelmente benig-
nos), têm indicação de nova avaliação mamo-
gráfica no prazo máximo de seis meses. 
O seguimento de pacientes com câncer de 
mama é de fundamental importância. Pacien-
tes com câncer de mama têm risco de recidiva 
na mama submetida a tratamento conservador, 
assim como de acometimento da mama con-
tralateral. Essa é a recorrência passível de cura; 
portanto, o diagnóstico precoce da recorrência 
local também é fundamental. Assim, o segui-
mento dessas pacientes com câncer de mama 
tratado com cirurgia conservadora é realizado 
com base em mamografias seriadas a cada seis 
meses nos três primeiros anos e, após, anual-
mente (Quadro 4.1 ). 
Técnica 
A mamografia será, sempre que possível, bilate-
ral e constituída de quatro clichês: dois na inci-
dência oblíqua-médio-lateral (OML) e dois na 
incidência craniocaudal ( CC). O exame deve ser 
sempre comparativo entre os dois lados e com 
os anteriores. Na incidência OML, é sempre 
Quadro 4.1 
INDICAÇÕES DA MAMOGRAFIA 
• Rastreio (screening) 
• Mama sintomática 
• Tumor clinicamente suspeito 
• Seguimento após cirurgia conservadora 
• Alto risco 
• Controle pós-punção 
• Orientação de biópsias 
• Planejamento cirúrgico 
• Cancerofobia 
• Pesquisa de sítio primário nos casos de 
carcinoma oculto 
importante visualizarmos a musculatura peito-
ral até, pelo menos, a metade da mama para 
que tenhamos certeza de que o tecido mamário 
não deixou de ser avaliado. Na incidência cra-
niocaudal, também deve-se incluir todo o corpo 
da glândula com a gordura retromamária me-
dial e lateral. 
Incidências adicionais podem ser feitas con-
forme o caso: magnificação, compressão focal, 
perfil 90° ( Heywang-Kõbrunner, 1999). 
A magnificação visa a melhor definição de 
detalhes, incluindo inf armações mais detalha-
das em uma mesma área de filme. 
A compressão focal dispersa o parênquima, 
facilitando a diferenciação entre áreas densas 
que resultam da soma de imagens sobrepostas 
de áreas de distorções parenquimatosas reais 
(Heywang-Kõbrunner, 1999). 
A incidência em 90° nos permite localizar 
melhor lesões, assim como contribui no diag-
nóstico de microcalcificações intracísticas (Hey-
wang-Kõbrunner, 1999) . 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 51 
O laudo mamográfico deve seguir as orien-
tações do Colégio Americano de Radiologia, que 
classifica os resultados da mamografia confor-
me o sistema de BIRAD S ( Breast Imaging Repor-
ting and Data System) (Quadro 4.2). 
Classificação BIRADS (Breast lmaging 
Reporting and Data System) 
• CATEGORIA O - necessita de estudo com-
plementar: comparação com exames 
mamográficos anteriores, compressão 
localizada ou spot, ampliação ou magni-
ficação, incidências mamográficas adi-
cionais e ultra-sonografia mamária. 
• CATEGORIA 1 - exame normal. 
• CATEGORIA 2-achados mamográficos be-
• n1gnos. 
• CATEGORIA 3 - achados provavelmente be-
nignos. Há baixa suspeição de maligni-
dade (em tomo de 2%), e, para tais le-
sões, é recomendado o controle mamo-
Quadro 4.2 
MANEJO CLÍNICO CONFORME BIRADS 
BIRADS O Necessidade de complementação 
BIRADS 1 Mamografia normal 
BIRADS 2 Achados benignos 
BIRADS 3 
BIRADS 4 
(A,B,C) 
BIRADS 5 
Achados provavelmente benignos 
Achados suspeitos para malign idade 
A - Baixa suspeita 
B - Intermediária suspeita 
C - Moderada suspeita 
Achados alta mente suspeitos 
para malignidade 
BIRADS 6 Malignidade já comprovada 
2o/o 
5o/o (2-10) 
25% (11-40) 
70% (41-74) 
85% 
Solicitar ultra-sonografia 
e/ou incidências 
complementares, ampliações 
ou compressões focais 
Anual 
Anual 
Semestral 
Avaliação histológica 
Avaliação histológica 
Conforme o caso 
52 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
gráfico a curto prazo para estabelecimen-
to da sua estabilidade. Em casos selecio-
nados de pacientes mais ansiosas ou de 
alto risco, está justificada a correlação 
histológica. 
• CATEGORIA4-lesões suspeitas para malig-
nidade 
- Categoria 4A: há baixa suspeição para 
malignidade (5%) e está indicada a 
verificação histológica. Em casos se-
lecionados e após discussão com a 
paciente, pode-se realizar um contro-
le a curto prazo (seis meses). 
