FICHA DE ANAMNESE

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(
Ficha
 
de
 
Anamnese Facial
)
	Dados Pessoais
	
	Nasc.
	/	/
	Data
	/	/
	Nome Endereço Bairro Fones Etnia Indicação
Motivo da Visita
	
	Idade Data Nasc
CEP
Profissão
	
	
	
	
	
	
	
	Cidade
	
	
	
	Res
	Comercial
	
	
	
	
	Est. Civil
	E-mail
	
	
	
	
	
	Hábitos
	Fez tratamento estético anterior ?
	· S
	· N
	Qual ?
	
	Utilização de cosméticos?
	· S
	· N
	Quais ?
	
	Exposição ao sol?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Tabagismo?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Ingere bebida alcoólica?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Funcionamento Intestinal?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Ingestão de Água?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Alimentação?
	· S
	· N
	O que?
	
	Pratica Atividade Física?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Usa anticoncepcional?
	· S
	· N
	Filhos ?
	· S
	· N
	Quantos ?
	Ciclo Menstrual Regular?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Gestante?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Lactante?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Histórico
	Tratamento Médico?
	· S
	· N
	Qual?
	
	Antecedentes alérgicos?
	· S
	· N
	Quais?
	
	Portador de Marcapasso?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Alterações Cardiácas?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Hipo/Hipertensão Arterial?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Distúrbio Circulatório?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Distúrbio Renal?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Distúrbio Hormonal?
	· S
	· N
	Qual?
	
	Distúrbio gastro-intestinal?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Eplepsia-Convulsões?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	
	
	Alterações Psicológicas/Psiquiátricas?
	· S
	· N
	Qual?
	
	Estresse?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Antecedentes Oncológicos?
	· S
	· N
	Obs.:
	
	Diabetes?
	· S
	· N
	Qual:
	
	Algum tipo de doença não citada acima?
	· S
	· N
	Qual?
	
	
	
	
	
	
 (
Assinatura
 
Cliente
Local
 
e
 
Data
Estou
 
ciente
 
e
 
de
 
acordo
 
com
 
todas
 
as
 
informações
 
acima
 
relacionadas.
Termo
 
de
 
Responsabilidade
)
Avaliação da Pele
	Presença de:
	Manchas Pigmentares relacionadas à melanina
	· Acromia
· Cloasma
	· Efélides
· Hipercromia
	· Hipocromia
	Manchas por alterações vasculares
	· Angioma
· Cianose
	· Eritema
· Hematoma
	· Petéquias
· Teleangectasias
	Formações sólidas
	· Ceratose
· Nódulos
	· Pápulas	❑ Comedão
· Verrugas	❑ Millium
	· Necrose
	Formações com conteúdo liquido
	· Bolha
	· Pústula
	· Vesícula
	Lesões de pele
	· Crosta
· Descamação
	· Escara	❑ Fissura
· Escoriação	❑ Fístula
	· Ulceração
	Sequelas
	· Atrofia
	· Cicatriz
	
	Pelos
	· Hipertricose	❑ Hirsutismo
	Alterações da Queratinização
	· Eczema
	· Hiperqueratose
	· Psoríase
	Classificação do tipo cutâneo
	Quanto à Hidratação
	· Desidratada
	· Normal
	
	Quanto ao grau de oleosidade
	· Oleosa
	· Seca	❑ Mista
	· Normal
	Quanto à espessura
	· Espessa
	· Fina
	· Normal
	Quanto à Grau de Acne
	· Grau I
	· Grau II
	· Grau III
· Grau IV
	Quanto à Dilatação de Poros
	· Dilatados
	· Não Dilatados
	· 
	Relatório
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Relatório