Resumo módulo dor (parte 2)

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PARTE
2
~ Júlia Dantas ~ 
RESUMO
MÓDULO DOR
1
2
3
4
SUMÁRIO
Cefaleia
AINEs
Opióides
Farmacocinética e
farmacodinâmica
Cefaleia
Características
Cefaleia
Cefaleia é um dos sintomas médicos mais frequentes
Cefaleias primárias: doença cujo sintoma principal são episódios recorrentes de dor de cabeça
Cefaleias secundárias: o sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica
- 94% dos homens
- 99% das mulheres
- Migânea (enxaqueca)
- Cefaleia do tipo tensional
-Cefaleia em salvas
OBS: diagnóstico clínico
- Meningite
- Dengue
- Tumor cerebral
OBS: a causa habitualmente deve ser investigada mediante exames subsidiários
Avaliação
Cefaleia
Anamnese:
- Início
- Frequência
- Duração
- Local e irradiação
- Qualidade
- Quantidade
- Fatores associados
- O que precipita, agrava e alivia
- Como já tratou
- Qual a sua preocupação
Avaliação
Cefaleia
Exame físico:
- Obter PA e pulso
- Ouvir sopro no pescoço, olhos e
cabeça para sinais clínicos de
malformação arteriovenosa
- Palpar as regiões da cabeça, pescoço e
ombros
- Verificar as artérias temporais e
cervicais
- Examinar os músculos da coluna e do
pescoço
Red flags
Cefaleia
Fisiopatologia: alterações intra e extracranianas
decorrentes de uma disfunção neuronal primária
- Depressão alastrante cortical: onda autopropagante de
despolarização neuronal e glial que se espalha pelo córtex
cerebral -> ativação dos neurônios aferentes do nervo trigêmio
(sistema trigeminovascular) -> alterações inflamatórias nas
meninges (substância P, peptídio relacionado ao gene da
calcitonina e neurocinina A)-> cefaleia da enxaqueca
- Sensibilização: processo no qual os neurônios se tornam
cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e não
nociceptiva
- Base genética
Migrânea
Cefaleia
Prevalência: 12-15% da população
Características: crises recorrentes com até 5 fases
Diagnóstico: clínico (mínimo de 5 crises)
- Pico de prevalência entre 30 e 50 anos
- 17% das mulheres X 6% dos homens
- Migrânea sem aura (75% dos casos) X migrânea com aura (25% dos casos)
- Sintomas premonitórios (horas ou até dias antes): aumento dos bocejos,
irritabilidade, memória e raciocínio lentos, avidez por um tipo de alimento
- Aura (5-60 min antes ou durante): distúrbio visual, parestesia unilateral e/ou
disfasia
- Cefaleia: forte intensidade, latejante/pulsátil, piora com atividade do dia a dia, 4-
72 horas, dor unilateral (geralmente muda de lado de uma crise para outra)
- Sintomas associados: náuseas E/OU vômitos, foto E fonofobia
- Fase de recuperação: pacientes apresentam exaustão e precisam de repouso
para se reestabelecer
Migrânea
Cefaleia
Fatores precipitantes: estresse, menstruação, jejum, vinho, mudanças climática, fumo, entre outros
Fatores agravantes da enxaqueca: obesidade, movimentos rápidos da cabeça, espirros, esforço
para evacuar, movimento constante, esforço físico
Complicações:
- Estado migranoso: cefaleia intensa, >72 horas de dor, <12 horas sem dor, náuseas e vômitos por horas
seguidas, desidratação, necessidade de internação
- Infarto migranoso: ataque IDÊNTICO aos outros episódio, mas SINTOMAS DE AURA DURAM TEMPO >60
MIN e EXAME DE NEUROIMAGEM DEMONSTRA ÁREA DE INFARTO
- Migrânea crônica: aumento da frequência das crises até se tornarem quase diárias ou diárias (>15
dias/mês por no mínimo 3 meses)
OBS: fatores de risco para cronificação incluem estresse, fatores emocionais, doenças psiquiátricas e
abuso de analgésicos
Migrânea
Cefaleia
Tratamento preventivo: indicado em casos de dores de cabeça frequentes ou longas, enxaqueca
incapacitante, contra-indicações ou falha de terapias agudas, risco de cefaleia por uso excessivo de
medicamentos, enxaqueca menstrual
- Pacientes com enxaqueca episódica (<14 dias/mês): 
1ª linha: amitripitilina ou venlafaxina ou betabloqueador (metropolol ou propranolol) ou topiramato
