OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
AULA 8: OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA 
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1. Introdução 
 As infecções osteoarticulares, com relativa frequência, são difíceis de diagnosticar, 
necessitam de tratamentos prolongados, que podem ser ineficazes, levando à 
incapacidade definitiva do membro. As osteomielites agudas, que na maioria das vezes se 
apresentam em crianças, são uma doença menos complexa, de tratamento mais fácil e, se 
conduzido adequadamente, não leva a sequelas. Já as osteomielites crônicas, geralmente 
de diagnóstico e tratamento tardios, têm uma série de variáveis que dificultam o sucesso 
terapêutico. 
 Existem diferentes classificações atribuídas às osteomielites, baseadas em diversos 
aspectos da patologia. A mais aceite atualmente, instituída com base na duração dos 
sintomas (aguda, com duração inferior a duas semanas, subaguda, duração entre 2 
semanas e 3 meses e crónica, quando a sintomatologia se estende por mais de 3 meses), 
define duas entidades clínicas mais frequentes, a Osteomielite Aguda Hematogênica e a 
Osteomielite Crónica, e ainda outras situações que ocorrem pontualmente. 
 De acordo com o seu mecanismo de instalação, a osteomielite pode propagar-se de forma 
hematogênica (raramente causa osteomielite crónica em adultos) ou exógena, podendo 
esta última forma estar associada a uma fratura exposta, cirurgia prévia (com ou sem 
implantação de material prostético) ou a uma fonte infeciosa contigua. A osteomielite 
pode estar associada a insuficiência vascular periférica ou diabetes mellitus. 
 A resposta do hospedeiro à doença divide, ainda, as osteomielites em piogênicas e não 
piogênicas. 
 A artrite séptica (AS) é uma infecção do líquido sinovial por bactérias piogénicas. É uma 
patologia rara em países desenvolvidos e na idade pediátrica, com uma incidência anual 
variável, entre 4-37 casos:100000 habitantes. Em países africanos, a doença é 
significativamente mais frequente, com 5000-20000 casos:100000 habitantes. Em 
Portugal, a incidência das infecções osteoarticulares tem permanecido estável desde 2000 
(5.6/1000 internamentos). O prognóstico pode ser avaliado pela mortalidade e 
morbilidade, a curto e a longo prazo, que surge em 10 a 25% dos casos. Entre as 
complicações mais frequentes estão a anquilose, necrose avascular, luxação da anca e 
alterações no crescimento do membro por envolvimento da cartilagem de crescimento ou 
infeções recorrentes. A abordagem diagnóstica e terapêutica desta entidade não é 
consensual, pela diversidade de opiniões e falta de uniformização de procedimentos, 
apesar da existência de orientações publicadas a nível internacional. Outro fator 
amplamente apontado é a multiplicidade de especialidades envolvidas. Ortopedistas, 
pediatras e reumatologistas parecem ter abordagens diferentes para a mesma condição 
clínica, o que reforça a importância da criação de protocolos de atuação e posterior 
avaliação do seu cumprimento através de auditorias clínicas. 
2. Definição 
 Infecção do osso 
 Geralmente de origem bacteriana 
 Os micro-organismos podem atingir o osso das seguintes maneiras 
❖ Invasão hematogênica → Bacteremia; mais comum; ocorrem comumente na metáfise 
❖ Inoculação direta (ex. trauma) 
❖ Infecção contígua (ex. celulite) 
 Geralmente ocorre em apenas um sítio 
 RN criticamente doentes ou causado por MRSA → Vários sítios 
 Ossos longos são mais atingidos (80%) → Metáfise; fêmur; tíbia; úmero 
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 Coluna (discite) com 1-2%; lombar 
3. Epidemiologia/ fatores de risco 
 Maior incidência nas duas primeiras décadas de vida → Metade ocorre com menos de 
cinco anos 
 2:1 meninos 
 Fatores de risco 
❖ Neonatos criticamente doentes 
❖ Hemoglobinopatias (ex. doença falciforme) 
❖ imunodeficiência 
4. Fisiopatologia 
 Tratamento prolongado, pois a nutrição sanguínea e 
baixa em contrapartida, sepse é raro acontecer por 
conta desta característica vascular 
 Osteomielite tende a ocluir vasos sanguíneos locais, 
causando necrose óssea e espalhamento local da 
infecção. A infecção pode se expandir ao longo do 
córtex ósseo e se espalhar sob o periósteo, com 
formação de abscessos subcutâneos que podem 
drenar espontaneamente através da pele. 
