Amenorreia: conceitos e avaliação

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Amenorreia 
Conceitos 
Na palavra amenorreia, o prefixo “a” vem de negação então ao pé da letra significaria ausência de 
menstruação. Temos que fazer o diferencial com criptomenorréia, que é a retenção menstrual por 
fechamento de alguma parte do canal vaginal ou por imperfuração do hímen. Nestes casos podemos ter um 
hematocolpos que é a retenção do sangue menstrual na vagina, e também hematometra que é essa 
retenção do sangue no útero. A terapêutica desses casos é a cirurgia para perfurar o hímen e a 
menstruação se exteriorizar. 
 
 
• Amenorreia primária: é aquela paciente que não menstruou até a idade de 16 anos – alguns livros 
mais antigos falam 18 anos. 
• Amenorreia secundária: é aquela paciente que já menstruou mas não menstrua há 3 meses. Essa 
definição nos lembra que só podemos classificar como amenorreia se tiver esse marco de 90 dias de 
atraso, tudo que é menos que isso chamamos de atraso menstrual. 
• Amenorreia fisiológica: em casos de pré púbere, gravidez, amamentação (prolactina alta impede a 
liberação das gonadotrofinas) e menopausa. 
• Amenorreia patológica: nesses casos o objetivo é localizar a causa para traçar condutas. 
o Compartimento I: trato de saída 
o Compartimento II: distúrbio ovariano 
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o Compartimento III: distúrbio hipofisário 
o Compartimento IV: distúrbio hipotalâmico 
 
Tem um livro muito famoso chamado SPEROFF, GLASS-KASE que tem uns critérios clínicos sobre 
Amenorreia, que é importante citarmos: 
1- “Nenhuma menstruação até a idade de 14 anos na ausência de crescimento ou desenvolvimento de 
caracteres sexuais secundários” (amenorreia primária). Aqui nos chama atenção da paciente de 14 
anos sem mama, sem pelos, já precisamos diagnosticar e tratar. Não é válido esperar até 16 anos. 
2- “Nenhuma menstruação até a idade de 16 anos, independente da presença de crescimento e 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários” (amenorreia primária). 
3- “Ausência de menstruação por um período de 3 intervalos de ciclos precedentes” 
 
Para haver menstruação é necessário: 
• Trato de saída pérveo – hímen pérveo , 
• Endométrio funcionante responsivo, ou seja, é o endométrio que já proliferou e agora ta sofrendo a 
ação da progesterona. 
• Ovário maduro, com receptores. 
• Sistema neurológico íntegro – hipófise e hipotálamo funcionando bem. 
 
Se eu tiver qualquer obliteração no trato de saída, por exemplo, hímen imperfurado, septo vaginal 
transverso, ausência parcial ou total da vagina, falta de canalização do colo, alterações congênitas ou 
adquiridas, não haverá a exteriorização da menstruação. 
!Atenção! Observar e dar bastante atenção as pacientes quando o peso e a altura estiverem 
significativamente retardados. E também quando tiverem decorridos 3 anos de telarca (aparecimento das 
mamas), sem o aparecimento da menarca. 
 
Causas 
• Amenorreia adquirida 
• Obliteração do canal cervical 
• Cauterização de repetição – pode causar estenose de canal cervical. 
• Cirurgias 
• Irradiações – quando a paciente é irradiada, o ovário é muito sensível a radiação e então ele pode 
deixar de funcionar. Sendo assim ela nao menstrua pois nao tem os hormônios ovarianos. 
 
Avaliação e investigação da amenorreia 
Devemos fazer uma ótima propedêutica = Anamnese + exame físico + exame ginecológico + exames 
complementares para que possamos estabelecer hipóteses diagnósticas. Com isso temos que observar 
evidência de disfunção psicológica, stress emocional, história familiar de amenorreia (genética). Observar 
distúrbio nutricional e alteração do crescimento. Observar se há presença de galactorréia (saída de leite 
sem a paciente estar grávida) e avaliar tireóide e supra-renal. Agora que falamos de forma geral, vamos 
simplificar essa avaliação por passos: 
(lembrando que estamos falando de casos de amenorreia secundária) 
 