2ª linha: antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) -> erenumab,
fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, rimegepant, atogepant
OBS 1: Valproato (teratogênico) e topiramato devem ser evitados durante a gravidez
OBS 2: toxina botulínica NÃO é recomendada para o tratamento da enxaqueca episódica
Medidas de estilo de vida: boa higiene do sono, horário de refeições de rotina, exercícios regulares,
gerenciamento de gatilhos da enxaqueca, dessensibilização de gatilhos
Migrânea
Cefaleia
- Pacientes com enxaqueca crônica (>15 dias/mês): 
1ª linha: propranolol, amitriptilina, topiramato e valproato
2ª linha: toxina botulínica; antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ->
erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab; venlafaxina; verapamil; outros betabloqueadores
-> atenolol, nodolol, metropolol; gabapentina; magnésio; riboflavina; candesartana; outros tricíclicos ->
notriptilina e potriptilina
OBS 1: Valproato (teratogênico) e topiramato devem ser evitados durante a gravidez
3ª linha: matricária, tizanidina, memantina, pregabalina, ciproheptadina, zonisamida
Medidas não farmacológicas: terapia comportamental, fisioterapia e neuroestimulação
Migrânea
Cefaleia
- Pacientes com enxaqueca crônica (>15 dias/mês): 
1ª linha: propranolol, amitriptilina, topiramato e valproato
2ª linha: toxina botulínica; antagonistas do peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) ->
erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab; venlafaxina; verapamil; outros betabloqueadores
-> atenolol, nodolol, metropolol; gabapentina; magnésio; riboflavina; candesartana; outros tricíclicos ->
notriptilina e potriptilina
OBS 1: Valproato (teratogênico) e topiramato devem ser evitados durante a gravidez
3ª linha: matricária, tizanidina, memantina, pregabalina, ciproheptadina, zonisamida
Medidas não farmacológicas: terapia comportamental, fisioterapia e neuroestimulação
Migrânea
Cefaleia
Tratamento abortivo (sintomático): 
- Pacientes com ataques leves a moderados: AINEs (AAS, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ácido
tolfenâmico e dexcetoprofeno) ou acetominofeno ou AINEs+triptano
- Pacientes com ataques moderados a graves: triptanos (agonistas serotoninérgicos) ou sumatriptano-
naproxeno ou antagonista CGRP ou lasmiditano
OBS 1: Todos os triptanos inibem a liberação de peptídeos vasoativos, promovem vasoconstrição e
bloqueiam as vias da dor no tronco cerebral. Os triptanos inibem a transmissão no núcleo trigeminal
caudal, bloqueando assim a entrada aferente para os neurônios de segunda ordem; este efeito é
provavelmente mediado pela redução dos níveis de peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). 
- Estado migranoso: cetorolaco ou bloqueador do receptor de dopamina ou valproato e/ou
diidroergotamina
OBS 2: administração de dexametasona previna recaídas de enxaqueca
- Situações de emergência: administração parenteral de sumatriptano, plocorperazina, metoclopramida,
clopromazina, diidroergotamina e cetorolaco
Migrânea
Cefaleia
Cefaleia do tipo tensional
Cefaleia
Mais frequente das cefaleias primárias
Pico de prevalência: quarta década
Características:
Tratamento: 
 - Fraca ou moderada intensidade
- Sensação de aperto ou pressão
- Bilateral (frontal, occipital ou holocraniana)
- Fatores de melhora: atividades físicas
- Fatores de piora/gatilhos: entardecer, estresse físico, muscular ou emocional
 - Orientações de autocuidado: sono regular, evitar bebidas alcoólicas, evitar estresse 
- Farmacológico: AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, cetoprofeno) ou dipirona ou
acetominofeno
Cefaleia em salvas
Cefaleia
Cefaleia trigêmino-autonômica mais frequente
Mais prevalente no sexo masculino
Início após os 20 anos 
Salvas: surtos de 1-3 meses de duração (1-8 crises/dia) e períodos de meses ou
anos sem crises
Características:
Tratamento: 10-12 l/min por 20 min de O2 a 100%, em máscara não reinalante
- Unilateral
