Pré, Per e Pós-Operatório

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Beatriz Tianeze de Castro - Pré, Per e Pós-Operatório 1
Beatriz Tianeze de Castro 
- Pré, Per e Pós-Operatório
INTRODUÇÃO 
CIRURGIA DE AMBULATÓRIO
Compreende operações menos complexas do que as de maior porte, que requerem, no pós-operatório, maiores cuidados e internação 
hospitalar e, as vezes, também internação alguns dias antes do procedimento para preparo e cuidados pré-operatórios.
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS 
I 
Não necessita de internação
Procedimentos podem e devem ser realizados em 
ambulatório
Anestesia local
Não necessita de anestesiologista 
Não precisa de período de recuperação pós-anestésica
II
Não necessita de internação
Procedimentos podem e devem ser realizados em 
ambulatório
Necessita de anestesiologista 
Precisa de período de recuperação pós-anestésica
III IV
SUCESSO DO PROCEDIMENTO
Emprego de técnica operatória correta
Garantia de condições ideais para o desenvolvimento de 
cicatrização adequada
Técnica baseada nos princípios fundamentais de diérese, 
hemostasia e síntese
Profilaxia das infecções do sítio cirúrgico
Complicações pós-operatórias mais frequentes
PRÉ-OPERATÓRIO
Período compreendido entre a indicação e a decisão cirúrgica e o momento em que a intervenção se realiza
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS
I
Algumas vezes se restringe a poucos minutos
O cirurgião deve ser capaz de diagnosticar a afecção 
cirúrgica 
O cirurgião deve proceder à avaliação clínica pré-
operatória
Baseando-se na anamnese e exame físico
II
O cirurgião deverá, sempre que possível, contar com 
tempo maior para possibilitar melhor conhecimento do 
estado clínico do paciente
Realização de eventuais exames complementares e 
cuidados pré-operatórios
Agendamento do procedimento
Deverá contar com a presença do anestesiologista
Não prescindindo da reserva de vaga na sala de 
recuperação pós-anestésica
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Objetiva diagnosticar, estudar, registrar e, se necessário, documentar fotograficamente a doença de base
ANAMNESE
Extremamente útil na avaliação cuidadosa da afecção cirúrgica
Lesões superficiais
Muitas vezes estão associadas a outras profundas ou constituem parte de uma síndrome
Exemplos
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Neurofibromatose
Xeroderma pigmentoso
Hemangioma cutâneo
História pregressa
Justifica o aparecimento de algumas lesões
Neoplasias malignas sobre cicatrizes de queimaduras antigas
Hábitos e condições socioeconômicas 
Favorecem o diagnóstico de afecção
IST’s
Comuns em casos de promiscuidade sexual
Tabagismo e etilismo
Lesões pré-neoplásicas
Lesões neoplásicas de lábio
Lesões neoplásicas da cavidade oral
História familiar
Doenças associadas à 
hereditariedade
Distúrbios metabólicos Distúrbios da coagulação sanguínea
EXAME CLÍNICO
Objetiva
Detectar condições clínicas que possam aumentar o risco anestésico-cirúrgico
Ter conhecimento da função básica pré-operatória do paciente, que poderá servir de modelo para futuras comparações
Diagnóstico de outras lesões de tratamento cirúrgico, eventualmente abordada no mesmo ato operatório
Incluir
Avaliação do estado nutricional
Antecedentes alérgicos a anestésicos e antimicrobianos
Pesquisa de sinais de doenças hemorrágicas
Diagnóstico de lesões cutâneas que possam interferir no ato 
cirúrgico
Buscar
Púrpuras
Sugere Coagulopatia
Equimoses
Sugere Coagulopatia
REGISTRO E DOCUMENTAÇÃO
Aspecto macroscópico
Relatório detalhado
Descrição macroscópica
Hipóteses diagnósticas
Dimensões
Local exato
Documentação fotográfica
Desde que tenha autorização do paciente
EXAMES COMPLEMENTARES 
Orientados pela avaliação clínica 
Objetivam esclarecer informações incompletamente compreendidas pela anamnese e exame físico, e avaliar o resultado de 
terapêuticas instituídas
A menor suspeita clínica de problemas potencialmente graves justifica a realização desse propedêutica
Finalidade diagnóstica
Dimensionamento clínico do problema
De rotina
Solicitados mesmo em pacientes sem nenhuma alteração ao exame clínico, exceto pela afecção que motiva a indicação cirúrgica
Critérios para solicitação
