Caso clínico Hérnia de Disco

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Hérnia de disco lombar
Grupo 5: Beatriz Rithiely, Maria Eduarda Veras, Patrícia Lopes
Paciente do sexo masculino, 45 anos, fisioterapeuta. O paciente relata que há 5
dias atrás ao realizar uma flexão anterior de tronco associada com o movimento
de inclinação e rotação para a direita apresentou um travamento na coluna
lombar. E, atualmente está com limitação funcional, diminuição de mobilidade,
diminuição na amplitude e na velocidade dos passos durante a marcha e
apresenta parestesias no MID. Foi realizada uma RNM na qual observou a
presença de hérnia de disco aos níveis de L3-L4, L4- L5 e L5- S1.
Avaliação:
Avaliação Funcional:
- Índice de Incapacidade de Oswestry
A Escala de Oswestry tem como objetivo detectar o grau de dor e de
incapacidade dos indivíduos com lombalgia. O ODI é um instrumento
ordinal, onde são analisados 10 critérios com seis alternativas de resposta
para cada critério. A primeira seção avalia a intensidade da dor e as outras
nove avaliam o efeito da dor lombar sobre as atividades diárias que podem
ser interrompidas ou prejudicadas pela lombalgia. A contagem total varia
de 0 a 100, sendo que zero corresponde à função normal e 100 indica
grande inabilidade. Para cada quesito zero é a normalidade e cinco é a
maior alteração funcional. A soma dos 10 quesitos divididos por cinco
multiplicados pelo número de questões respondidas, e multiplicando tudo
por 100, constitui o ODI.
Exame físico: Inspeção, análise postural e marcha.
● O exame físico da região lombar deve ser realizado na busca de
anormalidades anatômicas e na inspeção deve-se detectar a extensão
do movimento ativo com o paciente em ortostáse e realizando
movimentos da coluna vertebral.
● A coluna pode manter-se rígida, a curva lordótica lombar normal pode
desaparecer, o espasmo muscular pode ser proeminente e a dor
exarcerbar-se na extensão da coluna e ser aliviada em flexão lenta.
● A parestesia e a perda sensorial com fraqueza motora no miótomo suprido
por aquela raiz, além da diminuição ou ausência de reflexos são evidências de
distúrbios neurológicos causados pela hérnia discal.
● Na marcha, o paciente pode apresentar claudicação com escoliose
antálgica, marcha de trendelemburg devido compressão grave da raiz de
L5 que pode gerar fraqueza abdutora, marcha escarvante (com pé caído)
devido paresia extensora do pé por compressão das raízes L4 e L5,
marcha de base alargada que pode significar compressão mais superior. O
paciente pode andar com o tronco curvado para frente e a mão nas costas.
Testes de Força Muscular
● Flexão resistida do quadril sendo fraca ou dolorosa pode indicar lesão em
L2 ou L3
● Dorsiflexão resistida L4,
● Extensão resistida do hálux L4 ou L5
● Eversão resistida do pé L5 ou S1.
Reflexos:
● Reflexo patelar pode estar diminuído ou abolido se há lesão em L3, o
reflexo aquileu encontra-se diminuído ou abolido nas lesões em L5, S2 e
S3.
Palpação:
Testes específicos:
● O sinal de Laségue (teste de elevação da perna estendida): provoca
tensão sobre o nervo ciático, se o paciente referir dor, o sinal é positivo. Os
testes de elevação de perna e de elevação de perna retificado são
significativos para o diagnóstico de hérnia de disco lombar.
● Teste de Schöber: é utilizado para medir a ADM da coluna lombar, que
consiste em estender uma fita métrica sobre a coluna espinhal, entre a
articulação lombossacra e até 10 cm acima desta, com o indivíduo em
posição neutra. Quando o indivíduo faz a flexão anterior de tronco, o
aumento da distância entre as marcas fornece uma estimativa da
amplitude da flexão da coluna lombar.
● Teste de Stibor: mede a flexibilidade da coluna vertebral: com um lápis
dermatográfico traça-se uma linha entre as espinhas ilíacas
póstero-superiores, marca-se o processo espinhoso da C7 e com a fita
métrica mede-se à distância entre as duas marcações. Em seguida, o
indivíduo realiza uma flexão de tronco e permanece nesta posição,
enquanto o terapeuta mede a distância entre as marcações.
Tratamento:
Objetivo Geral: Fornecer uma melhor funcionalidade articular e muscular da
coluna lombar e de membros inferiores, para que o paciente retorne o mais
próximo da sua funcionalidade normal e adquira melhor qualidade da marcha e
de vida.
Objetivos específicos:
- Restaurar a sensibilidade do MID
- Aumentar a amplitude de movimento e a funcionalidade do tronco e do
MID
- Fortalecer a musculatura do tronco e MMII
- Melhorar as fases da marcha
Fase de proteção moderada:
Paciente incompetente, mas está consciente da patologia e seu estágio
● Exercícios respiratórios:
- tempo 1: 6 primeiras costelas ( paciente puxa o ar pelo nariz, solte pela
boca, baixar o tórax e estufar a barriga - é uma respiração paradoxal para
que o tórax flexibilize - 3 a 5 ciclos respiratórios)
- tempo 2: 6 últimas costelas (soltar o ar e “fechar” as costelas em direção à
cicatriz umbilical)
Liberação miofascial
● Inibição do plexo lombar
● Inibição dos músculos paravertebrais e piriforme
● Mobilização articular - Maitland grau 3 e 4 - nas vértebras L3, L4, L5 e nas
hemi bases do sacro, mobilização da coxofemoral, da articulação
femoropatelar, da tibiofibular e da talocrural.
● Mobilização neural - Slump Teste e mobilização neural do nervo tibial
● Alongamento das cadeias musculares posterior de tronco e de MMII
● Exercícios de estabilização segmentar (exercícios isométricos) dos
músculos do tronco (multífidos e transverso do abdomen)
● Movimentos ativos livres - circuitos leve e proprioceptivo, extensão e
flexão do tronco
● Exercícios proprioceptivo de coluna e MMII
Proteção mínima:
Paciente deve estar competente e consciente
● Fortalecer os músculos do core (transverso abdominal, oblíquo interno e
externo, multifidus, eretor da espinha, ílio-psoas, bíceps femoral, adutor,
glúteo máximo e reto abdominal)
● Exercícios isométrico, dos músculos abdominais, eretores da espinha,
multífidos, estabilizadores, para que consigam sustentar o corpo.
● Treino funcional - circuito de maior intensidade
● Exercícios para o quadril (psoas e glúteo máximo e médio) - Esses
músculos citados acima são os principais responsáveis pela promoção de
força e estabilização da região lombar e quadril - ponte, agachamento,
stiff, elevação de braços e pés (hiperextensão lombar), prancha isométrica,
exercício abdominal
Fase de liberação:
Estabelecer limites
Paciente competente e consciente (ações autônomas)
● Isometria combinada com exercícios dinâmicos
● Circuitos pliométricos
● Exercícios realizados pelo paciente no dia-a-dia (para tornar automático)
Tratamento multidisciplinar: Encaminhamento ao psicólogo, médico,
nutricionista e educador físico.