CASOS CLÍNICOS - MEDICINA INTERNA 2.0

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CASOS CLÍNICOS
MEDICINA INTERNA 2.0
Tatiana Rodrigues
01
Mulher de 58 anos vai ao consultório depois de quase desmaiar há um dia. Ela estava
jogando tênis quando vomitou e se sentiu tonta. Passou o resto do dia deitada com
dor abdominal difusa leve e náusea, mas não teve febre ou diarreia. Relata fadiga
progressiva há vários meses, dor abdominal leve, intermitente e generalizada, além de
perda de apetite, tendo diminuído seu peso em 5 a 7,5 kg. Ela tem hipotireoidismo,
para o qual toma levotiroxina, mas não toma qualquer outro medicamento. Ao exame,
sua temperatura é de 37,7°C, a frequência cardíaca é de 102 bpm, e a pressão
arterial é de 89/62 mmHg, com frequência respiratória normal. Ela novamente
sente-se tonta; e a frequência cardíaca aumenta para 125 bpm e a pressão sistólica
cai para 70 mmHg quando ela fica de pé. Está alerta, bronzeada e com os sulcos das
mãos hiperpigmentados.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
Os pulmões estão limpos, e o coração taquicárdico, mas regular. No exame do
abdome, há ruídos hidroaéreos normais e dor difusa leve à palpação, sem defesa. Os
pulsos são rápidos e finos. Não tem edema periférico. Os exames laboratoriais
iniciais mostram níves de Na de 121 mEq/L, de K de 5,8 mEq/L e de HCO3 de 16
mEq/L, além de glicemia de 52 mg/dL e creatinina de 1 mg/dL.
Diagnóstico mais provável: Insuficiência suprarrenal primária.
Próximo passo: Depois de medir o nível de cortisol, administrar imediatamente soro
fisiológico com glicose por via intravenosa e dose de estresse de corticosteroide.
Resumo: Mulher de 58 anos tem hipotensão ortostática, dor abdominal crônica intermitente e
sintomas gerais, como fadiga e perda de peso não intencional. Ela também tem hiponatremia,
hipercalemia, acidose e hipoglicemia. Todas as características clínicas dessa paciente são
indicativas de insuficiência suprarrenal aguda. A causa mais comum de insuficiência suprarrenal
é a destruição autoimune idiopática.
RESPOSTA PARA O CASO 01
CONSIDERAÇÕES
Essa paciente tem febre baixa, que pode ser característica de insuficiência suprarrenal ou
significar infecção, que pode precipitar uma crise suprarrenal ou produzir um quadro
clínico semelhante. É importante diagnosticar e tratar qualquer infecção subjacente. Por
causa da insuficiência suprarrenal e da deficiência de aldosterona, ela tem depleção de
volume e hipotensão. Assim, é fundamental a reposição intravenosa com soro fisiológico.
02
Homem de 57 anos vai à clínica queixando-se de mal-estar há várias semanas. Relata
que não se sente bem há algum tempo, com fadiga e depressão; perdeu apetite e
emagreceu cerca de 10 kg. Além disso, queixa-se de prurido generalizado na pele, para o
qual usou loções hidratantes e cremes, sem obter melhora. Nega febre, dor abdominal,
náusea, vômito ou diarreia, mas acha que as fezes recentemente estão mais claras. Não
tem outra história médica e não toma medicamentos, exceto um polivitamínico. Bebe
álcool ocasionalmente e fuma charuto. 
No exame está afebril, com frequência cardíaca de 68 bpm e pressão arterial de 128/74
mmHg. Ele tem aspecto descuidado e afeto embotado, além de icterícia da pele e das
escleras. Os pulmões estão limpos e o ritmo cardíaco é normal, sem sopros. O abdome
está flácido e indolor, com ruídos hidroaéreos normais, o fígado tem 10 cm e está sem
esplenomegalia ou massas.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
A pele tem algumas escoriações nos braços e no dorso, sem exantema ou
telangiectasias. Foi coletado sangue para análise laboratorial, e os resultados
chegaram no dia seguinte. A albumina sérica é de 3,1 g/dL, a fosfatase alcalina é de
588 UI/L, a bilirrubina total é de 8,5 mg/dL, a bilirrubina direta é de 6 mg/dL, a
ALT é de 175 UI/L, a AST é de 140 UI/L e a hemoglobina é de 13,5 g/dL. O tempo de
protrombina (TP) é de 15 segundos, e o de tromboplastina parcial (TTP) é de 32
segundos.
