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Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 1 � Estudo individual 2ªVA IMAGEM- THAÍS GARCIA 5ºP 💡 CONTEÚDOS: PEDRO: semiologia radiológica dos ossos e articulações; osteoartrite, artropatias e espondiloartropatias. BRUNO: dx por imagem do abdome; rastreamento e dx por imagem das mamas. SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DE OSSOS E ARTICULAÇÕES Qual o nome da estrutura que separa a epífise da metáfise? PLACA DE CRESCIMENTO/EPIFISÁRIA O que fica dentro do osso esponjoso? A MO, que pode ser vermelha, se tecido hematopoiético, OU amarela, se tecido adiposo (fica dentro do canal medular). Quais são as principais áreas hematopoiéticas no adulto? Epífise de ossos longos; Ossos do crânio; Crista ilíaca; Costelas Qual método de imagem consegue separar os dois tipos de MO? RM Quais os componentes de uma articulação sinovial? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 2 Como um músculo é visto na USG? Epimísio → linha hiperecogênica (fundido à fáscia) Fascículos → feixes hipoecóicos Perimísio → linhas hiperecóicas dentro do fascículo Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 3 Como vemos uma lesão de músculo na USG e na RM? 1ª imagem-USG Descontinuação das fibras musculares representada por uma área escura → HEMATOMA ANECÓICO 2ª imagem-RM mesma lesão do mesmo pcte → HEMATOMA HIPERSSINAL Quais são os métodos usados para avaliar o sistema músculo-esquelético? Radiografia: boa p/ doenças articulares + avançadas, fraturas e tumores ósseos, porém, é limitada para avaliar partes moles (cartilagens, ligamentos, musculos e tendões). TC: boa p/ avaliação de fraturas e tumores ósseos e limitada para avaliar partes moles. USG: bom p/ avaliar partes moles e derrame articular (ex.: tenossinovite= aumenta vascularização). RM: bom p/ para avaliar ossos, articulações, ligamentos, meniscos, cartilagens articulares, músculos e tendões, tumores, alterações da MO, lesões inflamatórias, infecções, malformações e lesões traumáticas. Medicina nuclear: cintilografia (pesquisa metástase) e PET O que vc observa na seguinte imagem? Qual o método usado? MÉTODO radiografia convencional AP (corte coronal) Vemos o joelho E e os ossos correspondentes. Na região medial das partes moles, temos uma bolinha hiperdensa, que corresponde a metal (pcte relata que é um chumbinho). Para avaliar melhor essa estrutura, pedimos uma Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 4 incidência perpendicular a essa, a de perfil (anterior ao fêmur e superior a patela). Pq a incidência em perfil na mão e no pé não é tão recomendada? Pq temos muita superposição das estruturas (difícil de ver fratura). Qual a melhor incidência usada, além da AP, para avaliar fraturas ósseas na mão e no pé? É incidência oblíqua: Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 5 Qual a melhor incidência para avaliar a articulação atlantoaxial (entre C1 e C2? INCIDÊNCIA TRANSORAL: feita através da boca aberta (para não ter superposição dos dentes) Quais são os parâmetros a serem avaliados nas imagens? Partes moles: pele, músculos.. Densidade óssea: se está ↑ ou ↓ Integridade da cortical: deve se estender de maneira contínua Trabeculado medulado: aspecto habitual ou rarefeito Articulações: presença de estruturas anormais. O que vc observa na seguinte imagem? Radiografia do pé com uma grande massa de partes moles no hálux e destruição óssea → TOFO GOTOSO (acúmulo de cristais de ácido úrico em partes moles) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 6 O que vc observa na seguinte imagem? Mão de uma criança → Ossos íntegros e partes moles com alteração na parte medial com pequenas calcificações (pequenos trombos calcificados no interior do tumor) → HEMANGIOMA ÓSSEO O que vc observa na seguinte imagem? Corpo estranho metálico (densidade maior que a do osso) localizado na falange distal na face medial do 3º dedo Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 7 O que vc observa na seguinte imagem? CONDROCALCINOSE (calcificação da cartilagem) → calcificação do menisco medial. NÃO é o nome de uma doença, mas ela pode estar presente em uma doença por deposição de cristais de pirofosfato de Ca2 → PSEUDOGOTA O que vc observa na seguinte imagem? Calcificação de partes moles no ombro (tendão supraespinhal) → Deposição de cristais de hidroxiapatita Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 8 Qual o melhor exame para avaliar a densidade óssea? DENSITOMETRIA ÓSSEA - Geralmente, de rotina, avaliamos a coluna vertebral L1 a L4 e o fêmur (colo) TSCORE: comparado ao grupo controle (jovens) ZSCORE: comparada com indivíduos da mesma faixa etária O que vemos de anormalidade no úmero abaixo? Cortical com aspescto anormal, heterogênea + Trabécula medular também alterada, com heterogeneidade Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 9 Como é visto o espaço articular na radiografia? Na verdade ele NÃO existe, pois é um espaço virtual ocupada pela cartilagem articular dos ossos Qual a diferença de uma mão normal de uma mão de pcte com artrite reumatoide (acentuada redução dos espaços articulares)? A redução do espaço articular nos diz que houve uma REDUÇÃO DA CARTILAGEM ARTICULAR. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 10 Ao contrário da radiografia, em qual método de imagem conseguimos visualizar a cartilagem articular? RM → abaixo uma anormalidade do lado da articulação lateral fêmur-tibial. A área com hiperssinal significa acúmulo de líquido intrarticular/sinovial devido à ausência da cartilagem hialina. Só vemos esse liquido pq o pcte fez o exame deitado, pq se estivesse de pé, provavelmente não veríamos. Qual a possível doença associada ao resultado da imagem a seguir? ARTRITE REUMATOIDE DE LONGA DATA - redução difusa do espaço articular e simétrica Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 11 O que a imagem abaixo representa? ISOARTROSE!!! O que é anquilose? É a fusão entre ossos com destruição da cartilagem articular (+ comum em inflamações, e não degenerações). Quais são as 2 alterações do alinhamento articular? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 12 SUBLUXAÇÃO: desalinhamento parcial (existe um "degrau" entre os ossos) LUXAÇÃO: desalinhamento completo Qual o nome dado após voltarmos o osso para o local correto (alinhamento restabelecido) após uma luxação? REDUÇÃO. Outros exemplos de desalinhamentos das articulações são o valgo e o varo. Qual a diferença entre eles? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 13 VALGO: desvio da articulação em direção à linha mediana MACETE Quem tem valgo não cavalga!!! VARO: desvio da articulação oposto à linha mediana Quais as curvaturas fisiológicas da coluna vertebral em plano sagital? Lordose (convexidade anterior): cervical e lombar Cifose (convexidade posterior): torácica e sacrocóccix No PLANO CORONAL a coluna deve estar reta. Se ela apresentar curvatura, qual o nome? ESCOLIOSE!! O que temos na imagem a seguir? HIPERCIFOSE DORSAL Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 14 Qual o nome da alteração? OSTEÓFITOS!!! "Brotamentos ósseos", típicos de alterações degenerativas. Quais os melhores métodos para avaliação da membrana sinovial? RM e USG. Como chamamos a inflamação da membrana sinovial? Quais as possíveis causas? SINOVITE: Doenças não infecciosas AR, artropatias soronegativas, LES Infecções (pioartrites) O que vemos nas imagens abaixo? SINOVITE (sinóvia espessada) NO INTERIOR DA BOLSA OLECRANIANA → BURSITE OLECRANIA (inflamação da sinóvia da bolsa). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 15 Onde está localizada a fratura abaixo? Fratura no rádio e na ulna → Desvio dos fragmentos ósseos distais (para a face dorsal) Onde está localizada a fratura abaixo? COLO FEMORAL ESQUERDO Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 16 Onde está localizada a fratura abaixo? A fratura está no RÁDIO. Tb temos um pequeno fragmento ósseo logo acima da ulna=processo estiloide daulna (deveria estar em continuidade com o restante da ulna). Qual o melhor método para vermos fraturas de difícil identificação (com superposição de ossos ou pequenas fraturas)? TC!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 17 Cite um padrão visível apenas na RM? PADRÃO DE EDEMA MEDULAR ÓSSEO Hiperssinal em T2 com supressão de gordura + Hipossinal em T1 Quais as carcterísticas do padrão de edema medular ósseo? Inespecífico Pode estar relacionado: a lesão traumática, inflamação/infecção, necrose, tumor Como denomina-se a fratura com múltiplos fragmentos? COMINUTIVA!!! Qual o nome dessa fratura? FRATURA DE COLLES Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 18 Qual o dx? Dx= luxação da cabeça do úmero (sinal da Dragona) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 19 O que é entesófito? É proliferação óssea na área de inserção do tendão. Popularmente conhecido como "esporão" (diferente de osteófito, o qual fica perto da articulação) OSTEOARTRITE, ARTROPATIAS E ESPONDILOARTROPATIAS As alterações da osteoartrite (doença degenerativa) em uma articulação são simétricas ou assimétricas? São assimétricas. Como são classificadas as osteoartrites? IDIOPÁTICA: sem causa identificável (idade, mulher, obesidade....) SECUNDÁRIA: fator predisponente identificável (trauma) Diferencie osteoartrite de artrite reumatoide: OSTEOARTRITE (degenerativa): redução espaço articular assimétrica; piora com atividade; articulações + acometidas são mãos, joelhos, quadris, coluna e pés. Nas mãos temos nódulos de Heberden (distal), nódulos de Bouchard (proximal) e rizoartrose do polegar; esclerose subcondral; articulações interfalangianas distais da mão do 2º ao 5º dedo são comumente acometidas. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 20 ARTRITE REUMATOIDE (inflamatória/tem sinovite "panus"): redução espaço articular bilateral e simétrica; melhora com atividade; osteoporose periarticular e entesite; não é comum acometer grandes articulações; articulações interfalangianas distais da mão do 2º ao 5º dedo NÃO são comumente acometidas; No pé, as articulações interfalangianas distais e interfalangianas proximais do 2º ao 5º dedo NÃO são frequentemente acometidas. Quais são os sinais radiográficos da osteoartrite? Redução espaço articular (destruição cartilagem hialina) Presença osteófitos (brotamento) Esclerose subcondral (esclero=branco) Cistos subcondrais (pequenas cavidades preenchidas por líquido sinovial → não são específicos). Tb presentes na AR!!! Corpos livres (proliferações da cartilagem hialina dentro da articulação) Qual o sinal mais específico para osteoartrite? Osteófitos!!! Os espaços discais da coluna vertebral normal, de cima para baixo, devem ______ (aumentar/diminuir)? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 21 AUMENTAR ⇒ Se diminuem, provavelmente, estamos diante de uma osteoartrite da coluna (vemos bico de papagaio) Qual alteração da osteoartrite vc identifica abaixo? CORPOS LIVRES!!!! PERFIL Bolinhas brancas= corpos livres no interior de uma bolsa gastrocnêmio semimembranosa, que, qdo distendida, chamamos de CISTOS DE BAYKER. Qual alteração da osteoartrite vc identifica abaixo? CISTOS SUBCONDRAIS!!! Como chamamos os cistos subcondrais maiores? GEODOS!!! Como vemos o edema medular ósseo na RM? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 22 Vemos o edema como área de hipossinal em T1 e hiperssinal em T2 → Indica OSTEOARTRITE!! Qual dx? Redução assimétrica do espaço subarticular + esclerose subcondral + osteófitos marginal ⇒ Dx: OSTEOATRITE DO QUADRIL ESQUERDO!! Qual dx? Acentuada redução espaço articular na região de interfalangianas distais + osteófitos marginais + corpos livres ⇒ Dx: OSTEOATRITE!! Há no indicador uma fusão=ANQUILOSE (esse achado é + comum de artropatias inflamatórias). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 23 Qual tendão não possui membrana sinovial? TENDÃO DE AQUILES!! Qual é a propedêutica/passo-a-passo radiológica nas artropatias inflamatórias? Partes moles (frequentemente aumenta, devido à inflamação) Mineralização: Em geral, está reduzida junto das articulações, nos casos de artropatias crônicas. O osso fica mais escuro. Espaços articulares: Nas artropatias, estará reduzida. Superfícies articulares: Nas artropatias, estará irregular. Alinhamento articular: Nas artropatias, pode-se ter subluxação ou luxação. Distribuição das lesões: Cada Artropatia tem preferência por determinadas articulações. Qual é a artropatia inflamatória mais frequente no adulto? ARTRITE REUMATOIDE (acomete mais mulheres do que homens) Quem são os 2 grupos de pctes que devem ser testados para artrite reumatoide AR? Pacientes que tenham pelo menos 1 articulação com sinais clínicos definidos de sinovite (inchaço, dor, calor ou rubor) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 24 Pacientes que tenham sinovite que não possa ser melhor explicada por outra doença, que não artrite reumatoide Quais são os 4 critérios para dx de AR? Múltiplas pequenas articulações Fator reumatoide e anti-CCP (anticorpo do peptídeo citrulinado cíclico) positivos Marcadores de fase aguda positivos PCR e VHS Cronicidade 6 semanas) Osteoporose periarticular é comum em qual doença? ARTRITE REUMATOIDE Quais são os sinais mais específicos para uma artropatia inflamatória (como AR? As EROSÕES ÓSSEAS são os achados + específicos para uma artropatia inflamatória, enquanto na osteoartrite os achados + específicos são os osteófitos marginais. O que vc observa na seguinte imagem? R Várias áreas com redução espaço articular (interfalangianas proximais, metacarpos falangianas, articulações carpometacarpianas e radiocarpais) + erosão da cabeça da ulna + erosão na cabeça dos metacarpos + OSTEOARTRITE ASSOCIADA (pois há tb comprometimento das articulações interfalangianas distais) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 25 É comum a AR comprometer grandes articulações (sim/não)? NÃO, ela costuma acometer pequenas articulações (como as doe punho e das falanges proximais) Qual dx? Comprometimento bilateral e simétrico: grandes erosões no rádio + redução dos espaços articulares do punho com várias erosões + erosões metacarpos falangianas ⇒ AR!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 26 Quais são os achados precoces, tardios e muito tardios da AR? PRECOCES: aumento partes moles periarticulares, alargamento espeços articulares e osteoporose periarticular TARDIOS: redução espaços articulares, erosões marginais e cistos subcondrais MUITO TARDIOS: perda do alinhamento articular (luxação ou subluxação) e anquilose (fusão das articulações) Essa AR está em fase precoce ou muito tardia? MUITO TARDIA!!! Pois já vemos SUBLUXAÇÕES. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 27 Quais são as 4 principais espondiloartropatias soronegativas? Espondilite anquilosante* Artrite psoriásica* Artrite reativa (síndrome de Reiter)* Enteroartropatia (doenças inflamatórias intestinais = Doença de Chron e Retocolite ulcerativa) Quais sãos as articulações + acometidas nas espondiloartropatias soronegativas? SACROILÍACAS!!! Temos uma maior acometimento do esqueleto axial (coluna e bacia) Se HLAB27 positivo, comprometimento de esqueleto axial e testes sorológicos para fator reumatoide e anticorpo antinuclear negativos, estamos diante de uma ______? ESPONDILOARTROPATIA SORONEGATIVA Quais são os achados encontrados nas espondiloartropatias soronegativas? Uma combinação de entesite e artrite. Qual a alteração? ENTESITE DO CALCÂNEO (proliferação óssea + bursite). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 28 Cite uma achado frequente e precoce nas espondiloartropatias soronegativas: SACROILEÍTE!! O que sugerem atividade inflamatória? Qual o único método de imagem que consegue nos mostrar isso? ATIVIDADE INFLAMATÓRIA= presença de edema medular ósseo periarticular ou o realce pelo meio de constraste.MÉTODO DE IMAGEM= RM (hipossinal em T1, hiperssinal em T2 com supressão de gordura) Uma sacroileíte crônica/tardia pode evoluir para ________? ANQUILOSE (fusão das articulações sacroilíacas). Nesses casos, não existe mais atividade inflamatória (ou seja, não adianta dar corticoide!!!. Qual o dx? Exemplo de espondilite anquilosante tardia com esclerose óssea e anquilose bilateral das articulações sacroilíacas + quadril substituído por uma prótese (à esquerda). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 29 Nas espondiloartropatias soronegativas, geralmente, quem aparece antes: sacroileíte ou alterações na coluna vertebral? 1º) SACROILEÍTES → 2º) alterações na coluna vertebral Qual é a espondiloartropatia mais comum? ESPONDILITE ANQUILOSANTE (homens > mulheres, diferentemente da AR Como são acometidas as articulações sacroilíacas na espondilite anquilosante? São acometidas precocemente, de modo bilateral e simétrico. Qual o nome dessa alteração? SINDESMÓFITOS/pontes ósseas entre os corpos vertebrais (comuns em espondilite anquilosante, artrite psoriásica e artrite reativa/Reiter) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 30 Como se chama o aspecto de sindesmófitos na coluna vertebral? ASPECTO DE COLUNA EM BAMBU!!! Diferencie osteófito, sindesmófito e entesófito: OSTEÓFITO: Brotamentos ósseos ⇒ Doenças degenerativas (ex: osteoartrite); SINDESMÓFITO: Pontes ósseas entre os corpos vertebrais ⇒ Doenças inflamatórias (ex: espondiloartropatias soronegativas) ⇒ Coluna em Bambu; ENTESÓFITO: Saliência óssea que surge na origem ou inserção de tendões ou ligamentos ⇒ Doenças degenerativa e inflamatória (ex: entesófito no calcanhar na espondilite anquilosante em MMII. SINDESMÓFITOS → doenças inflamatórias 1ª e 2ª imagens) x OSTEÓFITOS → doenças degenerativas 3ª imagem). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 31 Qual o dx? Artrite psoriásica. Comprometimento das interfalangianas distais de todos os dedos. Ao contrário da osteoartrite, há destruição óssea (erosões). Há reabsorção óssea no tufo ungueal. Presença do aspecto “pencil-in-cup”. Em qual espondiloartropatias soronegativa temos o aspecto "lápis na caneca"? O que ele indica? ARTRITE PSORIÁRICA ⇒ Erosão na base da falange distal e afilamento/erosão da falange média. Em qual doença é comum termos destruição do osso? Na ARTRITE PSORIÁSICA (só lembrar do aspecto lápis na caneca). Na osteoartrite (degenerativa) não temos!!! Qual é a oligoartropatia + comum em jovens? ARTRITE REATIVA (síndrome de Reiter) → homem > mulher!! Qual a tríade clássica da artrite reativa? Uretrite, Conjuntivite e Artrite!! Como é a sacroileíte na espondilite anquilosante, na artrite psoriásica e na artrite reativa? ESPONDILITE ANQUILOSANTE: sacroileíte bilateral e simétrica (com esclerose) ARTRITE PSORIÁSICA: sacroileíte bilateral (com esclerose e erosão) ARTRITE REATIVA: sacroileíte bilateral e assimétrica (com esclerose e erosão) Qual o dx? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 32 Artrite reativa ⇒ Há proliferação óssea no calcâneo na região da entese (entesite) + erosões ósseas (osteopenia). Abaixo temos osteartrite ou artrite reumatoide? OSTEARTRITE (pq reduz espaço articular de forma assimétrica, corpos livres, osteófitos e grandes articulações) Qual a doença que adora pegar articulações metacarpianas? ARTRITE REUMATOIDE! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 33 Qual o dx? Dx: SINDESMÓFITOS ⇒ Coluna em bambu!!! Qual o dx? Anquilose na articulação sacroilíaca ⇒ Doenças SORONEGATIVAS!! Fala a favor de Espondilite Anquilosante (bilateral e simétrico)!! Não pega articulação falangiana distal. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 34 Qual o nome desse padrão e o que ele indica? Padrão de edema medular no acetábulo D (visto somente pela RM → Indica inflamação ou dano pós-trauma. Dx: ARTRITE DO QUADRIL (inflamação do quadril relacionada à espondilite anquilosante) Qual é a causa nº 1 de sacroileíte? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 35 Espondiloartropatia soronegativa! Dentre elas, a que mais faz sacroileíte é a espondilite anquilosante. Qual a espondiloartropatia soronegativa relacionada a pós-IST? ARTRITE REATIVA (só lembrar da tríade: Uretrite, Conjuntivite e Artrite, pois uretra tb é acometida em algumas ISTs) Qual o dx? Aspecto de lápis na caneca no 3º dedo + proliferação interfalangiana proximal + interfalagianas 1º dedo bilateralmente (estágio avançado). Não pode ser osteoartrite, pois ela nao dá erosão. Não pode ser artrite reumatoide, pois ela não pega articulação interfalangiana distal. Dx: ARTRITE PSORIÁSICA (espondiloartropatia soronegativa). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 36 DX POR IMAGEM DO ABDOME Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 37 Quais órgãos são retroperitoneais? Rins, adrenais e ureteres (retroperitoneais desde o início do seu desenvolvimento) Cólon descendente, cólon ascendente, pâncreas e duodeno distal (secundariamente retroperitoneais) Parte da aorta abdominal e da veia cava inferior Quais os nomes das seguintes estruturas? Qual a alteração dessa imagem? Décima primeira costela direita Corpo vertebral de T12 (última torácica, pois é a última costela) Bolha gástrica Ângulo esplênico do cólon com gás (muito acima do cólon transverso=normal, pois o pcte está em ortostase/em pé) Cólon transverso com gás (pcte em pé, ele desce até lá embaixo=normal) Cólon sigmoide com gás Sacro Articulação sacroilíaca Cabeça do fêmur esquerda Ceco com gás Crista ilíaca Ângulo hepático do cólon com gás Linha do músculo iliopsoas ALTERAÇÃO: estrutura hiperdensa, ovalada à E perto da coluna vertebral (poderia ser uma calcificação no m. ileopseoas E. É provavel ser CÁLCULO URETERAL PROXIMAL, pois nessa região temos o trajeto do ureter (possivelmente dando uma hidronefrose, que eu não consigo ver nesse exame, a não ser que eu injetasse contraste iodado na veia, fazendo uma urografia excretora= me permitiria ver o sistema excretor dilatado). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 38 É comum ter níveis hidroaéreos no cólon após a flexura hepática (sim/não)? NÃAAO!!! Indicações da radiografia de abdome? Abdome agudos obstrutivo e perfurativo (pneumoperitônio); Cálculos renais; Visceromegalias. Como é a obtenção da imagem radiográfica (rotina) no abdome agudo? Fazer, no mínimo, 3 incidências, sendo: RX de tórax ou cúpulas diafragmáticas RX simples do abdome com paciente deitado RX simples do abdome com pcte em ortostase (em pé) O que sugerem os níveis hidroaéreos? OBSTRUÇÃO INTESTINAL O que temos na imagem abaixo? Imagem: Pneumoperitônio (sinal da meia lua). Paciente teve abdome agudo perfurativo ⇒ o ar sai do estômago ou do intestino e vai para a cavidade peritoneal. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 39 Qual a alternativa para avaliar pneumoperitôneo em pcte que não consegue ficar em pé (ex.: pcte grave internado)? Fazer RX em decúbito lateral E com raios horizontais (tende a jogar o ar para entre o fígado e o diafragma= AR SOBE Qual é a rotina para avaliação da radiografia simples? Distribuição gasosa Sombras renais Linhas referenciais do abdome Visceromegalias ou massas Gradil costal e partes ósseas Calcificações patológicas Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 40 LEMBRAR DO SINAL DA SILHUETA: em qual lobo provável está a consolidação abaixo? LOBO MÉDIO ⇒ pois há perda do contorno do AD (sinal da silhueta) e, sabemos, que o coração (em perfil) fica no lobo médio. LEMBRAR DO SINAL DA SILHUETA: também usamos para TC de abdome. Mas como? Qual a alteração que vc observa nos rins desse paciente abaixo? Conseguimos separar bem o rim do m. ileopsoas pq há gordura entre eles (hipodenso) ⇒ E se houver densificação /edema dessa gordura? fala a favor de processos inflamatórios (densidade fica semelhante a do m. psoase do rim), perdendo o contorno na radiografia (sinal da silhueta) ALTERAÇÃO: hidronefrose/pelve renal e ureter proximal esquerdos bem dilatados → Provável cálculo renal lá em baixo. O que vemos na imagem abaixo? Imagem: Radiografia em ortostase (conseguimos ver bolha gástrica). É possível observar o contorno do rim direito. Não há alterações nas costelas Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 41 e demais ossos. Há pouco gás nas alças intestinais. É possível observar a gordura pré-peritoneal. Tem uma bolinha mais branca à D (é um cálculo renal, projetada no processo transverso direito da vértebra L3. O que vemos na imagem abaixo? RADIOGRAFIA NORMAL, exceto pelo pequeno aumento do baço e do fígado: Vemos bem o contorno inferior do fígado e do baço (este um poquinho aumentado. Rins (polo superior e inferior). Linha do psoas. Bases dos pulmões normais. NÃO temos dilatação de alças delgadas e intestino grosso normal. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 42 Como é a distribuição de gás no estômago, delgado e cólon? ESTÔMAGO: sempre vai ter gás ALÇAS DO DELGADO: até 34 alças não distendidas, medindo até 2,5 3cm CÓLON: muito comum termos gás, especialmente sigmoide e reto O que vemos na imagem abaixo? É possível observar fígado chegando até o osso ilíaco=Hepatomegalia rechaçando as alças intestinais (ângulo hepático está deslocado para a parte mediana do abdome). É uma criança (sei disso pq as sínfises ainda estão abertas, além da coluna vertebral tb ser bem típica de criança). O que vemos na imagem abaixo? Esplenomegalia rechaçando alças intestinais (contorno inferior do baço chegando quase na cavidade pélvica) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 43 O que vemos na imagem abaixo? Imagem: Padrão clássico de abdome agudo obstrutivo (padrão alto/de intestino delgado), com distensão do intestino delgado (padrão de moedas empilhadas). Observe váaarios níveis hidroaéreos, o que comprova a obstrução (ortostase). É possível ver um objeto radiopaco à esquerda, correspondendo à extremidade da sonda digestiva (propositalmente). O que vemos nas imagens (radiografia e TC abaixo? Radiografia: Temos uma pobreza de alças intestinais na região central e um deslocamento para superior das alças intestinais. Provavelmente é uma lesão expansiva/massa de origem pélvica, causando rechaço intestinal para cima. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 44 TC: me permite concluir que a alteração é no útero. Diagnóstico: útero miomatoso volumoso (vários nódulos no útero com diferentes composições). Nesse caso, paciente tomou contraste iodado (via oral). Na letra B, temos a bexiga deslocada para a direita. O que é o sinal de Rigler? SINAL DE HIGLER: indica pneumoperitônio (gás fora da alça). Está presente quando conseguimos ver o contorno tanto interno quanto interno do órgão, indicando ar tanto dentro quanto fora do órgão. O gás também pode estar dentro da parede intestinal. Como denominamos essa situação (vide nas imagens abaixo)? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 45 PNEUMATOSE INTESTINAL ⇒ diversas causas: abdome agudo vascular e enterocolite necrotizante em crianças. OBS Tomar cuidado para não confundir sinal de Rigler com pneumatose intestinal. No sinal de Rigler o contorninho é branco, pois é a parede do intestino (parte densa). Na pneumatose, o contorninho é preto (pois há ar dentro da parede, e não na cavidade peritoneal). O que vc observa abaixo? Qual o nome dessa alteração? Imagem: Aerobilia/pneumobilia (gás na via biliar). Imagem à E TC mostrando aerobilia (gás na via biliar). Na TC o gás fica beeem preto (desenha as vias biliares). Na imagem à D vemos a árvore biliar/radiografia com zoom: ducto hepato-colédoco + ducto pancreático principal (ou duto de Wirsung) ⇒ hipodensidade da árvore biliar, devido ao gás. � No fígado NÃO é para ter nada preto na TC. Se tiver algo preto pode ser 2 situações: 1 aerobilia/gás na via biliar; 2 aeroportograma/gás no sistema porta Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 46 O que temos em cada uma das 3 imagens abaixo? 1ª IMAGEM calcificação em 1/3 inferior do rim esquerdo (cálculo renal esquerdo sem obstrução); 2ª IMAGEM calcificação na pelve/bexiga (cálculo vesical); 3ª IMAGEM trajeto entre o rim esquerdo e a bexiga (ureterolitíase esquerda). Qual a alteração? Bolinhas calcificadas no hipocôndrio direito ⇒ CÁLCULOS NA VESÍCULA BILIAR/COLELITÍASE Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 47 Qual a alteração? Imagem: Calcificações no abdome superior (setas), provavelmente no pâncreas (pancreatite crônica). Qual a alteração? Não há nenhuma alteração patológica ⇒ Flebolitos pélvicos (são fisiológicos!!. São bolinhas calcificadas na pelve as quais podemos confundir muito com cálculo vesical e com ureterolitíase distal. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 48 Os flebolitos pélvicos são achados residuais normais. Geralmente o apêndice epiplóico do cólon "torce", se solta na cavidade e vai parar na escavação pélvica!! O que há de errado? Imagem: Lesões escleróticas hiperdensas difusas nos ossos (bolinhas branquinhas bem delimitadas). São metástases (múltiplos nódulos hiperdensos). Quais são os dois tipos de contrastes na radiografia? BÁRIO: TGI ⇒ via oral ou endorretal IODO: TU ⇒ via EV Qual contraste é usado na radiografia esôfago-estômago-duodenografia EED? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 49 BÁRIO!!! O que é o exame enema opaco? Aquele cujo contraste é a base de iodo via endorretal retrógrada (radiografias seriadas) ⇒ Usado para avaliar o cólon!!! O que vc avalia na seguinte imagem? Enema opaco anormal. Há várias saculações no sigmoide, descendente, transverso, ângulo hepático e ascendente. Essas saculações são divertículos. Dx: Doença diverticular difusa dos cólons. O que é diferente da diverticulite (oclusão da luz do divertículo, inflamando-o, o que não conseguimos ver na radiografia). Qual o nome do exame abaixo? Qual o contraste usado? UROGRAFIA EXCRETORA → Usa-se IODO via EV!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 50 Qual o dx da imagem abaixo? URETEROLITÍASE À ESQUERDA O que é hidronefrose? Em qual condição ela está presente? É a dilatação do sistema coletor (acima do cálculo) → Mt presente em ureterolitíase!!! Qual o nome do exame em que admnistramos contraste iodado via uretral (retrogradamente)? Qual sua função? Uretrocistografia retrógrada e miccional ⇒ Avalia estenoses de uretra, contorno da uretra e refluxo vesicoureteral (contraste volta para ureter)!!! Para qual tipo de abdome agudo pedimos USG? E para qual NÃO pedimos? Pedimos para abdome agudo inflamatório NÃO pedimos para abd agudos obstrutivo e perfurativo (gás é inimigo do USG ⇒ Levar para TC!!! Qual o melhor método para avaliarmos a vesícula biliar? Gera reforço ou sombra acústica posterior? USG!!!! Gera sombra acústica posterior!!!! Qual o melhor exame para avaliarmos litíases urinárias? TC!!! Quais os 2 melhores exames para avaliar pelve feminina? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 51 1º) RM; 2º) USG Como fica o sangue em movimento na USG (anecoico, hipoecoico ou hiperecoico)? ANECÓICO!!! Quais são as limitações da USG? Avaliação de alças intestinais e pâncreas!!!!! TC é padrão-ouro na maioria dos casos de abd agudo. Quais as exceções? EXCEÇÃO colelitíase= melhor com USG e abdomes agudos vasculares= melhor com angiotomografia Quais são as 2 indicações de TC sem contraste? UROLITÍASE CONTRAINDICAÇÕES AO CONTRASTE: alergia grave ou nefropatia; se for alergia leve, usar corticoide e fazer contraste Cite o nome de uma importante lesão hepática: HEMANGIOMA!!!! Na TC com contraste, qual o nome das 4 fases? Fase pré-contraste (sem contraste) Fase arterial (aorta fica hiperdensa) Fase portal (densidade da aorta já diminui, boa para avaliar lesões hepáticas, como hemangiomas) Fase equilíbrio/precoce(para avaliar rins) ou excretora/tardia (para avaliar rins) Em qual órgão observamos um aspecto heterogêneo do tipo tigroide na fase arterial? BAÇO!!!! Quais as 3 indicações para angioTC de abdome? Aneurismas Oclusões arteriais agudas Estenoses vasculares Qual o dx abaixo, em que vemos 2 lúmens 1 falso e 1 verdadeiro)? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 52 Dissecção aórtica, com padrão de duplo lúmen. Luz falsa é maior e luz verdadeira é menor e com mais contraste na fase arterial. Na 2ª imagem perceba que uma artéria renal sai da luz verdadeira e outra sai da luz falsa (o que provavelmente gerará isquemia do rim esquerdo). Quais são as 4 sequências usadas na RM de abdome? T1 “em fase”: Não tem a linha preta ao redor dos órgãos T1 “fora de fase”: Tem uma linha preta ao redor dos órgãos (contorno com canetão preto=tinta nanquin) T2: Líquido brilha (vesícula biliar com bile, líquor ao redor da medula). Pode ser com saturação de gordura (apaga a gordura) ou sem saturação de gordura. T1 com contraste: Faz aquelas 4 fases ⇒ Pré-contraste; Arterial; Portal; Excretora Se tivermos queda de sinal de T1 em fase para T1 fora de fase o dx é de ______? E se tivermos hipossinal de T1 em fase temos ______? ESTEATOSE HEPÁTICA (gordura no figado); ACÚMULO DE FERRO. Qual o dx? ESTEATOSE HEPÁTICA: Queda de sinal do fígado na T1 fora de fase, em relação à T1 em fase (ou seja, T1 em fase com hiperssinal e T1 fora de fase com hipossinal). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 53 Qual o dx da imagem abaixo? Ducto colédoco repleto de microcálculos, dilatando o ducto colédoco e as vias biliares intra-hepáticas. Vemos a vesícula biliar tb repleta de cálculos (bolinha escura com um furinho no meio logo abaixo do fígado) ⇒ COLEDOCOLITÍASE MÚLTIPLA com dilatação das vias extra e intra- hepáticas à montante. Quais são os principais tipos de abdome agudos importantes que têm o dx facilitado com exames de imagem? OBSTRUTIVO → nível hidroáereo INFLAMATÓRIO → perda do constraste PERFURATIVO → pneumoperitônio Qual estrutura anatômica usamos para saber se a obstrução (AA obstrutivo) é alta ou baixa? Válvula íleo-cecal ⇒ Pedir radiografia em decúbito dorsal (supino) Obstrução alta: Acima da válvula ileocecal Intestino delgado) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 54 Obstrução baixa: Abaixo da válvula ileocecal Intestino grosso) Quais as diferenças básicas entre obstruções alta e baixa? ALTA: intestino delgado; empilhamento de moedas; alças dilatadas em mesogástrio (padrão central); diâmetro>3cm no RX e 2,5cm na TC; causa principal=brida BAIXA: + comum que a alta; intestino grosso; alças diltadas na periferia do abdome; diâmetro>6cm e no ceco>9cm; causa principal=adenocarcinoma e torções/volvo "Sinal do redemoinho" na TC, "sinal do graão de café" na radiografia e "sinal do bico de pássaro" no enema opaco indicam ______? VOLVO DO SIGMÓIDE (torção) Como se chama a inflamação nos apêndices epiploicos? APENDAGITE EPIPLOICA!!! Qual o dx? Obstrução alta ou baixa? TUMOR NO CÓLON DESCENDENTE: causa da obstrução de intestino grosso/baixa (perda das haustrações). Qual o nome desse clássico sinal? O que ele indica? SINAL DA MAÇÃ MORDIDA ⇒ Adenocarcinoma!!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 55 O que temos na imagem abaixo? Obstrução alta, ao nível do delgado ⇒ distensão de alças centrais com empilhamento de moedas. O que temos na imagem abaixo? Obstrução baixa, ao nível do sigmoide ⇒ distensão de alças periféricas, com haustrações Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 56 O que vc observa na imagem abaixo? Distensão acentuada de alças intestinais grossas Esse caso é um clássico volvo de sigmóide Por algum motivo, o sigmóide torce em volta dele mesmo, causando obstrução. Além disso, prende os vasos, tendo um componente isquêmico. As bactérias anaeróbicas que ficam dentro desse volvo, vão produzindo gás, causando essa distensão. Há uma clássica linha hiperdensa no meio da “bolha de gás”, que são as paredes do sigmóide se tocando!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 57 Qual o nome dos dois sinais mostrados abaixo? O que indicam? 1ª imagem) Sinal do grão de café (linha hiperdensa e alça torcida dilatada) 2ª imagem) Sinal do redemoinho (vasos e alças intestinais girando no local de torção) ⇒ Sugerem torção/volvo do sigmoide!!! Qual o nome do sinal observado abaixo? O que indica? Sinal do bico de pássaro ⇒ Torção/volvo do sigmoide!