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Frequência de alterações dos exames complementares mais indicados
Valor específico de cada exame complementar na definição do risco anestésico-cirúrgico e do prognóstico perioperatório do 
paciente
Possibilidade de o resultado anormal do exame favorecer a condução terapêutica e influenciar a evolução perioperatória de 
cada caso
Problemas médico-legais
Relação custo-benefício do exame
Pacientes ASA 1
Não necessitam de exames complementares
Solicitação apenas se homens > 40 anos
Pacientes ASA 2
< 14 anos
Hemograma
< 40 anos
Mulheres
Hemograma
Ex. Urina
> 60 anos
Hemograma
Ureia e creatinina
Glicemia
ECG
Ex. Urina
Raio X de tórax
Prova de função respiratória
Exame neurológico
Ecocardiografia
40 - 60 anos
Mulheres
Hemograma
Ureia e creatinina
Glicemia
ECG
Ex. Urina
Procedimento com sangramento significativo 
Hemograma
TP/TTP 
Tipagem sanguínea e reserva de sangue
Plaquetas
PREPARO 
Psíquico
O profissional deve explicar ao paciente 
Principais aspectos de sua afecção
O procedimento a ser realizado
Cuidados pós-operatórios 
Eventuais sequelas
Preenchimento do termo de consentimento informado
Paciente deve registrar ter sido orientado em relação 
aos aspectos supracitados e estar de acordo em ser 
submetido ao procedimento
Jejum
3 a 4h para intervenções cirúrgicas eletivas sob anestesia 
local
Visa minimizar a ocorrência de manifestações clínicas 
consequente à dose excessiva ou hipersensibilidade ao 
anestésico
Convulsões
Vômitos
Aspiração do conteúdo gástrico
Suspensão de medicamentos
A maioria dos medicamentos não deve ser suspensa antes de procedimentos cirúrgicos nível I ou II
Anticoagulantes orais
Devem ser suspensos pelo risco de hemorragia grave e 
de difícil controle
Medicamentos passíveis de interagir com anestésicos nos 
pacientes indicados para anestesia geral
Inibidores da monoamina oxidase
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Pré-anestésico
Sedação pré-anestésica
Aumenta o limiar da 
sensibilidade dolorosa
Utilizada em procedimentos 
cirúrgicos ambulatoriais
Crianças
Pacientes ansiosos
Pacientes que referem dor
Anestesia geral
Favorecem indução suave e 
rápida
Alívio da dor no pré e pós-
operatório
Antes de procedimentos de 
urgência
Opioide
Meperidina 100mg, IM, 1h 
antes da operação
Medicamentos de escolha
Benzodiazepínicos
Não deprimem a respiração
Não causam efeitos 
colaterais circulatórios
Bem tolerados
Seguros
PREPARO DA REGIÃO 
Tonsura
Raspagem dos pelos no local da operação
Tonsura com lâmina
Aumento do risco de infecção incisional superficial
Tonsura com creme depilatório
Aumento do risco de infecção incisional superficial
Risco de reação alérgica cutânea
Tonsura com tesoura
Exclusivamente quando a incisão estiver prevista em 
região rica em pelos que poderiam interferir com a 
adequada visualização do campo operatório ou 
dificultar a aproximação das bordas da ferida e a 
aplicação do curativo
Aumento da incidência de infecção incisional superficial
Principalmente em feridas limpas
Lesão da cama córnea
Escarificação da pele
Proliferação da microbiota da pele
Realização
No máximo 1 a 2h antes da operação
Preferência pela tonsura com tesoura
Se não for possível, preferir a elétrica
Degermação
Objetiva prevenir infecções incisionais
Degermante
Povidona-iodo 
1 a 2h antes do ato cirúrgico
Sabonete líquido
Clorexidina 
1 a 2h antes do ato cirúrgico
Indicação
Antes de operações limpas
Ação
Retirada de sujidades
Remoção da camada lipídica da superfície epidérmica
Redução local da microbiota indígena cutânea
Próteses, adornos, roupas e cosméticos
Devem ser removidos
Principalmente antes do procedimento cirúrgico nível II
Esvaziamento vesicalO paciente deve ser orientado a urinar antes de ser encaminhado à sala de operação
Evita o embaraço e a dificuldade do paciente precisar urinar no ambiente cirúrgico antes ou no decorrer da operação
Previne 
Distensão exagerada da bexiga
Retenção urinária pós-operatória
Preparos especiais
Pacientes imunossuprimidos
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Devem ser submetidos à antibioticoterapia profilática
Portadores de próteses
Devem ser submetidos à antibioticoterapia profilática
PEROPERATÓRIO
Período compreendido entre o início e o término da intervenção cirúrgica.
