HIV AIDS

Prévia do material em texto

Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ HIV/Aids 
 
1. Histórico e Epidemiologia 
- em 1981, houve o aparecimento de grande número de casos de pneumocistose e de sarcoma de Kaposi em homens que fazem sexo com homens (HSHs) 
em Nova Iorque em São Francisco 
- após investigação, conclui-se que havia uma causa infecciosa para a imunossupressão dos pacientes, a qual fazia surgir a pneumocistose e o sarcoma de 
Kaposi; a imunossupressão ocorria devido queda de LINFÓCITOS T CD4 
- em 1984 houve o isolamento do vírus da imunodeficiência (HIV) e, assim, foi possível desenvolver testes para detecção 
- 38 milhões de pessoas vivem com HIV/Aids no mundo 
- BRASIL: 920.000 pessoas vivem com HIV, sendo que destas: ① 821.000 são diagnosticadas (89%) ② 634.000 fazem tratamento antirretroviral (77%), 
sendo que 597.000 apresentam carga viral controlada (94%) – o objetivo do tratamento é atingir uma carga viral indetectável 
- 350.000 pessoas, desde a década de 1980, morreram por Aids no Brasil 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
2. Transmissão 
- a transmissão é feita via sexual, sanguínea, vertical e ocupacional 
- atualmente, a principal e majoritária via de transmissão é a sexual por qualquer tipo de sexo 
- a transfusão sanguínea já foi uma via importante de transmissão do HIV no início da década de 1980 
- a transmissão vertical atualmente é rara, uma vez que a testagem pré-natal auxilia na redução da transmissão; uma mulher HIV+ indetectável que esteja 
grávida, caso seja feita a medicação correta para o bebê, o vírus HIV não irá perpetuar no recém-nascido 
- a transmissão ocupacional é ainda mais rara, porém a profilaxia pós-exposição (PEP) impede a infecção por essa via 
- a tabela abaixo mostra a probabilidade de se contrair HIV estimada por ato, a depender do número de exposições, considerando que a transmissão é 
feita por uma pessoa HIV+ sem tratamento 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
3. História Natural da Doença 
- a infecção pelo HIV cursa com um amplo espectro de apresentações clinicas, desde a fase aguda até a fase avançada da doença 
- em indivíduos não tratados, estima-se que o tempo médio entre o contagio e o aparecimento da doença esteja em torno de dez anos 
→ Infecção Aguda 
- a infecção aguda pelo HIV ocorre nas primeiras semanas da infecção pelo HIV, quando o vírus está sendo replicado intensivamente nos tecidos linfoides 
- durante essa fase, tem-se CV-HIV elevada e níveis decrescentes de linfócitos, em especial os LT-CD4+, uma vez que estes são recrutados para a 
reprodução viral 
- o indivíduo, nesse período, torna-se ALTAMENTE INFECTANTE 
- a infecção pelo HIV pode ser acompanhada por um conjunto de manifestações clinicas denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA), a qual é 
autolimitada – NEM TODO PACIENTE IRÁ APRESENTAR 
- os principais achados clínicos de SRA incluem: febre, cefaleia, astenia, adenopatia, faringite, exantema, mialgia e linfadenomegalia (pode comprometer 
as cadeias cervicais anterior e posterior, submandibular, occipital e axilar) 
- a sorologia para a infecção pelo HIV pode variar bastante nessa fase, dependendo do ensaio utilizado – isso significa que, na suspeita de infecção pelo 
HIV, a depender do período de infecção até a testagem, o teste pode apresentar resultado negativo por conta da baixa produção de anticorpos nessa fase 
e é recomendado que, caso a suspeita persista, o teste seja repetido em um mês 
- em média, a janela diagnostica dos imunoensaios de quarta geração e de aproximadamente 15 dias 
- o diagnóstico da infecção aguda pelo HIV também pode ser realizado mediante a detecção da CV-HIV, porém a dosagem de carga viral não é realizada 
rotineiramente para diagnóstico 
OBS: é muito importante que o médico, diante de um quadro viral agudo, considere a infecção aguda pelo HIV entre os diagnósticos possíveis e investigue 
potenciais fontes de exposição ao vírus 
 