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 58 Qual o dx? Dx: ÍLEO BILIAR ⇒ quadro de obstrução do intestinal por um ou mais cálculos biliares que atingiram a luz do TGI ao atravessarem fístulas colecistoentéricas, sendo uma complicação rara da litíase biliar= obstrução mecânica!! Qual a tríade de Rigler? Que tipo de abdome agudo obstrutivo ela indica? TRÍADE DE RIGLER: pneumobilia + obstrução intestinal + colelitíase ectópica (basta 2 para fecharmos o dx!!! Essa tríade é patognomônica de ÍLEO BILIAR!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 59 Qual a diferença da tríade de Rigler para o sinal de Rigler? Tríade de Rigler: patognomônica de iléo biliar Sinal de Rigler/sinal da parede dupla: presente em pneumoperitônios com grande qtde de ar. Qual o dx? INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL → Nesse caso, o padrão de obstrução é alta (central/delgado)!!! Vemos na 2ª imagem TC camadas alternadas de densidade (vasos e gordura) As setas apontam, de cima para baixo: (a) a aerobilia ou pneumobiliar, (b) a distensão abdominal resultante da a obstrução intestinal e (c) o cálculo biliar. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 60 O que indica o sinal do alvo ou olho de boi? INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL Quanto à anatomia, qual a ordem mais comum de ocorrer intussuscepção (invaginação) em adulto? Íleo-ileal → íleo-cólica → colo-cólica (em criança a + comum é íleo-cólica) Agora sobre AA inflamatório, quais as principais causas e os melhores exames de imagem a serem usados para cada tipo? Apendicite aguda*: Usa TC CI gestação/teratogênica) Pancreatite aguda: Usa TC Colecistite aguda: Usa USG Diverticulite aguda: Usa TC Quais as causas de apendicite aguda? Qual contraste usamos para auxiliar no dx? Hiperplasia linfoide ou fecalito!!! Contraste de bário EV (contraste retal não é de rotina) Geralmente, como é o RX na apendicite aguda? NORMAL!!! Mas, podem ter algumas alterações (caem em prova): Íleo sentinela 1555% São as alças intestinais tentando conter a inflamação do apêndice. Elas deslocam-se para a região perto da inflamação e ficam dilatadas Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 61 Aumento da densidade de partes moles na fossa ilíaca direita 12 33% A gordura da região da fossa ilíaca direita, devido à inflamação, fica edemaciada, ficando bem branca Apendicolito (715% Nos casos em que o apendicolito é calcificado, conseguimos ver no RX Escoliose antálgica 114% Paciente se curva para liberar a tensão do hemiabdome direito. Paciente se curva para a esquerda. Borramento/apagamento da linha do psoas 18% Só conseguimos ver a linha do psoas pq há muito diferença de densidade entre o músculo e a gordura ao redor dele. Se essa gordura está densificada por causa da inflamação, não vemos a linha do psoas. Pneumoperitônio (incomum): Para isso acontecer, o apêndice deve ter perfurado e estar bem avançado. Quais os achados de apendicite na USG? E na TC? USG: Aumento do diâmetro>6mm com incompressibilidade; apendicolito; hiperecogenicidade da gordura periapendicular; espessamento da parede com aumento do fluxo ao Doppler; pequena qtde de líquido livre; redução da peristalse de alças; abscesso. TC: Aumento do diâmetro>6mm; apendicolito; densificação da gordura periapendicular; espessamento da parede com hiperrealce da parede; pequena qtde de líquido livre; distensão de alças; abscesso/perfuração. Sinal do alvo indica qual causa de AA inflamatório? APENDICITEAGUDA Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 62 Qual o exame padrão-ouro para pedirmos na suspeita de apendicite aguda? Padrão-ouro: TC com contraste TC sem contraste basta em grande parte Contraste ER pode ajudar Crianças e magros: começar com USG Gestantes: RM Qual o exame padrão-ouro para pedirmos na suspeita de pancreatite aguda? Padrão-ouro: TC com contraste Quais os 2 tipos de pancreatite aguda? EDEMATOSA (maioria): pega contraste NECROSANTE: não pega contraste Quais os achados no RX e na USG na pancreatite aguda (ambos de baixa sensibilidade)? RX: alça sentinela, derrame pleural e sinal do cut-off no cólon transverso (distensão do cólon até a porção transversa) USG: determina a etiologia, hiperecogênico, líquido peri-pancreático SINAL DO ALVO (apontado pelas duas setas): parede espessada com hiperrealce + gordura periapendicular densificada. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 63 Qual dx? PANCREATITE AGUDA EDEMATOSA ⇒ Aumento pâncreas, contorno indefinido, densificação da gordura peripancreática!! Qual dx? PANCREATITE AGUDA NECROSANTE ⇒ Áreas de necrose sem realce ou hiporrealce (contraste não chega) e muita inflamação!!! Qual o nome do índice morfológico e de gravidade da TC para pancreatite aguda? ÍNDICE DE BALTHAZAR Qual o melhor exame para fazer dx de colecistite aguda? USG!!! Fazer sempre em jejum, pois se pós-prandial = pseudoespessamento → atrapalha a visualização cálculos!!! Qual o dx abaixo? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 64 COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA: No USG vemos o cálculo com sombra acústica posterior e na TC vemos hiperrealce da mucosa, densificação da gordura e alteração perfusional do parênquima hepático adjacente!!! Qual a porção do cólon que mais temos divertículos? CÓLON SIGMÓIDE!!! Quais os dx abaixo? 1ª imagem) DIVERTICULOSE; 2ª imagem) DIVERTICULITE Qual dx abaixo? DIVERTICULOSE CÓLICA!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 65 Qual o melhor método de imagem para dx de diverticulite? TC!!! Qual o provável dx? DIVERTICULITE!! Qual é um importante dx diferencial com diverticuite aguda? Como diferenciá-los? APENDAGITE EPIPLOICA!!! Na apendagite epiploica o pcte chega com BEG e na diverticulite aguda o pcte chega com MEG. Não vemos os apendices epiploicos normal na TC, mas se eles inflamam, conseguimos ver. TRATAMENTO: clínico com sintomáticos (e não cirúrgico)!!! Vemos um hiperdensidade ao redor dos apêndices epiploicos (inflamação). Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 66 RASTREAMENTO E AVALIAÇÃO POR IMAGEM DAS MAMAS Diferencie os 4 tipos de prevenção: Primária: pré-patogênese. Visa evitar a chegada da doença. Exemplos: vacinação e MEV para evitar DM. Secundária: fase inicial da doença. Se não tiver sintomas/subclínico = rastreamento; se sintomas = dx precoce. Exemplos: colonoscopia e mamografia. Terciária: reabilitação, evitando danos da doença. Exemplos: prevenir complicações do DM e reabilitar pctes pós-IAM ou AVC. Quaternária: não-maleficência = evitar iatrogenias (“Primum non nocere”). Exemplo: pedir exame que cause mal ao pcte. Qual a diferença entre rastreamento (screening) e dx precoce? Rastreamento= feito em assintomáticos (ex: mulher faz mamografia, mas não sente nada); Dx precoce= feito em sintomáticos (ex: mulher sente um nódulo na mama esquerda, com descarga papilar serosa). O rastreamento pode estar associado com prevenção quaternária? Justifique. SIM, pois cerca de 20% dos CA mama não se manifestariam durante a vida, além dos resultados FP ⇒ Podem causar mal ao pcte, pois terá que passar por todo aquele tto cansativo e difícil. Quando uma doença é rastreada? Deve ser um problema de saúde importante Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 