SALA DE OPERAÇÃO
Equipe
Vestimentas exclusivas ao centro cirúrgico
Máscara
Impede a propagação de microrganismos existentes na 
nasofaringe e cavidade oral dos membros da equipe
Gorro
Cabelos presos e cobertos pelo gorro
Constituem importante fonte de contaminação pela 
presença de Staphylococcus aureus e bactérias 
Gram-negativas
Sala de operação
Planejamento da sala de operação
Limpeza rigorosa
Desinfecção da mesa operatória
Esterilização do instrumental cirúrgico
Sistema de ventilação
Aeração adequada
Remoção do acúmulo de gases anestésicos
Prevenção da contaminação do campo cirúrgico
Controlar temperatura e umidade do ambiente
Instalações, equipamentos e materiais
Cirurgia ambulatorial nível I
Pinças anatômicas e dente-de-rato
Tesouras curvas e retas
Pinças hemostáticas
Porta-agulhas
Ganchos
Afastadores
Bisturis
ANTISSEPSIA, ESTERILIZAÇÃO E DESINFECÇÃO
Antissepsia
Destruição ou redução do nº de microrganismos localizados na pele ou mucosas de um ser vivo, por meio da aplicação de solução 
química (antisséptico)
Antisséptico ideal
Amplo espectro de ação
Alto poder germicida
Atua sobre os microrganismos de modo rápido e prolongado (efeito residual)
Manter sua ação mesmo em presença de líquidos orgânicos
Produz baixo índice de efeitos colaterais
Solúvel
Estável
Não corrosivo
Odor agradável
Baixo custo
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Iodóforos
Povidona-iodo
Não queima
Não mancha tecidos
Raramente provoca reações de hipersensibilidade
Não interfere no metabolismo
Mantém ação germicida residual
Clorexidina
Mais eficiente do que a povidona-iodo em infecções 
incisionais superficiais e profundas
Mais caro
Aparecimento de manchas de cor marrom em tecidos
Baixo potencial de toxicidade e irritabilidade
Mantém sua ação em contato com matéria orgânica
Esterilização
Constitui o procedimento que promove a destruição de 
todos os microrganismos, tanto na forma vegetativa quanto 
na esporulada, em superfícies inertes
Obtida através de métodos físicos (calor seco ou úmido, 
radiação) ou químicos (líquidos ou gasosos)
Desinfecção
Processos ou métodos de destruição dos microrganismos 
patogênicos, exceto daqueles esporulados, existentes em 
superfícies ou objetos inanimados, mediante a aplicação de 
agentes físicos ou químicos, como o glutaraldeído, fenóis 
sintéticos e os hipocloritos.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Objetivo 
Reduzir a incidência de infecção incisional
Impedir a adesividade das bactérias aos tecidos 
manipulados
Impedir a proliferação bacteriana
Indicação
Operações potencialmente contaminadas
Casos selecionados de operações limpas
Pacientes com feridas consideradas sujas ou infectadas, o uso de antimicrobiano deve ser terapêutico e não profilático, mas deve ser 
iniciado, preferencialmente, antes do procedimento cirúrgico
Princípios
Administrar antimicrobianos por via endovenosos, preferencialmente, 30 a 60 minutos antes do início dos procedimentos 
cirúrgicos
Avaliação do risco
Potencial de contaminação
Duração do procedimento
Condições clínicas do paciente
Inconvenientes e desvantagens 
Falsa sensação de segurança
Reações colaterais
Resistência antimicrobiana
Custo
Escolha dos antimicrobianos
Cefalosporinas de primeira geração
Cefalotina
Cefazolina
Medicamento de escolha
Atinge concentração tecidual > e + rápida
Meia-vida mais longa
Posologia
1 a 2g, EV, 30 a 60 min antes do início do procedimento
Dose de 2g para pacientes com + de 60kg, procedimentos com maior sangramento e pacientes com diminuição da 
perfusão tecidual
Medicamentos mais amplamente empregados em profilaxia cirúrgica
Amplo espectro de ação
Atuam sobre o S. aureus
