Métodos contraceptivos

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Métodos contraceptivos 
· A eficácia de um método contraceptivo é aferida por meio do número de gestações em 100 mulheres utilizando o método em um ano, também conhecido como índice de Pearl. Ou seja, a eficácia avalia o número de falhas e quanto menor o índice, maior a eficácia do método. O método é avaliado de duas formas: forma costumeira (sujeita a erros – chamada de efetividade) e forma perfeita.
· Critérios de elegibilidade clínica: de acordo com as condições que afetam a elegibilidade para uso de cada método podem ser classificadas 4 categorias. Em geral, categorias 1 e 2 podem ser usados e 3 e 4 não devem. 
· Como regra geral, gravidez é contraindicada para qualquer método contraceptivo, exceto de barreira e comportamental. Antes de iniciar qualquer método contraceptivo deve-se verificar a possibilidade de gravidez na paciente. 
· Estrogênio: interfere na foliculogênese, estabilidade ao endométrio e evitar prescrever nos primeiros 2 anos pós-menarca. 
· PG: atrofia endometrial, aumenta peristaltismo tubário, inibe pico de LH, torna muco espesso e afina o endométrio. 
Métodos comportamentais
· São chamados também de métodos de abstinência periódica e resumem-se em observar sinais e sintomas que caracterizam o ciclo menstrual. Devem ser abolidos na perimenopausa e junto à menarca devido a irregularidade dos ciclos. 
· O tempo de meia vida do sptz dentro do trato genital feminino é de 72h e o ovulo possui tempo médio de vida de 48h. assim, a abstinência deve ocorrer de 3-4 dias antes e depois do dia esperado para ovulação.
· Tais métodos incluem: tabelinha, temperatura corporal basal, Billings, sintotérmico e coito interrompido 
· Método Ogino-Knaus (tabela) – somente pode ser utilizado em mulheres com ciclos de 26-32 dias. O período fértil é calculado com base no registro dos ciclos durante 6 meses e determina-se o período onde deve-se haver abstinência sexual. 
· Temperatura corporal basal – após a ovulação, se tem aumento dos níveis séricos de progesterona que atua no centro termorregulador promovendo a elevação da temperatura basal entre 0,5 e 0,8ºC. Esse fenômeno denuncia a postura ovular. A ovulação normalmente ocorre 1 dia antes da elevação da temperatura, que permanece de 11 a 16 dias. O registro da temperatura deve ser diário e pela manhã antes de qualquer atividade. A temperatura deve ser aferida por via oral, retal ou vaginal. A mulher deverá se abster durante toda a primeira fase do ciclo até o 4 dia em que se verificou aumento de temperatura. 
· Billings ou muco cervical – deve-se ter abstinência da percepção do muco ou sensação de lubrificação da vagina até o 4 dia após a percepção da máxima umidade.
· Método sintotérmico – combinação entre os métodos de temperatura, muco cervical e outros parâmetros que possam indicar a ovulação
· Coito interrompido – não deve ser recomendada como método sistemático, mas pode ser útil em situações atípicas. Requer controle por parte do parceiro. Além disso, a ejaculação é precedida da liberação de muco que pode ter sptz. 
Métodos de barreira
· Possuem como mecanismo de ação a interposição de uma barreira mecânica ou química que impeça a ascensão do sptz da vagina para o útero. A associação de 2 tipos de métodos aumenta sua eficácia.
· São eles: preservativo masculino; preservativo feminino; diafragma; capuz cervical; espermicida; esponja. 
Dispositivos intrauterinos
· São artefatos de polietileno com ou sem adição de substancias metálicas ou hormonais que exercem efeito contraceptivo quando colocados na cavidade uterina. São classificados em:
1. DIUs não medicados – unicamente constituídos de polietileno 
2. DIUs medicados – além da matriz de polieliteno, possuem metais ou hormônios que exercem ação bioquímica local aumentando a eficácia contraceptiva. Os mais utilizados são o de cobre ou progesterona. 
· O DIU exerce seu efeito contraceptivo de formas variadas, podendo interferir antes do óvulo atingir a cavidade uterina. Estimula reação inflamatória pronunciada no útero, por ser corpo estranho (especialmente o DIU de cobre) e provoca alterações bioquímicas que interferem no transporte do sptz no aparelho genital, bem como altera os espermatozoides e ovulo impedindo a fecundação. 
