Meningite Bacteriana: Causas, Sintomas e Complicações

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DJULIE H M DE ANDRADE 
 
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Meningite Bacteriana
− Infecção purulenta das meninges e do 
espaço subaracnoide, relacionada a uma 
intensa reação inflamatória do SNC. 
− Pode ocorrer de forma aguda (horas a dias) 
ou crônica (4 semanas). 
− Pode ser causada por bactérias, fungos, 
parasitas, traumatismo e asséptica. 
− 90% dos casos são crianças de um mês aos 
cinco anos de idade. 
− Depende da idade, estado imune e da 
epidemiologia. 
 
 
− RN e lactente até os 3 meses: Streptococcus 
agalactiae (estreptococo do grupo B), 
Listeria monocytogenes e bactérias gram-
negativas entéricas (E. coli, Enterobacter 
spp., Klebsiella pneumoniae, Salmonella 
enteritidis). A aquisição dessas bactérias se 
dá no momento do parto (colonização da 
mucosa vaginal). 
− 3 meses aos 18 anos: Neisseria meningitidis 
(meningococo), Streptococcus pneumoniae 
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(pneumococo) e o Haemophilus influenzae 
tipo b. 
 
− S. pneumoniae: quadros clínicos de maior 
gravidade. Pneumonia, sinusite, OMA ou 
crônica, alcoolismo, diabetes, 
esplenectomia, hipogamaglobulinemia, 
trauma cranioencefálico com fratura de 
base de crânio e fístula liquórica, anemia 
falciforme e deficiência de complemento são 
fatores de risco. 
− N. meningitidis: raramente deixa sequelas. 
Deficiência do sistema complemento é fator 
de risco. 
− H. influenzae: menos letal, mas costuma 
deixar sequelas com maior frequência. 
− Staphylococcus aureus e o Staphylococcus 
epidermidis, principalmente o último, são os 
microorganismos mais envolvidos em 
meningite após procedimentos 
neurocirúrgicos. 
− Bastonetes Gram-negativos: alcoólatras, 
diabéticos, pacientes com infecção crônica 
do trato urinário e em indivíduos com 
estrongiloidíase disseminada. 
− Pós-punção lombar: S. aureus e 
Pseudomonas aeruginosa. 
− Colonização de VAS por germes 
patogênicos, que podem invadir o epitélio e 
se disseminar para a corrente sanguínea → 
a depender da virulência do microrganismo 
e da competência das defesas do 
hospedeiro. 
− Microrganismos alcançam o plexo coroide, 
invadem o espaço subaracnoide e se 
multiplicam no líquor. 
− A lise bacteriana leva a liberação de 
elementos de sua parece celular, como o 
lipopolissacarídeo (gram-negativas) e ácido 
teicoico e peptideoglicano (gram-positivas) 
que induzem inflamação intensa das 
meninges pela produção de citocinas (TNF-α 
e IL-1). 
− Citocinas alteram as propriedades da 
barreira hematoencefálica,  a 
permeabilidade capilar → favorece o 
aparecimento do edema cerebral do tipo 
vasogênico e permite o extravasamento de 
proteínas e leucócitos para o líquor → 
formação de exsudato espesso. 
− O exsudato pode bloquear a reabsorção 
liquórica pelas granulações aracnoideas, 
levando à hidrocefalia e ao edema cerebral 
do tipo intersticial. 
− As citocinas também levam ao surgimento 
de selectinas (receptores para leucócitos 
presentes em células endoteliais), que 
favorece migração destas células para o 
líquor. 
− Liberação de radicais livres derivados de 
oxigênio e a degranulação de neutrófilos 
contribuem ainda mais para o edema 
citotóxico que se instala. 
− Com todo esse processo, a autorregulação 
cerebrovascular é perdida. Esse mecanismo 
de autorregulação é fundamental para 
preservar a perfusão cerebral adequada 
frente a variações da pressão arterial média 
(PAM). 
 Se houver hipotensão: hipofluxo cerebral 
pode determinar alterações isquêmicas; 
 Se houver hipertensão: agravamento do 
edema cerebral. 
− Processo inflamatório no espaço 
subaracnoide pode acometer os vasos 
sanguíneos, ocasionando trombose e infarto 
cerebral isquêmico (isquemia do SNC 
ocasiona edema citotóxico) ou favorecer a 
disseminação do processo infeccioso para o 
encéfalo, determinando o aparecimento de 
abscessos cerebrais. 
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− Espectro variado. 
 Lactentes: febre ou hipotermia, 
irritabilidade, letargia, hipoatividade, 
recusa alimentar, vômitos, diarreia, 
dificuldade respiratória, fontanela 
abaulada, convulsões e alterações do 
nível de consciência. 
 
