TUT P2 - MT2 - FUNGOS

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1) lEntender as principais características dos fungos e suas estruturas
Os fungos podem ser “uni-” ou multicelulares.
A parede da célula fúngica é composta basicamente por quitina. A quitina é um polissacarídeo composto por longas cadeias de N-acetilglicosamina. A célula fúngica também contém outros polissacarídeos, e entre eles o mais importante é o β-glicano, um longo polímero de d-glicose. 
A membrana celular dos fungos contém ergosterol. 
Existem dois tipos morfológicos de fungos: as leveduras e os fungos filamentosos. 
As leveduras crescem de forma unicelular e se reproduzem por brotamento. Em que a célula progenitora, ou “célula-mãe”, se modifica e dá origem a uma descendência, ou “célula-filha”. As células-filhas podem alongar-se e formar estruturas chamadas pseudo-hifas. As leveduras são geralmente unicelulares e produzem colônias redondas, pastosas ou mucoides em ágar. 
Os fungos filamentosos, por outro lado, são organismos multicelulares constituídos de estruturas tubulares, chamadas de hifas, que se alongam na extremidade em um processo conhecido como extensão apical. As hifas podem ser cenocíticas, ou seja, multinucleada (asseptadas ou com poucos septos) ou septadas (divididas por paredes transversais). As hifas se mantêm unidas para produzir uma estrutura semelhante a um tapete chamada de micélio. As colônias dos fungos filamentosos são frequentemente descritas como filamentosas, aveludadas ou algodonosas. 
Quando se desenvolvem em ágar ou outras superfícies sólidas, os fungos filamentosos produzem estruturas denominadas hifas vegetativas, que crescem sobre ou entre a superfície do meio de cultura, e também hifas que se projetam acima da superfície do meio, chamadas de hifas aéreas. As hifas aéreas podem produzir estruturas especializadas conhecidas como conídios (estrutura de reprodução assexuada). Os conídios podem ser produzidos por um processo blástico (brotamento) ou processo tálico, em que fragmentos de hifas dão origem a células individuais ou artroconídios. Os conídios são facilmente dispersos pelo ar e servem para disseminar o fungo. O tamanho, a forma e os aspectos do desenvolvimento dos conídios são utilizados como meio de identificação para o gênero e espécie dos fungos. Muitos fungos de importância clínica são denominados dimórficos, porque podem existir tanto sob a forma de levedura como de fungo filamentoso.
O crescimento das hifas ocorre pela elongação da sua extremidade e não por divisão celular do seu filamento. Alguns fungos de interesse clínico são chamados de dimórficos (i.e., fungos que apresentam diferenças morfológicas em diferentes temperaturas). Esses fungos são filamentosos na temperatura ambiente. 
A maioria dos fungos é aeróbia obrigatória.
Todos os fungos necessitam de uma fonte de carbono orgânico pré-formado – por isso são encontrados com frequência na matéria orgânica em decomposição. 
Todos os fungos podem existir como heterotróficos ou saprófitas (organismos que se nutrem de materiais mortos ou em decomposição), simbiontes (organismos que vivem em conjunto com benefício mútuo), comensais (quando vivem em estreita relação em que apenas um organismo é beneficiado e o outro não é prejudicado), ou como parasitas (organismos que vivem à custa de outro e esta relação é prejudicial ao hospedeiro).
Alguns fungos reproduzem-se de forma sexuada pela produção de esporos sexuados (p. ex., zigósporos, ascósporos e basidiósporos). Zigósporos são esporos simples e extensos de parede espessa; ascósporos são formados no interior de sacos, denominados ascos; e os basidiósporos são formados externamente na extremidade de um pedestal, denominado basídio. A classificação desses fungos é baseada nos seus esporos sexuados.
 Fungos que não formam esporos sexuados são chamados de “imperfeitos” e classificados como fungos imperfeitos. A maioria dos fungos de interesse clínico propaga-se de forma assexuada, formando os conídios (esporos assexuados) produzidos na lateral e na extremidade de estruturas especializadas. A forma, a cor e o arranjo dos conídios ajudam na identificação desses fungos. 
Alguns conídios importantes são (1) artrósporos, que são produzidos pela fragmentação da extremidade da hifa e representam a forma de transmissão da espécie Coccidioides immitis; (2) clamidósporos, que são arredondados, com parede espessa e muito resistentes (os clamidósporos produzidos por C. albicans ajudam na sua identificação); (3) blastósporos, que são formados pelo processo de brotamento, pelo qual as leveduras se reproduzem assexuadamente (algumas leveduras, como C. albicans, podem formar brotamentos múltiplos que não são liberados, produzindo cadeias, denominadas pseudo-hifas, as quais são utilizadas para sua identificação); e (4) esporangiósporos, que são formados no interior de uma estrutura sacular (esporângio) na extremidade de colunas produzidas pelos fungos filamentosos dos gêneros Rhizopus e Mucor.
