endocardite infecciosa

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Gabriella R Oliveira - SI do adulto I - 5ºP
Endocardite Infecciosa
· não é muito prevalente
· geralmente o diagnóstico é feito tardiamente, com alguma complicação mais grave da doença e sequelas
· sintomas são muito inespecíficos
· começa de forma mais branda
· pode levar a fenômenos tromboembólicos
CONCEITO: 
Infecção da superfície endotelial (parede interna, dentro dos ventrículos e átrios, e válvulas) do coração
· geralmente acomete valvas cardíacas, podendo destruí-las, com quadro grave e ir a óbito
· na maioria das vezes é fatal e associada a complicações graves, sequelas neurológicas
· é de difícil diagnóstico
EPIDEMIOLOGIA: 
> países desenvolvidos a principal causa do aumento de infecções por EI são cirurgias cardíacas, principalmente para colocacao de protese valvar, marcapasso (lesões) e uso de drogas intravenosas 
> no Brasil, principal fator de risco é a sequela de febre reumática (doença muito prevalente, lesão em válvula cardíaca, e a chance de uma bactéria colonizar e causar quadro infeccioso, pode levar a colapso, tem muitas crianças que apresentam FR, e endocardite)
FISIOPATOLOGIA: 
· em alguns pacientes, endotélio sofre lesão, trauma, ex: uso de drogas injetáveis, partículas caem na circulação, e ao passarem pelo endotélio com forca, podem causar lesões nesse, inicialmente sangra, vem plaquetas e fibrinas, forma o tampão plaquetário, que começa acontecer na lesão ocasionada no endotélio, começa então a juntar plaquetas, fibrinas e formar um trombo, casquinha, cicatriz, e esse trombo formado para tentar estancar sangue e cicatrizar, não possui capacidade de proteger contra aderência bacteriana, não tem mais a proteção do endotélio de evitar que a bactéria grude na parede, se tiver por exemplo uma infecção dos rins, bactéria cai no coração, pode encontrar trombo e se aderir, consegue multiplicar-se e crescer sobre o endotélio, e no sentido da parede do endotélio, população bacteriana vai aumentando, as bactérias produzem toxinas, lesivas a estrutura onde estão, forma lesão vegetante muito frágil, que cresce em direção ao lúmen ventricular, e não junto com a parede, e aonde ela esta, causa proc inflamatório/infeccioso, pode chegar até a região das válvulas, e crescerem no folheto delas, toxinas produzidas podem causar destruição do folheto, podendo chegar inclusive em valva aórtica, por fim, se chegar na válvula cardíaca, e destruir folheto, coracao nao consegue mandar sangue mais, além disso, pode ocorrer que as lesões vegetantes se romperem e formarem um êmbolo, que viaja pela circulação, podendo obstruir vaso sanguíneo de menor calibre, com consequências tromboembólicas, sendo que o êmbolo liberado que segue para circulação, pode obstruir vaso no SNC, causando um AVE isquêmico, e outro exemplo é o tromboembolismo pulmonar, sendo que além de causar um TEP, pode levar a um quadro infeccioso na região, pois o trombo vem com presença de bactérias, que podem colonizar no local
· precisa de 2 elementos: lesão no endotélio que forma o trombo asséptico e perde proteção contra bactéria, e precisa de bacteremia, que é a bactéria circulando, que precisa da porta de entrada, vaso se rompe, boca do vaso abre e sangra, onde adentra na circulação, e agora vai proliferar, crescer, e formar lesão vegetante
· portas de entrada: cavidade oral, má higiene oral, gengiva inflamada, processo 
inflamatório, tecido friável rompe fácil com trauma mecânico, rompendo vasos, sangra, e abre porta de entrada, onde está cheio de bactérias, e podem adentrar, outra forma é a foliculite: infecção que dá no folículo piloso, bactéria entra e causa proc inflamatorio, libera toxinas, forma pus, macrofagos, neutrofilos atuam, quando aperta sai pus e sangue, rompendo vasos, criando porta de entrada para bactérias presentes no local, outra forma: espremer espinhas
CLASSIFICAÇÃO:
AGUDA: < 6 semanas de evolução, evento inicial de lesao ocorreu em ate 6 semanas 
SUBAGUDA: > 6 semanas de evolução, evento inicial de lesão ocorreu após 6 semanas 
· não dá tempo de cronificar, se nao tratar complica o quadro, de forma rápida e pode levar ao óbito
VALVAS NATIVAS: é a própria do indivíduo, nasceu com ela, natural, endocardite em valva nativa
VALVAS PROTÉTICAS: infecciona, pode causar endocardite por conta de imunossupressão, cirurgia para colocar lesionou o endocárdio, nao tem protecao dos folhetos, artificial