67 Deve ter história natural bem conhecida, desde a latência até fase clínica Deve ter uma fase pré-sintomática relativamente prolongada, pois o foco do rastreamento é descobrir a doença antes dos sintomas Deve existir infra-estrutura para diagnosticar e tratar Deve ser aplicável de forma aceitável para a população em termos de validade, morbidade, riscos e custos Devem ser assegurados, para os resultados positivos, métodos de confirmação diagnóstica aceitáveis que definam precisamente quem receberá tratamento (dx só é feito com os métodos padrão-ouro, que, no caso do CA mama, é a biópsia → método de rastreamento NÃO é para dar dx!!! Deve existir um tto acessível e aceitável em termos de efetividade, riscos e custos Deve resultar em redução da morbimortalidade e melhoria da qualidade de vida das populações Devem ter altas sensibilidade e especificidade, porém principalmente alta sensibilidade, pois não pode ter falsos negativos. A confirmação virá com teste confirmatório com alta especificidade Para a escolha de um método de rastreamento, se tiver que priorizar sensibilidade ou especificidade, qual vc deve priorizar? SENSIBILIDADE ⇒ Temos que evitar resultados FN!!! A confirmação virá com o teste confirmatório: alta ESPECIFICIDADE!! Qual a diferença entre sensibilidade e especificidade? SENSIBILIDADE: considera os VP (ou seja, se o exame deu positivo, é pq realmente tem a doença) ESPECIFICIDADE: considera os VN (ou seja, se o exame deu negativo, é pq realmente não tem a doença) Quais os 3 cânceres são rastreados no Brasil? MAMA: mamografia COLO DE ÚTERO: papanicolau CÓLON E RETO: colonoscopia Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 68 Conforme o INCA quem faz o rastreamento SUS? E conforme a FEBRASGO/SBM? INCA SUS Rastrear mulheres entre 5069 anos, mamografia bienalmente. Mamografia e ECM anual: Mulheres de 35 anos ou mais com alto risco. FEBRASGO/SBM Rastrear mulheres entre 4074 anos, mamografia anualmente. Mulheres com alto risco: mamografia abaixo 40 anos. Qual os tipos de raios usados na mamografia? Quantas incidências? Usamos Raios-X Usamos, pelo menos, 4 incidências: 2 mediolateral oblíqua MLO e 2 craniocaudal CC Como diferenciar as incidências MLO e CC? Se vermos o m. peitoral maior (forma de triângulo)= MLO. Para saber se é D ou E, consideramos nossa D sendo a E do pcte e vice-verso. Para saber se é sup ou inf, na MLO, se está + pra cima é sup e + baixo é inf. Já para CC sup é lateral (perto da axila) e inf é medial (perto do esterno). Resumindo: CC sup = lateral; CC inf = medial. Além das incidências MLO e CC, quais são as incidências adicionais? Perfil: Detectar calcificações em leite de cálcio Exageradas lateral e medial CC: Para detectar alterações que estejam beeeem na lateral ou bem na medial (foco só naquela região e esqueço o resto) Tangencial: Detecta lesões cutâneas, para ter certeza que a lesão não está na mama, mas na pele Com deslocamento de implantes (silicone): Chamada de Eklund. Desloca a prótese para traz e a mama para frente. Compressão localizada: Em casos duvidosos ou nódulos (espalha melhor o tecido e vejo melhor a lesão) Magnificação: é como se fosse um zoom. Em casos de calcificações. Onde está a lesão abaixo, levando-se em consideração o quadrante? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 69 R Quadrante superior medial direito Onde está a lesão abaixo, levando-se em consideração o quadrante? R Quadrante inferior medial esquerdo Onde está a lesão abaixo, levando-se em consideração o quadrante? R Lesão na união dos quadrantes inferiores da mama direita (relógio: 6h) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 70 A mamografia é melhor para detectar lesões (hiperdensas) em mamas com muitas glândulas (jovens) ou em mamas lipossubstituídas (mulheres mais velhas)? Melhor em mamas gordurosas, pois a gordura é hipodensa (e as glândulas hiperdensas) e as lesões são hiperdensas (geralmente são calcificações), sendo mais fáceis de serem detectadas. Qual CA mama é + comum: ductal ou lobular (glândulas)? DUCTAL Quais os 3 sinais mamográficos (apresentações) de um carcinoma ductal in situ? Massa/nódulo (fácil dever) Distorção arquitetural Microcalcificações (maioria) → MALIGNAS 😢 Qto à composição da mama, ela pode ser classificada em tipo A, B, C e D. Explique: Tipo A: Mama adiposa; Acurácia diagnóstica muito elevada Tipo B: Mama com densidades fibroglandulares esparsas; Acurácia diagnóstica elevada Tipo C: Mama heterogeneamente densa; Acurácia diagnóstica limitada Tipo D: Mama extremamente densa; Acurácia diagnóstica muito limitado Resumindo... a mama do tipo A (+ comum em mulheres velhas) é a melhor para visualizarmos lesões. Já a do tipo D (+ comum em mulheres jovens), Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 71 como é hiperdensa, é o pior tipo para visualizarmos lesões (já que estas são hiperdensas). Como é a classificação do BIRADS? MEMORIZAR todas as categorias! (prof Bruno)!! 0 ⇒ Geralmente complementamos com USG; não dá para saber o risco de CA mama; 1 ⇒ Mamografia negativa → volta ano que vem; 2 ⇒ Achado benigno; 3 ⇒ provavelmente benigno; 4 ⇒ Suspeito → fazer biópsia para descartar; 5 ⇒ Altamente suspeito, ou seja, mesmo com biópsia negativa eu não devo confiar na biópsia, pois o achado é muito suspeito e pode ser FN; conduta= fazer biópsia; 6 ⇒ pcte tem CA mama, pois já foi biopsado → faço exame para fazer terapia neoadjuvante, ou seja, faço terapia antes da cirurgia, vejo se regrediu e classifico com BI RADS 6 ⇒ tto adequado= reexcisão cirúrgica. BIRADS mais resumido (muito cobrado na residência)!!!!! Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 72 Quais são as calcificações tipicamente benignas, sendo classificadas como BIRADS 2? Cutânea; Vascular; Bastão (ductal); Parietal (cisto em casca de ovo); Redondas e puntiformes; Distrófica; Pipoca (grosseira); Leite de cálcio; Sutura. Qual a classificação de calcificações puntiformes? Depende: Se esparsas ⇒ BIRADS 2 (benigno) → CD rotina Se agrupadas e regional ⇒ BIRADS 3 (provavelmente benigno) → CD seguimento/acompanhar (retorno em 6 meses) Se linear e segmentar ⇒ BIRADS 4 (suspeito) → CD biópsia Lipoma, silicone, galactocele, ginecomastia, linfonodos intramamários etc, são classificados como BIRADS ____? BIRADS 2!!! Qual incidência é usada para diferenciar calcificações cutâneas de lesões intramamárias? Incidência tangencial!!! Se fora da mama ⇒ BIRADS 2 Se dentro da mama ⇒ BIRADS 4 Quais são os tipos de calcificações suspeitas? BIRADS? Conduta? Amorfas ou indistintas ⇒ BIRADS 4B (chance intermediária) Grosseiras e heterogêneas ⇒ BIRADS 4B (chance intermediária) Pleomórficas finas ⇒ BIRADS 4B (chance intermediária) Linear, fina e irregular ⇒ BIRADS 4C (alto risco de CA Classificação de todas elas: BIRADS 4 → CD Biópsia!!! Quanto menor a calcificação, ______ (maior/menor) a chance de ser maligna. MAIOR (só lembrar da calcificação em pipoca, ela é grandona= benigna) Quais os achados de BIRADS 3? Conduta? Nódulo sólido circunscrito (bem delimitado); Assimetria focal; Calcificações agrupadas puntiformes ou arredondadas Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 73 Conduta: Seguimento (voltar em 6 meses) Se conteúdo