Acromegalia

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Prática Médica II - Endocrinologia
ACROMEGALIA
Daniel Medeiros, Júlia Martins, Laryssa Lôbo, 
Luana Gonçalves, Miguel Campos e Thamires Simões
EPIDEMIOLOGIA,
FISIOLOGIA,
& ETIOLOGIA
Epidemiologia
Doença rara subdiagnosticada Gigantismo X
Acromegalia
Taxa de
mortalidade 2x
maior e redução
em 10 anos da
expectativa de
vida
Ocorre em igual
frequência entre
os sexos
Pode acometer
qualquer idade
(30-50 anos)
Aspectos fisiológicos do eixo
somatotrófico
Aspectos fisiológicos do eixo
somatotrófico
Aspectos fisiológicos do eixo
somatotrófico
Aspectos fisiológicos do eixo
somatotrófico
Aspectos fisiológicos do eixo
somatotrófico
A liberação hormonal
acontece em forma de
pulsos
Mais frequentes
à noite
Envelhecimento
e obesidade =
diminui secreção
Desnutrição e
jejum prolongado 
= aumenta
secreção
Podem ser de
células puras ou
mistas
Sofre influência
genética e
familiar
Etiologia
98% = somatotropinomas
Etiologia
Adenoma
hipofisário
ectópico
Tumores
periféricos
secretores de GH 
Etiologia
Causas extra-hipofisárias:
Iatrogenias 
Tumor de ilhota e
Linfoma não Hodgkin
Reposição
exógena de GH
Remanescentes hipofisários no
seio esfenoidal, temporal
petroso e cavidade
nasofaríngea
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Compressão01
02
03 Complicações 
Excesso de GH
Evolução insidiosa
Cefaleia
Distúrbios visuais
Hipopituitarismo
Crescimento de extremidades
Alterações cutâneas e fisionômicas
Manifestações musculoesqueléticas
Cardiovasculares
Respiratórias
Endócrinas
Metabólicas
Neoplásicas
Alterações pelo excesso de GH
Crescimento de
extremidades
Ganho de peso
ArtralgiasVisceromegalias
e hipertensão
Acantose
nigricans
Crescimento de
partes moles
Letargia e
fraqueza
Hiperidrose Parestesias
Alterações pelo excesso de GH
Outros distúrbios endócrinos
Hiperprolactinemia,
galactorreia e
ginecomastia
Distúrbios
menstruais
Insuficiência
adrenal
Hiperinsulinemia
e DM
Diminuição da
libido e
disfunção erétil
Hipopituitarismo e
hipogonadismo
Cossecreção de PRL pelo tumor ou
compressão da haste hipofisária
Compressão
Gigantismo
Quando o excesso de GH ocorre antes
do fechamento das placas epifisárias
Suspeitar quando: mais de três desvios
padrões acima da altura média para idade
ou mais de dois desvios padrõs além da
altura ajustada em relação aos pais
Complicações sistêmicas
Respiratórias Cardiovasculares Metabólicas
Pelo excesso de GH e IGF-1
- Hipertrofia do ventrículo
esquerdo
- Anormalidades no ECG
- Valvulopatias
- Ectasia de raiz aórtica
- HAS
- Miocardiopatia acromegálica:
estado hiperdinâmico, HVE,
disfunção diastólica, sistólica e ICC
*Maior risco de doença
coronariana e cerebrovascular
quando submetidos à radioterapia
- Síndrome da apneia do sono:
cessação do fluxo > 10s ou
hipopneia (fluxo < 50%)
recorrentes
- Insuficiência respiratória
- Resistência insulínica: GH
reduz a produção de GLUT1 e
GLUT4 e estimula a produção
de adipocinas
- Dislipidemia: redução de HDL,
elevação de TG, LPa e LDL
- Hipercalcemia e hipercalciúria
por NEM-1 ou elevação de
vitamina D
Complicações sistêmicas
Reumatológicas Neoplásicas
Pelo excesso de GH e IGF-1
Ombro, joelho e quadril
- Artropatia com redução de
mobilidade, dor e deformidade
- Formaçção de osteófitos
- Crescimento ósseo e edema de
partes moles -> aprisionamento de
nervos 
- Raio-X demonsta osteoartrite 
- Maior risco de fratura vertebral