 Crianças maiores: febre, prostração, 
anorexia, fotofobia, cefaleia, vômitos, 
bradicardia, hipertensão arterial, 
convulsões, alterações do nível de 
consciência, exantema maculopapular, 
petéquias e púrpura e sinais de irritação 
meníngea. 
 
CONVULSÃO: pode ser febril ou 
meningoencefalite ou abscesso. 
PETÉQUIAS: pensar em meningococo. 
− 3 síndromes concomitantes: 
 Síndrome toxêmica; 
 Síndrome de irrtitação meníngea; 
 Síndrome da hipertensão intracraniana. 
Síndrome toxêmica 
− Febre alta + mal-estar + prostração + 
agitação psicomotora. 
− Pode ter rash cutâneo (40-60%), há rash 
hemorrágico marcado pelo surgimento de 
petéquias e equimoses disseminadas, pode 
ser encontrado dano endotelial nos capilares 
da derme pela “semeadura”. 
Síndrome da irritação meníngea 
 
Síndrome de Hipertensão Intracraniana 
− Vômitos, cefaleia holocraniana intensa, 
abaulamento de fontanela, paralisia de 
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abducente, anisocoria, hipertensão arterial, 
bradicardia e bradipneia → pode evoluir 
para decorticação, herniação e coma. 
− Os sinais clínicos de elevação na PIC são 
papiledema, que se desenvolve em algumas 
horas, nível alterado de consciência e/ou 
paralisia unilateral ou bilateral no sexto 
nervo craniano (abducente). As varreduras 
por TC geralmente são normais em 
pacientes com PIC elevada ou que 
apresentam perdas de marcas nos sulcos. 
Marcadores de mau prognóstico das meningites 
bacterianas 
− Rebaixamento do nível de consciência à 
admissão hospitalar; 
− Convulsões dentro de 24h da admissão 
hospitalar; 
− Extremos das idades (crianças e adultos > 50 
anos); 
− Sinais de aumento da pressão intracraniana; 
− Choque ou necessidade de ventilação 
mecânica; 
− Atraso no início da terapia; 
− Líquor com glicose < 40 mg/dL ou PTN > 300 
mg/dL. 
Exame físico 
− Rigidez de nuca: surge nas situações em que 
a flexão passiva ou ativa produz dor. Surge 
nas situações em que o pescoço resiste à 
flexão passiva. 
 Tomar cuidado: os lactentes podem não 
ter rigidez de nuca! 
− Sinal de Kernig: Com a pessoa em decúbito 
dorsal (deitada de barriga para cima), o 
profissional de saúde segura a coxa do 
paciente, fletindo-a sobre o quadril e depois 
esticando-a para cima, enquanto a outra se 
mantém esticada e depois faz o mesmo com 
a outra perna. Se no movimento em que a 
perna é esticada para cima, ocorrer a flexão 
involuntária da cabeça ou a pessoa sentir 
dor ou limitações para executar este 
movimento, pode significar que tem 
meningite. 
 