- Categoria 48: lesões com suspeita inter-
mediária de malignidade (25%) e que 
necessitam de uma correlação patoló-
• g1ca. 
- Categoria 4C: lesões de suspeição eleva-
da, mas ainda sem os achados típicos 
de malignidade (70%). Necessitam 
de uma correlação patológica. 
• CATEGORIA 5- achados altamente suspei-
tos de malignidade. A probabilidade de 
malignidade está em torno de 95%. In-
dicada a verificação histológica (Figura 
4.1). 
• CATEGORIA 6 - malignidade histologica-mente comprovada. 
Sempre que a lesão em questão tratar-se de 
nódulo de mama, deve-se solicitar ultra-sono-
grafia para definir se se está frente a nódulo 
sólido ou lesão cística. 
A sensibilidade e a especificidade da ma-
mografia é diretamente influenciada por carac-
terísticas da paciente e do próprio tumor. A ida-
,, 
de parece ser o fator mais importante. E sabido 
que, em pacientes jovens com mamas densas 
(Figuras 4.2 e 4.3), há menor acuidade do método. 
... 
A medida que se instala o processo de lipossubs-
tituição do parênquima mamário, a mamogra-
fia vai aumentando sua eficácia. De modo geral, 
a mamografia tem uma sensibilidade em torno 
,, 
de 90%. E importante não esquecer que a qua-
lidade do equipamento utilizado e a experiência 
do examinador também têm influência direta 
na sensibilidade do exame (Heywang-Kõbrun-
ner, 1999) (Quadro4.3). 
MAMOGRAFIA DIGITA 
Embora apresente vantagens - como redução 
na repetição de imagens; armazenamento digi-
tal; possibilidade de transmissão digital e ava-
liação à distância; e otimização da imagem para 
auxiliar a interpretação e a visualização de le-
sões -, a mamografia digital ainda não se apre-
sentou como superior em qualidade à mamo-
grafia usual que utiliza filmes (Esserman, 2005; 
Heywang, 1999). Apresenta maior rendimento 
e capacidade diagnóstica em mulheres abaixo 
dos 50 anos com mamas densas ( Pisano, 2005). 
Existem situações especiais em que a ma-
mografia apresenta menores sensibilidade e es-
pecificidade, tais como em mamas densas, ir-
Figura 4.1 
Tumor espiculado e com com-
ponente intraductal. 
Figura 4.2 
Mama densa aos 23 anos. 
radiadas, operadas e com implantes mamários. 
Nesses casos, devemos lançar mão de outros 
métodos diagnósticos por imagem, como ultra-
sonografia e ressonância magnética, na com-
plementação da avaliação por imagem. 
Ul.IRA-SONOG RAEIA 
A ultra-sonografia (US) é o segundo método 
por imagem mais importante na propedêutica 
mamária. Ela teve notável avanço nos últimos 
anos com a introdução de equipamentos de alta 
resolução (transdutores de 7,5 e 10 mHz), am-
ROTINAS EM MASTOLOGIA 53 
Figura 4.3 
Mama lipossubstituída aos 60 anos. 
pilando as suas indicações além da clássica dife-
renciação entre nódulos sólidos e císticos (Figura ,, 
4.4). E um valioso complemento à MMG, in-
crementando sua sensibilidade e especificidade 
e sendo superior a ela na avaliação de mamas 
densas de jovens e de grávidas. 
Não há base ainda na literatura para que a 
ultra-sonografia seja solicitada de rotina noras-
treamento do câncer de mama, mas está em 
andamento um estudo do American College of 
Radiology que testa essa possibilidade compa-
rativamente à mamografia ( Berg, 2006). A ul-
tra-sonografia mamária deve ser empregada e 
interpretada sempre em conjunto com a ma-
mografia. (Heywang-Kõbruwnner, 1999; Sihn, 
2000; UNIMED, 2005) (Quadro 4.4 ). 
Em mamas densas, a ultra-sonografia pode 
trazer informações importantes na comprova-
ção da existência de uma lesão suspeita. Tem 
como grande limitação o fato de não identificar 
microcalcificações e de ser examinador e equi-
pamento-dependente (Heywang-Kõbrunner, 
1999). 
54 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
Quadro 4.3 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DO SCREENING 
Vantagens Desvantagens 
Redução absoluta da mortalidade 
Redução absoluta do número de casos avançados 
Aumento absoluto do número de casos iniciais 
Aumento da cirurgia conservadora 
Redução da terapia sistêmica 
Redução da ansiedade com o screening negativo 
A diferenciação entre as variações normais 
do tecido mamário e as alterações patológicas 
pode ser difícil. Na avaliação das pacientes, é fun-
damental que se esteja familiarizado com os as-
pectos ultra-sonográficos das lesões mamárias 
benignas e malignas (Sihn, 2000) (Quadro 4.5). 