Rastrear lesões colônicas por
colonoscopia ao diagnóstico
Após o tratamento: repetir 5/5 anos
colonoscopia em caso de IGF elevado
persistente ou pólipo detectado no
exame anterior. Se normais: 10/10 anos
- GH e IGF-1 -> proliferação e
diferenciação celular, angiogênese,
inibição da apoptose
- Maior risco de câncer,
especialmente cólon e tireoide,
além de mama e próstata
PROGNÓSTICO
Prognóstico 02
Excessiva taxa de mortalidade
 redução de 5-10 anos na
expectativa de vida
Associação com DM ou DCV 
 prognóstico desfavorável
Controle Hormonal reduz
complicações
Prognóstico 02
FATOR PREDITIVO Último valor conhecido do nível de GH
 
Diagnóstico precoce + controle efetivo redução da acromegalia a longo
prazo
 
Redução da mortalidade níveis séricos de GH pós tratamento < 2,5 μg/ℓ
(com radioimunoensaio policlonal) 
< 1 μg/ℓ (com imunoensaios mais sensíveis)
 normalização do IGF 1 
DIAGNÓSTICO
DiagnósticoDiagnóstico
ASPECTOS clínicos + laboratoriais + radiológicos
Rastreamento por dosagens basais de GH e IGF-1
Suspeita clínica confirmada pela demonstração de níveis indubitavelmente
elevados dos 2 hormônios
Pode-se também solicitar RM da sela túrcica, radiografias de mãos
e pés e, diante da suspeita de acromegalia por produção ectópica
de GHRH, dosagem do GHRH e exames de imagem
toracoabdominais
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GH durante o TOTG
GH basal
IGF -1
Prolactina
GHRH
Secreção pulsátil amostras de pouco valor
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GH basal 
É estabelecido que GH ao acaso < 0,4 μg/ ℓ + IGF- 1
normal para a idade exclui o diagnóstico de
acromegalia (na ausência de fatores que
influenciem essas dosagens).
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GH durante TOTG
Indicação pacientes em que o diagnóstico não puder ser descartado ou
confirmado com as dosagens basais de GH e IGF 1
TOTG com a administração de 75 g de glicose anidra e dosagens subsequentes
de GH e glicemia a cada 30 minutos por 2 horas
Critérios de confirmação diagnóstica quando não houver supressão do
GH no TOTG para valores < 1 μg/ℓ (ng/mℓ), na presença de hiperglicemia.
CRITÉRIOS DE
EXCLUSÃO
GH ao acaso < 0,4 μg/ℓ
 
IGF 1 normal para a idade
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GH durante TOTG
CRITÉRIOS DE
CONFIRMAÇÃO
Nadir do GH durante TOTG > 1 μg/ℓ
 
IGF 1 aumentado para a idade
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GH durante TOTG
[ ] plasmática secreção integrada do GH
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
IGF-1
sem flutuação
circadiana ou
secreção pulsátil
DiagnósticoDiagnóstico
dosagens hormonaisdosagens hormonais
GHRH
indicada nos casos de acromegalia com GH e/ou IGF 1 elevados,
com RM sem tumor da região hipotalâmico-hipofisária ou sugira
hiperplasia hipofisária
níveis elevados secreção desse hormônio por tumor
ectópico
DiagnósticoDiagnóstico
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
RM da sela túrcica
RX de crânio, mãos
e pés
TC/RM tórax e
abdome
Cintilografia
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
Mais de 95% adenoma hipofisário secretor de GH
RM com contraste indicada depois do diagnóstico
bioquimíco p/ avaliar tamanho do tumor, a magnitude da
eventual extensão extrasselar e a relação do tumor com o
quiasma óptico
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
Lozalização de tumores extra hipofisários por RM e TC
de tórax e abdome.