→ Latência Clínica 
- na fase de latência clínica, o exame físico costuma ser normal (paciente assintomático), exceto pela linfadenopatia, que pode persistir após a infecção 
aguda 
- essa fase pode durar até 10 anos e nela a carga viral aumenta devagar e o LTCD4 diminui aos poucos 
- à medida que a infecção progride, sintomas constitucionais (febre baixa, perda ponderal, sudorese noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia, 
alterações neurológicas, infecções bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquite), lesões orais (leucoplasia oral pilosa) e herpes-zoster tornam-se mais 
frequentes e nesse período, já e possível encontrar diminuição na contagem de LT-CD4+, situada entre 200 e 300 cels/mm3 
→ Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) 
- o aparecimento de infecções oportunistas e de neoplasias é definidor da Aids 
- entre as infecções oportunistas, destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar atípica ou disseminada, meningite criptocócica 
e retinite por citomegalovírus 
- as neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de colo uterino em mulheres jovens 
- nessas situações, a contagem de LT-CD4+ situa-se abaixo de 200 cels/mm3, na maioria das vezes 
OBS: o HIV pode causar doenças por dano direto a certos órgãos ou por processos inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias, que 
podem estar presentes durante TODA A EVOLUÇÃO DA INFECCAO PELO HIV 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
4. Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) 
- o vírus HIV é um retrovírus que mede 100 a 120nm de diâmetro e apresenta em seu núcleo duas cópias de RNA de cadeia simples 
- para se acoplar ao DNA da nossa célula, o vírus HIV precisa ter seu RNA convertido em DNA, e isso é realizado pela enzima transcriptase reversa 
- o genoma do HIV inclui três principais genes que codificam as proteínas estruturais e enzimas virais: gag, pol e env 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
- o vírus HIV se liga nas células humanas por meio de co-receptores presentes nessas células como o CCR5 e o CXCR4 – existem medicações para pacientes 
HIV-resistente que agem nesses receptores 
- após a ligação, ocorre a entrada do material genético do HIV para dentro da célula humana e a transcriptase reversa age para converter o RNA do HIV em 
DNA – um dos medicamentos para o HIV age INIBINDO a TRANSCRIPTASE REVERSA 
- após a formação do DNA, este irá para dentro do núcleo da célula e irá se integrar ao DNA da célula humana, e esse processo ocorre por intermédio da 
enzima integrase – um dos medicamentos para o HIV age INIBINDO a INTEGRASE 
- após da integração do DNA viral ao DNA da célula humana, ocorre a replicação do material genético viral do HIV, o qual irá para fora do núcleo da célula 
e, então, começará a produção de proteínas e enzimas formadoras do capsídeo viral – um dos medicamentos para o HIV age INIBINDO a PROTEASE 
- a terapia antirretroviral (TARV) é feita com medicações que agem em diferentes momentos do ciclo de replicação do vírus HIV 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
5. Diagnóstico Laboratorial 
- deve ser oferecida testagem de HIV e outras ISTs para todas as pessoas sexualmente ativas 
→ Testes de Imunoensaios (IE) 
- logo após a descoberta do HIV, foram desenvolvidos imunoensaios (IE) para o diagnóstico da infecção e nas últimas décadas, sucederam-se quatro 
gerações de IE, as quais foram definidas de acordo com a evolução das metodologias empregadas 
- a primeira geração apresenta uma janela imunológica de 30-45 dias e detecta apenas IgG, enquanto que a quarta geração, a qual detecta 
simultaneamente o antígeno p24 e anticorpos específicos anti-HIV, apresenta janela imunológica de aproximadamente 15 dias 
 • FALSOS POSITIVOS NOS TESTES DE IMUNOENSAIO: 
- doenças autoimunes – artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de Stevens-Johnson, inflamação da tireoide autoimune 
- doenças crônicas do fígado 
- pacientes em hemodiálise e em terapia com interferon 
- múltiplas transfusões de sangue 
- vacinação recente para influenza (último mês) 
-aquisição passiva de anticorpos anti-HIV da mãe para o filho - por esse motivo que o diagnóstico da infecção pelo HIV em crianças menores de 18 meses 
de idade não deve ser realizado por métodos baseados na detecção de anticorpos 
- gravidez 
→ Testes Complementares 
- são testes que utilizam diferentes formatos e princípios estão incluídos nessa categoria: western blot (WB), imunoblot (IB) ou imunoensaios em linha 
(LIA) 
- são testes de alta especificidade, podendo confirmar o resultado positivo do IE 
→ Testes Rápidos 
- são imunoensaios (IE) simples, com resultados em até 30 minutos, utilizando amostra de sangue total obtida por punção digital ou amostra de fluido oral 
→ Detecção Direta do HIV 
- é a detecção direta de componentes do vírus, como o antígeno p24, ou com testes moleculares que detectam RNA ou DNA pró-viral 
- esses testes são especialmente úteis para o diagnóstico em crianças com idade inferior a 18 meses e na infecção aguda em adultos – lembrar que a 
maioria das pessoas com infecção aguda apresenta carga viral elevada e, consequentemente, maior risco de transmitir a infecção aos seus parceiros 
→ Fluxogramas Diagnósticos 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
6. Abordagem Inicial do Adulto Infectado pelo HIV 
 
