Diabetes insipidus e insuficiência adrenal

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DIABETES INSIPIDUS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a grande excreção de um grande volume de urina (diabetes) que é hipotônica, diluída e sem sabor (insípida).
- A maioria dos adultos toleram a poliúria sem queixas até exceder o volume de 3-4l/dia
Fisiopatologia
- Diabetes insipidus hipotalâmico ou central – inabilidade de sintetizar ADH (vasopressina)
- Diabetes insipidus nefrogênico – resposta renal inadequada a vasopressina
- Diabetes insipidus transitório da gestação – metabolismo acelerado do ADH
- Polidipsia primária – ingestão excessiva de líquidos e subsequente poliúria hipotônica como uma resposta fisiológica apropriada.
Diagnóstico
- Volume urinário (>3l/dia)
- Alterações laboratoriais
· Osmolaridade plasmática normal ou elevada 
· Densidade (<1.010) e osmolaridade urinárias baixas (<200 mOsm/l)
· Natremia geralmente elevada (>143mEq/l)
· ADH inapropriadamente baixo (DIH) ou normal/elevado (DIN)
- Alterações radiológicas
· RNM – ausência do sinal de hiperintensidade em T1 (DIH)
· Hidronefrose e hidroureter (DIN)
- Diagnóstico diferencial
· Polidipsia primária
· Através do teste de desidratação ou privação de água
· Concentra a urina sem se tornar hiperosmolar
· Diabetes insipidus
· Se torna hiperosmolar sem concentrar a urina
- Teste de privação d’água
· Pesa-se o paciente e dosa o sódio e osmolaridade, ingesta zero e volume urinário é registrado
· O paciente é pesado a cada litro de urina excretado
· Quando 2 medidas da osmolaridade da urina diferem para <10% e o pacientes perde 2% do seu peso a osmolaridade do sangue e o Na+ são determinados e é dosado o ADH
· Desmopressina 2mcg EV é aplicado e o débito e a osmolaridade da urina é registrado após 2h
· O teste é descontinuado se o paciente perde 3% ou mais do seu peso
· Geralmente o platô da osmolaridade da urina é alcançado em 18h
· Resposta
· Polidipsia primária
· Concentra a urina (>700 mOsm/kg) e não responde a desmopressina
· Diabetes Insipidus central
· Tem ADH baixo após atingir a desidratação e aumenta a osmolaridade da urina em pelo menos 50%, mas frequentemente 200-400%, após desmopressina
· Diabetes Insipidus nefrogênico
· Não concentra a urina, mas os níveis de ADH são altos (>5pg/ml) ao final do teste e não concentram a urina após a desmopressina
- Ocasionalmente DI central parcial concentra a urina minimamente
· Concentração urinária máxima não é alcançada
· Há aumento adicional com a administração da desmopressina
- Pacientes com polidipsia primária – continuam a ingerir água apesar da desmopressina
Lesões patológicas
- DI hipotalâmica familiar
· Mutação dominante autossômica do gene do ADH
· Leva a morte de neurônios produtores de ADH
· Apresenta-se na infância tardia
· DIDMOAD – síndrome de Wolfram
- Malignidade hematológicas
· Linfoma e infiltração leucêmica – raro
- Tumores sólidos
· Craniofaringiomas
· Germinoma suprasselar e pinealoma – associados a puberdade precoce
· Doença metastática de mama e pulmão
- Trauma ou cirurgia
· Definitivo ou transitório – na secção de haste pode apresentar-se com resposta trifásica
· DI cirúrgica ou traumática pode ser transitório ou recuperar a função a nível hipotalâmico
· Traumatiza axônios terminais
· Hipertrofia hipotalâmica e novas conexões axonais com vasos hipotalâmicos
- Doença granulomatosa
· Histiocitose de células de Langerhans
· Doença visceral fulminente de Letterer-Siwe
· Doença de Hand-Schüller-Christian multifocal
· Granuloma eosinofílico benigno
· DI – a parte envolvida no SNC sendo associada com: anormalidades dos ossos do crânio, mucosa oral e partes do cérebro e pode estar associado ainda a outras manifestações ósseas, pulmonares e da pele.
· Granulomatose de Wegner e sarcoidose
- Hipofisite linfocítica
· Infiltração da neurohipófise de base auto-imune
· Apresenta alargamento da haste que pode retornar ao normal, porém geralmente o DI é permanente
- DI na gravidez
· Associada a déficit parcial de ADH ou DI nefrogênica leve
· Com a gravidez o metabolismo do ADH é acelerado – compensação com o fim da gestação
· Produção extremamente excessiva de cisteína aminopeptidase (ocitocinase)
· Em pacientes com função pituitária e renal normal
· Cede com o fim da gestação
· Tratamento com desmopressina
- Hipernatremia essencial
· Ausência de função dos osmorreceptores, mas barorreceptores normais – os pacientes não sentem sede
· Os pacientes desidratam e só aí os barorreceptores estimulam a liberação de ADH resultando em hipernatremia, urina concentrada relativamente e sem sede.