 A osteomielite vertebral pode evoluir para abscesso 
paravertebral ou peridural. 
 Se o tratamento de osteomielite aguda tiver êxito 
parcial, desenvolve-se osteomielite crônica com baixo 
grau. 
5. Patógenos mais comuns 
 S. aureus é o mais comum 
 Streptococcus do grupo A 
 MRSA 
 Streptococcus do grupo B/ E. coli → Normalmente por contaminação no periparto; comum 
em neonatos 
 S. pneumoniae 
 H. influenzae → Queda devido a vacinação 
 Salmonella → Destaque para os pacientes portadores de anemia falciforme (o baço filtra 
germes encapsulados; sem ele, facilita a sua infecção) 
 Pseudomonas → Imunodeprimidos; grandes queimados; usuários de drogas endovenosas; 
pacientes hospitalizados 
6. Clínica 
 Inicialmente são inespecíficos e leve 
 Mal estar 
 Febre baixa 
 Eritema e edema local 
 Dor localizada 
 Diminuição da mobilidade 
 RN 
❖ Intensa irritabilidade 
❖ Ausência de um estado toxêmico evidente 
❖ Dor a manipulação 
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❖ Pseudoparalisia 
❖ Drenagem de material purulento através da pele 
❖ Mais susceptível a artrite séptica 
 Lactentes > 1 ano até pré-escolar 
❖ Dor 
❖ Impotência funcional 
❖ Edema 
❖ Abscesso subperiosteal 
 Escolar e adolescente 
❖ Sinais e sintomas focais 
❖ Menos restrição funcional 
❖ Ponto doloroso bem circunscrito 
❖ Lesão raramente ultrapassa o córtex 
7. Diagnóstico 
 História clínica e sintomas 
 Exames laboratoriais 
❖ Hemograma com aumento dos leucócitos e desvio para a esquerda 
❖ VHS (sensibilidade de 92%) e PCR (sensibilidade de 98%) 
 Exames de imagem 
❖ Raio X 
➢ Realizado em todos os pacientes 
➢ Método tardio 
➢ Excluir outros diagnósticos 
➢ Alterações → >7 dias dos sintomas com elevação periosteal e espessamento cortical; 
10-21 dias com destruição óssea 
❖ Cintilografia (tecnécio-99) 
➢ Mais sensível e mais rápido 
➢ Diagnóstico precoce nas primeiras 24 horas 
➢ Captação do radioisótopo → Local da osteomielite aguda 
➢ Altamente sensível (84-100%) 
➢ Especificidade (70-96%) 
❖ RNM 
➢ Alta sensibilidade (97%) 
➢ Especificidade (92%) 
➢ Padrão ouro 
➢ Delinear a localização e extensão do comprometimento ósseo 
➢ Envolvimento da placa de crescimento 
❖ TC 
➢ Preferível quando já tem destruição óssea 
➢ Busca ativa por coleção extra óssea 
❖ USG 
 Cultura → Isolamento do micro-organismo; diagnóstico definitivo; a partir da punção 
óssea (70-80%) para isolamento do patógeno e seleção do medicamento mais sensível ou 
hemocultura (40-50%) 
8. Diagnóstico diferencial 
 Contusão 
 Artrite séptica 
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 Celulite 
 Tendinite 
 Câncer (ex. osteosarcoma) 
 Infarto ósseo 
9. Tratamento 
 Cuidados gerais 
❖ Hidratação 
❖ Analgésico 
 Antibioticoterapia (EV por 7-10 dias e VO por 4 semanas) 
❖ Influenciada pelo agente causador de 90% dos casos (S. aureus) 
➢ Oxacilina 200mg/Kg/dia IV 
➢ Clindamicina 30-50mg/Kg/dia 
➢ Cefalosporina de primeira geração 
➢ MRSA → Vancomicina 30-50mg/Kg/dia 
 Acompanhamento ortopédico 
❖ VHS 
❖ PCR 
❖ Leuco 
❖ Raio X 
 O paciente tem que ter curva de melhora em 24 horas com tratamento medicamentoso, 
caso contrário, reavaliar se há poli microbiota envolvida/ resistência 
 
10. Tratamento cirúrgico 
 Falha do tratamento conservador 
 Abscesso subperiosteal → Drenar 
 Sequestros ósseos → Remover 
 Focos infecciosos contíguos → Debridar + antibiótico 
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11. Osteomielite crônica 
 Rara 
 Consequência a uma osteomielite não diagnosticada ou tratada inadequadamente 
 Sinais e sintomas de inflamação óssea por mais de duas semanas 
