Farmacodermias

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Farmacodermias
Farmacodermias
⇒ São reações cutâneas que podem ocorrer devido ao uso de medicamentos utilizados na prática médica.
⇒ Qualquer fármaco pode causar erupções cutâneas. Contudo, os mais frequentemente implicados sejam as penicilinas (especialmente as aminopenicilinas), as sulfonamidas, os anticonvulsivantes aromáticos (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital), os Anti-Inflamatórios Não Esteroidais (AINE) do grupo dos oxicams (piroxicam, tenoxicam etc.) e butazonas (fenilbutazona), inibidores da ECA, hidralazina e alopurinol.
⇒ Existem vários tipos de farmacodermias (cada um apresentando uma classe de medicamento mais prevalente). Teoricamente, qualquer quadro clínico pode ser mimetizado por fármacos.
Farmacodermias
⇒ Ao se deparar com uma possível farmacodermia, inicie a investigação pelas causas possíveis graves ⇒ reação anafilática, a Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET), DRESS e PEGA.
# A Patogênese pode ocorrer por reações:
 Não alérgicas ⇒ Superdosagem (necrose por derivados do ergot); Fatores individuais (idiossincrasia e intolerância); Efeitos colaterais (alopecia pelo uso de citostáticos). 
 Ou 
 Reação Alérgica (podendo ser pelos 4 tipos).
Exantema Induzido por Drogas
⇒ Um rash cutâneo (tipicamente uma erupção
eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, geralmente pruriginosa, que surge principalmente no tronco e nas áreas de pressão. Pode ter aspecto semelhante ao rash do sarampo).
# Ocorre em 85% dos pacientes que tomam ampicilina quando infectados por mononucleose infecciosa.
⇒ Geralmente aparece 2 semanas após início da droga (permanecendo até 2 semanas após sua suspensão).
⇒ TTO = Suspensão do medicamento.
Drogas mais comuns:
Beta Lactâmicos (penicilina)
Sulfonamidas.
Eritromicina, Gentamicina.
Anticonvulsivantes aromáticos.
Urticária e Angioedema
⇒ Urticária: (Por volta de 20% das pessoas terão um episódio ao longo da vida), caracterizada por placas eritematosas, de bordos irregulares, confluentes ou não, com o centro pálido, predominando no tronco e nas extremidades proximais, bastante pruriginosas.
⇒ Pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 6 semanas), relacionada a infecções
e reação a medicamentos, comida ou insetos.
⇒ Quando causada por medicamentos, pode aparecer 30 a 60 minutos após (imediata) ou mesmo dias após sua administração (tardia).
Drogas mais comuns:
Penicilinas. Cefalosporinas. Sulfonamidas. Contraste iodado.
AINE (oxicams, butazonas). Anestésicos. Látex. Morfina, codeína;
IECA (principalmente captopril).
Urticária e Angioedema
⇒ Angioedema (edema angioneurótico): Em 50% dos casos está associado à urticária, ou pode vir de forma isolada. 
⇒ É caracterizado pelo edema mole dos lábios, pálpebras, língua, de apresentação assimétrica e algumas vezes desfigurante.
# FIca ligado, pode ocorrer edema de glote ( pode vir associado a uma reação de náuseas e vômitos, febre baixa, hipotensão ou choque - choque anafilático).
⇒ TTO da urticária/angioedema medicamentoso: retirar medicamento = anti-histamínicos (em casos graves = adrenalina).
Drogas mais comuns:
Penicilinas. Cefalosporinas. Sulfonamidas. Contraste iodado.
AINE (oxicams, butazonas). Anestésicos. Látex. Morfina, codeína;
IECA (principalmente captopril).
# A adrenalina (epinefrina) SC ou IM na dose 0,3 a 0,5 ml da solução 1:1.000 é indicada no tratamento da reação anafilática (como principal droga!!).
Eritema Pigmentar Fixo
⇒ Caracterizada por (1 ou +) lesões as quais se iniciam com uma tonalidade eritematosa, que com o passar do tempo vão ficando acastanhadas e com bordos bem definidos (não pruriginosas, podendo dar sensação de queimação).
⇒ Costumam aparecer na face,pescoço, extremidades e na genitália (distribuição assimétrica). 
Diagnóstico é confirmado quando surge a mesma lesão, exatamente nos mesmos locais das lesões prévias, após nova exposição à droga.
⇒ TTO: Retirar medicamento causador.
Medicamentos mais comuns:
Fenolftaleína (laxantes). Tetraciclinas. Sulfonamidas.
Penicilinas. Barbitúricos (fenobarbital). AINE (oxicams, butazonas). Salicilatos.
Vasculite Por Hipersensibilidade
⇒ Doença causada por imunocomplexos (a reação de hipersensibilidade tipo III) a qual
causa vasculite leucocitoclástica de predomínio nos membros inferiores. 