2) Conhecer as infecções fúngicas de forma geral e suas classificação de acordo com os locais de atuação
Além das infecções micóticas, existem dois outros tipos de doenças fúngicas: (1) micotoxicoses, causadas pela ingestão de toxinas, e (2) alergias a esporos fúngicos. As micotoxicoses mais conhecidas ocorrem após a ingestão de cogumelos do gênero Amanita. Esses fungos produzem cinco toxinas conhecidas, e duas delas – amanitina e faloidina – estão entre as hepatotoxinas mais potentes. A toxicidade da amanitina é baseada em sua capacidade de inibir a RNA-polimerase celular, inibindo a síntese do mRNA. Outra micotoxicose, o ergotismo, é causada pelo fungo filamentoso Claviceps purpurea, o qual infecta grãos e produz alcaloides (p. ex., ergotamina e dietilamida do ácido lisérgico [LSD]) que causam fortes efeitos vasculares e neurológicos. 
Alergias causadas por esporos de fungos, principalmente esporos de Aspergillus, são manifestadas, em geral, por uma reação asmática (rápida broncoconstrição mediada por IgE), eosinofilia e formação de pápula e rubor no teste de reação cutânea. Esses sinais clínicos são causados pela resposta de hipersensibilidade imediata aos esporos fúngicos. 
MICOSES CUTÂNEAS
As micoses cutâneas são infecções da camada queratinizada da pele, pelos e unhas. Essas infecções podem provocar uma resposta do hospedeiro e se tornar sintomáticas. Os sinais e sintomas incluem prurido, descamação, pelos tonsurados, lesões arredondadas na pele e unhas espessadas e opacas. 
 Dermatofitoses: Os dermatófitos mais importantes estão classificados em três gêneros: Trichophyton, Epidermophyton e Microsporum. Eles são transmitidos por pessoas infectadas pelo contato direto. Microsporum também é transmitido por animais, como cachorros e gatos. 
Os dermatófitos podem ser classificados em três categorias, baseadas em seu habitat natural: geofílicos; zoofílicos; e antropofílicos.
Os dermatófitos geofílicos vivem no solo e são patógenos ocasionais de animais e humanos. Os dermatófitos zoofílicos normalmente parasitam o pelo e a pele de animais, mas podem ser transmitidos aos humanos. Na maioria das vezes, os dermatófitos antropofílicos infectam os humanos e podem ser transmitidos direta ou indiretamente de pessoa a pessoa. As espécies de dermatófitos que são consideradas antropofílicas tendem a causar infecções relativamente não inflamatórias, crônicas e difíceis de curar. Em contraste, os dermatófitos zoofílicos e geofílicos tendem a provocar uma intensa reação no hospedeiro, causando lesões altamente inflamatórias e respondendo bem à terapia. Em alguns casos, tais infecções curam-se espontaneamente.
Tínea versicolor (pitiríase versicolor), é causada por Malassezia furfur. As lesões são máculas hipo- pigmentadas, sobretudo na pele bronzeada no verão. A infecção pode ser levemente escamosa ou com coceira, mas, em geral, é assintomática. Isso ocorre com mais frequência em climas quentes e úmidos. As lesões contêm células leveduriformesem brotamento e hifas. 
Tínea negra é uma infecção de camadas queratinizadas da pele, quase sempre na palma das mãos ou planta dos pés. Ela ocorre como uma mancha marrom, causada por um pigmento similar à melanina presente nas hifas. O agente causador, Cladosporium werneckii, é encontrado no solo e transmitido para as lesões. 
A piedra branca é uma infecção superficial do pelo causada por fungos leveduriformes do gênero Trichosporon: T. ovoides (responsável pela piedra branca do cabelo do couro cabeludo), T. inkin (responsável pela maioria dos casos de piedra branca púbico), e T. asahii.
