Meningite: Etiologia, Clínica e Conduta

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Neurologia
Meningite 
Etiologia
Brasil: meningococo 
Mundo: pneumococo
Streptococcus agalactiae = GBS
Nos primeiros 2 anos de vida, é mais comum a ocorrência de meningite 
Clínica
· Febre + cefaléia + rigidez de nuca
· Sinal de Kernig 
· Sinal de Lewinson 
· Sinal de Brudzinski
· Rebaixamento de consciência 
· Fotofobia e náuseas 
· Crises convulsivas
· Tríade de Cushing e sinais de hipertensão intracraniana → Hipertensão arterial, bradicardia e alteração do ritmo respiratório
Laboratório - LCR
· Raquimanometria 
· Celularidade 
· Glicemia
· Coloração 
· Proteína 
· Antígenos
· PCR 
⚠ Antibioticoterapia
· < 1 mês Cefotaxima ou ceftriaxona + ampicilina
· 1 mês a 55 anos Ceftriaxona + vancomicina
· > 55 anos Igual a < 1 mês
· Se for meningococo na hemocultura Penicilina cristalina
· Antes do antibiótico Dexametasona
· Isolamento respiratório para gotículas até 24h após antibioticoterapia
⚠ Profilaxia
Haemophillus
· Tem indivíduo suscetível no grupo?
· < 5 anos, não vacinados ou imunocomprometidos?
· Todos os contactantes Família e crianças / adultos Rifampicina 600 mg, VO, 1x/dia por 4 dias
Meningocócica Contactantes íntimos Crianças da creche, indivíduos que moram juntos ou profissionais de saúde que tiveram contato com secreção Rifampicina 600 mg, VO, 12/12h por 2 dias
⚠ Conduta
· Sem contraindicação à punção lombar (PL): PL + hemocultura (HMC) + ATB Hipertensão intracraniana grave ou piodermite de sítio de punção: HMC + ATB CA ou TCE recente, ou papiledema, ou deficit neurológico focal: TC + HMC + ATB → PL
Meningites virais ⚠ Meningoencefalite herpética (HSV-1)
· Clínica parecida com a meningite bacteriana + alterações comportamentais + sinais focais 
· Hiperintensidade temporal à RNM
· Aciclovir
Cefaleias 
⚠ Secundária
Quando suspeitar? SNOOP (Red flags)
· Sinais sistêmicos, doenças ou condições prévias 
· Neurológico anormal/ Flutuação do nível de consciência 
· Onset (surgimento) é novo ou abrupto/súbito 
· Outras condições associadas: trauma, uso de drogas ilícitas, tóxicos, relação com decúbito/ortostase e piora com Valsalva 
· Padrão com progressão, mudança na frequência, gravidade ou clínica
Principais etiologias
· Neoplasia intracraniana 
· Glaucoma agudo 
· Trombose de seio venoso 
· Encefalite
· Pseudotumor cerebral 
· Feocromocitoma 
· Hemorragia subaracnoidea
· Dissecção carotídea
· Meningite
· Arterite temporal 
Neoplasia intracraniana
· Piora da dor com mudança de posição ou exercícios + dor com intensidade progressiva 
· Melhora após vômitos + exame do líquor com altas pressões de abertura (> 15 mmHg)
Pseudotumor cerebral: Cefaleia em pacientes femininas com obesidade (ou sobrepeso), associada à visão dupla, papiledema ou perda da coordenação
Trombose de seio venoso
· Sinais de hipertensão intracraniana + comprometimento de pares cranianos
Hemorragia subaracnóidea
· Pior dor da vida (pico máximo em < 1 minuto) + rigidez de nuca + sinal neurológico focal
· Tomografia normal não exclui a possibilidade de HSA: Proceder com a punção lombar (teste dos 3 tubos) 
· Angio-TC
Dissecção carotídea
· Dor aguda ou subaguda em pescoço associada à síndrome de Horner ou déficit neurológico
· História de trauma: lutadores de jiu-jitsu, paraquedista, entre outros
Glaucoma agudo 
· Cefaleia com dor ocular intensa, hiperemia conjuntival, halos em volta da luz e midríase 
Feocromocitoma 
· Flushing, taquicardia e hipertensão associados