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Uma das bactérias mais prevalentes em infecções do sítio cirúrgico
Considerando a duração das operações de ambulatório, raramente será necessária dose adicional após 3 h, de modo a garantir bons 
níveis teciduais de antimicrobiano no momento do fechamento da pele
HEPARINOPROFILAXIA
Objetivo
Prevenção de complicações tromboembólicas 
Indicação
Operações de ambulatório nível II
Pacientes com mais de 40 anos 
Pacientes que apresentam fatores de risco adicionais
Posologia
Pacientes com 40 a 60 anos
5 000 subunidade no subcutâneo a cada 12h
Pacientes com algum fator de risco
5 000 subunidade no subcutâneo a cada 12h
Pacientes acima de 60 anos
5 000 subunidade no subcutâneo a cada 8h ou heparina de baixo peso molecular (40 mg de enoxeparina)
Profilaxia medicamentosa
Risco moderado
2h antes da anestesia geral
12h antes da punção em bloqueio espinhal
Risco elevado
12h antes tanto da anestesia geral quanto do bloqueio espinhal
PREPARO DA EQUIPE CIRÚRGICA
Degermação das mãos, antebraços e cotovelos
Solução degermante
Iodopolivinilpirrolidona
Povidona-iodo
Sabonete líquido
Clorexidina
Modo de fazer
Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos
Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos, antebraço e cotovelo. No caso de escova impregnada 
com antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes.
Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de unhas
Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos 
cotovelos
Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para cotovelos, retirando todo resíduo do produto. 
Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir fotossensor
Enxugar as mãos em toalhas ou compressas estéreis, com movimentos compressivos, iniciando pelas mãos e seguindo pelo 
antebraço e cotovelo, atentando para utilizar as diferentes dobras da toalha/compressa para regiões distintas
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Luvas estéreis
Utilizadas em todos os os procedimentos cirúrgicos
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Posições operatórias
Decúbito dorsal
Posição anatômica
Cirurgias
Abdominais
Cardíacas
Neurológicas
Ortopédicas
Vasculares
Litotomia ou Ginecológica
Comprometimento respiratório
Cirurgias
Ginecológicas
Proctológicas
Decúbito ventral ou Prona
Comprometimento respiratório
Trendelenburg reversa
Deslocamento dos órgãos abdominais para baixo
Comprometimento da circulação venosa
Cirurgias
Ombro
Cabeça
Pescoço
Mamas
Trendelenburg
Melhor visualização dos órgãos pélvicos
A gravidade desloca as alças intestinais – facilitando o 
acesso à pelve
Posição de canivete ou Jackkinfe
Restrição dos movimentos respiratórios
Cirurgias
Proctológicas
Coluna lombar
Posição de Fowler ou Sentada
Cirurgias
Neurocirurgias
Ombros
Posição de joelho e peito para baixo Posição lateral - rins
Flexão da mesa com elevação da 12ª costela e da crista 
ilíaca
Posição lateral - tórax Posição Wilson Frame
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PREPARO DO CAMPO OPERATÓRIO
Antissepsia
Remoção dos pelos 
Caso possam prejudicas o ato operatório
Antissepsia ampla
20 a 30 cm ao redor da futura incisão
Uso de soluções com alto poder germicida e efeito prolongado
Povidona-iodo
Clorexidina
Remoção de resíduos e oleosidade da pele
Solução alcoólica
PVP-I tintura
Uso
Aplicar o PVP-I degermante
Remover o excesso de espuma com compressa esterilizada seca
Aplicar a tintura, utilizando pinça e gazes esterilizadasPode ser aplicado após a clorexidina
Não pode ser aplicado após degermação com povidona-iodo
Pode ocorrer a eliminação do efeito residual dos antissépticos
Regiões de mucosa