adiposo (que não da mama), qual BIRADS? BIRADS 2 (tenho certeza que não é CA mama ). Exemplos: Lipoma, cisto oleoso, galactocele e hamartoma!!! Quais os tipos de margens? Qua a mais suspeita? CIRCUNSCRITAS Circunscrita (pouco suspeita) ⇒ CD Não fazemos biópsia!!! NÃO CIRCUNSCRITAS Microlobulada (suspeita); Obscurecida (suspeita); Indistinta (suspeita); Espiculada (muito suspeita) ⇒ CD para todas elas (exceto a circunscrita) BIÓPISIA!!!! Quando não coseguimos ter certeza se o nódulo é sólido ou cístico, classificamos como BIRADS ____? CD? BIRADS 0 ⇒ CD Pedimos USG, me permitindo saber se o nódulo é sólido ou cístico!!! Explique o algoritmo de nódulo na mamografia: 1º passo) É GORDUROSO? SIM lipoma ou hamartoma ⇒ BIRADS 2 NÃO BIRADS 0 ⇒ CD Complementar com USG 2º passo) PÓSUSG, O NÓDULO É CISTÍCO OU SÓLIDO? CÍSTICO BIRADS 2 SÓLIDO temos duas opções: Sugestivo de benignidade: BIRADS 3 Suspeito para malignidade (microlobulado, espiculado, com sombra acústica): BIRADS 4 ou BIRADS 5 Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 74 Como diferenciar nódulo cístico de nódulo sólido na USG? Se for cístico vc verá, na USG, conteúdo anecóico formando reforço acústico posterior = BIRADS 2. Se for sólido vc verá, na USG, conteúdo hipoecogênico, irregular e com margens anguladas, não sendo nódulo benigno ⇒ BIRADS 4. Em quais pctes a USG é usada junto com a mamografia para rastreamento de CA mama? Em pctes com mamas densas e pctes de alto risco!!!! Quanto à forma, orientação, margem e componente posterior, quais as carcteristícas falam mais a favor de malignidade? FORMA: irregular ORIENTAÇÃO: lesão mais alta do que larga/nódulo em pé/vertical/não paralelo à pele (perpendicular à pele) MARGEM: não circunscrita/mal delimitada (espiculada/raios de sol, indistintas/margens apagadas, angulada ou microlobulada/ondulações) COMPONENTE POSTERIOR: presença de sombra acústica posterior ("mancha preta"). Ex: calcificações!!! Abaixo temos uma MMG. Qual BIRADS? Conduta? R Abaixo temos uma lesão na região retroareolar da mama direita. Preciso saber se é um nódulo cístico BIRADS 2 ou sólido BIRADS 4. Portanto, BIRADS 0. Conduta: fazer USG. Abaixo temos a USG da pcte anterior. Qual BIRADS? Conduta? O nódulo não é anecóico e nem tem reforço acústico posterior (cístico), portanto, é um nódulo sólido, pois apresenta conteúdo hipoecogênico, Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 75 irregular e com margens anguladas e não circunscritas. Logo: BIRADS 4 e conduta é fazer biópsia. Quais as carcaterísticas de um nódulo BIRADS 3 ao USG? Circunscrito (margens regulares Oval ou redondo Relativamente homogêneo Sem calcificações Sem sombra acústica posterior Maior eixo paralelo à pele (nódulo deitado, e não em pé) Quanto à assimetria focal (não consigo afirmar se é uma calcificação ou um nódulo), como devo agir? Classificar como BIRADS 0 e pedir USG!!! Se a lesão tiver correspondência na USG → Lesão verdadeira = BI RADS 4 → Biópsia. Se a lesão corresponder, na USG, a tecido fibroglandular → BIRADS 3 e peço para pcte voltar em 6 meses/repito MMG (seguimento). Centro hiperdenso é _____ (mais/menos) suspeito. Centro hipodenso é _____ (mais/menos) suspeito. MAIS; MENOS. Quais são os possíveis achados para BIRADS 3? Calcificações agrupadas puntiformes (redondas) → BIRADS 3 → seguimento (voltar em 6 meses) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 76 Assimetria focal sem outros achados → BIRADS 0 + USG → Se não achar nada na região com USG BIRADS 3 Nódulo sólido circunscrito com características benignas → BIRADS 3 Qual a recomendação (follow up) para BIRADS 3? 6 meses pós screening inicial → se Bi-RADS 4 ou 5; se BIRADS 3 e retorno em 6 meses 12 meses pós screening inicial → se Bi-RADS 4 ou 5; se BIRADS 3 e retorno em 12 meses 24 meses pós screening inicial → se Bi-RADS 4 ou 5; se BIRADS 2 → controle de rotina Quais os 3 critérios mais importantes para dar BIRADS 4? Forma irregular/microlobulações Eixo não paralelo (nódulo em pé/vertical/perpendicular à pele) Espiculação/angulação Quais os 2 principais casos de BIRADS 5? Massa espiculada Calcificações pleomórficas finas e ramificadas de distribuição segmentar (ou seja, vários ductos com calcificações) Qual pcte deve ser classificada como BIRADS 6? Aquela cujo tto ainda não foi realizado (ainda não foi operada), mas tem dx de CA mama já confirmado!!! 🗣 Se a pcte ja fez a cirurgia, ela volta para classificação de BIRADS 2 (terei sinais de manipulação cirúrgica, mas não terei sinais de recidiva do tumor)!! Onde está a lesão? Qual BIRADS? Conduta? R Quadrante superior lateral da mama direita. Temos um nódulo que não da pra saber o que é, portanto, BIRADS 0. Conduta: USG. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 77 Qual o BIRADS? Conduta?R Nódulo sem características de B3, pois é mais alto do que largo, margens indistintas (apagadas), pouquinho de sombra acústica posterior, focos hiperecogênicos que podem ser calcificações e presença de fluxo vascular (estrutura colorida). Portanto, BIRADS 4 e fazer biópsia. Qual o BIRADS? Conduta? R Temos um nódulo não B3, pois vemos sombra acústica posterior e um nódulo mais alto do que largo. Portanto, BIRADS 4 e fazer biópsia. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 78 Qual o BIRADS? Conduta? R Vemos um linfonodo intramamário típico → hiperecogênico e bem delimitado com hilo hiperecogênico gorduroso⇒ BIRADS 2. Qual o BIRADS? Conduta? R Nódulo B3 típico: circunscrito, mais largo do que alto, sem sombra acustica posterior e oval ⇒ BIRADS 3. Qual o BIRADS? Conduta? R Nódulo bem feio, espiculado e não circunscrito ⇒ BIRADS 4. Qual a utilidade de fazer MMG em BIRADS 6? Monitorização da resposta quimioterápica neoadjuvante. Como é o centro do linfonodo intramamário? Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 79 Hipodenso na MMG (pois é gorduroso). Já no USG a gordura fica hiperecoica!! Podemos dar BIRADS 2 para nódulo sólido? NÃO, se for sólido será B3 (nódulo bonitinho) ou B4 (nódulo feio) Qdo damos BIRADS 0 para calcificações para complementarmos com USG? NUNCA!!! A MMG é o melhor exame para vermos calcificações. BIRADS 1 é como? É aquele em que eu NÃO descrevo NADA (nenhuma alteração, tudo normal)!!!! Como classificamos as calcificações? Calcificações: sempre serão B2 (tipicamente benignas e esparsas) ou B4 (exceto se agrupadas, mesmo sendo tipicamente benignas, damos B3!!!! BIRADS? BIRADS 2 (calcificações esparsas) BIRADS? Esse aqui está horroroso, posso dar BIRADS 5 (muito suspeito de CA mama). Poderia dar BIRADS 0 e pedir USG (e vendo a forma bem sugestiva, damos BIRADS 5. Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 80 Geralmente não dou B4 para nódulos diretomna MMG, dou B0 e depois classifico como B2 ou B4!!! Calcificações na MMG dou 3 ou 4 5 só se for muito sugestiva). BIRADS? Lesão na região sup lateral da mama direita. CD BIRADS 0. No USG dessa mesma pcte vemos margens não circunscritas (suspeito) → BIRADS 4 (fazer biópsia) Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 81 BIRADS? Lesão no quadrante inferior lateral da mama direita (8h) ⇒ BIRADS 0 e pedir USG Estudo individual 2ªVA IMAGEM THAÍS GARCIA 5ºP 82
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