→ Anamnese 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Exame Físico 
- a infecção pelo HIV tem um acometimento sistêmico, portanto faz-se necessário atentar para sinais clínicos comumente associados à uma fase de 
imunossupressão 
- muito importante estar atento às linfadenopatias maiores que 3cm, duras e dolorosas, somadas ao relato de febre, podendo significar que o paciente 
pode apresentar uma infecção oportunista como tuberculose ganglionar ou neoplasia como linfoma 
 
→ Exames Complementares Iniciais 
 
- além dos exames citados acima, para seguimento clínico deve-se realizar avaliação cardiovascular, rastreamento de neoplasias e rastreamento de 
alterações ósseas 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Periodicidade das Consultas 
 
→ Solicitação de Exames de LT-CD4+ e de CV-HIV 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Profilaxia Primária das Infecções Oportunistas 
• TUBERCULOSE 
- sempre atentar para sintomas de doença em atividade e investigar a doença caso haja sintomas compatíveis 
- o paciente sem sintomas de tuberculose e com radiografia de tórax normal: ① CD4 < 350: indicado tratamento para infecção latente (IL-TB) com 
isoniazida ou rifampicina (em maiores de 50 anos) por 6 meses, independente do resultado do PPD (prova tuberculínica) ② CD4 > 350: realizar PPD e se 
> 5mm iniciar tratamento IL-TB e se < 5mm ou não reator, deve-se repetir anualmente 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Profilaxia Secundária de Infecções Oportunistas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Imunizações 
 
 
7. Prevenção Combinada 
- o termo Prevenção Combinada do HIV refere-se a diferentes ações de prevenção, tanto as diretamente voltadas ao combate do HIV quanto aos fatores 
associados a infecção 
- essa conjunção de ações deve ser centrada nos indivíduos, em seus grupos sociais e na sociedade em que estes se inserem 
- INTERVENÇÕES BIOMÉDICAS: foco na redução do risco a exposição dos indivíduos ao HIV, a partir de estratégias que impeçam sua transmissão direta, 
na interação entre uma ou mais pessoas infectadas pelo vírus e outras pessoas não infectadas; p.ex. uso de camisinha, PrEP e PEP 
- INTERVENÇÕES COMPORTAMENTAIS: foco na abordagem dos diferentes graus de risco a que os indivíduos estão expostos; p.ex. profissionais do sexo 
- INTERVENÇÕES ESTRUTURAIS: estratégias voltadas a interferir nos aspectos sociais, culturais, políticas e econômicos que criam ou potencializam 
vulnerabilidades dos indivíduos ou segmentos sociais em relação ao HIV 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
8. Terapia Antirretroviral (TARV) 
 