MICOSES SUBCUTÂNEAS São micoses causadas por fungos que crescem no solo e sobre vegetais, e são introduzidas no tecido subcutâneo através de um trauma. As micoses subcutâneas envolvem as camadas mais profundas da pele, incluindo a córnea, os músculos e o tecido conjuntivo
Esporotricose O Sporothrix schenckii é um fungo dimórfico. A forma filamentosa ocorre sobre vegetais e a forma leveduriforme ocorre nos tecidos humanos. Quando os esporos do fungo filamentoso são introduzidos na pele, normalmente por um espinho, é formada uma pústula local, ou úlcera, com nódulos ao longo dos vasos linfáticos. As lesões são, em geral, indolores e ocorre uma pequena doença sistêmica. Pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) que apresentam baixa contagem de células CD4 podem apresentar esporotricose disseminada. 
Cromomicose vários fungos do solo (Fonsecaea, Phialophora, Cladosporium, etc.). Esses fungos são coletivamente chamados de fungos dematiáceos, pois seus conídios ou hifas são escuros, tanto nas cores cinza quanto preta. Lesões semelhantes a verrugas com abscessos incrustados se estendem pelos vasos linfáticos. são observadas nos pés e nas pernas. 
Micetoma Fungos do solo (Petriellidium, Madurella) penetram através de ferimentos nos pés, nas mãos ou nas costas e causam abscessos, com pus que escorre pelos sínus. O pus contém grânulos compactos coloridos. 
MICOSES SISTEMICAS resultam da inalação de esporos de fungos dimórficos que ocorrem em sua forma filamentosa no solo. Nos pulmões, os esporos diferenciam-se em leveduras ou outras formas especializadas, como esférulas. A maioria das infecções nos pulmões é assintomática e limitada. Entretanto, em algumas pessoas, a doença dissemina-se e os organismos desenvolvem-se em outros órgãos, causando lesões destrutivas que podem resultar em morte. Pessoas infectadas não transmitem essas micoses sistêmicas para outras pessoas. 
A espécie Coccidioides immitis causa coccidioidomicose. É um fungo dimórfico que ocorre como filamentoso no solo e como esférula nos tecidos. No solo, o fungo forma hifas com artrósporos, que se alternam com células vazias. Os artrósporos são muito leves e carregados pelo vento. Eles podem ser inalados e infectam os pulmões. Nos pulmões, os artrósporos formam grandes esférulas, com parede dupla, espessa e refratária, que é preenchida com os endósporos. Quando ocorre a ruptura da parede, os endósporos são liberados e diferenciam-se em novas esférulas. O organismo pode disseminar-se no interior do indivíduo pela extensão direta ou via corrente sanguínea. Lesões granulomatosas podem ocorrer praticamente em qualquer órgão, mas são encontradas, a princípio, nos ossos e no sistema nervoso central (meningite). A disseminação a partir dos pulmões para os outros órgãos ocorre em pessoas com deficiência na imunidade celular.
O Histoplasma capsulatum causa a histoplasmose. Dimórfico que ocorre como filamentoso no solo e como levedura nos tecidos. Esse fungo forma dois tipos de esporos assexuados: (1) macroconídios tuberculados, com característica parede espessa e projeções semelhantes a dedos, que são importantes para identificação laboratorial; e (2) microconídios, esporos menores com parede fina e lisa, que, se inalados, transmitem a infecção. Excremento de pássaros. 
Os esporos inalados são fagocitados pelos macrófagos e transformados em formas leveduriformes. Nos tecidos, H. capsulatum ocorre como uma levedura oval no interior dos macrófagos. As leveduras sobrevivem nas fagolisossomas dos macrófagos por meio da produção de substâncias alcalinas, como bicarbonato e amônia, as quais elevam o pH e inativam as enzimas degradativas dos fagolisossomos. Os organismos disseminam-se amplamente por todo o corpo, sobretudo no fígado e no baço, entretanto, a maioria das infecções permanece assintomática e os pequenos focos granulo-matosos cicatrizam por calcificação. Com exposição intensa, pneumonia e lesões nos pulmões podem manifestar-se clinicamente.
O fungo Blastomyces dermatitidis causa a blastomicose. É um fungo dimórfico que existe como filamentoso em solos e como levedura em tecidos infectados. Esse fungo cresce no solo úmido rico em matéria orgânica, formando hifas com conídios em forma de pera. A inalação dos conídios causa a infecção humana. A infecção ocorre principalmente via trato respiratório. A disseminação pode resultar em granulomas ulcerativos da pele, dos ossos ou de outros locais. 
O fungo Paracoccidioides brasiliensis causa a paracoccidioidomicose, também conhecida como blastomicose sul-americana. Dimórfico que ocorre como filamentoso no solo e como levedura nos tecidos. A levedura possui parede espessa com múltiplos brotos, ao contrário de B. dermatitidis, que possui um broto simples. Os esporos são inalados, e ocorrem lesões tardias nos pulmões. As infecções assintomáticas são comuns. Alternativamente, ocorre o desenvolvimento de lesões nas membranas mucosas, aumento dos linfonodos e disseminação em muitos órgãos.