Macroadenomas exame dos campos visuais para
avaliar compressão do nervo óptico
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
Radiografia simples do crânio
 Alterações da sela túrcica,
alargamento dos seios da face e
protrusão da mandúbula em
pacientes acromegálicos
Radiografia das mãos:
DiagnósticoDiagnóstico
exames de imagemexames de imagem
Aumento de partes moles
Tufos em forma de pontas de seta
nas falanges distais
Alargamento da base das falanges
com formação de osteófitos
Aumento dos espaços intra ‐
articulares
Alterações císticas nos ossos do
carpo
DiagnósticoDiagnóstico
exames adicionaisexames adicionais
Cálcio sérico
PTH
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM
COM ESTATURA ELEVADA
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
OUTRAS CAUSAS DE
HIPERSECREÇÃO DO GH01
02
03
Diagnóstico
Diferencial
OUTRAS CAUSAS DE
HIPERSECREÇÃO DO GH01
↑GH sérico -> produção ou ação
deficientedo IGF-1
DMd, cirrose, anorexia nervosa,
uremia, doenças agudas, AIDS,
desnutrição, etc.
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
0102
Pseudoacromegalia
Paquidermoperiostose (PHO ou
Síndrome de Touraine-Solente-
Golé)
(GH e IGF-1 normais; sem
evidência de tumor
hipofisário ou extra-
hipofisário)
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
0102
Pseudoacromegalia
Paquidermoperiostose (PHO ou
Síndrome de Touraine-Solente-
Golé)
Paquidermia
Periostose
Aumento de extremidades
com baqueteamento digital
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
0102
Pseudoacromegalia
Paquidermoperiostose (PHO ou
Síndrome de Touraine-Solente-
Golé)
Fácies leonina
Sudorese excessiva
Alterações do couro
cabeludo
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
0102
Pseudoacromegalia
Paquidermoperiostose (PHO ou
Síndrome de Touraine-Solente-
Golé)
Inicia na puberdade
Mutações no gene 
 15-hidroxiprostaglandina
desidrogenase (SLCO2A1)
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SIMILARES
0102
Pseudoacromegalia
Uso crônico de Minoxidil em
doses excessivas
Síndromes associadas
resistência insulínica
Berardinelli-Seip, 
 Rabson-Mendenhall
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
ESTATURA ELEVADA
0103
Genéticas
Alta estatura familiar
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de Marfan
Síndrome de Proteus
Homocistinúria
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
ESTATURA ELEVADA
0103
Endocrinometabólicas
Hiperplasia ou adenomas de
células somatotróficas
Hiperinsulinemia
Diabetes lipoatrófico
Hipertireoidismo
Excesso pré-puberal de
esteroides sexuais
Diagnóstico
Diferencial
DOENÇAS QUE CURSAM COM
ESTATURA ELEVADA
0103
Não classificada
Gigantismo cerebral
TRATAMENTO
Tratamento
Objetivos
Normalização dos níveis séricos de GH e IGF-1
Diminuir a morbimortalidade
Controle da massa tumoral
Preservar a função hipofisária
Tratamento
Tipos
Cirúrgico
Medicamentoso
Radioterapia
Tratamento
Cirúrgico
CUIDADOS
PERIOPERATÓRIOS
EFICÁCIA
CONTRAINDICAÇÕES01
02
03
04 COMPLICAÇÕES
05 AVALIAÇÃO DECURA CIRÚRGICA
Tratamento
Cirúrgico CONTRAINDICAÇÕES01
