SEMIOLOGIA DO OMBRO - REVISÃO ANATOMIA TESTES SEMIO

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AULA 5 – OMBRO
ANATOMIA
- Músculos do manguito rotador estabilidade dinâmica feita pelos músculos 
- Instabilidade estática= feita pelos ligamentos 
A escapula é um osso chato
Glenoide articula com úmero 
Processo coracoide parte ventral 
Processo acromial parte mais posterior / acrômio articula com a clavícula 
· Músculos dos manguitos:
- Subescapular ta na frente/ rotação interna 
- Infraespinhoso ta na parte posterior/ rotação externa
- Redondo menor mesma função do infra espinhoso = nem testa 
- Supraespinhoso ta na parte posterior/ é o mais acometido por lesão = faz abdução (musculo deltoide é o principal abdutor) e estabilização (evita ascensão do úmero) e também faz depressão da escapula
- Em vermelho tensão do cabo longo do bíceps flexão 
As bursas em azul reduzem o atrito entre as articulações e estruturas 
É uma bolsa frequentemente inflama (bursite)
Subacromial e subdeltoidea são as mais importantes e mais acometidas 
Proximidade do ombro com plexo braquial alterações neurológicas 
Sempre avaliar o pct e suas funções neurológicas antes e após reduções de luxações, pois nervos e vasos podem ser pinçados.
MOBILIDADE
Abdução afastamento da linha media 
Adução aproximação da linha media 
Posição neutra da escapula = 45° entre flexão e abdução 
EXAMES DE IMAGEM
· RADIOLOGICO 
No ombro sempre fazer 3 incidências AP, PERFIL ESCAPULAR E AXILAR 
· AP
Pode haver sobreposição e não deixar ver a escapula corretamente vc angula/ELEVA A ESCAPULA POIS ELA ESTÁ EM 45º PA verdadeira 
· PERFIL ESCAPULAR:
- Perfil escapular – Paciente inclina 45° com o chassi) – nunca aceitar só 1 imagem 
Olha o Y escapular e cabeça umeral centrada no Y 
- Em caso de luxação cabeça umeral estará deslocada/não centralizada. 
· AXILAR: 
A axilar é boa para identificar luxações pois se consegue ver o espaço articular, entre úmero e processo glenoide. 
Consegue ver a articulação de cima 
· TC
ajuda no planejamento cirúrgico mais detalhamento dos ossos (reconstrução 3D) 
traço articular na gleicoide (pode ter artose)
· RM
Avaliação de partes moles, lesão ligamentar e muscular. Ex rutura tendinea 
· US
Consegue identificar inflamação de tensão, bursite.
É examinador dependente, pelo fato de o ombro ser uma estrutura superficial da p visualizar facilmente, além de ter baixo custo. 
EXAME FISICO
· INSPEÇÃO ESTÁTICA
1. Vestígios de lesão traumática, como edema e equimose, deformidades características como ombro em “cabide” ou em “dragona”, presentes na luxação anterior, o sinal da “tecla”, típico de luxação acromioclavicular e cicatrizes que podem indicar processo cirúrgico anterior.
2. Deformidades das colunas cervical e torácica com repercussão no formato, posição, simetria e mobilidade da escápula (escoliose e cifoses ocasionadas por espondilose e espondilite, osteocondrose vertebral) ou por doenças congênitas como deformidade de Sprengel ou síndrome de Klippel-Feil. Alterações de postura (cifose) são também identificadas.
3. Alterações do relevo muscular, como atrofias musculares, principalmente do supra e infraespinhal, do deltoide ou redondo menor, que possam estar relacionadas, respectivamente, com lesão dos nervos supraescapular e axilar, ou hipotrofias musculares de desuso, comuns nas lesões maciças de longa evolução do manguito rotador.
4. Escápula alada que aparece nas lesões primárias do músculo serrátil anterior devido a lesões traumáticas ou inflamatórias do nervo torácico longo.
5. Miopatias com comprometimento de toda a cintura escapular, como na distrofia fascioescapuloumeral.
6. Posição anormal do membro superior livre em relação à escápula, como na paralisia obstétrica, em que há rotação interna e adução do braço.