PASSO I: 
• Excluir gestação, cirurgias anteriores, uso de medicamentos, traumas emocionais e perguntar sobre 
o último parto. 
• Dosar TSH, para detectar algum problema de tireóide. 
• Dosar prolactina, para ver se está aumentada. 
• Se houver galactorréia, solicitar RX sela túrcica para detectar o adenoma de hipófise. 
OBS: Professora disse para nos atentarmos a pacientes adolescentes, elas mentem. Kkkkk 
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PASSO II: IMPORTANTE 
Teste da progesterona: 
Lembrando que só estamos autorizados a fazer o teste da progesterona em pacientes com amenorreia 
secundária. O melhor seria fazermos depois do passo I, mas como no sus as coisas demoram muito, as 
vezes a paciente demora pra dosar TSH e prolactina, então podemos fazer logo o teste da progesterona. 
o Neste teste vamos dar progesterona para paciente, através de progesteronas sintéticas: Acetato de 
medroxi, que é a progesterona provera, ou Primolut-nor que é a Nor-etisterona. Usaremos a 
dosagem de 10mg, um por dia, por 5 dias. Vamos aguardar até 7 dias do término da medicação para 
confirmar um resultado positivo ou negativo. 
o Resultado POSITIVO: se houver sangramento o teste deu positivo e definimos o diagnóstico de 
anovulação. Explicando, eu dei para essa paciente progesterona, se ela respondeu (sangrou) é 
porque o que estava faltando nela era exatamente isso. E quando falta progesterona no corpo da 
mulher? Quando ela não ovula. O diagnóstico é certo. Ela não menstruou pois não ovulou. Ou seja, 
com o teste positivo concluímos que o trato de saída está ok, endométrio teve preparo prévio com 
estrógeno e endógeno, e ovário, hipófise e SNC estão funcionantes. A causa mais comum de 
anovulação é SOP – Síndrome de ovário policístico, falaremos disso mais pra frente. 
 
Essa progesterona que demos só vai atuar nesse endométrio se ele já sofreu ação anteriormente do 
estrogênio. Este precisa proliferar esse endométrio para a progesterona atuar. Se a paciente não tem um 
bom estrogênio, ela não vai menstruar com a progesterona, ou seja, resultado negativo. 
o Resultado NEGATIVO: isso ocorre quando a paciente não menstrua nesse prazo de 7 dias após a 
medicação, e então devemos avaliar as hipóteses, que podem ser: trato de saída obstrutivo, 
endométrio não preparado com estrogênio prévio ou gravidez. Após excluirmos a gravidez, vamos 
administrar estrogênio e progesterona. Como faremos isso: 
1- Estrogênio conjugado 1,25mg/dia por 25 dias OU Valerato de estradiol 2mg por 25 dias ou mais. 
2- Acetato de medroxiprogesterona (provera) 10mg OU Nor etisterona (primolut-nor) nos últimos 10 
dias do estrogênio. 
O que estamos fazendo com isso? Estamos mimetizando um ciclo menstrual, acrescentando a 
progesterona a partir do 15 dia. A partir dessa adição de estrogênio e progesterona podemos ter respostas 
positivas e negativas: 
Resposta positiva: a paciente sangrou, ou seja, endométrio funcionante, o que faltava era o estrogênio. 
Resposta negativa: sem menstruação, esse é o pior caso. Pode se tratar de lesão endometrial ou alteração 
no trato de saída. 
 
Quando a paciente tem essa resposta positiva e concluímos que faltava estrogênio, temos que investigar 
qual a razão da não produção suficiente de estrogênio. As hipóteses são: ou uma alteração na gônada, ou 
seja, no ovário em si. Ou hipófise ou hipotálamo alterados. Se a hipótese for essa, devemos fazer o 
seguinte: 
• Esperar 15 dias pra metabolizar aquele hormônio feito para a paciente. 
• Dosar as gonadotrofinas. 
• Caso elas estejam altas (FSH e LH > 20 ou 30) é de causa ovariana. Para lembrarmos disso, vamos 
pensar na paciente com menopausa que já está com o ovário “se despedindo”, sua taxa de FSH e LH 
é bem alta. Toda vez que cai a produção de estrogênio ovariano, eu aumento as gonadotrofinas 
numa tentativa do organismo de produzir mais estrogênio. Nas causas ovarianas, podemos incluir a 
menopausa, síndrome dos ovários resistentes, colagenoses, avaliações cromossômicas como a 
síndrome de Turner. 
• Caso elas estejam baixas, trata-se de causa central. Neste caso temos que investigar o hipotálamo 
ou hipófise. Para avaliar a hipófise, podemos fazer uma radiografiade sela túrcica, uma TC axial, 
uma ressonância magnética ou dosar a prolactina. Mas no geral faremos o Teste do GnRh para saber 
se a causa é hipotalâmica ou hipofisárias. 
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Teste do GnRh: 
• Vamos dosar as gonadotrofinas basais – FSH e LH 
• Administrar GnRh (100mg EV) 
• Após 2 horas dosar de novo as gonadotrofinas. 
• Resultado POSITIVO: se o valor duplicar, significando que a hipófise está responsiva e funcionando. 
Ou seja, é uma causa hipotalâmica; chegamos ao diagnóstico de Amenorreia Hipotalâmica. 
 