→ Histórico 
- o AZT (zidovudina) foi a primeira droga antirretroviral a ser desenvolvida no ano de 1987; na época o paciente tomava muitos comprimidos, o que gerava 
muitos efeitos adversos e resistência viral rápida 
- em 1998 foi desenvolvida a “highly active antiretroviral therapy” (HAART), que é uma combinação de 3 ou mais drogas que mantêm a carga viral 
supressa, e tais drogas atuam em diferentes etapas da replicação viral 
- era popularmente chamado de “coquetel anti HIV” por conter muitos comprimidos e apresentava muitos efeitos adversos e adesão por muitas vezes 
difícil 
- atualmente, há diferentes esquemas de TARV com 1 ou 2 comprimidos, com poucos efeitos colaterais e melhora da adesão 
→ Classes de Antirretrovirais 
• INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS (ITRN) 
- Tenofovir 
- Lamivudina 
- Zidovudina 
- Emtrivitabina 
- Abacavir 
• INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLOGOS DE NUCLEOSÍDEOS (ITRNN) 
- Efavirenz 
- Nevirapina 
- Etravirina 
• INIBIDORES DA INTEGRASE 
- Dolutegravir 
- Raltegravir 
• INIBIDORES DA PROTEASE 
- Atazanavir + Ritonavir 
- Darunavir + Ritonavir 
 
→ Início da Terapia Antirretroviral 
- o início imediato da TARV está recomendado para TODAS AS PVHIV, independentemente do seu estágio clinico e/ou imunológico 
- a recomendação de início precoce da TARV considera a redução da morbimortalidade em PVHIV, a diminuição da transmissão da infecção, o impacto 
na redução da tuberculose – a qual constitui principal causa infecciosa de óbitos em PVHIV no Brasil e no mundo – e a disponibilidade de opções 
terapêuticas mais cômodas e bem toleradas 
- a TARV deve ser iniciada quando a PVHIV estiver informada sobre seus benefícios e riscos, motivada e preparada para o tratamento 
- deve-se enfatizar a importância da adesão e a não interrupção da TARV a fim de atingir o objetivo de carga viral indetectável 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
• GRUPOS PRIORITÁRIOS 
- algumas situações exigem maior urgência para o início da TARV, uma vez que seu início tem impacto importante na redução da mortalidade, na 
transmissão vertical e no tratamento de comorbidades graves 
 
• HIV E TUBERCULOSE 
- se CD4 < 50 cels/mm3: iniciar TARV 2 semanas após o início tratamento da tuberculose 
- nos demais pacientes: iniciar TARV após 8 semanas do início do tratamento para tuberculose 
- não se recomenda o início concomitante do tratamento para ambos os agravos, a fim de reduzir ou evitar a ocorrência de eventos adversos cumulativos 
das medicações 
 
• GESTANTES 
- o objetivo do tratamento nas gestantes é alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível, o que é um fator determinante na REDUÇÃO DA 
TRANSMISSÃO VERTICAL 
- a CV-HIV materna suprimida (CV plasmática abaixo de 50 copias/mL) próxima ao parto e o uso de TARV durante a gravidez reduzem a taxa de 
transmissão vertical do HIV de aproximadamente 30% para menos de 1% 
 