- Crises de dor orbital, supraorbitária ou temporal unilateral severa acompanhada 
- Sintomas autonômicos ipsilaterais: ptose, miose, lacrimejamento, injeção
conjuntival, rinorreia, edema periorbital, sudorese facial e congestão nasal 
- 15-180minutos de duração
- Trasitória
Cronificação
Cefaleia
AINEs
Resposta fisiológica à uma agressão tecidual
Aguda x crônica
Sinais cardinais
Mediadores inflamatórios
- Edema
- Rubor
- Calor
- Dor
- Perda de função 
- Substâncias vasoativas: histamina, bradicinina, neuropeptídeos e PGs
- Substâncias quimiotáticas: peoteínas do sistema complemento,
leucotrienos
-Peptídeos de degradação da fibrina
Inflamação
AINEs
Mecanismo de ação
AINEs
Inibição seletiva ou não seletiva da enzima ciclooxigenase (COX)
Classificação
AINEs
Para ser considerado um antiinflamatório não
esteroidal (AINE), é necessário ter ao mesmo
tempo:
- Ação analgésica (controle da dor)
- Ação antipirética (controle da febre)
- Ação antiinlamatória (controle da inflamação)
OBS: paracetamol e dipirona não possuem ação
antiinflamatória e agem também à nível do SNC
Salicilatos
AINEs
Representante: AAS
Inibidores permanentes da COX-1 plaquetária
Efeito de antiagregante plaquetário (TXA2)
Não administrar em crianças com infecções virais agudas: Síndrome de Reye
Não deve ser usado por gestantes
Deve ser suspenso 1 semana antes de cirurgias
Baixas doses: ação antipirética-analgésica
Altas doses: ação antiinflamatória
Causa irritação da pele
Derivados p-aminofenos
AINEs
Representante: paracetamol
(acetominofeno)
Pouca ou nenhuma atividade
antiinflamatória
Boa atividade analgésica e antipirética
Inibição da COX a nível do SNC
Risco de hepatotoxicidade
Não é irritante para o TGI
Alternativo ao AAS em casos de
infecções virais agudas em crianças
Derivados do ácido acético
AINEs
Representantes fenilacéticos: diclofenaco, tolmetamina, cetorolaco
Representantes indolacéticos: indometacina, sulindaco, etodolaco
Efeito antiinflamatório, antipirético e analgésico
OBS: não deve usar indometacina para baixar a febre, exceto em casos de febre refratária a
outros antipiréticos
Derivados do ácido propiônico
AINEs
Representantes: ibuprofeno, naproxeno, cetoprofenos
Doses baixas: efeito antiinflamatório
Doses altas: efeito analgésico
Menor incidência de efeitos colaterais do que o AAS e a indometacina
Fenamatos
AINEs
Representantes: ácido mefenâmico e meclofenamato
Não apresentam vantagens antiinflamatórias sobre os outros AINEs
Uso na disminorréia primária e alívio de cólica
Derivados do ácido enólico
AINEs
Representantes: piroxicam, meloxicam
Meia-vida longa, permitindo sua aplicação 1x/dia
Outros
AINEs
Derivados da fenoximetanossulfanilida: nimesulida
Seletividade para COX-2 semelhante ao celecoxibe
Seletivos COX-2
AINEs
Representante: celecoxibe
Menos efeitos adversos no TGI
Relacionados a riscos cardiovasculares
Opióides
Tipos de receptores
Opióides
Receptores: mu (principal), delta e kappa
Mecanismo de ação
Opióides
Agem na via descendente do controle da dor
Nos neurônios de 1ª ordem: bloqueiam canais
de cálcio e de potássio (bloqueio da liberação
de neurotransmissores e despolarização
neuronal) -> sinal de dor bloqueado ou
atenuado
Nos neurônios de 2ª ordem: abertura dos
canais de potássio (hiperpolarização)
- Substância cinzenta periaquedutal e núcleo
magno da rafe são estimulados pelos opióides (via
serotoninérgica) são estimulados pelos opióides
Efeitos colaterais
Opióides
Atuam nos neurônios do plexo gastrointestinal do intestino grosso: aumento da liberação de
serotonina no cólon -> aumento da expressão de aquaporinas -> aumento da reabsorção de água ->
fezes mais ressecadas
Inibem os neurônios do bulbo responsáveis pelo controle respiratório (Complexo Pré-Bötzinger)
Inibição dos neurônios hipotalâmicos:
- Constipação
- Depressão respiratória
- Insuficiência adrenal (doença de Addison)
- Hipogonadismo
- Ginecomastia e galactorreia
Fármacos
Opióides
Morfina e hidromorfona