Amenorreia Hipotalâmica: 
• Podemos fazer esse diagnóstico por exclusão 
• É a forma mais comum de amenorreia 
• Podem cursar com gonadotrofinas baixas ou normais 
• Essa paciente geralmente tem um perfil característico, aquela estudante estressada por exemplo. 
Pode ter associação com negócios ou vida escolar. 
 
 
Para entendermos melhor toda essa investigação que foi dita, fiz um resumo rápido: 
 
TESTE DE PROGESTERONA ----- para saber a causa da amenorreia secundária. 
+ = É sangramento = anovulação = o que faltava era mesmo a progesterona. 
- = Sem sangramento = geralmente falta de estrogênio. 
Sem sangramento, daremos ESTROGENIO + PROGESTERONA ---- para saber se a paciente não está 
menstruando pela falta de estrogênio. 
- = Sem sangramento = provavelmente lesão endometrial. 
+ = Sangramento = o que faltava era mesmo o estrogênio 
Com sangramento, confirmamos que faltava estrogênio, vamos DOSAR GONADOTROFINAS------ para saber a 
causa, porque a paciente não está produzindo estrogênio. 
Valor ALTO = causa ovariana 
Valor BAIXO = causa central 
 
 
Se a causa for central, vamos fazer o TESTE DO GnRH ----- para definir se a não produção de estrogênio é de 
origem hipofisária ou hipotalâmica. 
+ = valor duplicado = causa hipotalâmica = Amenorreia Hipotalâmica. 
 
 
 
 
Amenorreia secundária – Causas: 
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• No pós parto – pacientes que não menstruaram mais após o parto. Nesse quadro, temos dois tipos 
de pacientes: 
o Sem lactação = Síndrome de Sheeham, que é uma necrose da adenohipófise. O tratamento é 
hormônios tireoidianos, estrogênios e corticoide. 
o Com lactação = Síndrome Chiari frommel, é a paciente que faz uma hiperprolactinemia precedida 
de parto. 
A única diferença relevante entre as 2 pacientes com essas síndromes é que uma está amamentando e a 
outra não, muito fácil diferenciar. 
 
• Por causas hipotalâmicas: 
o Anorexia nervosa 
o Amenorreia pós pílula – o uso da pílula provoca uma atrofia do endométrio que faz com que ela 
pare de exteriorizar a menstruação. Isso não é preocupante mas temos que parar um pouco com a 
pílula para que o hipotálamo deixe de ser estimulado. Podemos usar citrato de clomifene como 
tratamento ou podemos apenas esperar. 
o Ovários policísticos – causa mais comum de amenorreia secundária. Na SOP o ultrassonografista 
precisa contar 20 folículos espalhados na periferia do ovário para dar esse diagnóstico. Essa paciente 
tem hiperplasia de células da Teca, ou seja, não tem o aumento do LH no meio do ciclo, ele é alto o 
tempo todo, sempre bombardeando os ovários. São pacientes que ovulam de vez em quando, e 
passam muito tempo sem menstruar. É preciso buscar ajuda médica logo pois ovário policístico hoje 
já é considerado uma síndrome metabólica, que causa um desequilíbrio neuro endócrino. A paciente 
tem aumento de resistência de insulina, transtorno no metabolismo de lipídios, ganha muito peso e 
se não tratar ficará diabética e hipertensa. A forma mais comum de tratamento é o ACO, qualquer 
um. Quando a paciente quer engravidar ela toma um indutor de ovulação. Nunca falem pra essa 
paciente que ela só vai engravidar com tratamento, pois ela ovula de vez em quando, então é 
possível essa gestação. 
 
• No pós operatório: 
o Histerectomia (retirada do útero) 
o Ooforectomia (retirada dos ovários) 
o Pós curetagem ou cesariana (S. De Ashermam) 
 
• Amenorreia medicamentosa: Androgênios, ACO 
• Amenorreia pós traumas emocionais. 
 
Amenorreia Primária 
Vamos recordar noções de embriologia: Na vida intrauterina, no 21 dia, as células germinativas primitivas 
aparecem no endoderma do saco vitelino e então começa a formação da gônada que ocorre pela sexta 
semana. Nesse momento os gonócitos adentram as eminências gonádicas e mesclam com os elementos 
celomáticos proliferantes. Forman-se então os cordões sexuais primitivos. Até agora não sei se será 
testículo ou ovário. 
Na embriologia, se a carga genética do paciente for XY sabemos que na quarta e sexta semana existe o 
gene SRY que está no braço curto do cromosso Y, que codificará a produção do antígeno H Y. Então se o 
individuo tiver XY vai se diferenciar o testículo, e neste caso terá um fator de inibir o ducto de Miller, ou 
seja, não vai se desenvolver tudo que é do Miiler, que são as tubas, útero e parte da vagina. A outra parte 
da vagina será desenvolvida do seio urogenital. 
 