Encefalite Anti-NMDA Crise convulsiva e mudança do comportamento + febre
Meningite Febre + sinais meníngeos
Arterite temporal 
· Idosa, VHS alto e claudicação de mandíbula/amaurose fugaz 
· Dor à palpação da artéria temporal
⚠ Migrânea
· É o subtipo mais clássico, porém não é o mais prevalente
· Com aura 
· Visual 
· Plegia
· Sensorial
· ⚠ Sem aura
· Unilateral 
· Pulsátil 
· Náuseas/vômitos 
· Foto/fonofobia 
· Criança: pode ter dor abdominal
· ⚠ Tratamento
· Crises - Leves AINES, dipirona e acetaminofeno
· Crises - Moderadas a graves
· Triptanos
· Antieméticos: Metoclopramida
· Antipsicóticos (raramente usados): Haloperidol e Clorpromazina
· Profilático
· Tricíclicos - Amitriptilina, nortriptilina, entre outros 
· Antagonistas do CGRP 
· Bloqueadores de canal de cálcio - Flunarizina 
· Betabloqueadores - Propranolol e atenolol 
· Anticonvulsivantes - Ácido valproico
Esse fenômeno é geralmente visual (escotomas que aumentam lentamente, cintilações, espectro de fortificação), mas pode ser sensorial (sensações de formigamento), linguísticas (dificuldade de formar palavras, disfasia franca) e outras formas atípicas.
Cefaleia tensional
· Cefaléia mais comum no mundo
· Diagnóstico
· Em aperto
· Bilateral
· Fraca ou moderada
· Ausência de náuseas/vômitos
· Foto ou fonofobia
· Tratamento
· Crise - Analgésicos simples e AINES 
· Profilático - Tricíclicos, antidepressivos e anticonvulsivantes
⚠ Cefaleia por abuso de analgésicos
· Pode se associar a qualquer cefaleia crônica
· Suspeitar quando houver mudança do padrão da cefaleia de base 
· Não tem padrão definido
· Uso frequente de AINES ou abortivos de crises > 2x/semana
· Tratamento
· Reeducação do paciente quanto à terapia abortiva
· Avaliar critérios para iniciar a terapia profilática
⚠ Cefaleia em salvas
· ⚠ Clínica
· Homem jovem 
· Relação com ingestão de álcool
· Agitação psicomotora
· Pulsátil e unilateral
· Muito forte 
· Vários episódios de 15 a 180 minutos
· Unilateral com sinais trigémino autonômicos, como injeção conjuntival, miose, ptose e rinorreia
· Tratamento
· Crises 
· Oxigênio em alto fluxo 
· Triptanos
· Profilático
· Verapamil
· Anticonvulsivantes - Topiramato
Hemicrania paroxística
· Clínica
· Prevalência igual entre os sexos 
· Nas provas é mais comum ser descrito em mulheres
· Unilateral e forte 
· Dura de dois a 30 minutos 
· Mais curta que a cefaleia em salvas
· Sinais trigeminoautonômicos
· Tratamento
· Responde à indometacina
⚠ Neuralgia do trigêmeo
· A prevalência aumenta conforme a idade
· Aspecto em choque e muito forte
· Topografia do nervo trigêmeo na face → Território maxilar
· Surge após estímulos usualmente indolores, como mastigar 
· Tratamento 
· Carbamazepina 
· Cirurgia
Pseudotumor cerebral
· Mulher jovem e obesa
· Perda de campo visual
· Tinnitus 
· Papiledema bilateral
· Pressão de abertura à coleta de LCR alta
· Tratamento
· Acetazolamida 
· Derivações cirúrgicas 
· Perda de peso
· Topiramato
Crise (convulsiva) Febril
· Generalidades
· História familiar 
· Idade: 6 meses até 5 anos, mais em meninos 1,6:1, sem precipitantes 
· EEG normal entre as crises
· Pode ocorrer novamente? Há maiores riscos de recorrer se: < 1 ano, < 24 horas de febre, febre de 38-39 C
· Pode ser epilepsia? Há maiores riscos de epilepsia se: atraso no neurodesenvolvimento
· Conduta
· Está convulsionando:
· Benzodiazepínico e DEPOIS avalia a causa e trata a febre 
· Não está convulsionando:
· Avaliar a causa da febre e tratar
· Fazer a punção lombar?
· Saber o estado vacinal da criança: quanto mais vacinada, menos quero puncionar.