Oxicodona
Tramadol
- Padrão-ouro
- Reação de hipersensibilidade com uso da morfina (libera histamina)
- Abuso frequente -> dependentes começaram a macerar os comprimidos
- Melhor penetração no SNC do que a morfina
- Agonista opióide fraco e inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina
- Pode causar síndrome serotoninérgica (crise causada pelo excesso de serotonina) -> aumenta risco
de convulsão
Fármacos
Opióides
Fentanil
Petidina ou meperidina
Buprenofina
Metadona
- Bastante útil no manejo da dor aguda e anestesia
- Risco aumentado de morte por doses aumentadas -> heroína contaminada com fentanil
- Não usada para dor crônica
- Maior penetração no SNC -> aumento da possibilidade de causar depressão respiratória
- Contraindicada com inibidores da MAO
- Efeito euforigênico reduzido
- Tratamento da dependência de opióides
- Meia-vida bastante longa -> tratamento da dependência de opióides
- Cardiotoxicidade
Fármacos
Opióides
Codeína
Loperamida
Naloxona
- Metabolizada em morfina no fígado
- Opióide fraco
- Antidiarreico -> efeitos de constipação
- Antagonista dos receptores de opióides -> usada em casos de overdose e na síndrome do tórax em
madeira
Escada analgésica da OMS
Escada analgésica da OMS
Tratamento da dor neuropática
O tratamento da dor neuropática é sintomático, não etiológico
- 1ª linha: antidepressivos tricíclicos ou duais (inibidores da recaptação de serotonina e
noradrenalina) ou gabapentanóides (gabapentina, pregabalina) ou tópicos (lidocaína, capsaicina)
- 2ª linha: combinação dos fármacos de 1ª linha ou tramadol
- 3ª linha (dor refratária ao tratamento): inibidores da recaptação de serotonina ou terapias
intervencionais 
- 4ª linha: neuromodulação
- 5ª linha: baixas doses de opióides
Farmacocinética 
e
Farmacodinâmica
Definição e pontos-chave
Farmacocinética
O que Corpo faz com a droga
ADME: absorção, distribuição, metabolização e excreção
Determina a quantidade de fármaco que chegará ao
sítio-alvo
Apenas os fármacos que conseguirem se ligar aos
receptores específicos terão seus efeitos
farmacológicos
Barreiras fisiológicas
Farmacocinética
Dupla camada lipídica
Barreira hematoencefálica
Barreira placentária
- Fármaco atravessa por difusão simples,
difusão facilitada, transporte ativo ou
endocitose
- Fármacos devem ser suficientemente
pequenos e hidrofóbicos
- Fármacos devem utilizar proteínas de
transporte da BHE
- Fármacos devem ser suficientemente
hidrofóbicos
Absorção
Farmacocinética
Transferência de um fármaco do seu
local de administração até a
circulação sanguínea
Velocidade depende da via de
administração
Biodisponibilidade: porção do
fármaco que alcança a circulação
- Fármaco administrado via endovenosa
não sofre absorção, pois já está na
circulação sistêmica
Distribuição
Farmacocinética
É a relação entre a quantidade do fármaco presente
na circulação sistêmica e a quantidade que ficou
retida nos compartimentos corporais (músculos,
tecido adiposo)
Volume de distribuição:
 - É alto quando o fármaco alcança tais compartimentos
- É baixo quando o fármaco está retido nos vasos
sanguíneos
- É afetado pela ligação do fármaco com proteínas
plasmáticas (ex: albumina)
Metabolismo (biotransformação)
Farmacocinética
Realizado por: rins, TGI, pele, fígado e outros
órgãos
Citocromo P450: classe com mais de 50 tipos
de enzimas que metabolizam 90% dos fármacos
(CYP3A4, CYP2D6)
Biotransformação: modificação química de um
fármaco capaz de ativá-lo ou inativá-lo
Fígado metaboliza principalmente fármacos
hidrofóbicos, tornando-os mais hidrofílicos para
serem eliminados
- Ajuste de dose em pacientes com insuficiência
hepática
Metabolismo (biotransformação)
Farmacocinética
Reações de fase I: capazes de ativar um
profármaco
Reações de fase 2: capazes de inativar um
fármaco ou aumentar sua solubilidade para
potencializar sua excreção
- Reações de oxidação / redução
- Reações de conjugação / hidrólise
Excreção
Farmacocinética