7. Deformidade do ventre muscular do bíceps, o conhecido sinal de “Popeye”, sugestivo de ruptura da sua cabeça longa.
· INSPEÇÃO DINÂMICA
A mobilidade do ombro é avaliada de modo global devido à impossibilidade de se isolar os movimentos de cada articulação do cíngulo escapular. Esses movimentos podem ser avaliados a partir da posição anatômica, com os braços ao lado do tórax, sendo:
- Abdução – feita no plano coronal, que é determinado pelo eixo biacromial que divide o corpo, em sentido frontal, em uma metade ventral e outra dorsal e vai de 0º a 90º
- Elevação – feita no plano da escápula que está angulada anteriormente 45º em relação ao plano coronal e vai de 0º a 180º
- Adução – oposta à abdução, em direção à linha mediana do corpo, é realizada com o braço em flexão de 30º, para que ele possa passar anteriormente ao tórax, e vai de 0º a 75º
- Flexão – realizada anteriormente ao plano coronal, paralela ao plano sagital que divide o corpo em metades direita e esquerda e vai de 0º a 180º
- Extensão – feita no plano sagital, posteriormente ao plano coronal, e vai de 0º a 60º
- Rotação externa – com o cotovelo em 90º de flexão e vai de 0º até 75-90º, dependendo da elasticidade capsuloligamentar do paciente
- Rotação interna – avaliada pela capacidade de apor o dorso da mão às costas, cuja amplitude é classificada desde a possibilidade de somente conseguir apontar com o polegar o grande trocanter ipsilateral ou, progressivamente, a nádega ipsilateral, a região sacral e os vários níveis da coluna dorsolombar, de L5 a T7.
- Rotação interna com o cotovelo em 90º de flexão – rodando o antebraço para baixo, a partir do plano transversal, vai de 0º a 90º
- Rotação externa com o cotovelo em 90º de flexão – rodando o antebraço para cima, vai de 0º a 90º.
- Flexão horizontal – feita para a frente, com o cotovelo em extensão, em direção à linha média do corpo, e vai de 0º a 135º.
- Extensão horizontal – na mesma posição anterior, feita para trás, e vai de 0º a 40º.
· AVALIAÇÕES E TESTES
Tem luxação mesmo sem trauma – frouxidão ligamentar instabilidade atraumatica. Pode ser fisiológica, a pessoa fica mais suscetível a luxações.
Esse teste ve se tem frouxidão 
Escapula alada com prejuízo do movimento perda funcional do serrátil anterior que impede a elevação completa do MMSS. 
Imagem 1 - Edema em MMSS, com equimose.
Imagem 2 – sinal da tecla do acrômio clavicular é uma luxação que eleva a pele
GRAU 3= pressiona e reduz
GRAU 5 = pressiona e não reduz 
- SINAL POPEYE: rutura da cabeça do cabo longo do bíceps, acomete mais trabalhadores braçais (mais velhos) e praticantes de musculação (mais jovens).
· AVALIAÇÃO DOS MUSCULOS DO MANGUITO ROTADOR 
- Sempre estabilizar o cotovelo para testar os músculos do manguito rotador.
- Todos esses 3 testes a seguir = impactam a cabeça do úmero no acrômio = são + quando pct queixa de dor em região anterior do ombro 
TESTES DE IMPACTO
- Teste de impacto de NEER- examinador faz uma elevação passiva geralmente no nível/plano da escapula – tentando estimular contato da cabeça umeral com a escapula é + se pct sente dor
O membro superior (MS), em extensão e rotação neutra, é elevado passiva e rapidamente no plano da escápula, pelo examinador; nessa situação, o tubérculo maior do úmero (TM) projeta-se contra a face anteroinferior do acrômio e reproduz o impacto, com a dor característica provocada pela compressão da bursa e do tendão supraespinhal.
- HAWKINS KENNEDY – teste passivo onde pct eleva mm e cotovelo á 90º – examinador faz rotação interna do ombro estimulando o contato da cabeça do úmero com o acrômio é + se pct sente dor
O MS é colocado em 90º de elevação, em rotação neutra e com o cotovelo fletido em 90º, e passivamente rodado rapidamente para dentro, pelo examinador; nessa posição, o TM é projetado contra o ligamento coracoacromial e o tubérculo menor se aproxima da ponta do processo coracoide, podendo também reproduzir o discutido “impacto coracoide” (impacto anterointerno de Gerber).