· SE < 6 meses ou crise complexa/ atípica:
· Crise tipo focal, 
· Duração prolongada (> 15 min)
· Recorrente em até 24 horas 
· Pós ictal → com paralisia de Todd ou sonolência prolongada 
Epilepsia
· Definições: 
· Epilepsia: 
· 2 ou mais crises não provocadas em intervalo superiror a 24 horas 
· 1 crise não provocada com chance alta de reocorrência 
· Síndrome epiléptica 
· Crise epiléptica: 
· Sinais e/ou sintomas provocados por descarga neuronal, síncrona, excessiva no cerebro
· Fisiopatologia:
· A maioria das crises iniciais é aguda sintomática por disfunção cortical aguda, decorrente de:
· Disfunção tóxico-metabólica, intoxicação aguda (principalmente por drogas estimulantes do SNC) ou abstinência de drogas depressoras do SNC.
· Lesão neurológica aguda, geralmente com lesão cortical. 
· Investigação:
· Anamnese:
· Em todos os pacientes é necessária uma minuciosa história clínica (uso de medicamentos, drogas ilícitas; possibilidade de abstinência, principalmente aos sedativos hipnóticos, depressores do SNC e álcooletílico; obter dados de história sobre lesão neurológica prévia ou epilepsia; em pacientes epilépticos, obter dados sobre de quais medicações faz uso e eventual não aderência ao tratamento).
· Exame clínico geral: incluindo sinais vitais, glicemia capilar e saturação de oxigênio
· EEG
· Neuroimagem
· Etiologia
· Exacerbação de crises em paciente epiléptico: deve-se suspeitar de uso irregular de medicação, suspensão abrupta ou troca intempestiva de medicação, por vezes iatrogênica.
· Intoxicação aguda (álcool, cocaína, anfetaminas, outros).
· Abstinência de drogas sedativas do sistema nervoso central (p. ex.: álcool e benzodiazepínico).
· Traumatismo cranioencefálico.
· Tumores do SNC.
· Processos infecciosos do sistema nervoso central, como meningites e encefalites (principalmente a meningoencefalite herpética).
· Outras lesões agudas do SNC (AVCH ou AVCI)
· Classificação
· ILAE 2017
· Classificação:
1) Focal: limitada a um hemisfério (com manifestações motoras ou sensoriais)
a) Sem perturbação da consciência - perceptiva 
b) Com perturbação da consciência - disperceptiva 
· Atinge o sistema reticular descendente (segunda):
c) Focal para tônico clônica bilateral - tem perda de consciência - atonicidade começa apenas em um lado do corpo.
2) Generalizada: ocorre em ambos os hemisférios, pode ou não ter perda de consciência 
· Não motoras: 
· Ausência: típica, atípica, mioclônica…
 
· A ausência típica ocorre entre 3-12 anos, com pico aos 5-8 anos. Desencadeante: hiperventilação, privação de sono
· Diagnóstico: EEG com ponta de onda de 3Hz
· Usar: Etossuximida, Valproato, Lamotrigina 
· Não usar: carbamazepina, gabapentina, vigabatrina 
· Motoras:
· Atônica, mioclônica, tônico clônicas 
· Atônica: perda de força muscular repentina
· Mioclônica: generalizada, motora com manutenção da consciência
· Tônico clônicas: a tonicidade começa dos dois lados do corpo
3) Desconhecida
4) Não classificada
· Tratamento:
· Quando iniciar: a partir da segunda crise ou da primeira com lesão cerebral 
· Como iniciar e aumento progressivo da dose, se necessário
· Quando parar? Mais de 2 anos (1 a 5 anos) sem crise
· Qual usar? Depende 
· Focal: Lamotrigina/ valproato/ Carbamazepina 
· Generalizada: lamotrigina/ valproato
· Gestantes: lamotrigina/ carbamazepina - NÃO usar valproato
· Tabagistas: cuidado com bupropiona pois ela altera o limiar convulsivo
· Síndrome epiléptica:
· Síndrome de west: início 4-7 meses de vida 
· Pode evoluir para Lennox Gastaut: pré escolares 
· Status epilepticus:
· Definição:
· Duração de 30 minutos 
· Na maioria dos casos, dizemos que a pessoa tem status quando está com status quando precisa de tratamento. 