• CONTROLADORES DE ELITE 
- controladores de elite são um pequeno grupo de indivíduos infectados pelo HIV que mantem níveis plasmáticos de CV-HIV abaixo do nível de 
quantificação durante anos SEM uso de TARV 
- uma vez que a replicação do HIV ocorre mesmo em controladores de elite, a TARV é claramente recomendada para controladores com evidencia de 
progressão da doença pelo HIV, conforme definida pela diminuição da contagem de LT-CD4+ ou pelo desenvolvimento de complicações relacionadas ao 
HIV 
- no entanto, mesmo os controladores de elite com contagens normais de LT-CD4+ também tem evidencia de ativação imune anormalmente alta, o que 
pode contribuir para um risco aumentado de doenças não relacionadas a aids 
- caso a TARV NÃO seja prescrita, os controladores de elite devem ser seguidos de perto, uma vez que alguns podem experimentar o declínio de LT-CD4+, 
perda de controle viral ou complicações relacionadas com a infecção pelo HIV 
→ Esquema Preferencial 
- associação de dois ITRN – Lamivudina (3TC) e Tenofovir(TDF) – associados ao inibidor de integrase (INI) – Dolutegravir (DTG) 
- o Tenofovir é contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal pré-existente, TFGe <60 mL/min ou insuficiência renal, e com 
disfunções do metabolismo ósseo 
- o Dolutegravir não é recomendado em gestantes com menos de 12 semanas e em MVHIV com possibilidade de engravidar e que não utilizem métodos 
contraceptivos eficazes, preferencialmente os que não dependam da adesão (DIU ou implantes anticoncepcionais), e para todas as PVHIV em uso de 
fenitoína, fenobarbital, oxicarbamazepina e carbamazepina – os anticonvulsivantes diminuem a eficácia do Dolutegravir 
- pacientes com co-infecção pela tuberculose devem usar o Dolutegravir com a dose dobrada ou trocar para Efavirenz 
 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Falha Virológica 
- o principal parâmetro para caracterizar a falha da TARV é a FALHA VIROLÓGICA, isto é, CV-HIV detectável após seis meses do início ou da modificação 
do tratamento ou rebote da CV-HIV em indivíduos que haviam atingido supressão viral sob tratamento; em todos os casos, a CV-HIV detectável deve ser 
confirmada em coleta consecutiva após intervalo de quatro semanas do exame anterior 
- a falha virológica prejudica a recuperação imunológica, aumenta o risco de progressão da doença e leva a emergência de cepas resistentes aos ARV 
- a supressão parcial e a persistência de CV-HIV detectável, mesmo em níveis baixos, levam ao acumulo de mutações que conferem resistência não só aos 
medicamentos em uso, mas também a outros da mesma classe, o que, consequentemente, resulta em perda de opções terapêuticas 
• CAUSAS DE FALHA VIROLÓGICA 
 
• GENOTIPAGEM 
- uma vez detectada e confirmada a falha virológica, recomenda-se a pesquisa de resistência viral aos ARV, cujo resultado auxilia na elaboração de um 
esquema de resgate com maior chance de supressão viral 
- assim, a genotipagem detecta mutações virais que conferem resistência aos antirretrovirais, direcionando a terapia para os mais eficazes 
- se a genotipagem não mostrar mutações, então significa que o paciente NÃO está aderente, devendo o profissional reforçar a adesão, entender o motivo 
da falta de adesão e tentar trocar para esquema que o paciente se adapte melhor 
- se a genotipagem mostrar mutações, deve-se adequar a terapia de acordo com a genotipagem e reforçar sempre a adesão 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
→ Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imune (SIR) 
- essa síndrome se manifesta como piora “paradoxal” de doenças pré-existentes, geralmente autolimitadas, mas que podem assumir formas graves 
- são descritas reações inflamatórias relacionadas a infecções fúngicas, virais e bacterianas, além de neoplasias e fenômenos autoimunes 
- a SIR acontece geralmente em pacientes que estão com imunossupressão tão grave que não conseguem nem desempenhar um processo inflamatório 
adequado, e, a partir do início da TARV com melhora do sistema imunológico, doenças pré-existentes começam a se manifestar no paciente a partir de 
reações inflamatórias 
- pode ocorrer nos seis primeiros meses de início da TARV, especialmente nos três primeiros meses 
- o início da TARV em pacientes com baixas contagens de LT-CD4+ é um fator preditor para ocorrência de SIR, especialmente havendo história pregressa 
ou atual de co-infecções ou de infecções oportunistas