· SIU (Sistema intrauterino de levonorgestrel):
1. Dispositivo com reservatório de 52mg de progestagênio. Libera 20mcg diariamente de levonorgestrel. A liberação diária pode diminuir até 12mcg. 
2. A duração do efeito contraceptivo é 5-7 anos. 
3. Mecanismo de ação: torna o muco cervical espesso e hostil; a alta concentração de levonorgestrel no endométrio impede a resposta ao estradiol circulante; forte efeito antiproliferativo no endométrio; mantém a produção estrogênica (vagina lubrificada). 
4. O endométrio é incapaz de ficar espesso o suficiente para possibilitar uma gravidez. 
5. Provoca anovulação em 25% das mulheres.
6. Em resumo: devido aos níveis elevados de levonorgestrel na cavidade uterina, tem-se supressão dos receptores de estradiol no endométrio, atrofia endometrial e inibição da passagem do sptz da cavidade uterina.
7. Efeitos colaterais – sangramentos irregulares nos primeiros 3-5 meses; cefaleia; náuseas; depressão. As queixas menos comuns são ganho de peso, mastalgia e acne. 
8. Reduz a quantidade e a duração do fluxo menstrual, além de diminuir dismenorreia. 
9. Pode ser utilizado em qualquer faixa etária da menarca à menopausa, independente da paridade. As principais contraindicações são as alterações locais como câncer de colo uterino, endometrial, mioma submucoso ou alguma malformação uterina (septo, útero bicorno) com distorção da cavidade, estenose cervical, doença inflamatória pélvica e infecção puerperal. Também não deve ser utilizado em mulheres na vigência de câncer de mama.
I. Mirena – mais levonogestrel e maior tamanho do que o kylena. Causa mais efeitos colaterais – acne, mastalgia. Indicando para contracepção, endometriose, sangramento menstrual excessivo. 
II. Kylena – menos LNG e é indicado exclusivamente para contracepção. 
· DIU de cobre: 
1. Feito de plástico com filamento de cobre em sua haste vertical. Consiste em um fio de prata corado com cobre.
2. Depende de uma reação de corpo estranho para sua ação contraceptiva ocorrer, sendo uma reação inflamatória estéril com lesão tecidual mínima o suficiente para ser espermicida. 
3. Provoca mudanças no muco cervical, diminui a motilidade espermática por meio dos íons de cobre, mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio.
4. A ovulação não é afetada no DIU de cobre. 
5. Causas de abandono: sangramento aumentado e dor. 
6. Dura pelo menos 10 anos, sendo um método eficaz que não apresenta os efeitos colaterais do uso de hormônios. É imediatamente reversível e a fertilidade é retomada imediatamente. 
7. Pode ser inserido imediatamente após o parto. 
· Intercorrências com o uso do DIU:
1. Perfuração 
2. Expulsão 
3. Dismenorreia e sangramento anormal – DIU de cobre 
4. Doença inflamatória pélvica – há controvérsias (preexistência) 
5. Gravidez ectópica – entre as raras gravidezes que ocorrem com DIU, existe maior chance de serem ectópicas.
· A inserção pode ser feita em qualquer momento do ciclo menstrual desde que se tenha certeza de que a mulher não esteja grávida. Há uma preferência para a inserção no período de sangramento, pois afasta gravidez e facilita a colocação do método.
· Contraindicações: gravidez; infecção puerperal; imediatamente após aborto asséptico; sangramento vaginal inexplicado; câncer de colo uterino aguardando tratamento; câncer do endométrio; DIP; cervicite purulenta, clamídia ou gonorreia; fatores de risco para ISRs; alterações anatômicas da cavidade uterina; mioma uterino com distorção da cavidade; etc. 
Contracepção hormonal combinada
· O Anticoncepcional hormonal combinado (AHC) é resultado da associação entre um componente estrogênico e outro progestogênico, sendo esse último o principal responsável pela eficácia contraceptiva, visto que provoca anovulação por inibição do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. 
· Podemos classificaros AHCs de acordo com sua forma de administração, resultando em quatro grupos: injetável, vaginal, transdérmico e oral. Com exceção da via injetável, as outras apresentam a vantagem de não dependerem de um profissional da saúde para seu uso.
· O anel vaginal disponível no Brasil possui etonogestrel e etinilestradiol. O anel não deve ser colocada próximo a abertura vaginal e pode ficar até 2h fora do corpo e sua troca é mensal. O adesivo possui etinilestradiol e norelgestromin e a troca é realizada é semanal por 3 semanas e 1 semana sem.