· ≥ 5 minutos = tratar 
· ≥ de 2 crises sem recuperação da consciência entre elas 
· Tipos: 
· Convulsiva 
· Não convulsiva - Obs: após uma parada, se a pessoa não acordar, podemos fazer um eletroencefalograma, pois ela pode estar tendo crises reentrantes.
· Conduta: 
· MOVED
· Investigar causas metabólicas e infecciosas
· Avaliar a possibilidade de intoxicação
· Benzodiazepínico
· Midazolam IM - A dose inicial é de 0,2 mg/kg IV lentamente e manutenção de de 1 a 10 µg/kg/minuto
· Diazepam EV - 0,2 mg/Kg, máximo 10 mg (amopola tem 10 mg) infusão lenta a 5mg/min
· Obs: Se o paciente não estiver mais em crise e estiver no período pós ictal, NÃO fazer benzodiazepínicos. 
· Se a pessoa não melhorar ou reocorrer, posso fazer outra dose de BDZ. Porém, se a pessoa não melhora, o ideal é fazer uma segunda droga: Fenitoína IV 20 mg/kg diluir em SF 0,9% administrar no máximo 50 mg/min - a mola tem 250 mg/5ml → Tem a capacidade de impedir a próxima crise. Se usar uma segunda vez, tenho que usar a metade da dose. 
· Se não melhorar: usar Fenobarbital 15-20 mg/ kg 
· Se não melhorar: usar Tiopental/ Midazolam/ Propofol 
· Diagnóstico diferencial 
· As principais situações clínicas que geram confusão são:
· Síncope.
· Crises não epilépticas de origem psicogênica.
· Ataques de pânico.
· Distúrbios do sono.
· Enxaqueca.
Doenças cerebrovasculares
Definição de acidente vascular encefálico (AVE)
· Déficit neurológico
· Causa vascular 
· Lesão aguda focal do sistema nervoso central 
· Ausência de resolução rápida (duração maior do que 24 horas) - Há eventos que duram menos de 14 horas, como o AIT 
Etiologia
AVE isquêmico 
· Aterosclerose → Hipertensão é o principal fator de risco | DM
· Cardioembolia → Fibrilação atrial - principal
· Acidente isquêmico transitório (AIT) 
· Déficit que melhora em menos de 24 horas
· Risco de AVE isquêmico nos próximos dias → Avaliado pelo: Escore ABCD² (idade, pressão, clínica, duração, presença de diabetes) 
· 85% dos eventos duram menos que 1 hora
· AVE lacunar 
· Obstrução de pequenos ramos perfurantes que irrigam áreas nobres (ponte, cápsula interna) 
AVE hemorrágico 
AIT Escore ABCD²
Como localizar a área acometida? Territórios vasculares
· Homúnculo de Penfield 
· Vértebro-basilar 
· Carotídeo
· Artéria cerebral média - irriga grande parte do encéfalo
· Hemiparesia e/ou hemiplegia contralateral 
· Déficit de sensibilidade contralateral
· Afasias: Sensitiva | Condução | Motora
· Síndrome da negligência
· Artéria cerebral anterior 
· Hemiplegia e/ou hemiparesia de predomínio crural contralateral
· Pode ter alteração de comportamento
 
· Vértebro-basilar
· Artéria cerebral posterior → Hemianopsia homônima contralateral (déficits visuais)
· Artéria basilar
· Letal
· Hemiplegia braquial crural à direita e paralisia facial à esquerda → síndrome alterna → já teve o cruzamento do nervo facial 
Diagnóstico 
· Excluir alteração glicêmica → falseia qualquer alteração neurológica → primeira etapa na investigação de um déficit focal agudo 
· TC de crânio sem contraste
· Tem sangue?
· Sim → AVE hemorrágico OU Hemorragia subaracnóidea (HSA) OU Hemorragia intraparenquimatosa
· Não → Parece HSA?