Tratamento primário para TODOS
os pacientes, exceto em caso de
Risco cirúrgico inaceitável
Tumor quase totalmente
irressecável
Recusa do paciente
Tratamento
Cirúrgico
EFICÁCIA02
Chance de cura
Microadenomas 80-95%
Macroadenomas 40-74%
Fatores relacionados a diminuição
do sucesso cirúrgico:
Lesões >2cm 
Invasão de estruturas vizinhas
GHs >50µg/L
Tratamento
Cirúrgico EFICÁCIA02
Comparação da taxa de controle
após tratamento primário cirúrgico
x tratamento primário
medicamentoso (análogos de
somatostatina)
67% x 45%
Tratamento
Cirúrgico CUIDADOSPERIOPERATÓRIOS03
Hipotireoidismo e/ou Insuficiência
Adrenal
Deficiência corticotrófica
Queixa visual pré-cirúrgica e/ou
com tumores tocando as vias
ópticas
Tratamento
Cirúrgico
COMPLICAÇÕES04
Diabetes insípido
Transitório (20-30%) ou
permanente (2-7%)
SIADH (10-20%)
Sinusite (8%)
Fístula liquórica (5%)
Epistaxe (2%)
Meningite (1%)
Tratamento
Cirúrgico
COMPLICAÇÕES04
Monitoramento de balanço hídrico
(2 semanas pós operatório)
Risco de SIADH e DIt
Tratamento
Cirúrgico
AVALIAÇÃO DE
CURA CIRÚRGICA04
Após um mês de cirurgia, devem ser
avaliados
IGF-1s
Nadir de GH após TOTG 75g
GHn <0,4µg/L e IGF-1s normal para
idade e sexo = CURA
Caso os níveis de IGF-1s continuem
elevados, reavaliação após 3 meses
Pacientes curados devem ser
reavaliados depois de 3 meses
(RNM sela túrcica), 6 meses e
depois anualmente
Tratamento
Medicamentoso
Antagonistas do receptor 
de GH
Agonistas 
dopaminérgicos (AD)
Análogos da 
somatostatina (AS)01
02
03
TRATAMENTO
Análogos da Somatostatina (AS) 
de 1ª geração
Indicações
01
02
Doses e formas de administração
Octreotide LAR (Sandostatin LAR®): Amp. de 10, 20 e 
30 mg, IM; 20-30mg a cada 4 semanas.
Lanreotide Autogel (Somatuline® Autogel): Amp. de 
90 e 120 mg, administração SC profunda; 90-120mg a 
cada 4 semanas.
Terapia adjuvante em pacientes não curados pela 
cirurgia
Terapia primária nos pacientes com tumor cuja 
ressecção cirúrgica completa é bastante improvável 
(tumor quase todo localizado na região parasselar), na 
ausência de sintomas neuro oftalmológicos
Pacientes com risco cirúrgico elevado e/ou que 
recusam cirurgia.
TRATAMENTO
Análogos da Somatostatina (AS) 
de 1ª geração
Eficácia na redução tumoral
03
04
Efeitos colaterais
Alterações do TGI: flatulência, aumento do trânsito 
intestinal, náuseas;
Colelitíase assintomática;
Queda transitória de cabelos, dor no local da 
aplicação, hipotireoidismo central e bradicardia sinusal 
assintomática;
Alterações do metabolismo glicídico.
Controle no volume tumoral na maioria dos pacientes;
Diminuição desse volume > 20%
Avaliação: a cada 6 a 12 meses durante o tratamento, 
por meio de RM
TRATAMENTO
02
03
Análogos da Somatostatina (AS) 
de 2ª geração
Indicações
01
Doses e formas de administração
Pasireotide LP (Signifor® LP): Amp. de 20, 40 e 60 
mg, IM; 40-60 mg a cada 4 semanas.
Não controle dos níveis séricos de GH e IGF 1: 
aumentada para 60 mg a cada 4 semanas;
Se houver diminuição dos níveis de IGF 1 abaixo do
valor normal para a faixa etária, a dose pode ser 
reduzida para 20 mg.