- Anoxia cerebral/morte cerebral
· DI apresenta-se nos pacientes recebendo suporte para transplante
Imagem da neurohipófise
- 10% dos neurônios secretores funcionantes sustentam a homeostase sem sintomas
- DI aparece com grandes tumores ou, se supra-selares, comprometendo a haste
· Pequenos tumores confinados a hipófise nunca são causa de DI
- A neurohipófise não tem brilho em T1 na RNM
· Pode-se verificar o espessamento de haste e perda do brilho em T1 – achado característico das doenças granulomatosas nesta região.
DI Nefrogênico
- Das causas genéticas
· Mutação recessiva de receptor de V2 ligada ao X – em homens
· Mutação recessiva autossômica dos canais de água aquaporina 2 – nos 2 sexos
- Apresenta-se na 1ª semana de vida
· Vômitos, constipação, problemas no desenvolvimento, febre e poliúria
· Têm hipernatremia e hiposmolaridade urinária
· ADH elevado
- Adquirida
· Doença renal que distorce a arquitetura renal
· Doença policística do rim
· Infarto renal
· Anemia falciforme
· Uso de lítio e demeclociclina
Tratamento
- Tratar a doença de base
· Apesar de raramente resolver o DI
- DI central
· DDAVP – desamino, D-8 argininina vasopressina ou desmopressina
· Meia vida maior que o ADH e menor efeito pressórico – 2000x mais potente e específico do V2r
- DDAVP – oral, intranasal e parenteral 
· Variabilidade interindividual – dose é titulada para cada paciente
· 2-3 comprimidos ao dia ou 1-2 instilações intranasais/dia
· Forma parenteral
· EV, IM ou SC
· É 5-20x mais potente que a forma intranasal
· Agentes para prolongar a meia-vida
· Clorpropamida, clofibrato, carbamazepina e indometacina
· Na gestação
· DDAVP por não ser degradada pela cisteína-aminopeptidase e tem efeito ocitócico mínimo
- Suspensão ou correção de doses de drogas que possam levar a DI nefrogênico
- DI nefrogênico congênito
· Dieta hiponatrêmica e diuréticos tiazídicos – amilorida é preferida (poupador de potássio e nos casos de uso de Li impede a entrada da droga nas células dos túbulos renais.
- Indometacina diminui volume urinário mais pode causar sangramento GI
INSUFICIÊNCIA ADRENAL
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a consequência da destruição ou disfunção do córtex adrenal (doença de Addison) ou secundária a deficiência de ACTH hipofisário.
- Uso de glicocorticoides é a principal causa de insuficiência adrenal
Etiologia e patologia
- Adrenalite auto-imune (80%)
- Tuberculose era a maior causa antes da década de 20
- Associada com outras doenças auto-imunes endócrinas
- Relação mulheres:homens é de 2:1
- A doença de Addison é mais comum na 3ª e 4ª década de vida
- Prevalência de 39-140:1.000.000
- Pacientes com doenças malignas e AIDS tem maior incidência, se há prolongamento de vida
- Insuficiência adrenocortical auto-imune
· Glândulas pequenas e atróficas, com cápsula espessada
· A medula é preservada e córtex tem infiltrado de linfócitos
· Associada a síndrome de deficiência poliglandular – síndrome de Schmidt
· Associada a HLA DR3 e DR4 e possuem anticorpos antiadrenal citoplasmático
- Hemorragia adrenal
· Comum em doentes graves e fatores anatômicos predispõe a doença
· Têm rico suprimento sanguíneo e drenagem por uma única veia
· Ocorre em muitos pacientes em uso de anticoagulantes e com anticoagulante lúpico presente
- Infecções
- Tuberculose – rara causa nos EUA e comum no resto do mundo, ocorrendo em 5% dos casso de TB disseminada
- Infecções sistêmicas fúngicas
- HIV/AIDS – 5%
· Diminuição da reserva adrenal é mais comum
· Geralmente devido a infecções oportunistas – CMV e Micobacterium avium complex· Manifestação tardia nos pacientes com CD4 muito baixo
- Adrenoleucodistrofia (doença de Lorenzo)
· Ligada ao X recessiva – mulheres transmitem a homens
· Acúmulo de ácidos graxos de cadeia muito longa (AHCML) com 24-36 carbonos no espaço IC
· É importante causa em homens e tem níveis altos de ácidos graxos de cadeia muito longa (doença de depósito)
· Incidência de 1:25.000
· Associada a alterações neurológicas (desmielinização)
· Alterações de comportamento, da audição, da visão, da fala, da escrita, memória, da marcha, distúrbios adrenais e nos casos mais avançados cursa com hipertonia generalizada, perda das funções cognitivas, motoras, convulsões e disfagia.