- YOKUM – pct faz flexão ativa apoiando no ombro contra lateral é + se pct sente dor
 De pé com o braço acometido em flexão e adução, cotovelo a 90º e mão apoiada no ombro oposto.
 Descrição do teste: O terapeuta, em frente ao paciente, instrui para que o mesmo realize uma flexão do braço até o cotovelo tocara testa.
O paciente coloca a mão sobre o ombro oposto, como no teste funcional “mão no ombro oposto”, e procura fletir o braço elevando ativamente o cotovelo, sem elevar o cíngulo escapular; nesse movimento, o TM se desloca não só sob o ligamento coracoacromial, mas também sob a articulação acromioclavicular que, se for saliente pela possível presença de osteófitos, agravará a queixa dolorosa. Esse teste poderá, à semelhança do teste de flexão horizontal (cross-arm test), acusar lesão da articulação acromioclavicular.
· TESTE DE FUNÇÃO
- Teste do supraespinhal Indica alteração do SE, que é testado pela elevação ativa do MS no plano da escápula, em extensão e rotação neutra, contra a resistência oposta pelo examinador. A resposta poderá ser apenas dor na face anterolateral do ombro acompanhada ou não de diminuição da força ou mesmo da incapacidade de elevar ativamente (pseudoparalisia) o MS, que indica desde tendinites, até rupturas parciais ou completas do tendão.
- Teste de Jobe pct com braços esticados, virados p baixo/pronados, vc faz uma resistência e pede para ele elevar ativamente o braço contra sua resistência testa o tendão supraespinhoso + se pct sente dor (indica incompetência do tendão) 
É semelhante ao teste do SE (supraespinhal), mas é feito com o MS em rotação interna, posição que sensibiliza a tensão exercida no tendão do SE; as respostas são semelhantes às do teste anterior. 
- Teste de Speed ou “palm up test” braço supinado, pede para ele fazer uma elevação - -> testa cabo longo do bíceps
Realizar a flexão ativa do MS, em extensão e em rotação externa, contra a resistência oposta pelo examinador; o paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada. Testes para avaliação do cabo longo do bíceps (CLB).
- Teste do infra-espinhal faz a rotação externa ativa contra uma resistência imposta pelo examinador, que tb estabiliza cotovelo.
É feito com o MS ao lado do tórax e o cotovelo em 90º de flexão, pedindo-se para o paciente fazer ativamente a rotação externa do braço contra a resistência oposta pelo examinador e as respostas são avaliadas como nos testes anteriores.
- Teste de Patte/ faz rotação externa contra resistência, só que o antebraço está abduzido
O MS é posicionado em elevação de 90º com o cotovelo em 90º de flexão e o paciente deve forçar em rotação externa contra a resistência oposta pelo examinador e as respostas possíveis são avaliadas como nos testes anteriores.
- Teste do subescapular de Gerber (“lift off test”) avalia subescapular = você avalia força + rotação externa, pct com braço p trás, vc pede p/ ele empurrar a mão sem resistência.
O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5, como na prova funcional “mão/costas”, e procura ativamente afastá-la das costas; a incapacidade de fazê-lo ou de manter o afastamento, se feito passivamente pelo examinador, indica grave lesão do subescapular.
- Teste do subespacular (“abdominal press test”) tendão incompetente pct não consegue manter o cotovelo reto ao comprimir abdome cotovelo se desloca p trás assim que o examinador o solta), avalia o subescapular (rotação interna). 
O paciente coloca a mão no abdome, mantendo o braço em alinhamento no plano coronal; ao forçar a mão contra o abdome, o cotovelo se deslocará posteriormente se o subescapular estiver lesado.
· TESTES DE INSTABILIDADE:
- 90% das luxações são anteriores
- Teste da apreensão o pct segura o braço com medo do ombro luxar quando o examinar o empurra p ferente estabilizando o cotovelo. 
Esse teste não é feito p ombros luxados/p casos de luxações confirmadas e sim p avaliar o potencial de luxação de ombros em estágio normal ou que já sofreram luxações anteriores. 