Falando agora da amenorreia primária propriamente dita, vamos falar em quais casos ela ocorre: 
Quando nos deparamos com esse tipo, a primeira pergunta a ser feita é: tem características sexuais 
normais? (que seram mamas e pelos) 
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• Síndrome de Rokitansky-Mayer-Kuster-Hauser: quando a paciente apresenta características sexuais 
normais, neste caso, não há dúvidas. Devemos saber que neste caso a paciente não tem útero, logo, 
ela não pode engravidar, mas pode ser uma mãe biológica doando óvulo para barriga de aluguel. 
TTO: atualmente o tratamento não é cirúrgico, utilizamos velas dilatadores. Raramente fazemos uma 
neovagina. 
 
• Síndrome de Morris/ TF: quando a paciente apresenta mamas mas não há pelos. 
Caso clínico: a paciente chegou no ambulatório com 18 anos e ainda não tinha menstruado. A paciente 
apresentava duas “bolas” na região abdominal que desciam para os grandes lábios como se fossem uma 
bolsa escrotal. Fizemos o cariótico e era um caso de Sídrome de Morris, ou também chamado de Testículo 
Feminizante (TF). Essa paciente tem o XY de cariótipo, e por isso ela não conseguiu desenvolver o ducto de 
Miller, ou seja, sem útero, tubas e apenas com uma parte da vagina. 
Importante lembrar: 
1. Paciente com Morris não tem útero, tubas e parte da vagina, mas tem ovários! Quem não tem o 
ducto de Miller tem gônadas. Nesta caso a gônada é o testículo. 
2. Toda vez que estou com uma paciente sem o ducto de miller, sou obrigada a investigar a parte renal. 
Isso cai muito em prova de residência: Qual exame não invasivo devo utilizar em todas as pacientes 
sem o ducto de miller? Avaliação renal – USG dos rins. 
TTO: gonadectomia e a paciente toma estrogênio o tempo todo, faz uma substituição hormonal. 
 
 
• Síndrome de Turner: há presença de infantilismo sexual por falta de estradiol, ou seja, não há 
mamas e pelos. Nesse caso temos alteração da gônada. É importante lembrar que a paciente com 
turner não tem ovário funcionante, mas tem útero, ou seja, ela pode gravidar mas com fertilização 
in vitro. 
TTO: reposição hormonal – apenas estrogênio, até a paciente menstruar. Após a menstruação faremos 
estrogênio por 25 dias e progesterona nos últimos 10 dias. Fazemos isso por 2 anos, como manda o 
protocolo. Após 2 anos podemos fazer ACO para paciente menstruar. 
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• Síndrome de Kallmann: é uma alteração central, que faz com que não tenha a produção do GnRh. 
Então a gônada dela não fabrica FSH e LH, o que causa um hipoestrogenismo, levando a não ter 
estradiol. Igual a síndrome de Turner, mas nesta a causa é central e não periférica. 
TTO: o mais certo é dar gonadotrofinas mas como é muito caro damos estrogênio + progesterona. 
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• Hiperplasia supra renal: caracteres sexuais masculinos. O sulfato de DHEA 
(dehidroepiandrosterona) é o principal marcador. 
 
 
 
Caso clínico: 
 
Paciente 32 anos, sempre menstruou regularmente, no entanto há 2 anos tem percebido irregularidade 
menstrual e ganho de peso. Neste momento refere 6 meses sem menstruar. Tem relato de ter tido dois 
parceiros. Acrescenta descarga papilar positiva tipo leite há duassemanas. 
 
Discussão: sem menstruação há 6 meses, logo a paciente apresenta uma amenorreia secundária. 
• Quais os exames que você solicitaria para essa paciente? BHCG, TSH e Prolactina. 
• Quais hipóteses diagnósticas para o caso? SOP, podemos fazer o teste da progesterona. Também 
pode ser uma Síndrome hiperprolactinemica. 
 
Aproveitando esse caso, vamos falar especificamente de duas síndromes hiperprolactinemicas: Ahumada 
del Castilho e Forbes Albright, são duas síndromes que ligam amenorreia com prolactina alta. 
• Forbes Albright: paciente com história anterior de parte, amenorreia, prolactina aumentada e tumor 
de hipófise. No caso, pra ser isso a paciente teria que ter na história uma cefaleia intensa. Pedimos 
ressonância ou tomografia de hipófise procurando microadenoma. Caso não tenha história anterior 
de parto e se não tiver tumor, pode ser Ahumada Del Castilho. 
• Ahumada Del Castilho: amenorreia, atrofia ultraovariana, sem tumor e história de parto.