3) Compreender o mecanismo de agressão e defesa relacionado a infecção fungica
A resposta para infecções causadas por muitos fungos é a formação de granulomas. A resposta imune celular está envolvida na formação de granulomas. A supuração aguda, caracterizada pela presença de neutrófilos em exsudatos, também ocorre em certas micoses, como aspergilose e esporotricose. Os fungos não possuem endotoxinas em suas paredes celulares, e não produzem exotoxinas similares às das bactérias. A ativação do sistema imune celular resulta em uma resposta de hipersensibilidade tardia cutânea para certos antígenos fúngicos injetados de forma intradérmica. Um teste cutâneo positivo indica a exposição a um antígeno fúngico. Entretanto, o teste positivo não implica uma infecção atual, pois a exposição ao antígeno pode ter ocorrido anteriormente. O teste cutâneo negativo torna o diagnóstico improvável se for realizado em um paciente imunocomprometido. Devido à presença de Candida como parte da microbiota normal em seres humanos, o teste cutâneo com seus antígenos pode ser utilizado para determinar se a resposta imune celular está normal. 
A pele intacta é uma defesa efetiva do hospedeiro contra certos fungos. Ácidos graxos presentes na pele inibem o crescimento de dermatófitos, e hormônios associados à pele, que ocorrem na puberdade, limitam o aparecimento de tineas no couro cabeludo, causadas por Trichophyton. A microbiota normal da pele, bem como a membrana mucosa, é capaz de suprimir o desenvolvimento dos fungos. Quando a microbiota normal é inibida (p. ex., no caso do uso de antibióticos), o crescimento excessivo de fungos, como a C. albicans, pode ocorrer. No trato respiratório, uma importante defesa do hospedeiro são as membranas mucosas da parte nasal da faringe, que são capazes de capturar esporos fúngicos inalados, bem como os macrófagos alveolares. As imunoglobulinas circulantes IgG e IgM são produzidas em resposta às infecções fúngicas; entretanto, seu papel na proteção contra essas doenças ainda não é claro. A resposta imune celular é protetora; sua supressão pode levar à reativação e à disseminação de infecções fúngicas assintomáticas e a doenças causadas por fungos oportunistas. 
Os principaismediadores da imunidade inata contra fungos são os neutrófilos e macrófagos. Os fagócitos e células dendríticas reconhecem os organismos fúngicos através dos TLRs e dos receptores do tipo lectina chamados dectinas. Os neutrófilos presumivelmente liberam substâncias fungicidas, tais como as espécies reativas de oxigênio e enzimas lisossomais e fagocitam os fungos para a morte intracelular. A imunidade celular é o principal mecanismo de imunidade adaptativa contra infecções fúngicas. 
Muitos fungos extracelulares provocam fortes reações TH17, impulsionadas em parte pela ativação de células dendríticas, pela ligação de glucanas fúngicas à dectina-1, um receptor para este polissacarídeo fúngico. As células dendríticas ativadas através deste receptor de lectina produzem citocinas indutoras de TH17, como IL-6 e IL-23. As células TH17 estimulam a inflamação e os neutrófilos e monócitos recrutados destroem os fungos. As respostas TH1 são protetoras em infecções fúngicas intracelulares, como a histoplasmose, mas estas respostas podem provocar a inflamação granulomatosa, que é uma importante causa de lesão tecidual no hospedeiro nessas infecções. Fungos também induzem respostas específicas de anticorpos que podem ser protetoras.
4) Esclarecer o diagnostico e a fisiopatologia da APNC
A aspergilose é uma doença causada por fungos filamentosos do gênero Aspergillus. Estes organismos podem ser facilmente encontrados no solo, na água e em diversos materiais orgânicos em decomposição. Existem aproximadamente 200 espécies de Aspergillus, porém somente uma minoria é patogênica ao ser humano, sendo A. fumigatus, A. flavus e A. niger os mais comuns. A aspergilose pulmonar pode apresentar-se de várias formas de acordo com a arquitetura do pulmão adjacente, da resposta imune do hospedeiro e do grau de inóculo inalado, sendo classificada em saprófita ou aspergiloma, aspergilose broncopulmonar alérgica, aspergilose pulmonar necrotizante crônica (APNC) ou semi-invasiva e aspergilose invasiva.