- Doença adrenal metastática
· Comuns em metástases de tumores de pulmão, GI, mamas e renal, além de 20% das metástases em adrenal diminui resposta ao ACTH
· Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin que podem envolver as adrenais
- Deficiência de glicocorticoide familiar e hipoplasia adrenal congênita
- Resistência a cortisol – anormalidade qualitativa ou quantitativa
· Hipercortisolismo sem manifestações clínicas – com sinais de excesso de mineralocorticoides e andrógenos
- Insuficiência adrenal droga-induzida – cetoconazol, etomidato, metirapona, suramin e aminoglutetimida
- Insuficiência adrenal relativa a desordens inflamatórias severas
Fisiopatologia
- Resulta da perda de 90% do córtex adrenal
- A destruição gradual leva a forma crônica
- Diminuição da reserva adrenal
· Sem resposta ao stress – crise aguda
- Deficiência de mineralocorticoide pode correr precoce ou tardiamente
- ACTH elevado – indicação mais precoce e sensível de insuficiência adrenal
Quadro clínico
- Fraqueza, fadiga, anorexia, náuseas, vômitos, hipotensão, hiponatremia e hipoglicemia
- Perda de mineralocorticoide – desidratação, hipotensão, hiponatremia, hipercalemia e acidose
- Insuficiência adrenal crônica
· Hiperpigmentação, fraqueza e fadiga, perda de peso, anorexia e distúrbios gastrointestinais (náusea, vômito e raramente diarreia).
· Hiperpigmentação mais comum em áreas expostas ao sol e acentuadas em áreas de pressão (joelho, cotovelos e hálux) acompanhada de sardas.
· Pigmentação da mucosa oral, palmar, leito ungueal, mamilos, mucosa perianal e perivaginal
· Hiperpigmentação de cicatrizes de aparecimento após o início da doença
· Hipotensão em 90% dos casos – ortostática e síncope
· Vitiligo em 4-17% dos casos de doença de Addison
· Hipoglicemia severa
· Em crianças e mais comumente na insuficiência adrenal secundária
· Amenorreia
· Perda de peso, doença crônica ou insuficiência ovariana primária
· Perda de pelos axilares e pubianos em mulheres – déficit de andrógenos adrenais
· Considerar o diagnóstico nos casos de perda de peso ponderal, hipotensão, febre e privação de corticoide em uso de alta dose.
- Crise adrenal aguda
· Nos casos de stress – infecção, trauma, cirurgia ou desidratação
· Hipotensão e choque
· Dor abdominal
· Fraqueza
· Apatia e confusão
· Febre – infecção ou hipocortisolismo
· Hiperpigmentação – exceto nos casos de início muito rápido
· Hiponatremia, hipercalemia, linfocitose, eosinofilia e hipoglicemia
- Hemorragia adrenal aguda
· Dor abdominal, flancos e lombar, desconforto abdominal, distensão e desconforto abdominal (menos frequente)
· Hipotensão, choque, febre, náusea e vômito, confusão e desorientação, menos frequentemente cianose e taquicardia
· Com a progressão – hipotensão severa, depleção de volume, desidratação, hiperpirexia, cianose, coma e morte.