· O injetável mensal pode ter duas formulações. Um deles é composto de 5 mg de valerato de estradiol e 50 mg de enantanto de noretisterona e outro, 5 mg de cipionato de estradiol e 25 mg de acetato de medroxiprogesterona.
· Os contraceptivos orais combinados possuem grande variabilidade de formulações. O composto estrogênico mais comum é etinilestradiol. Há duas formulações mais recentes compostas por estrógenos naturais. Existe uma grande variabilidade de progestagênios, o que classifica os COCs em gerações e são os responsáveis, na maioria das vezes, pelos benefícios não contraceptivos associados aos AHC.
· Mecanismo de ação: o progestagênio é o principal responsável pelo efeito contraceptivo 
1. Inibem a secreção de gonadotrofinas (feedback) 
2. Inibição do pico pré-ovulatório de LH, evitando a ovulação. É o principal efeito do progestagênio. 
3. Espessamento do muco cervical, dificultando a ascensão dos espermatozoides 
4. Efeito antiproliferativo no endométrio, tornando não receptivo a implantação. 
5. Efeitos do estrogênio: inibe o pico de FSH (evita seleção e crescimento do folículo dominante); estabiliza o endométrio e potencializa o efeito do progestagênio (aumento dos receptores de PG). 
· Efeitos adversos:
1. Gerais – o ganho de peso não foi observado em estudos
2. Metabólicos – aumento da PA (em mulheres normotensas essa alteração não possui repercussão); resistência insulínica sem impacto em não diabéticas; aumento de 2-6 x o risco de TVP, a depender da dose e do PG associado. 
· Contraindicações:
· O uso não contraceptivo pode ser recomendado devido aos efeitos benéficos. como melhora dos sintomas da síndrome da tensão pré-menstrual (mastalgia, irritabilidade, cefaleia), da dismenorreia primária ou secundária, dos sintomas da endometriose, e diminuição do volume da perda sanguínea. Também ajuda na redução e desaparecimento de cistos ovarianos simples devido ao “repouso ovariano”.
· A prescrição deve iniciar na fase folicular precoce (do 1 ao 5 dia do ciclo menstrual) quando é oral. O uso do anel vaginal, Nuvaring®, preconizado é que após a inserção seja mantido por três semanas e, então, removido por uma semana, quando um novo anel deve ser recolocado. Pode ser inserido com aplicador específico ou manobra digital. O adesivo transdérmico, Evra®, deve ser colado sob a pele, nos braços, nas costas ou na região abdominopélvica anterior ou posterior. Cada adesivo permanece colado na pele por 7 dias, totalizando 21 dias de uso, seguidos de 7 dias de pausa.
· Não é necessária a solicitação de exames subsidiários para o uso de AHC, mas a aferição da pressão arterial e cuidadosa anamnese a respeito de antecedentes pessoais e familiares de trombofilias, neoplasias hormônio-dependentes, eventos tromboembólicos e enxaqueca com aura são mandatórias.
· Os AHCs têm interação medicamentosa com drogas anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) e com a rifampicina (tratamento da tuberculose).
Contracepção hormonal apenas com progestagênio e anticoncepção de emergência
· São classificados de acordo com sua via de administração e origem. 
· No Brasil, atualmente, estão disponíveis o oral para uso diário, injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona de depósito) para ser administrado por via intramuscular, a cada três meses, o implante de etonogestrel para utilização por via subcutânea, por 3 anos, e o sistema intrauterino com levonorgestrel efetivo, por 5 anos.
· A anticoncepção de emergência é comercialmente liberada e contém apenas progestagênio (levonorgestrel). É uma maneira não arriscada que previne a gravidez por até 120 horas. Atraso da ovulação, alteração de níveis hormonais, altera o desenvolvimento folicular e corpo lúteo, inibindo fertilização. 
· Mecanismo de ação: 
1. O principal mecanismo de ação é a inibição da ovulação resultante do bloqueio na liberação cíclica das gonadotrofinas pela hipófise, impedindo o pico pré-ovulatório do hormônio luteinizante (LH). A utilização dos métodos como o injetável trimestral, o implante e as pílulas apenas de progestagênio (POP) são capazes de suprimir a ovulação em algumas usuárias.