Pct luxado já tem lesão ligamentar, então ele sente que vai deslocar de novo, pq sente apreensão de luxar novamente e não deixa vc progredir o teste
O examinador, colocando-se atrás do paciente, executa com uma mão a abdução, rotação externa e extensão passivas forçadas do braço do paciente, ao mesmo tempo que pressiona com o polegar da outra mão a face posterior da cabeça do úmero tentando deslocá-la. Quando há instabilidade anterior, a sensação de luxação iminente provoca temor e apreensão do paciente. 
- Teste da gaveta anterior e posterior é quando há um movimento excessivo entre uma articulação e outra AVALIA INSTABILIDADE 
Terapeuta posiciona-se e com uma das mãos em formato de concha ou em U estabiliza o ombro do paciente. Com a outra mão, especificamente com o polegar, empurra a cabeça umeral deslocando-a no sentido anterior e posterior e compara com o outro membro.
Colocando-se por trás do paciente que está em pé ou sentado e com o braço ao lado do corpo, o examinador fixa, com uma das mãos espalmada sobre o ombro, a escápula do paciente e com a outra segura firmemente a cabeça do úmero que procura deslocar em sentido anterior e posterior. O deslocamento de menos que 25% da cabeça do úmero em relação à glenoide, se bilateral e sem queixa clínica de dor, pode ser considerado apenas hiperelasticidade articular; porém a presença de queixa clínica específica de dor associada a deslocamentos semelhantes ou maiores indica instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar.
- Teste do sulco 
1. O braço do paciente que está posicionado ao lado do corpo é puxado pelo examinador em sentido caudal. 
2. O braço do paciente que está posicionado em 90º de abdução é forçado para baixo pelo examinador; o aparecimento de um sulco de 1cm ou mais entre o acrômio e a cabeça do úmero indica frouxidão capsuloligamentar.
- Teste de recolocação avalia isnstabilidade
Posição do pct: Deitado em decúbito dorsal, flexão do cotovelo a 90º e abdução de braço a 90º e em rotação externa.
Descrição do teste: a terapeuta segura o braço do paciente em rotação externa, enquanto que com a outra mão realiza uma tração para cima procurando subluxar anteriormente a articulação glenoumeral. Nesse momento, o paciente fica tenso e apreensivo. Na mesma posição o terapeuta inverte o sentido da tração e empurra a cabeça umeral para baixo, reduzindo-a. Em pacientes que possuam algum tipo de subluxação a manobra de recolocação alivia a insegurança e a apreensão, no entanto, naqueles pacientes que possuam algum tipo de dor decorrente da síndrome do impacto do ombro continuarão a sentir dor e desconforto mesmo após a recolocação.
OBS: Quanto menor a idade da pessoa no primeiro episódio de luxação = maior chance de recidiva de luxação ao longo da vida. 
O paciente é posicionado em decúbito dorsal, com o cotovelo fletido em 90º e tem seu braço abduzido em 90º e colocado em rotação externa máxima por uma das mãos do examinador que, com a outra, segura a cabeça do úmero e a traciona para cima, procurando subluxá-la; essa manobra geralmente provoca dor (sem “apreensão”) nos pacientes com subluxação anterior. A seguir, com o paciente na mesma posição, o examinador empurra a cabeça do úmero para baixo, procurando reduzi-la; nessas condições, a dor pode continuar naqueles que têm síndrome do impacto secundária à instabilidade, porém deve cessar nos pacientes com subluxação e que quase sempre toleram a rotação externa máxima quando a cabeça do úmero é recolocada na sua posição normal.
PATOLOGIAS
- Area critica de Codman hipovascularização predispoe rompimento local
- Manguito rotador:
• Supraespinhal , infraespinhal , subescapular e redondo menor
• Rotador externo e interno
• Depressor da cabeça do úmero
• Desacelerador do membro sup. Livre
• Área crítica de Codman hipovascularizada
 Lesões
• Extrínseca (impacto) x intrínseca ( hipovasc
• Aguda x crônica
• Total x parcial
• Traumática x degenerativa
 Clínica
• Dor (grau inflamação), pior à noite (pode ser pq ao longo do dia tem maior movimentação e de noite fica mais parado)
• Ruptura completa melhora a dor
• Crepitação
• Diminuição da força muscular
Perfil do pct: Paciente com mais idade, sedentária, com lesoes degenerativas, trabalha com mov repetitivos 
Clinica = quadro da sindrome do manguito rotador :dro que piora a noite, melhora com a ruptura, crepitações locais e diminuição da froça msucular. 