Realizada por: rins (urina), fígado (bile), pele (suor),
pulmões (ar expirado), TGI (fezes)
Metabolismos de 1ª e 2ª passagem aumentam a
afinidade aquosa dos fármacos hidrofóbicos
Aumento do fluxo sanguíneo, taxa de filtração
glomerular e diminuição da ligação às proteínasplasmáticas causam excreção mais rápida dos
fármacos pelos rins
- Ajuste de dose em pacientes com insuficiência renal
Aplicações clínicas
Farmacocinética
Depuração: diminuição dos níveis de fármacos ativos pelos processos de metabolismo e excreção
Meia-vida (t1/2): tempo no qual a concentração plasmática de um fármaco reduz pela metade
- Afetado por: envelhecimento, edema/ascite, indução ou inibição do citocromo P450, insuficiência
cardíaca, insuficiência hepática e insuficiência renal
Aplicações clínicas
Farmacocinética
Dose terapêutica: proporciona uma concentração
plasmática do fármaco abaixo da concentração
tóxica e acima da concentração mínima
Doses de ataque: doses iniciais altas para se
atingir rapidamente níveis tarapêuticos do fármaco
Doses de manutenção: doses que repõem a
quantidade de fármaco perdida na depuração, uma
vez que se tenha atingido concentrações em
equilíbrio
- Deve-se aumentar a dose de ataque
proporcionalmente ao peso em pacientes obesos 
O que a Droga faz no corpo
É o estabelecimento da ligação fármaco-receptor e a obtenção de uma resposta intrínseca ou não na
célula
Tipos de receptores: 
- Ligação covalente (irreversível) 
- Ligação iônica
- Pontes de hidrogênio
- Forças de van der waals
- Canal iônico transmembrana
- Receptores ligados à proteína G
- Receptores tirosina-quinase
- Receptores intracelulares
- Enzimas extracelulares
Definição e pontos-chave
Farmacodinâmica
Relação dose-resposta gradual
Farmacodinâmica
Relação entre dose de um fármaco
e a resposta do organismo a ele
Potência (EC50): concentração em
que o fármaco produz 50% de sua
resposta máxima
Eficácia (Emáx): resposta máxima
produzida pelo fármaco
- A resposta a um fármaco é
proporcional à concentração de
receptores ligados
- 100% dos receptores ocupados
- Quantidade adicional de fármaco não
produzirá nenhuma resposta adicional
Relação dose-resposta quantal
Farmacodinâmica
Concentrações de um fármaco que
produzem certos efeitos na
população
Efetividade (ED50): dose em que
50% dos indivíduos apresentam
resposta terapêutica a um fármaco
Toxicidade (TD50): dose em que
50% dos indivíduos apresentam
resposta tóxica
Letalidade (LD50): dose em que
50% dos indivíduos morre
Interação fármaco-receptor
Farmacodinâmica
Agonista: fármaco que se liga ao receptor e gera uma resposta intrínseca, ativando-o ou inativando-o
- Agonista total: ativa alvo até seu grau máximo possível
- Agonista parcial: produz resposta submáxima
- Agonista inverso: produz resposta contrária ao agonista total
OBS: Agonistas totais e parciais não devem ser administrados juntos, sob o risco dos agonistas totais
agirem como antagonistas competitivos
Interação fármaco-receptor
Farmacodinâmica
Antagonista: fármaco que impede a
ativação do receptor pelo agonista
- Antagonistas competitivos: podem
estabelecer ligações reversíveis ou
irreversíveis e bloqueiam diretamente o
sítio de ligação de um agonista
OBS: interferem na POTÊNCIA do
agonista 
- Agntagonista não-competitivo: ligam-
se a outros sítios na molécula do alvo,
impedindo a alteração da conformação
necessária para ativar o receptor
OBS: interferem na EFICÁCIA do agonista
Interação fármaco-receptor
Farmacodinâmica
Interação fármaco-receptor
Farmacodinâmica
Índice terapêutico e janela terapêutica
Farmacodinâmica
Janela terapêutica: dose do fármaco
que produz resposta terapêutica sem
efeitos adversos inaceitáveis
Índice terapêutico (IT): fórmula que
quantifica a janela terapêutica
- Para fármacos que possuem pequena
janela terapêutica, é preciso efetuar
estreito monitoramento de seus níveis
plasmáticos
- Um alto valor de IT: janela terapêutica
larga
- Um IT pequeno: janela terapêutica
estreita