Diagnóstico mais provável: Obstrução biliar, provavelmente causada por tumor maligno.
Passo passo: Exame de imagem do sistema biliar, ultrassonografia ou tomografia computadorizada
(TC).
Resumo: Homem de 57 anos com prurido, perda de peso, fezes claras e icterícia, com grande aumento
de fosfatase alcalina e hiperbilirrubinemia conjugada. Tudo isso aponta para colestase. As fezes claras
ou acólicas sugerem que a colestase seja causada por obstrução biliar. A ausência de dor abdominal
torna improvável a presença de cálculos biliares.
RESPOSTA PARA O CASO 02
CONSIDERAÇÕES
Em pacientes com icterícia, deve-se tentar distinguir entre doença hepática e biliar. Em
paciente com suspeita de obstrução biliar, sem a dor normalmente associada com cálculos
biliares, deve-se suspeitar de tumor maligno ou de estenose. No presente caso, o quadro
clínico é preocupante quanto à possibilidade de causa maligna para a obstrução biliar, como
câncer pancreático.
03
Observando pacientes de seu preceptor, você tem a oportunidade de conhecer e examinar
uma de suas antigas pacientes, mulher de 52 anos que se apresenta para seu exame físico
anual. Ela está bem e não tem queixas no dia do exame. Ela tem hipertensão limítrofe e
obesidade moderada. No ano passado, seu perfil lipídico foi aceitável para alguém sem
riscos conhecidos de doença arterial coronariana. Sua mãe e seu irmão mais velho têm
diabetes e hipertensão. Nas consultas anteriores, você vê que seu preceptor prescreveu
dieta com baixas calorias, baixos teores de gordura e recomendou que ela iniciasse um
programa de exercícios. No entanto, a paciente diz que não seguiu nenhuma das
recomendações. Com o emprego em tempo integral e três crianças, ela acha difícil fazer
exercícios e admite que sua família come fora frequentemente. Hoje, sua pressão arterial
é de 140/92 mmHg.
Qual é o diagnóstico?
Qual deve ser o próximo passo?
Seu índice de massa corporal (IMC) é de 29 kg/m2. No exame físico, há acantose
nigricans no pescoço, e o restante é normal. É feito um exame de Papanicolaou e
pedida mamografia. A paciente ainda não se alimentou hoje e, com recomendação do
seu preceptor, é solicitada glicemia de jejum, cujo resultado é 140 mg/dL.
Diagnóstico mais provável: Dada a obesidade, a história familiar e o achado de acantose nigricans,
essa paciente mais provavelmente tem diabetes tipo 2. Os critérios diagnósticos para o diabetes
definidos pela American Diabetes Association incluem (1) sintomas de diabetes e (2) glicemia de
jejum ≥ 126 mg/dL.
Próximo passo: Verificar os níveis de hemoglobina A1C.
Resumo: Mulher de 46 anos se apresenta para seu exame anual. Ela tem hipertensão limítrofe e obesidade
moderada, além de história familiar de diabetes e hipertensão. A paciente não fez as mudanças
recomendadas no estilo de vida. Hoje, a pressão arterial é de 140/92 mmHg, e seu IMC é de 27 kg/m2.
No exame físico, verifica-se acantose nigricans no pescoço, sugerindo resistência à insulina. A glicemia de
jejum é de 140 mg/dL, que indica diabetes melito.