· SINDROME DO MANGUITO ROTADOR 
Artroscopia - câmera permite a visualização do tendão e articulações, feita em pequenos orifícios, além de analisar pela próprias artroscopia vc já faz o reparo. 
O melhor tratamento p síndrome do manguito = sintomático e de suporte – analgésico, anti-inflamatório, principalmente em casos de idosos. 
O tratamento cirúrgico n é a primeira escolha (pct refratário e maias jovem)
· SINDROME DO IMPACTO 
- pode ser em decorrência de rutura ou de lesões / fortalecimento muscular 
- A angulação do acrômio tem variações anatômica = tipo 3 pré dispõe maior chance de síndrome do impacto. (p resolver = acromioplastia). 
· BURSITE
Inflamação das bursas / principais subacromial e subdeltoidea 
Tratamento conservador, analgesia, repouso, fisioterapia, bolsas quentes e pode fazer infiltração (injeta corticoide e anestésico não é primeira escolha)
· OSTEOARTROSE 
Mais comum em regiões de cargas, principalmente em MMII
Indica uma degeneração da cartilagem. 
Sinais radiológicos de osteoartrose:
Bico de papagaio = osteofito decorre de incompetência articulação instável mov excessiva da articulação corpo compensa tentando aumentar a superfície de contato formando o osteofito
Diminuição do espaço articular/cartilaginoso caracteriza artrose 
 Tratamento só realizar em casos de dor. Pacientes com artrose incialmente o tratamento é conservador, fortalecimento, condroprotetor, medicação 
Aos resistentes ao tratamento indicação cirúrgica (Artroplastia), existem próteses p ombro, porém não são muito usadas 
· LUXAÇÃO DO OMBRO
Luxação = urgência, é uma incongruência vc reduz 
Contusão menos grave, dor cessa antes é uma lesão produzida por golpe ou impacto, sem causar dilaceração ou ruptura da pele; traumatismo
• Traumática (mais frequente)
• Atraumática subluxação , hipermobilidade , multidirecional)
• Recidivante (< idade, > chance) paciente que luxa com 20 anos tem maiores chances de acontecer de novo do que aqueles q luxam com 40 anos.
• Anterior (85%) abdução e rot. Externa
• Posterior (rara) choque, crise convulsiva, trauma antero posterior (pode passar despercebida!!!)
• Inferior ( luxatio erecta ): força violenta em abdução máxima
· LUXAÇÃO GLENO-UMERAL ANTERIOR 
- é a mais comum de luxar
Posição do pct pós luxação: fica com o braço abduzido em rotação externa e sente muita dor
SINAL DA DRAGONA: angulação formada pela luxação da articulação 
Tratamento: redução 
No RX: cabeça umeral fora do centro do Y 
Formas de realizar a redução
- A mais usada é a primeira = tração contra tração. 
Redução + pct fica mais duas semanas com tipoia + avaliação ambulatorial se melhorar: SO FIOSIOTERAPIA / se piorar ou não evoluir: CIRURGIA 
· LUXAÇÃO GLENO-UMERAL POSTERIOR:
Em AP as vezes não é possível visualizar a luxação posterior, por isso não aceitar apenas uma incidência. 
Geralmente a cabeça umeral tb se desloca do Y 
Posição do paciente pós luxação: coloca a mão na cabeça (como se tivesse sendo parado pela policia).
· LUXAÇÃO ACROMIO-CLAVICULAR:
Ruptura total dos ligamentos leva a elevação da escapula 
Sinal da tecla: não se reduz, permanece p resto da vida 
Tartamento conservador: imobilização, deixar em tipoia americana
· FRATURA DE UMERO 
Frequente em pct mais idosos, quedas, defit da composição óssea (mulheres mais idosas), osteoporose 
Imobilizar de 4-6 semanas.
Maioria das vezes não é cirúrgico 
· FRATURA DA CLAVICULA 
É muito frequente, 80% acomete o terço médio e 90% consolida sem cirurgia (tt conservados na maior parte dos casos).