Laboratório e ECG
- Destruição adrenal gradual
· Hiponatremia e hipercalemia
· Anemia normocítica e normocrômica, neutropenia, eosinofilia e linfocitose relativa
· Elevação de U e C (desidratação)
· Leve acidose
· Hipercalcemia (leve a moderada) em 6% dos casos
· Dosagem de autoanticorpos (anti-21-OHase, anticórtex suprarrenal)
· Investigação de síndromes poliglandulares
· Radiografia do abdômen – calcificação adrenal (50% dos casos de tuberculose adrenal)
· TC – calcificação e aumento do volume adrenal
· ECG – baixa voltagem, eixo do QRS vertical, anormalidade inespecífica de ST-T
- Hemorragia adrenal aguda
· Hiponatremia e hipercalemia raramente, mas azotemia frequente
· Eosinofilia pode sugerir o diagnóstico – estabelecido com estudos de imagem que demonstram aumento do volume das adrenais
- Insuficiência adrenocortical secundária (IAS)
· Etiologia
· Por déficit de ACTH, mais comumente por uso crônico de glicocorticoide
· Tumores hipotalâmicos e hipofisários são as causas mais comum – por hiposecreção de ACTH
· Outras causas menos comuns
· Fisiopatologia
· Deficiência de ACTH
· Aldosterona permanece normal – exceto em raros casos
· ACTH pode ser normal, mas com reserva deficitária – resposta do cortisol ao stress é subnormal
· Atrofia da zona fasciculada e reticular – eixo completo impedido
· Manifestações de deficiência de mineralocorticoides é ausente
· Sintomas e sinais
· Crise aguda – pacientes não tratados e nos que fazem uso de glicocorticoide em períodos de stress
· Hiperpigmentação ausente
· Depleção de volume, desidratação e hipercalemia geralmente estão ausentes
· Hipotensão nos casos agudos
· Hiponatremia geralmente sem hipercalemia
· Fraqueza, letargia, fatigabilidade fácil, anorexia, náusea e ocasionalmente vômitos, artralgias e mialgias, hipoglicemia ocasional.
· Fatores associados
· Uso atual ou prévio de corticoide
· Perda da função de outros hormônios hipofisários
· Hipersecreção de prolactina e GH de um adenoma pituitário podem estar presentes
· Laboratório
· Anemia normocítica e normocrômica, neutropneia, linfocitose e eosinofilia
· Hiponatremia – falta de feedback negativo sobre ADH e diminuição da filtração glomerular não é incomum
· Glicemia pode ser baixa – embora, hipoglicemia severa é infrequente
Diagnóstico
- Testes de reserva são necessários
- Teste de ACTH com baixa dose (1ug) tem resposta subnormal
- Níveis de ACTH plasmático – importante screening para insuficiência adrenal primária (alto)
- Deficiência parcial de ACTH – teste de ACTH
- Resposta normal para teste da metirapona (inibidor da 11beta-hidroxilase) ou hipoglicemia exclui insuficiência adrenal secundária
· 11beta-hidroxilase converte o 11-deoxicortisol a cortisol
- Teste com glicose – supressão
- Se suspeita de Insuficiência Adrenal,
· Dosagem sérica de cortisol basal
· <3 mcg/dl – confirma IA
· 3-15 mcg/dl – solicita o Teste de corticotrofina (ACTH)
· Cortisol =<18 mcg/dl – Confirma IA
· Cortisol >18-20mcg/dl – Exclui IA
· >15 mcg/dl – exclui IA
Tratamento
- Reposição de cortisol e minerolocorticoide em doses fisiológicas
- Crise aguda
· Administração de glicorticóides
· Correção de desidratação, hipovolemia e eletrólitos anormais
· Medidas de suporte
· Tratar a doença de base
- Hidrocortisona 100mg EV 6/6h nas primeiras 24h e depois reduzir a dose para 50mg 6/6h
- Somar terapia mineralocorticoide no 4º-5º dia
- Manter ou aumentar a dose para 200-400mg/dia se persistem complicações
- Correção de volume com SF e glicose
- Avaliar e corrigir infecções e outros fatores precipitantes
- Tratamento de manutenção
· Hidrocortisona – SOLU-CORTEF® 10-15mg pela manhã e 5-10mg à tarde, via oral
· Fludrocortisona – FLORINEF® 0,05-0,4mg pela manhã, via oral
· Seguimento clínico – PA, hidratação, eletrólitos e etc
· Uso de identificação no paciente
· Dobrar a dose de hidrocortisona nos casos de stress
- Resposta à terapia
· Síndrome de Cushing sugere supertratamento
· Dobrar as doses nos períodos de stress menor
· Estudar osteoporose
· Observar melhora do quadro clínico
Prognóstico
- Sobrevida depende da doença de base
- IAS tem excelente resultado com TRH
- Insuficiência adrenal bilateral por hemorragia – frequentemente fatal, sendo muitos casos reconhecidos na necrópsia
Deficiência congênita de enzimas P450c17
- CYP17A1 – deficiência
- Não haverá conversão em 17-a-OH-pregnolona e 17-a-OH-progesterona
- Manifestação de excesso de mineralocorticoide fraco (corticoesterona) e infantilismo sexual
- Genitália ambígua
- Hipertensão
- Hiponatremia e hipercalemia
- Forma clássica de Hiperplasia Adrenal Congênitapor deficiência da 21-hidrolisase.
- Mulheres (aumento do tamanho do clítoris) e homens (aumento do tamanho do pênis)
Síntese de hormônios esteróides