− Sinal de Brudzinski: com a pessoa em 
decúbito dorsal, com os braços e pernas 
esticadas, o profissional de saúde deve 
colocar uma mão no peito e com a outra 
tentar fletir a cabeça da pessoa em direção 
ao peito. Se ao realizar este movimento, 
ocorrer a flexão involuntária das pernas e, 
em alguns casos, dor, pode significar que a 
pessoa tem meningite, o que se deve à 
compressão nervosa causada pela doença. 
 
− Sinal de Lasegue: Com a pessoa em decúbito 
dorsal e os braços e pernas esticadas, o 
profissional de saúde realiza a flexão da coxa 
sobre a bacia. O sinal é positivo se a pessoa 
sentir uma dor na face posterior do membro 
que está a ser examinado (atrás da perna). 
− Confirmação com punção lombar. 
 
Punção lombar 
− Posição para coleta: 
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 Os joelhos e o pescoço devem 
permanecer flexionados. 
 As costas devem ser mantidas retas e 
bem próximas da borda da mesa de 
exame. 
 A agulha deve ser inserida através do 
interespaço L4/L5. 
 Se houver sangramento, significa que a 
agulha penetrou no plexo venoso. 
 Retire a agulha e prossiga no sentido 
ascendente até atingir um interespaço. 
 Mantendo o paciente na posição lateral 
recumbente, deve-se apontar a partebiselada da agulha no sentido 
ascendente. 
− Neuroimagem antes da punção SE: 
 Convulsão; 
 Papiledema; 
 Déficit focal; 
 Imunodeprimidos; 
  grave da consciência. 
− Indicações: 
 doenças infecciosas e/ou inflamatórias 
do SNC; 
 Febre sem sinais localizatórios nos 
lactentes < 3 meses; 
 doenças desmielinizantes; 
 neoplasias no SNC; 
 aminoacidopatias; 
 distúrbios neurotransmissores; 
 síndromes demenciais (indicação 
relativa para exclusão de etiologia 
infecciosa); 
 seguimento de conduta diagnóstica, 
mediante alterações neurológicas 
inexplicadas (p. ex., convulsões, 
polineuropatia ou rebaixamento do nível 
de consciência). 
− Contraindicações: 
 Absolutas 
• recusa do paciente ou do seu 
responsável legal; 
• herniação do SNC; 
• lesão neurológica com efeito de 
massa; 
• espinha bífida;9 
• infecção de pele no local da punção 
ou no trajeto (p. ex., varicela, 
abscesso epidural). 
 Relativas 
• sinais clínicos de hipertensão 
intracraniana não pesquisada ou não 
tratada; 
• suspeita de efeito de massa 
intracraniana (p. ex., sinais 
neurológicos focais); 
• alterações da coagulação sanguínea 
(p. ex., plaquetas < 30.000; RNI > 2,0); 
• comprometimento 
cardiorrespiratório grave que impeça 
a mobilização adequada; 
• cirurgia lombar prévia; 
• obesidade mórbida (por dificuldade 
técnica e falta de agulha adequada). 
− Quando repuncionar? 
 Persistência dos sintomas em 48/72h; 
 Pneumocócica em 24 a 36h (?); 
− Também é possível coletar na região da nuca 
(punção cisternal ou sub-occipital). 
 
Estudo do LCR 
− Pressão de abertura: medida com o paciente 
em decúbito lateral. O valor de referência é < 
18 cm H2O. 
− Coloração: turvo e de aspecto purulento. 
− Contagem de células: > 500 células, com 
predomínio de neutrófilos (70%). 
− Bioquímico: hipoglicorraquia (glicose < 
40mg/dL) ou por relação inferior a 0,04. As 
proteínas excedem o valor de 45 mg/dL. 
 O certo da glicorraquia é estar a 2/3 da 
glicemia do paciente (< 45)! 
− Aglutinação pelo látex: pesquisa de 
antígenos bacterianos. 
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− Exame microbiológico: detectar a presença 
de bactérias (bacterioscopia pelo gram e 
cultura). 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Neuroimagem 
− Evidenciam com clareza áreas de edema ou 
isquemia. 
− RM é melhor que TC. 
− TC: indica a presença de alguma lesão de 
massa que possa resultar em herniação 
cerebral, que pode acontecer em casos de 
punção lombar ou de PIC. 
Hemoculturas e biópsias de lesões cutâneas 
− Em casos de meningite associada à 
meningococemia, as hemoculturas 
costumam ser positivas e a biópsia de lesões 
petequiais costuma revelar o micro-
organismo, inclusive de forma rápida pelo 
método de Gram. 
Bacterioscopia 
 