FATORES DE RISCO:
seja porque causam lesão no endotélio, ou que possuem maior risco de bacteremia por algum motivo 
> uso de prótese valvar: ex: febre reumática, na qual ocorre prolapso e destruição de válvulas, faz cirurgia, tira o restante da válvula e coloca uma artificial, não tem mais proteção, bactéria pode colonizar facilmente
> pacientes dialíticos: possuem risco maior de terem bacteremia, pelo procedimento frequente da diálise, tira o sangue, passa por máquina e volta, mesmo com cuidados, ainda tem risco de bactéria dentro de tubo e máquina, se tiver lesão cardíaca/endotelial, bactéria pode colonizar e causar endocardite
> imunodeprimidos: qualquer microrganismo que cai na circulação, demora muito tempo, pois não encontra células de defesa facilmente, e maior a chance de se aderir a lesões, trombos, tem muitos casos de fungos, pois são oportunistas, começam crescer e atacar em baixa imunidade
> usuários de drogas endovenosas: estão o tempo todo trocando bactérias, passando para circulação
> valvopatias reumáticas: ataque dos folhetos, processo inflamatório, lesão na parede dos folhetos, pode ocorrer a destruição da válvula e levar a formação de trombos, como também, perde-se a proteção do endotélio, se tiver bacteremia aumenta o risco 
> uso de dispositivos cardíacos (marcapasso): se não for bem colocado/trocado, pode causar lesões cardíacas, e se tiver bacteremia aumenta a chance 
> endocardite prévia: se em algum momento tiver bacteremia pode ser que a bactéria colonize o local de lesão de novo 
· importante questionar os pacientes esses fatores de risco, a fins diagnósticos, principalmente quando não encontra-se os focos
AGENTES ETIOLÓGICOS:
na teoria, qualquer bacteria pode cair na circulacao e causar endocardite, mas tem algumas que são mais presentes, pois são resistentes ao sistema de defesa, e não são detruídas, pois possuem mecanismos de defesa para driblar o sistema imunologico
> ESTREPTOCOCOS: E. Viridans (presente na cavidade oral em maior quantidade, maior facilidade de entrar na circulação e causar bacteremia, antes e depois de procedimentos odontológicos faz uso de antibioticoterapia para diminuir o risco) e E. Gallolyticus
> ESTAFILOCOCOS AUREUS (presente principalmente na pele, ex: usuários de drogas injetáveis, usam direto, agulha ao passar pela pele leva essa bactéria, cai na circulação e coloniza, e também é comuns em cirurgias, fazer antibioticoterapia antes e depois)
> BACTÉRIAS DO GRUPO HACEK
> FUNGOS, CÂNDIDA
· depois de diagnosticar a endocardite bacteriana, próximo passo é identificar o agente bacteriano, pois o tratamento é diferente, deve pedir exame, hemocultura, pega um pouco de sangue para identificar crescimento de bactérias, bem como deve-se investigar outras patologias presentes 
OBS: E. Gallolyticus (presente na flora intestinal, com toda proteção, muito difícil de cair na circulação) -> associado a neoplasias intestinais, tumor maligno cresce e invade tecidos, destruindo-os, e começa a romper vasos, abrir portas de entradas para luz intestinal, com várias bactérias intestinais, podendo entrar na circulação e causar bacteremia - endocardite, provavelmente por câncer de intestino, de colo, pede colonoscopia
QUADRO CLÍNICO:
sintomas inespecíficos: mal estar, calafrios, hiporexia, associar com fatores de risco
sinais e sintomas que ajudam na hipótese diagnóstica: que podem indicar infecção e lesão cardíaca, exames laboratoriais: leucocitose e neutrofilia, indicativos de infecção
· febre de origem indeterminada, uma das principais causas é a endocardite bacteriana
· sopro cardíaco, bactérias podem chegar nos folhetos das válvulas e destruir, causa lesão, faz refluxo de sangue,
pode auscultar um sopro
· fenómenos embólicos, ex: quadro infeccioso que evoluiu para hemiplegia
· fenômenos imunes, alguns sintomas secundários a produção e ação de anticorpos sobre a bactéria
· sempre que tiver esses indícios, próximo passo é voltar aos fatores de risco, e perguntar, para ajudar pensar na doença
· depois que olhou exames e identificou infecção, passa primeiro antibiótico de amplo espectro, sem saber qual agente é, medicações orais não têm efeito para endocardite, paciente não melhora e volta, procura focos e não acha, antibiótico não repete, troca antibiótico, e demora mais tempo, já deu tempo de formar lesões vegetantes, bactéria crescendo forma-as, e por exemplo, essas foram parar no SNC obstruiu vaso pequeno, que irriga área do cérebro que controla o movimento do MSE, hemiplegia, pode ir a óbito, e se tratar no início, não daria tempo nem de causar as lesões vegetantes e complicações