Pacientes não respondedores aos AS de 1ª geração 
nos quais se tenha preocupação com a massa tumoral
Efeitos colaterais
Mesmos dos AS de 1ª geração.
Maior incidência de hiperglicemia (recomenda-se 
monitoramento regular de glicemia)
TRATAMENTO
02Agonistas Dopaminérgicos (AD)
Indicações
01
Doses e formas de administração
Cabergolina (Dostinex®,Cabertrix®, Caberedux®, 
Cabergolina genérica): Comprimidos de 0,5 mg; 1,5-3,5 
mg/semana
0,5 mg na 1ª semana + escalonamento gradual da dose 
até alcançar 3 comprimidos/semana
Deve ser administrada após uma refeição;
Acompanhamento mensal dos níveis de GH e IGF 1 + 
incremento progressivo da dose nos pacientes com 
doença não controlada, até o máximo de 3,5 
mg/semana
Terapia adjuvante em pacientes não curados pela 
cirurgia e que apresentem, no pós -op, níveis séricos 
pouco elevados de GH e IGF 1 (até 2xLSN)
Em associação aos AS de 1ª geração (terapia 
combinada), principalmente nos pacientes com doença 
não controlada com dose máxima destes e que 
apresentem níveis pouco elevados de GH (< 4 a 5 μg/ℓ) 
e IGF 1 (< 2,2 × LSN) em uso dos AS.
TRATAMENTO
03
Efeitos colaterais
Intolerância à CAB tem sido relatada em apenas 3 a 4% 
dos pacientes;
Náuseas, cefaleia, tonturas, constipação intestinal, 
xerostomia, congestão nasal e hipotensão postural;
Transtornos compulsivos já foram descritos em 
pacientes com doença de Parkinson ou prolactinoma 
tratados com CAB.
Agonistas Dopaminérgicos (AD)
Volumoso macroadenoma secretor de GH e prolactina (PRL = 5.400 
ng/mℓ), antes (A) e 3 meses depois (B) do tratamento com CAB, na 
dose de 1,5 mg, 2 vezes/semana.
TRATAMENTO
Antagonistas do receptor de GH
 Pegvisomanto (PEG V)
Indicações
01
02
03 Efeitos colaterais 
Doses e formas de administração
Falha do tratamento cirúrgico;
Falha do tratamento com AS
de 1ª geração.
Dose inicial: 10mg/dia SC
Ajustes de acordo com IGF-1 sérico
4 a 6 semanas do início do tratamento
Aumento de 5mg/dia - 4 a 6 semanas
Dose máxima: 30mg/dia
3 a 6 meses
Hepatotoxicidade
Lipo-hipertrofia no local da
aplicação
TRATAMENTO
Temozolomida Citrato de clomifeno
Outros fármacos
Tumores agressivos que
tenham falhado com todos os
tratamentos estabelecidos.
- Agente alquilante;
- Ciclos de 5 dias de tratamento a
cada 28 dias, por 3 a 12 ciclos;
Dose: 150 a 200 mg/m²/dia.
- Neutropenia grave
- Quando usar?
- Participação de um oncologista
- Modulador seletivo do receptor
de estrogênio (SERM)
- Bloqueiam a síntese hepática de
IGF-1
- Normaliza o IGF-1 
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA
Indicações01
02
03 Efeitos colaterais 
Eficácia
3ª opção terapêutica
Radioterapiaestereotáxica (direcionada)
Efeito: 20 anos.
AS: Radioproteção --> Diminui metabolismo
celular
Suspender AS 3 meses antes (controverso)
Terapia medicamentosa até controle hormonal
Hipopituitarismo
Lesão de vias ópticas ou de pares cranianos,
déficit cognitivo, doença cerebrovascular e
malignidade secundária.
 Avaliação anual da função hipofisária
ESQUEMA ATUAL DE TRATAMENTO
OBRIGADO!