Na aspergilose pulmonar crônica necrotizante, também denominada aspergilose semi-invasiva, o fungo invade localmente o pulmão anormal e a pleura adjacente. Essa manifestação situa-se na interface entre uma doença saprofítica como o aspergiloma e a invasão tecidual incipiente. A bola fúngica pode estar presente, porém são identificadas invasão mínima e fibrose tecidual provocada pelo fungo. Não ocorre invasão vascular, nem disseminação para outros órgãos. O processo pode se arrastar por meses a anos.
A aspergilose semi-invasiva ou aspergilose necrosante crônica, caracteriza-se por um processo destrutivo e indolente dos pulmões devido à invasão do tecido por hifas de Aspergillus. Esta entidade é diferente do aspergiloma, pois há invasão local do tecido pulmonar. Além do mais, não há necessidade de cavidade preexistente para o início da doença,embora uma cavitação com fungus ball possa se desenvolver secundariamente à destruição do parênquima pulmonar. É vista com maior freqüêncianos portadores de DPOC e em diversas situações clínicas que comprometem a arquitetura pulmonar ou o status imunológico do indivíduo.
5) Citar as infecções fungicas oportunistas
Fungos oportunistas não são capazes de causar doenças na maioria das pessoas imunocompetentes, mas podem causá-las em pessoas com as defesas imunes debilitadas. 
Candida albicans, causa candidíase, vaginite, esofagite, assaduras e candidíase mucocutânea crônica. Essa espécie de levedura também é capaz de causar infecções disseminadas, como endocardite (particularmente em usuários de drogas intravenosas), infecções na corrente sanguínea (candidemia) e endoftalmite. C. albicans é uma levedura oval com um broto simples. Ela faz parte da microbiota normal das membranas mucosas do trato respiratório superior, sistema gastrintestinal e trato genital feminino. Nos tecidos, C. albicans pode ocorrer na forma leveduriforme ou como pseudo-hifas. As hifas verdadeiras também são formadas quando C. albicans invade tecidos. A fermentação de carboidratos diferencia as espécies de Candida. Quando a defesa local ou sistêmica do hospedeiro estiver enfraquecida, a doença poderá ocorrer. 
Em pessoas imunossuprimidas, Candida pode disseminar- -se para muitos órgãos ou causar candidíase mucocutânea crônica (CMC). Pacientes com mutações no gene codificador de interleucina 17 e do receptor de IL-17 estão predispostos à CMC. 
Cryptococcus neoformans causa a criptococose, sobretudo a meningite criptocócica. A criptococose é a doença fúngica invasiva, que apresenta risco à vida, mais comum em todo o mundo. Tem ampla distribuição na natureza e cresce abundantemente em solos contendo fezes de aves (sobretudo de pombos). A infecção humana resulta da inalação do organismo. A infecção pulmonar é normalmente assintomática ou pode produzir uma pneumonia branda. A doença causada por C. neoformans ocorre principalmente em pacientes com baixa imunidade celular, sobretudo em pacientes com Aids, nos quais o organismo se dissemina para o sistema nervoso central (meningite) e outros órgãos. Os nódulos subcutâneos são, em geral, observados na doença disseminada.
Em alguns pacientes com Aids infectados por Cryptococcus, o tratamento com a terapia antirretroviral altamente ativa (HAART) provoca uma exacerbação dos sintomas. Esse fenômeno é chamado de síndrome inflamatória da reconstituição imune (IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome). A explicação para essa exacerbação é que a HAART aumenta o número de células CD4, o que eleva a resposta inflamatória. Alguns pacientes foram a óbito como consequência da IRIS criptocócica. Para a prevenção da IRIS, os pacientes devem ser tratados para a infecção subjacente antes do início da HAART. 
As espécies de Aspergillus, sobretudo Aspergillus fumigatus, causam infecções na pele, nos olhos, nas orelhas e em outros órgãos; “bola fúngica” nos pulmões; e aspergilose alérgica broncopulmonar. As espécies de Aspergillus ocorrem somente como fungos filamentosos; não são fungos dimórficos. Possuem hifa septada e formam ramificações em forma de V (dicotômicas). Esses fungos filamentosos estão amplamente distribuídos na natureza. Eles desenvolvem-se em vegetação em decomposição, produzindo cadeias de conídios. A transmissão ocorre pelos conídios presentes no ar. Aspergillus fumigatus é capaz de colonizar e, posteriormente, invadir regiões danificadas da pele, de feridas, de queimaduras, da córnea, da orelha externa e dos seios paranasais. A. fumigatus é a causa mais comum de sinusite fúngica. Em pessoas imunocomprometidas, sobretudo as com neutropenia, o fungo invade os pulmões e outros órgãos, produzindo hemoptises e granulomas.
A aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) é uma reação de hipersensibilidade à presença de Aspergillus nos brôn- quios. Os pacientes com ABPA apresentam sintomas de asma e alta titulação de IgE frente a antígenos de Aspergillus, e expectoram fragmentos de hifas amarronzados. A asma causada pela inalação dos conídios presentes no ar, sobretudo em certos locais, também pode ocorrer. O Aspergillus flavus que cresce em cereais ou castanhas produz aflatoxinas que podem ser carcinogênicas ou muito tóxicas. 
A mucormicose (zigomicose, ficomicose) é uma doença causada por fungos filamentosos saprofíticos (p. ex., Mucor, Rhizopus e Absidia), amplamente encontrados no meio ambiente. Esses fungos não são dimórficos. Esses organismos são transmitidos por esporos presentes no ar e invadem tecidos de pacientes com baixa resistência. Eles proliferam nas paredes dos vasos sanguíneos, particularmente nos seios paranasais, nos pulmões ou no intestino, e causam infarto e necrose do tecido distal pelo entupimento das veias 
6) Descrever o processo cicatricial de forma geral.
Fases da cicatrização 
Fase Inflamatória
Esta fase se inicia imediatamente após a lesão, com a liberação de substâncias vasoconstritoras, principalmente tromboxanaA2 e prostaglandinas, pelas membranas celulares. O endotélio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulação. As plaquetas têm papel fundamental na cicatrização. Visando a hemostasia, essa cascata é iniciada e grânulos são liberados das plaquetas, as quais contêm fator de crescimento de transformação beta - TGF-β (e também fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento epidérmico [EGF], prostaglandinas e tromboxanas), que atraem neutrófilos à ferida11. O coágulo é formado por colágeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatório protéico para síntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatória se inicia com vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migração de neutrófilos para a ferida). 
Neutrófilos são as primeiras células a chegar à ferida, com maior concentração 24 horas após a lesão. São atraídos por substâncias quimiotáticas liberadas por plaquetas. Os neutrófilos aderem à parede do endotélio mediante ligação com as selectinas (receptores de membrana). Neutrófilos produzem radicais livres que auxiliam na destruição bacteriana e são gradativamente substituídos por macrófagos11.
Os macrófagos migram para a ferida após 48 - 96 horas da lesão, e são as principais células antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicação. Têm papel fundamental no término do desbridamento iniciado pelos neutrófilos e sua maior contribuição é a secreção de citocinas e fatores de crescimento, além de contribuírem na angiogênese, fibroplasia e síntese de matriz extracelular11, fundamentais para a transição para a fase proliferativa. 
Fase proliferativa
A fase proliferativa é constituída por quatro etapas fundamentais: epitelização, angiogênese, formação de tecido de granulação e deposição de colágeno. Esta fase tem início ao redor do 4º dia após a lesão e se estende aproximadamente até o término da segunda semana. A epitelização ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as células epiteliais migram em direção superior, e as camadas normais da epiderme são restauradas em três dias. Se a membrana basal for lesada, as células epiteliais das bordas da ferida começam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora32.
A angiogênese é estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), e é caracterizada pela migração de células endoteliais e formação de capilares, essencial para a cicatrização adequada.
A parte final da fase proliferativa é a formação de tecido de granulação. Os fibroblastos e as células endoteliais são as principais células da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porém precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescência. O fator de crescimento mais importante na proliferação e ativação dos fibroblastos é o PDGF12. Em seguida é liberado o TGF-β, que estimula os fibroblastos a produzirem colágeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contração da ferida.
Entre os fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial podem ser citados o PDGF, que induz a proliferação celular, a quimiotaxia e a síntese matricial; o fator epidérmico, que estimula a epitelização; o fator transformador alfa, responsável pela angiogênese e pela epitelização; o fator fibroblástico, que estimula a proliferação celular e angiogênese e o fator transformador beta, responsável pelo aumento da síntese matricial.