⇒ 7 a 10 dias após a medicação Paciente apresenta uma erupção eritematosa maculopapular que se transforma num rash purpúrico, com petéquias e púrpuras confluentes, de distribuição simétrica pelos membros inferiores ( pode ocorrer febre alta, mialgias, artralgias e linfadenopatias).
⇒ Suspendendo-se o medicamento, os sintomas desaparecem em dias ou poucas semanas.
# A presença da púrpura palpável (elevada) e a ausência de plaquetopenia são bastante sugestivos do diagnóstico.
# Pode ocorrer lesões urticariformes, bolhas e necrose.
Eritema Polimorfo (Multiforme)
⇒ Na maioria das vezes não é causado pela exposição a drogas, mas sim pela infecção pelo vírus herpes-simplex (eritema multiforme herpético).
⇒ Lesões que surgem em média 6 dias após herpes labial ou exposição a medicamento. Cursa com uma erupção eritematosa (geralmente arredondadas, bordos bem definidos) de início súbito, distribuição simétrica, raramente pruriginosa, predominando na porção extensora dos membros, mãos e pés (embora possa ocorrer na região palmar), face e eventualmente mucosa oral.
⇒ Progressão benigna e autolimitada.
Medicamentos mais comuns:
Sulfonamidas. Penicilinas. Quinolonas. Cefalosporinas.
Anticonvulsivantes aromáticos.
Alopurinol. AINE.
# As “lesões em alvo” ou “lesões em íris”, auxiliam no diagnóstico.
Fotodermatoses por Fármacos
⇒ Nesta farmacodermia, o fármaco se distribui pela pele e causa aumento da sensibilidade a radiação ultravioleta. Com isso, o paciente apresenta queimadura solar (1° e 2 ° grau) em áreas fotoexpostas. 
⇒ Os agentes mais comuns são os tópicos, como produtos fenólicos em sabonetes e substâncias usadas em determinadas fragrâncias. Bem como tetraciclinas, AINE, fenotiazinas, amiodarona e psoraleno.
Farmacodermias potencialmente letais
Quando suspeitar de uma farmacodermia (lesões de pele relacionadas a uso de medicamentos), primeiro exclua essas próximas doenças.
Pustulose Exantematosa Generalizada Aguda ( PEGA)
⇒ Farmacodermia em que ocorre formação de múltiplas pústulas estéreis (não foliculares), com base eritematosa, pruriginosas/ dolorosas. Sua distribuição é de forma simétrica, predominando em face e regiões de dobra. 
⇒ Pode ocorrer febre moderada, leucocitose neutrofílica. 
⇒ Pode ocorrer entre 1 a 12 dias após uso de drogas suspeitas. Possui rápida evolução.
Pustulose Exantematosa Generalizada Aguda ( PEGA)
⇒ Score para suspeita de PEGA:
 EuroScar AGEP score:
1 - Pústulas 6 - Distribuição
2 - Eritema 7 - Instalação (<10d)
3 - Descamação 8 - Resolução (<15d)
4 - Mucosa 
5 - Febre
 9 - > 7 mil polimorfonucleares
 10 - Histologia
DRESS - Síndrome de Hipersensibilidade (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
⇒ Síndrome grave, contudo rara. 
⇒ Pode ocorrer entre 2 a 6 semanas após exposicao a medicamento (mais comum com anticonvulsivantes aromáticos, especialmente a fenitoína e o alopurinol).
⇒ Paciente começa com febre, mal estar e linfadenopatia. Evolui com erupção cutânea morbiliforme ( pode se tornar confluente e progredir para uma dermatite esfoliativa).
⇒ É esperado que ocorra, ainda, eosinofilia e linfocitose atípica.
# Pode ocorrer acometimento hepático (60 -80%), Nefrite e pneumonite intersticial.
DRESS - Síndrome de Hipersensibilidade (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)
⇒ Lembrar que também temos um score para suspeitar de DRESS.
	RegiSCAR score = o qual leva em consideração: Febre, Linfonodomegalias, linfócitos atípicos, eosinofilia, exantema, órgãos lesados, tempo de resolução e exclusão de diagnósticos diferenciais.⇒ Ocorre melhora gradual (dentro de 6 a 9 semanas) após a suspensão do uso do medicamento causador. 
Exantema maculopapular que acomete (>50% do corpo).
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
⇒ A Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) aparentam ser uma mesma doença (diferindo quanto à gravidade -Sendo a NET uma forma mais grave do que a SSJ).
⇒ São doenças cutâneas que possuem um potencial de evolução grave, com letalidade de 5% para a SSJ e de 30 a 50% para a NET (Causa mais comum de morte é a septicemia secundária).
⇒ As manifestações clínicas ocorrem por volta de 14 dias após a exposição (podendo variar entre 1 a 45 dias).