RESPOSTA PARA O CASO 03
CONSIDERAÇÕES
Se o diagnóstico de diabetes for confirmado nessa paciente, ela vai necessitar de
orientações específicas, modificação no estilo de vida e tratamento médico para
evitar complicações agudas e crônicas do diabetes. O controle estrito da glicemia
pode diminuir a incidência de complicações microvasculares, como retinopatia e
nefropatia. Além disso, pacientes com diabetes estão entre os de risco mais elevado
para doença cardiovascular, de modo que modificações de fator de risco, como deixar
de fumar e baixar o colesterol, são essenciais. Em pacientes com diabetes, o risco de
eventos coronarianos, como infarto agudo do miocárdio, é o mesmo dos pacientes
com doença arterial coronariana (DAC) estabelecida. Assim, nessa paciente, a
pressão arterial-alvo deve ser < 130/80 mmHg, e o alvo de lipoproteínas de baixa
densidade (LDL) < 100 mg/dL.
04
Jovem de 18 anos é levada à emergência pela mãe porque ficou confusa e está se
comportando estranhamente. Sua mãe relata que ela sempre foi sadia e não tem
história médica significativa,mas perdeu 10 kg de maneira não intencional
recentemente e se queixa de fadiga há 2 ou 3 semanas. A paciente atribuiu a fadiga a
distúrbio do sono, pois ultimamente se levanta várias vezes à noite para urinar. Na
manhã da consulta ela se queixou de dor abdominal e vomitou. Além disso, estava tão
confusa que não sabia que era dia de ir à escola. 
Ao exame, a paciente é magra, e está deitada na maca com os olhos fechados, mas
respondendo às perguntas. Está afebril, a frequência cardíaca é de 118 bpm, a
pressão arterial é de 125/84 mmHg, e ela respira profundamente, com frequência de
24 mpm. Ao ficar de pé, a frequência cardíaca aumenta para 145, e a pressão arterial
cai para 110/80 mmHg.
Qual é o diagnóstico mais provável?
Qual deve ser o próximo passo?
O exame de fundo de olho é normal, a mucosa oral está seca, e as veias do pescoço
estão planas. Os pulmões estão limpos, e o coração é taquicárdico, de ritmo normal e
sem sopros. O abdome está flácido, com ruídos hidroaéreos, e ela sente leve dor
difusa à palpação, sem defesa ou dor à descompressão súbita. O exame neurológico
não mostra déficits focais.
Os exames de laboratório mostram Na de 131 mEq/L, K de 5,3 mEq/L, Cl de 95
mEq/L, CO2 de 9 mEq/L, ureia de 75 mg/dL, creatinina de 1,3 mg/dL e glicemia de
475 mg/dL. A gasometria arterial mostra pH de 7,12 com Pco2 de 24 mmHg e Po2
de 95 mmHg. A pesquisa de drogas e o teste de gravidez na urina são negativos. O
exame de urina não mostra hematúria nem piúria, mas 3+ de glicose e 3+ de cetonas.
As radiografias de tórax e de abdome estão normais. 
Diagnóstico mais provável: Cetoacidose diabética (CAD).
Próximo passo: Hidratação agressiva para melhorar a hipovolemia e tratamento com
insulina para resolver a cetoacidose.
Resumo: Jovem tem perda de peso não intencional, noctúria e poliúria com hiperglicemia
que, provavelmente, representa diabetes melito de tipo 1 recente. Ela está hipovolêmica
por causa da diurese osmótica e tem acidose metabólica com aumento do hiato aniônico,
primariamente causada por cetoacidose. O estado mental e a dor abdominal
provavelmente são manifestações da acidose metabólica e da hiperosmolaridade.
RESPOSTA PARA O CASO 04
CONSIDERAÇÕES
A CAD ocorre como resultado de deficiência grave de insulina e pode ser o quadro clínico
inicial do diabetes melito, como no caso dessa paciente. Em todos os pacientes com CAD,
deve-se estar alerta para fatores precipitantes, como infecção, gravidez ou estresses
fisiológicos intensos, como infarto agudo do miocárdio. O tratamento cuidadoso e a
monitoração intensiva são necessários para correção dos déficits de fluidos e de eletrólitos e
para evitar complicações como hipocalemia e edema cerebral.