− Emergência infecciosa, que deve ser tratada 
sem demora. 
− Aplicar dose inicial de atb (apesar de alterar 
um pouco a sensibilidade dos testes 
diagnósticos,  de forma significativa a 
letalidade da doença). 
 
 
 
 
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− Glicocorticoides: preconizado o uso em 
todas as formas de meningite bacteriana 
aguda, visando reduzir a inflamação do SNC. 
 Deve ser iniciado 15-30 min antes do 
início do atb ou no máximo junto com a 
primeira dose de atb. 
 Início após 6h do tratamento 
antimicrobiano é inútil. 
 Dexametasona 10mg IV 6/6h por 4 dias. 
 Se utilizarmos a dexametasona para a 
meningite por pneumococo resistente à 
penicilina, a rifampicina deve ser 
acrescentada ao esquema, uma vez que 
os glicocorticoides diminuem a 
penetração da vancomicina no sistema 
nervoso central. 
− Medidas importantes: 
 Isolamento respiratório por 24h em 
meningite por meningococo ou hemófilo; 
 Hidratação com solução isosmolar 
evitando a hiper-hidratação, o que 
agravará o edema cerebral e a secreção 
inapropriada do hormônio antidiurético. 
 Elevar a cabeceira da cama. 
 Manitol: promove diurese osmótica, 
melhorando o edema cerebral nos 
pacientes com HIC. Feito em dose de 
ataque de 0,5-1,0 g/kg, EV e manutenção 
de 0,25g/kg a cada 4 horas. 
 Diazepam para o tratamento das 
convulsões e hidantoína ou fenobarbital 
para controle. 
 Ventilação mecânica: coma ou arritmias 
respiratórias. 
 
 
− Nova punção lombar em 72h de tratamento 
para avaliar a evolução das alterações do 
líquor. 
NÃO FAZ PROFILAXIA PARA PNEUMOCOCO! 
Meningite meningocócica 
 Indicada em contatos familiares e 
íntimos do paciente (crianças em 
creches, escolas, orfanatos, jardim de 
infância ou maternal DA SALA), 
indivíduos que permaneceram em 
contato com o paciente por cerca de 4h 
por dia durante 5 a 7 dias e profissionais 
da saúde que foram expostos às 
secreções respiratórias do paciente. 
 Rifampicina 10 mg/kg a cada 12h por 2 
dias (crianças) e 600 mg/kg de 12/12h 
(adultos). 
 Gestante: ceftriaxona em dose única 
(250 mg IM). 
 
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− O caso índice deve receber ceftriaxona se 
estiver tratando com penicilina. 
Haemophilus Influenzae 
− Indicada para contatos familiares somente 
quando houver uma criança com menos de 
4 anos além do caso-índice. 
− Uso de atb para todos os membros da 
família. 
− Para creches ou escolas onde existam 
crianças expostas com idade inferior a 24 
meses e diante da ocorrência de um segundo 
caso confirmado, indica-se, então, a 
profilaxia para os contatos íntimos, incluindo 
os adultos. 
− Rifampicina 20 mg/kg 1x ao dia por 4 dias 
(crianças) 600 mg 1x ao dia por 4 dias 
(adultos). 
− Crianças vacinadas 
 Vacinação completa: não fazer a 
quimioprofilaxia. 
 Vacinação incompleta: completar. 
• < 1 ano: começar e/ou completar a 
vacinação + quimioprofilaxia; 
• > 1 ano até 5 anos: uma dose + 
quimiprofilaxia. 
 Adultos e/ou contatos domiciliares em 
ambiente onde existam crianças com 
menos de 4 anos, além do caso-índice, 
vacinadas: não fazer quimioprofilaxia. 
 Adultos e/ou contatos domiciliares em 
ambiente onde existam crianças com 
menos de 4 anos, além do caso-índice, 
não vacinadas: fazer quimioprofilaxia. 
− Vacinação 
 Faz parte da vacina PENTAVALENTE 
(DTP + Hib + HBV) preconizada pelo 
calendário vacinal. 
 