Drogas mais comuns:
⇒ Sulfonamidas, Penicilinas, Quinolonas, Cefalosporinas, Anticonvulsivantes aromáticos, Alopurinol e AINE’s
⇒ A diferença entre as duas entidades é apenas quantitativa. As 2 acometem duas ou mais áreas de mucosa (oral, ocular, genital) e causam exantema eritematoso disseminado contendo lesões em alvo atípicas e lesões bolhosas que geram desnudamento cutâneo (escaldamento).
	# Sendo que a SSJ acomete menos de 10% do corpo. Enquanto que a NET causa >30 % de pele desnuda.
	# Os pacientes intermediários com 10 a 30% de pele desnudada são referidos como overlap SSJ-NET.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
⇒ Manifestações Clínicas SSJ
Estágio prodrômico de 1 a 14 dias (50% dos pacientes) onde ocorre febre, mal-estar, cefaleia, coriza, angina (comprometimento orofaríngeo), mialgias, artralgias (síndrome gripal), vômitos e diarreia.
Quadro cutâneo ⇒ começa com uma erupção eritematosa maculopapular, por vezes morbiliforme, aparecendo no tronco e na face e progredindo centrifugamente para as extremidades.
# Pode ter lesões em alvo atípicas, achatadas, com centro violáceo ou pigmentado e halo eritematoso.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
⇒ Manifestações Clínicas SSJ
As lesões são dolorosas e tendem à confluência (principalmente na face, pescoço e no tórax anterior) podem apresentar um eritema difuso e bolhas (podendo serem hemorrágicas).
# A pele do paciente exibe o sinal de Nikolsky positivo (descolamento da epiderme após tração manual).
Lesões mucosas: são universais e são fundamentais para a definição clínica da síndrome. Costumam ser extensas e muito sintomáticas.
# 2 ou > membranas mucosas estão envolvidas (oral, ocular e genital). 
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
# Começa com queimação labial e oral, evoluindo com edema, eritema e bolhas que logo se rompem, deixando erosões vermelho hemorrágicas, cobertas por pseudomembranas branco acinzentadas e úlceras rasas aftosas.
⇒ Manifestações Clínicas da NET
É comum a fase prodrômica (Assim como na SSJ).
Evolui com rash cutâneo eritematoso morbiliforme, com ou sem lesões-alvo atípicas, predominando na face e no tronco e evoluindo para confluência (pele já nesta fase apresenta sinal de Nikolsky positivo).
Entre 4 a 5 dias as lesões cutâneas transformam-se em grandes bolhas flácidas que deixam grandes áreas cutâneas desnudas, que aparecem como erosões gotejantes serosas intensamente eritematosas (desnudamento atinge 30 a 90%).
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
Sinal de Nikolsky positivo
Sinal de Nikolsky positivo
⇒ Alterações laboratoriais são esperadas: leucocitose neutrofílica leve a moderada, anemia leve, hipoalbuminemia, microalbuminúria, elevação de transaminases, aumento do VHS e proteína C-reativa.
⇒ Pode ocorrer acometimento orgânico: Pulmão (dispneia, tosse, obstrução traqueal, desprendimento da mucosa traqueobrônquica, expectoração de cálculos bronquiais, infiltrado pulmonar, broncopneumonia e raramente SDRA), trato gastrintestinal (diarreia, dor abdominal, hemorragia digestiva) e no fígado (podemos ter hepatite com icterícia e elevação proeminente das enzimas hepáticas).
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
Escore de prognóstico na SSJ e NET:
SCORTEN score
⇒ Tratamento SSJ e NET
⇒ Os pacientes com SSJ/NET devem ser internados no hospital e tratados numa enfermaria com cuidados especializados (assim que diagnosticar, transferir para centro capacitado). O tratamento consiste em suporte:
- Reposição hidroeletrolítica, guiada pelos sinais vitais, hematócrito e eletrólitos séricos.
- Nutrição enteral (a maioria dos pacientes não tolera ingestão oral).
- Medidas oftalmológicas preventivas (lubrificantes oculares, limpeza e remoção de adesões).
- Debridamento da pele necrótica quando terminar a progressão da doença (fase estável), recobrindo-se as lesões com gaze embebida em soro fisiológico ou curativos hidrocolóides. Deve ser evitada a sulfadiazina de prata, pelo risco de agravamento do mecanismo de destruição imunológica.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)
⇒ Tratamento SSJ e NET
⇒ O uso de imunoglobulinas no tratamento se mostra promissor. 
⇒ O uso de antibioticoterapia sistêmica profilática não é preconizado. Entretanto, qualquer sinal focal ou sistêmico de infecção deve imediatamente indicar coleta de material para cultura e início de antibióticos.
⇒ Embora potencialmente fatal a SSJ e a NET são autolimitadas, com as lesões começando a regredir após três a seis semanas.
⇒ Fatores de mau prognóstico são: idade avançada, HIV positivo, ingestão de múltiplos fármacos, lesão orgânica (especialmente renal), desnudamento extenso. 
# A causa mais comum de morte é a septicemia.
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)
e Necrólise epidérmica tóxica (NET)