Salientamos que nenhum critério ultra-so-
nográfico permite uma diferenciação 100% se-
gura entre um achado maligno ou benigno. A 
Figura 4.4 
US de lesão líquida, anecóica. 
Custo elevado 
Diagnóstico excessivo (lesões benignas) 
latrogenia das biópsias negativas 
Aumento da ansiedade devido ao screening 
Quadro 4.4 
INDICAÇÕES DA ULTRA-SONOGRAFIA 
• Diferenciação entre lesões sólidas e císticas 
• Complementação à mamografia 
• Avaliação de mamas densas 
• Detecção de lesões intracísticas 
• Punção e demarcação pré-operatória de 
lesões impalpáveis 
avaliação deve ser feita rotineiramente em con-
junto com a mamografia. A classificação BIRADS 
ultra-sonográfica está sendo incorporada à roti-
na clínica com as mesmas categorias da radiolo-
gia (Quadro 4.6). 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
A ressonância magnética ( RM) pode ser con-
trastada ou não. A RM sem contraste é empre-
gada exclusivamente na avaliação de pacientes 
com prótese mamária, tendo demonstrado ser 
o método de maior acurácia na identificação 
de defeitos, extravasamentos e rupturas. 
( Heywang-Kõbrunner, 1999). 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 55 
Quadro 4.5 
ASPECTOS ULTRASSONOGRÁFICOS DAS LESÕES MAMÁRIAS 
Lesão benigna Lesão maligna 
Contornos regulares/definidos 
Diâmetro horizontal > vertical 
Reforço acústico posterior 
Homogênea 
A utilização da ressonância magnética na 
detecção de carcinoma mamário foi descrita pe-
la primeira vez nos anos 80 e tem se desenvolvi-
do como uma modalidade promissora na de-
tecção precoce do câncer de mama, principal-
mente em pacientes jovens de alto risco ( Schall, 
2001). A RM tem uma sensibilidade de 96% e 
uma especificidade de 72% em diferenciar le-
sões mamárias benignas de malignas ( Schall, 
2001). As lesões que se impregnam pelo con-
traste rapidamente (menos de dois minutos) e 
" . que em pouco tempo retomam sua caractenst1-
ca basal (em menos de cinco minutos) costu-
mam se correlacionar com alterações neoplá-
Contornos irregulares/indefinidos 
Diâmetro vertical > horizontal 
Sombra acústica posterior 
Heterogênea 
sicas malignas. Enquanto isso, as lesões que se 
impregnam lenta e progressivamente pelo con-
traste costumam ter natureza benigna (Figura 
4. 5). 
Pacientes de alto risco para câncer de mama 
costumam apresentar a doença mais precoce-
mente, quando as mamas ainda são densas e a 
sensibilidade da mamografia está prejudicada. 
A ressonância magnética é, provavelmente, a 
ferramenta mais sensível na avaliação de um 
carcinoma mamário já conhecido, na extensão 
local da doença e no screening de pacientes jo-
vens com mutações BRCA. Contudo, sua falta 
de especificidade limita suas indicações na prá-
Quadro 4.6 
VANTAGENS E DESVANTAGENS DA ULTRA-SONOGRAFIA 
Vantagens Desvantagens 
Diferenciação cisto x sólido 
Aval iação de mamas densas 
Método simples para marcação e punção 
de lesões não-palpáveis 
Detecção de lesões intracísticas 
Baixo custo 
Inócua 
Repetível 
Não-detecção de microcalcificações isoladas 
Sensibilidade reduzida em mamas adiposas 
Operador-dependente 
Não seNe para screening 
56 DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 
tica clínica (Essennan, 2005 ). Faz-se necessário 
desenvolver métodos que levem à diminuição 
dos resultados falso-positivos. 
A ressonância magnética tem sido utilizada 
cada vez mais para melhor avaliar os tumores 
mamários, a sua multicentricidade e a resposta 
à quimioterapia (Basilion, 2001 ). A RM está 
indicada somente quando a avaliação do caso 
se encontra limitada pelos métodos convencio-
nais e quando acreditamos que ela possa nos 
trazer inf armações adicionais com repercussões 
Figura 4.5 
RMN com gadolínio. 
no manejo clínico da paciente (Heywang-Kõ-
brunner, 1999). Uma das aplicações da RM é 
para a detecção de carcinomas ocultos não-
identificados na mamografia. Dispositivos de 
orientação para biópsia já foram desenvolvidos 
e incorporados ao arsenal propedêutico, possi-
bilitando uma avaliação histológica menos 
agressiva. O Colégio Americano de Radiologia 
recomenda o uso da classificação de BIRADS 
para RM das mamas para uniformizar a infor-
mação (Quadro 4.7). 
ROTINAS EM MASTOLOGIA 57 
Quadro 4.7 
INDICAÇÕES E LIMITAÇÕES DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Indicações