 
“quanto mais perto da meningite, 
melhor/menos grave (afastar da sepse)”. 
 
 
 
 Quando suspeitar de abscesso: quando 
não houver melhora dos sintomas 
(febre, cefaleia, convulsão) mesmo 
com tratamento adequado. 
 Se anaeróbio: associar metronidazol. 
 Se Listeria: associar ampicilina. 
− Coma: edema cerebral com herniação dos 
lobos temporais ou cerebelo/lesão cortical 
difusa (aumento da PIC, oclusão de vasos 
cerebrais). 
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− Choque séptico: mais comumente associado 
à meningite meningocócica. 
− Comprometimento de pares cranianos: na 
criança, o facial (VII par) e o ramo acústico 
do vestibulococlear (VIII par) são os mais 
afetados. 
− Secreção inapropriada do ADH: levando à 
hiponatremia e piora do edema cerebral. 
− Efusão subdural estéril: típica dos lactentes 
infectados por pneumococo ou hemófilo; 
caracteriza-se por retorno ou manutenção 
da febre, irritabilidade, vômitos, crises 
convulsivas. A ultrassonografia (USG) de 
crânio geralmente diagnostica. O 
tratamento consiste em punções repetidas. 
− Empiema subdural: menos frequente que a 
efusão, tem as mesmas características 
clínicas e epidemiológicas da efusão, porém, 
aqui existe infecção da coleção. 
− Ventriculite: mais comum em crianças 
menores de dois meses. Está relacionada à 
demora do início da terapia e à meningite 
por enterobactérias. O comprometimento 
ventricular leva a aumentos da PIC e 
hidrocefalia. A USG é diagnóstica e revela 
aumento da ecogenicidade da membrana 
ependimária e duplo contorno da parede 
ventricular. A conduta muitas vezes envolve 
o posicionamento de uma válvula de 
derivação externa e a administração 
intraventricularde antibióticos. 
− Hidrocefalia: pode surgir durante o episódio 
de meningite ou após a resolução do 
processo infeccioso. É importante o 
acompanhamento ambulatorial de crianças, 
através de medidas seriadas do perímetro 
cefálico. 
− Sequelas: a surdez, a hidrocefalia, a 
epilepsia, a cegueira, a hemiplegia, o retardo 
psicomotor e o déficit intelectual são as 
sequelas mais comuns. 
− Ocorrem em crianças > 1 ano, adolescentes, 
adultos jovens. 
− Vírus mais comuns: caxumba, Epstein-Barr, 
enterovírus, outros (coxsackie, echovirus), 
CMV e o HIV. 
Quadro clínico 
− Agudo. 
− Náuseas, vômitos, cefaleia, diarreia, rash 
maculopapular (enteroviroses). 
− Envolvimento encefálico: agitação, 
rebaixamento do nível de consciência e 
crises convulsivas. 
Diagnóstico 
− O diagnóstico etiológico é feito com cultura 
do líquor, sorologia pareada, com intervalo 
de 10 a 14 dias entre as amostras de sangue 
colhidas, coprocultura para vírus (na 
suspeita de enteroviroses) e cultura de 
secreções da nasofaringe (até três dias de 
início da doença). 
Tratamento 
− Suporte, com reposição hidroeletrolítica e 
controle das convulsões quando presentes. 
− Isolamento respiratório em casos de 
meningite pelo vírus da caxumba enquanto 
durar o aumento das parótidas ou até 9 
dias a partir do início da doença.