· FRATURA DE ESCAPULA:
Traumas de alta energia, geralmente não se indica cirurgia, apenas quando há fratura na glenoide 
ANOTAÇÕES DA AULA
 - Uma dar maiores articulações do corpo e mais suscetível a luxações 
- Articulação com maior mobilidade
- Uma das mais vulneráveis
- Pequena estabilidade estática, grande estabilidade dinâmica
- Manguito rotador é importante para a estabilidade da articulação
 ANATOMIA 
M. subescapular rotação interna
M. Infraescapular rotação externa 
M. Supraespinhal superior a escapula, faz movimento de abdução e auxilia na amplitude de movimento 
Paciente que tem escapula alada tem restrição do movimento a movimentação da escapula é importa para auxiliar
Deltoide abdutor do braço 
Teste de addson síndrome do desfiladeiro torácico. Testa a circulação, ve se tem compressão mais distal, teste que vc faz estendendo o braço e palpando o pulso radial e virando a cabeça, se o pulso sumir tem a compressão.
Muito comum na região do ombro ter bursite elas são importantes para redução de atrito por causa da amplitude de movimento muito grande. 
É um espaço virtual, uma membrana fina entre as articulações 
Inflamam bastante por causa do impacto principalmente aquela entre o acrômio e o úmero 
EXAME FISICO
Principal patologia da lesão no ombro as principais são associados ao manguito (estabilizador dinâmico do ombro). 
Primeiro processo patológico que acontece é o impacto 
Primerio faz os testes de impacto depois de função e depois de instabilidade 
Teste do impacto de neet usa o membro do plano da escapular. Faz uma elevação passiva da escapula e o acrômio pode ter luxação com o úmero. 
HK faz rotação interna, impacto entro o úmero e o acrômio, passimo
YOkura paciente faz o movimento, elevação do cotovelo 
Supra tendão mais acometido no manguito 
Teste de jobe testa o supraescapular, faz o movimento com o polegar para baixo para relaxar o deltoide. O examinador faz resistência no braço e pede para o paciente fazer a elevação do braço 
Se tem a força preservada, pode ser tendinite, uma inflamação 
Se não tem força, pode ser rompimento do tendão 
Teste de função
Teste que ve a rotação externa, ve o infra-espinhal. Pede para o paciente fazer uma rotação externa e o examinador faz uma resistência contra o membro 
Teste de função
Teste para ver a rotação interna, do subescapular 
No teste do abdome tem q apertar a bariga se conseguir e continuar com o cotovelo parado, se tiver alguma lesão quem faz esse movimento são os outros músculos do braço e o cotovelo se move 
Teste de função 
Testes de instabilidade 
Teste de apreensão paciente tem a sensação que vai sair do lugar e não deixa fazer o teste, fica apreensivo por causa de instabilidade (já luxou antes ou tem frouxidão)
Instabilidade posterior empurra a escapula para tras
PATOLOGIAS 
- Sindrome do manguito tem vários processos patológicos, inflamação, impacto, ruptura – não é sempre o lesado e o rompido, ele é mais amplo, varias condições 
- Sindrome de impacto mais no acrômio, começa com o impacto e depois leva a uma degeneração, tendinite ou ruptura 
- Rotura do tendão 
- Artoscopia uma cirurgia que insufla o lugar e ve a articulação por dentro, repara menisco, lesões 
Nenhum dos testes mostrados são 100% sensíveis
Osteoporose não leva a dor, perda da mineralização óssea 
Artrose leva a dor, perda da cartilagem. Não tem cura, mas tem tratamento com fisioterapia, diminuição de carga, mudança de hábitos de vida, diminui movimentos repetitivos. Caso nada disso melhore tem que ter indicação de uso de próteses, casos cirúrgicos.
a artrite é a inflamação enquanto a artrose é a degeneração das articulações.
Tomar colágeno não vira cartilagem pq ela é quebrada na digestão e vira proteína mas pode servir como um antiinflamatorio 
- Luxação do ombro 
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL ANTERIOR 
Sinal da dragona luxação gleno-umeral anterior 
Diferença com o sinal da tecla (acrômio-clavicular) é a articulação 
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL POSTERIOR
Toda contução de ombro que não tem rotação externa luxação posterior 
Se tem restrição de rotação externa, movimento prejudicado é suspeita de luxação 
LUXAÇÃO GLENO-UMERAL INFERIOR 
LUISA DE NADAI – T6