· Sim → Punção lombar
· Não → AVE isquêmico 
 
· Fazemos outras TCs para acompanhar a evolução de
· Ressonância nuclear magnética (RNM)
· Mais demorada
· Avaliação sensível para alterações iniciais
· Avaliação de zona de penumbra
 AVE isquêmico 
Tratamento ⚠ -
Estabilização clínica 
Controle da PA 
· Comorbidade que necessita de redução da PA → Redução em 15% nas primeiras 24 horas
· Paciente não passou por trombólise, não fez abordagem e não tem comorbidade → Redução de até 15% do valor da PA nas primeiras 24 a 72 horas, caso esteja maior ou igual a 220x120 mmHg
· Recebeu alteplase IV ou trombectomia mecânica PA deve ser mantida < 185x110 mmHg antes da trombólise e < 180x105 mmHg durante 24 horas após a medicação
· Droga de escolha: labetalol venoso - não disponível no Brasil Alternativa: nitroprussiato
Trombectomia 
Trombólise 
· Objetivo: reduzir as sequelas do paciente 
· Droga: alteplase Dose: 0,9 mg/kg, 10% em bolus e o restante em uma hora; dose máxima de 90 mg
Cuidados pós-AVE
· Profilaxia secundária 
· Uso racional do AAS para AVE aterosclerótico 
· Estatina de alta potência
· Anticoagulação plena se houver FA - rivaroxabana, varfarina 
· Obs: Não começamos AAS nas primeiras 24h 
· AIT de alto risco ou AVE pequeno fazemos dupla antiagregação com aspirina e clopidogrel
Hemorragia subaracnóidea ⚠ 
Causas 
· Ruptura de um aneurisma sacular 
· Malformacao vascular arteriovenosa
Clínica 
Cefaleia intensa súbita + síncope + rigidez de nuca + vômitos em jato 
Prognóstico
Tratamento
· Estabilização
· Controle pressórico 3 Hs → Evitar vasoespasmo
· Hipertensão arterial
· Mais indicado pelas literaturas atualizadas 
· PAS entre 140– 150 mmHg
· Hemodiluição
· Hipervolemia
· Controle glicêmico
· Garantia de via aérea
· Monitorização invasiva PIA, PIC
· Neurocirurgia
· Clipagem de aneurisma
· Endovascular
Complicações 
· Ressangramento (24 horas) 
· Hidrocefalia hiperbárica 
· Vasoespasmo cerebral (7.º dia) 
· Hiponatremia → SIAD 
Hemorragia intraparenquimatosa
· Quadro clínico
· Paciente já chega rebaixado
· Cefaleia súbita e intensa, déficit neurológico focal e rebaixamento do nível de consciência
· Síndromes clínicas
· Fisiopatologia· Microaneurismas de Charcot-Bouchard
· Angiopatia amilóide
· Imagem: Imagem hiperdensa em região de putâmen com zona hipodensa em volta
· Tratamento 
· Reduzir a PAS para a faixa de 140–180 mmHg para evitar expansão do hematoma
· Verificar a necessidade de abordagem cirúrgica 
· Hemorragia cerebelar > 3 cm com compressão do tronco encefálico ou hidrocefalia a montante
· Hemorragia cerebelar entre 1–3 cm com repercussão neurológica importante
· Sinais de hipertensão intracraniana
· Tríade de Cushing
· Bradicardia
· Hipertensão 
· Alteração do ritmo respiratório
· Fundoscopia 
Dislipidemias 
Introdução Tipos de lipoproteínas
· Quilomícron → Maior lipoproteína, transporta os triglicerídeos absorvidos no intestino para a circulação 
· LDL → Lipoproteína com alto poder aterogênico, rico em colesterol
· HDL → Retira colesterol de tecidos periféricos e leva até o fígado para sua metabolização 
· VLDL → Muito rico em triglicerídeos, transporta esse lipídio do fígado para os tecidos
Classificação
· Primária - rara
· Olhamos em pacientes com eventos cardiovasculares cedo e história familiar 
· Secundária
· Álcool 
· Hipotireoidismo 
· Síndrome nefrótica 
· Obesidade 
· DM tipo 2 
· Desnutrição
Rastreio
US Preventive Task Force 
· Todo homem acima de 35 anos
· Mulheres acima de 40 anos 
Sociedade Brasileira de Cardiologia 
· Pessoas saudáveis acima de 20 anos - repetir a cada 5 anos
Tratamento ⚠
Não farmacológico → Dieta adequada, controle do peso, reduzir ingesta de álcool
Farmacológico
· Estatinas
· Ezetimibe 
· Fibratos 
· Sinvastatina - tomar à noite
· Ácido nicotínico, inibidores de PCSK9
Metas terapêuticas ⚠ De acordo com risco cardiovascular
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