Fase de maturação ou remodelamento
A característica mais importante desta fase é a deposição de colágeno de maneira organizada, por isso é a mais importante clinicamente. O colágeno produzido inicialmente é mais fino do que o colágeno presente na pele normal, e tem orientação paralela à pele. Com o tempo, o colágeno inicial (colágeno tipo III) é reabsorvido e um colágeno mais espesso é produzido e organizado ao longo das linhas de tensão. Estas mudanças se refletem em aumento da força tênsil da ferida. A reorganização da nova matriz é um processo importante da cicatrização. Fibroblastos e leucócitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. A cicatrização tem sucesso quando há equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposição é maior. Mesmo após um ano a ferida apresentará um colágeno menos organizado do que o da pele sã, e a força tênsil jamais retornará a 100%, atingindo em torno de 80% após três meses12
Principais Citocinas Pró-Inflamatórias TNF , IL-1 e IL-6
O recrutamento de grande número de neutrófilos, seguido pelos monócitos, do sangue para os tecidos tipicamente ocorre como parte da resposta inflamatória aguda às infecções e lesão tecidual. As citocinas TNF, IL-1 e IL-6 e quimiocinas, todas secretadas nos locais de infecção ou lesão tecidual, têm múltiplos efeitos nas células endoteliais vasculares, leucócitos e medula óssea, que juntos aumentam a chegada local das células que podem lutar contra as infecções e reparar os tecidos.
Ambos TNF e IL-1 induzem células endoteliais venulares pós-capilares a expressar Eselectina e aumentar sua expressão de ICAM-1 e VCAM-1, os ligantes para as integrinas dos leucócitos. Essas alterações na expressão de moléculas de adesão endotelial são o resultado da ativação de fatores de transcrição por TNF e IL-1, incluindo NF-κB, levando à transcrição de genes de novas moléculas de adesão. A expressão da P-selectina também é induzida nas células endoteliais venulares nos locais de infecção e lesão tecidual, mas se deve em grande parte aos efeitos da histamina e trombina, que estimulam a rápida mobilização da P-selectina armazenada nos grânulos das células endoteliais para as superfícies celulares. TNF e IL-1 também estimulam várias células a secretar quimiocinas, tais como CXCL1 e CCL2, que se ligam aos receptores nos neutrófilos e monócitos, respectivamente, aumentam a afinidade das integrinas de leucócitos por seus ligantes e estimulam o movimento direcional dos leucócitos. O resultado da expressão aumentada de selectina, integrina e quimiocina é maior adesão do neutrófilo e monócito às células endoteliais e transmigração através da parede do vaso. O acúmulo de leucócitos nos tecidos forma um infiltrado inflamatório.
Além disso, TNF, IL-1 e IL-6 produzidos nos locais inflamatórios podem entrar no sangue e ser distribuídos para medula óssea, onde aumentam a produção de neutrófilos a partir dos progenitores da medula óssea, normalmente agindo em conjunto com fatores estimuladores de colônia. Dessa maneira, essas citocinas aumentam o suprimento de células que podem ser recrutadas para os locais de infecção.
Neutrófilos e macrófagos que são recrutados para os locais de infecção ingerem microrganismos nas vesículas por um processo de fagocitose, destruindo-os (Fig. 4-13). A fagocitose é um processo ativo, dependente de energia de englobamento de grandes partículas (> 0,5 µm em diâmetro) pelas vesículas. As vesículas fagocíticas se fundem com lisossomas, onde as partículas ingeridas são destruídas.
Neutrófilos e macrófagos expressam receptores que reconhecem especificamente microrganismos, e a ligação dos microrganismos a esses receptores é o primeiro passo na fagocitose. Alguns desses receptores são receptores de reconhecimento de padrão, incluindo lectinas de tipo C e receptores scavenger.
Os fagócitos também têm receptores de alta afinidade para certas opsoninas, incluindo moléculas de anticorpo, proteínas do complemento e lectinas plasmáticas; esses receptores são críticos para a fagocitose de muitos microrganismos diferentes que são recobertos com as opsoninas. Um dos sistemas mais eficientes para a opsonização dos microrganismos é recobri- los com anticorpos. Os fagócitos expressam receptores Fc de alta afinidade chamados de FcγRI específicos para um tipo de anticorpo denominado IgG.
Uma vez que o microrganismo ou uma partícula se liga aos receptores no fagócito, a membrana plasmática na região dos receptores começaa se redistribuir e estender uma projeção em forma de copo em torno dos microrganismos. Quando a porção saliente da membrana se estende além do diâmetro da partícula, o topo do copo se fecha acima e aperta o interior para formar uma vesícula intracelular (Fig. 4-13). Esta vesícula, chamada de fagossoma, contém a proteína estranha ingerida, e ela se quebra longe da membrana plasmática. Os receptores da superfície celular também disparam sinais ativadores que estimulam as atividades microbicidas dos fagócitos. Os microrganismos fagocitados são destruídos.
Neutrófilos e macrófagos ativados matam os microrganismos fagocitados pela ação de moléculas microbicidas nos fagolisossomas.