2. Atuam no endométrio causando atrofia e redução da vascularização.
3. Muco cervical hostil dificultando ascensão dos espermatozoides e reduzindo a motilidade tubária. 
· Com relação ao sistema intrauterino com levonorgestrel, a sua principal ação é local, endometrial, causando atrofia a e modificações vasculares. Também, atua no muco cervical, mas tem pouco efeito sobre o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, dessa forma, a maioria das mulheres ovula. A taxa de inibição de ovulação é inferior a 25%.
· Indicações e contraindicações: o PG de forma isolada apresenta poucas contraindicações, podendo ser indicada para qualquer faixa etária da menacme, menarca, menopausa, nulíparas ou multíparas. Pode ser usado no pós-parto (Desde que não esteja amamentando) e após abortamento. Também são indicados para as pacientes que apresentam contraindicações para o uso de estrogênio devido à presença de algumas doenças, tais como enxaqueca, hipertensão arterial, diabetes, cardiopatia, doenças vasculares, reumatológicas e outras. No injetável trimestral, deve-se evitar mulheres com condições cardiovasculares (categoria 3).
· A única contraindicação para uso de PG é meningioma. 
· Eventos adversos:
1. Sangramento irregular – principalmente nos primeiros 3 meses de uso. Esse sangramento deve ser avaliado com 3 meses de uso da medicação para haver uma decisão sobre aumento de dose. A insatisfação com o padrão de sangramento é referida como um dos principais motivos para descontinuação do método. 
2. Cefaleia
3. Tontura
4. Mudança de humor
5. Ganho de peso
6. Dores nas mamas
7. Acne 
8. Hirsutismo 
 
· O uso do injetável trimestral é associado a perda de massa óssea, ganho de peso e demora para retornar a fertilidade após interrupção (até 1 ano).
· Anticoncepção oral: O anticoncepcional hormonal oral que apresenta apenas o componente progestagênico pode ser constituído de levonorgestrel, desogestrel, noretisterona ou linistrenol. Os anticoncepcionais orais contendo apenas progestagênio são de uso contínuo, sem interrupção entre as cartelas, com tomada de um comprimido por dia.
· Implante: no Brasil, o único implante liberado é o Implanon (etonogestrel). Atualmente, tem nova apresentação denominada de Implanon NXT, cujo diferencial é ser radiopaco e ter um aplicador mais prático e fácil. Trata-se de um anticoncepcional de progestagênio constituído de uma haste de 40 mm por 2 mm (formada por vinil acetato de etileno), que contém 68 mg de etonogestrel (derivado do desogestrel), que deverá ser colocado subdermicamente na região interna do braço (sulco entre bíceps e tríceps) não dominante das mulheres. Foi elaborado para ser usado por 3 anos, devendo ser retirado após esse período. As pacientes precisam ser orientadas que, caso não palpem o implante ou observem alteração de sua posição, ou comecem a ter dor, inchaço, vermelhidão, secreção no local, devem buscar orientação médica. Há a necessidade de informar que a eficácia deste anticoncepcional pode ser reduzida na utilização de alguns medicamentos como antibióticos (rifampicina) e anticonvulsivantes.
· Injetável trimestral: contém o acetato de medroxiprogesterona de depósito para o uso intramuscular com aplicação a cada três meses. Outra informação importante, principalmente para aquelas que ainda desejamengravidar, é que pode ocorrer uma demora ao retorno de fertilidade, podendo ser de até 1 ano. Outros efeitos: ganho de peso e perda de massa óssea. 
· Meningioma é a única contraindicação absoluta (história atua ou anterior) para uso de PG. 
· Anticoncepção de emergência: oferece às mulheres uma maneira não arriscada de prevenir uma gravidez não planejada até 120 horas da relação sexual. ) No Brasil, os métodos liberados para uso de AE são os hormonais combinados e os com progestagênio isolado (levonorgestrel). O mecanismo de ação dos métodos para a AE não é completamente elucidado, de modo geral, age impedindo ou atrasando a ovulação. Também, altera os níveis hormonais, interferindo no desenvolvimento folicular, na maturação do corpo lúteo e inibindo a fertilização. O mecanismo preciso de ação do DIU de cobre é desconhecido, todavia os efeitos pré-fertilizantes são proeminentes, em que o cobre interfere com o sêmen e com o óvulo. A utilização do levonorgestrel previne cerca de dois terços das gestações, se for iniciada até 24 horas do ato sexual, sendo mais eficaz que o método combinado. Os eventos adversos são relativamente leves e podem incluir náuseas, vômitos, cefaleia, tontura e alteração de sangramento.