 Raio X evidenciando osso desvitalizado 
 Tratamento 
❖ Remoção dos ossos desvitalizados 
❖ Antibiótico por 6 semanas ou mais 
12. Artrite séptica 
 Processo infeccioso articular agudo causado por germes piogênicos 
 2:1 meninos 
 Ocorre mais comumente na infância, especialmente em menores de três anos 
 Local de acometimento 
❖ Joelho 
❖ Quadril 
 Idosos e imunodeficientes também fazem parte do grupo de risco 
 Via hematogênica 
❖ Bacteremia (ex. IVAS, pele, TGI) 
❖ Membrana sinovial altamente vascularizada e ausência de membrana basal 
 Inoculação direta 
❖ Articulação invadida por um objeto contaminado (ex. punção) 
❖ Considerar infecções polimicrobianas 
 Contiguidade → Osteomielite dos RN e lactentes jovens 
 Clínica 
❖ Local de infecção 
➢ MMII 
➢ Quadril, joelho e tornozelo (80%) 
➢ Unilateral, exceto na infecção por Gonorreia que é poliarticular 
❖ Idade 
➢ RN e lactentes 
 Septicemia → Irritabilidade, má alimentação 
 Febre sem foco 
 Pseudoparalisia 
 Desconforto quando manuseado 
 Posicionamento antálgico (ex. posição de moneu) 
➢ Crianças mais velhas e adolescentes 
 Febre 
 Sintomas constitucionais 
 Dor a movimentação 
 Recusa a andar 
❖ História 
➢ Caracterização da dor (constante) 
➢ Uso recente de antibiótico (clínica mascarada) 
➢ Doença concomitante recente 
❖ Exame físico 
➢ Mantém a articulação em uma posição que maximiza o conforto 
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➢ Examina todas as articulações, se mais de uma envolvida, provavelmente será outra 
artropatia 
➢ Sinais flogísticos na articulação envolvida 
➢ Diminuição da amplitude de movimento 
 Exames complementares 
❖ Laboratoriais 
➢ Hemograma completo 
➢ VHS 
➢ PCR 
➢ Hemocultura 
❖ Imagem 
➢ Radiografia → Alargamento do espaço articular; ao analisar as radiográficas é útil 
compara a extremidade envolvida com o lado oposto 
➢ USG → Derrames articulares 
➢ Cintilografia → Diagnóstico precoce; suspeita de osteomielite 
➢ RNM → Mais sensível para derrame articular; avalia possível osteomielite ou abscesso 
se não há resposta em 48 horas de antibioticoterapia 
❖ Punção articular 
➢ Sempre 
➢ Diagnóstico definitivo 
➢ Cultura 
➢ Bioquímica → Contagem de leucócitos do líquido sinovial de >50.000 células/microL, 
com predominância de polimorfonucleares (PMN); glicose <40mg/dL; elevação da 
concentração de proteínas 
❖ Aspirado do líquido sinovial e hemocultura → Iniciar antibiótico 
 Antibioticoterapia 
❖ Sempre fazer cobertura para S. aureus, dependendo da idade outros antibióticos deve 
associados 
➢ Oxacilina 200mg/Kg/dia IV 
➢ Clindamicina 30-50mg/Kg/dia 
➢ Cefalosporina de primeira geração 
➢ MRSA → Vancomicina 30-50mg/Kg/dia 
 Tratamento ortopédico → Drenagem cirúrgica da articulação e lavagem até o líquido se 
tornar “bebível” (mínimo de 10 litros de soro) 
 Prognóstico 
❖ Resposta terapêutica favorável → Resolução da febre e dos sintomas (dor, mobilidade); 
diminuição do VHS 
❖ Complicações 
➢ Luxação 
➢ Anormalidade do crescimento 
➢ Necrose avascular 
➢ Fraturas patológicas 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Davi (19/04/2021) 
Tavares, A. P. G. (2015). Osteomielites (Doctoral dissertation). 
Lima, A. L. L., & Zumiotti, A. V. (1999). Aspectos atuais do diagnóstico e tratamento das osteomielites. Acta ortop. bras, 135-42. 
Dutton, M. (2009). Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. Artmed Editora. 
Queirós, G., Marques, F., Gouveia, C., Neves, M. C., & Brito, M. J. (2012). Artrite séptica: aplicação de um protocolo de actuação. Portuguese Journal of Pediatrics, 43(6), 233-238.