Três classes de moléculas microbicidas são conhecidas como sendo as mais importantes: 
• Espécies reativas de oxigênio. Macrófagos e neutrófilos ativados convertem oxigênio molecular em espécies reativas de oxigênio (ROS), que são agentes oxidantes altamente reativos e que destroem microrganismos (e outras células). O sistema gerador de radical livre primário é o sistema da fagócito oxidase. A fagócito oxidase é uma enzima multissubunidade que está ancorada em fagócitos principalmente na membrana fagolissossomal. A fagócito oxidase é ativada por muitos estímulos, incluindo IFN-γ e sinais dos TLRs. A função desta enzima é a redução do oxigênio molecular em ROS, tais como radicais superóxido, com a forma reduzida do fosfato de nicotinamida adenina dinucleotídio (NADPH) agindo como cofator. O superóxido é enzimaticamente dismutado em peróxido de hidrogênio, que é usado pela enzima mieloperoxidase para converter normalmente íons haleto não reativos em ácido hipoaloso reativo que é tóxico para bactérias. O processo pelo qual ROS são produzidas é chamado de explosão respiratória porque ela ocorre durante o consumo de oxigênio (respiração celular). Embora a geração de ROS tóxicas seja comumente observada como a principal função da fagócito oxidase, outra função da enzima é a produção de condições dentro dos vacúolos fagocíticos que são necessárias para a atividade das enzimas proteolíticas discutidas anteriormente. A oxidase age como uma bomba de elétrons, gerando um gradiente eletroquímico através da membrana do vacúolo, que é compensado pelo movimento de íons para o vacúolo. O resultado é um aumento do pH e da osmolaridade dentro do vacúolo, o que é necessário para a atividade da elastase e da catepsina G. Uma doença chamada de doença granulomatosa crônica é causada pela deficiência herdada de um dos componentes da fagócito oxidase; essa deficiência compromete a capacidade dos neutrófilos em matar certas espécies de bactérias Grampositivas.
• Óxido nítrico. Em adição às ROS, os macrófagos produzem espécies reativas de nitrogênio, principalmente o óxido nítrico (NO), pela ação de uma enzima chamada óxido nítrico sintase induzida (iNOS). A iNOS é uma enzima citosólica que está ausente em macrófagos em repouso, mas pode ser induzida em resposta a produtos microbianos que ativam os TLRs, especialmente em combinação com IFN-γ. A iNOS catalisa a conversão de arginina em citrulina, e o gás difusível óxido nítrico é liberado. Dentro dos fagolissossomas, o óxido nítrico pode se combinar com peróxido de hidrogênio ou superóxido, gerados pela fagócito oxidase, para produzir radicais peroxinitrito altamente reativos que matam os microrganismos. A função cooperativa e redundante de ROS e óxido nítrico é demonstrada pelo achado de que camundongos knockout para ambas iNOS e fagócito oxidase são mais suscetíveis a infecções bacterianas do que animais knockout para fagócito oxidase ou iNOS.
 • Enzimas proteolíticas. Neutrófilos e macrófagos ativados produzem várias enzimas proteolíticas nos fagolissossomas que atuam para destruir os microrganismos. Uma das importantes enzimas nos neutrófilos é a elastase, uma serinoprotease de amplo espectro conhecida por ser necessária para a morte de muitos tipos de bactérias. Outra importante enzima é a catepsina G. Estudos com camundongos knockout confirmaram a necessidade essencial destas enzimas para a morte das bactérias pelos fagócitos.
Neutrófilos também matam microrganismos pela extrusão de seus DNA e conteúdos granulares, o que forma redes extracelulares nas quais as bactérias e fungos são sequestrados e mortos. Os conteúdos liberados, que são chamados de rede extracelular de neutrófilo (NETs), são compostos de fitas de DNA e histonas nas quais são ligadas altas concentrações de conteúdo granular antimicrobiano, incluindo lisozima, elastase e defensinas. As NETs são formadas quando os neutrófilos estão ligados à matriz tecidual pela integrina Mac-1 e eles são ativados pelos produtos microbianos. A extrusão do conteúdo nuclear durante a formação da NET leva à morte do neutrófilo.
• TNF e IL-1 agem no hipotálamo para induzir um aumento na temperatura corporal (febre). aumento na síntese de prostaglandinas nas células hipotalâmicas.
TERMOS DESCONHECIDOS:
O termo histiócito envolve todos os tipos de macrófagos e demais células dendríticas e o termo histiocitose é normalmente usado para se referir a um grupo de doenças raras nas quais há a presença dessas células.