Aplicar formulação aquosa sem sabão
PVP-I tópico
Remoção do excesso de solução antisséptica
Ao término do procedimento cirúrgico
Solução salina a 0,9%
Fundamental
Ter conhecimento sobre
Anestesia
Técnica cirúrgica
Fios cirúrgicos
Uso de drenos
Curativo
Registro da operação
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 PÓS-OPERATÓRIO
Período que se inicia ao final da intervenção cirúrgica e termina com o retorno do paciente às suas atividades laborativas habituais ou 
ao final da sua completa cicatrização da ferida cirúrgica
AVALIAÇÃO CLÍNICA E ALTA DO PACIENTE
Pacientes submetidos a operação sob bloqueio regional ou anestesia geral
Recuperação pós-anestésica
Monitoração dos sinais vitais
Pulso
Pressão arterial
Temperatura
Frequência respiratória
Cuidados preventivos ou terapêuticos
Vômitos
Critérios para alta ambulatorial
Orientação em tempo e espaço
Estabilidade dos sinais vitais há pelo menos 60 min
Ausência de náuseas e vômitos
Ausência de dificuldade respiratória
Capacidade de ingerir líquidos
Capacidade de locomoção, se não houver contraindicação
Sangramento mínimo ou ausente
Ausência de dor de grande intensidade
Ausência de retenção urinária 
Conhecimento, por parte do paciente e do acompanhante, 
dos cuidados pós-anestésicos e pós-operatórios
Definição da unidade responsável pelo atendimento de 
eventuais intercorrências
Cuidados pós-operatórios
Explicações quanto aos cuidados com a ferida operatória
Orientações 
Repouso
Dieta
Uso de medicamentos
Registrar por escrito
Detalhado e legível
Revisão da ferida e troca de curativos
Constitui boa conduta a marcação de retornos
Objetivo de acompanhar a evolução da ferida cirúrgica
Limpeza da ferida
Tração ou retirada de drenos
Troca asséptica de curativos
Retirada de pontos
Retirada precoce
Aumenta a a possibilidade de não deixar marcas na pele
Melhor resultado cosmético
Momento ideal depende de
Fatores sistêmicos
Desnutrição
Idade
Diabetes melito
Uso de corticoides
Uso de AINES
Anemia
Radioterapia
Fatores locais
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Presença de sero-hematomas
Tecidos desvitalizados
Corpos estranhos
Tensão excessiva nos pontos
Suprimento sanguíneo local deficiente
Infecção incisional
Retarda a 1ª fase do processo reparador
Circunstâncias
Local anatômico
Pele + fina e + vascularizada = processo de cicatrização + rápido
Região cervicofacial
Pele frouxa e escorregadia = processo de cicatrização + lento
Dorso da mão
Região lombar
Obediência da cicatriz às linhas de força da pele
Aspecto da cicatriz
Período médio 7 a 10 dias após a sutura da pele
Ferida seca, sem edema ou outros sinais infecciosos
Paciente sem fatores e particularidades que interferiram significativamente na cicatrização
MEDICAMENTOS
Analgésicos
Início
Logo após a suspensão da anestesia 
Após o término do efeito do anestésico local
Medicamentos + prescritos para dor de pequena intensidade
Dipirona
AAS
Acetaminofeno
Antitérmicos
Febre elevada
Desidratação
Aumento do catabolismo tecidual
Sobrecarga cardíaca
Delirium
Convulsões
Tratamento sintomático
Analgésicos
Investigar causa da febre
Antimicrobianos
Indicação
Infecção incisional superficial
Pacientes imunossuprimidos com repercussão sistêmica 
ou apresentando feridas infectadas com áreas de 
necrose
Escolha
Medicamento com maior possibilidade de atuar sobre 
os prováveis microrganismos causadores da infecção
Alterações na antibioticoterapia
Resposta clínica
Resultado das culturas e antibiogramas
Aparecimento de reações tóxicas ou efeitos colaterais
Antieméticos
Risco de náuseas e vômitos
Diminui com o avançar da idade, em homens e entre 
tabagistas
Prevenção no período perianestésico