· Dica: procurar focos de infecções mais comuns: urinário, respiratório, colher líquor, pede cultura, pensa em eventos mais raros
DIAGNÓSTICO:
Anamnese: bem feita, pensando nos fatores de risco
Exame físico: sempre avaliar cavidade oral, sopro cardíaco na ausculta, presença de sinais neurológicos e presença de hemorragias distais: lesões vegetantes soltam microêmbolos, e obstruem vasos da microcirculação ou região distal, vasos que possuem parede frágil, se rompem e causam hemorragia, embaixo da unha: subungueais, e também na conjuntiva, começa ter microhemorragia (ungueal, conjuntival) 
· Para fechar o diagnóstico, precisa-se usar os seguintes critérios:
CRITÉRIOS DE DUKE:
· Coxiella burnetti, muito raro, comum em infecções no tecido cardíaco, só precisa de uma hemocultura
· Demais hemoculturas, devem ser feitas no mínimo 2 vezes, ideal 3 vezes, para não correr risco de ser falsa a amostra, e fatores externos influenciarem no resultado
 > infarto pulmonar séptico, solta embolos de tamanhos variados, TEP macico ou de menor escala, critério menor 
> hemorragia conjuntival 
 > manchas de janeway, indolores
> hemorragia ungueal 
· se tiver todos os fenômenos vasculares, manchas, e hemorragias, tudo conta como um só critério menor
> nódulos de osler, há dor, pois é um processo inflamatório, forma imunocomplexos 
> manchas de roth, na retina, exame fundo de olho
· se tiver nodulos de osler e manchas de roth, são somente 1 critério menor, dentro de fenomenos imunológicos
TABELA CRITÉRIOS:
· DIAGNÓSTICO: 2 CRITÉRIOS MAIORES OU 1 MAIOR + 3 MENORES OU 5 MENORES
PROGNÓSTICO:
TRATAMENTO:
Hemocultura ou antibiograma: tratamento fica mais específico e fácil, escolha do melhor tratamento, se não tiver disponível usa a terapia empírica com antibiótico de amplo espectro de início até ter resultados de hemocultura, se não obter, encaminha para um hospital que tenha, de maior complexidade
> para terapia empírica, a associação de antibióticos tem resposta melhor do que a monoterapia 
Duração do tratamento: vai depender do caso do paciente 
· valva nativa: toma antibiótico de 2 a 6 semanas, internado, tratamento hospitalar
· prótese valvar: fica no mínimo 6 semanas internado e usando antibiótico endovenoso 
ESQUEMA EMPÍRICO 
> Gentamicina, nefrotóxica e ototóxica, perda de função renal e auditiva, * preocupar
TRATAMENTO:
· STREPTOCOCUS:
Ceftriaxone da classe cefalosporina, 2g EV ou IM, 1x ao dia
Penicilina G cristalina 300 - 400 ul, 4/4 horas, no maximo: 20 milhoes/dia
OBS: se Streptococus resistente: volta ceftriaxone 2g EV ou IM, 1x ao dia + Gentamicina 3mg/kg/dia EV ou IM, 1x ao dia
· STAPHYLOCOCUS:
Oxacilina 12g/dia de 4 - 6 doses/dia
OBS: se alergia: utiliza vancomicina: 30 - 60 mg/kg/dia, de 2 - 3 doses/dia 
· ENTEROCOCUS:
Ampicilina 200 mg/kg/dia, de 4 - 6 doses/dia + Ceftriaxone 4g/dia, 2x/dia
Vancomicina 30 mg/kg/dia, 2x/dia 
OBS: Se for paciente imunodeprimido que teve endocardite por fungo: melhor indicação de tratamento é a ANFOTERICINA B, tem que acompanhar função renal, hepática e entre outros parâmetros
INDICAÇÃO CIRÚRGICA:
· alguns pacientes com EB, só o tratamento não vai resolver, sendo necessária a cirurgia, para tirar lesões vegetantes grandes, que podem causar grandes lesões no paciente, e com eventos tromboembolicos prévios, para prevenção de tromboembolismo, ou paciente que chegou com quadro de insuficiencia cardiaca aguda, que foi valvula, precisa de protese valvar, e também aqueles com hemocultura positiva persistente pós antibioticoterapia, cirurgia para tirar bacterias 
PROFILAXIA:
· realizar profilaxia em pacientes com risco de bacteremia por contaminação intra oral
ex: importante fazer em pacientes antes de fazer procedimentos odontológicos 
· pode fazer em todos
PACIENTES DE ALTO RISCO:
· endocardite prévia
· portadores de prótese valvar
· transplante com valvopatia
· todos aqueles com fatores de riscos: transplantados, dialíticos 
NÃO FARMACOLÓGICA:
· escovação dentária
· uso de fio dental
· consultas odontológicas trimestrais
FARMACOLÓGICA:
· amoxicilina 2g, 1 h antes do procedimento, se alergia, usa: azitromicina ou claritromicina 500 mg, 1 h antes do procedimento
· procedimentos com manipulação gengival, região periodontal ou perfuração da mucosa oral