DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ

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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
Introdução
- Diagnóstico
· Laboratorial – B-HCG na urina ou sangue
· USG 
· Clínico
· História e exame físico não são métodos altamente sensíveis para diagnóstico precoce.
· Alerta para a possibilidade de gravidez anormal.
- Objetivo do diagnóstico precoce – iniciar o mais cedo possível (em tempo oportuno) o pré-natal.
- Detecção precoce da gravidez possibilita
· Início do pré-natal em tempo oportuno;
· Identificação de situações para uso de anticoncepção de emergência;
· Orientação para planejamento reprodutivo;
· Identificação, acolhimento e atendimento de mulheres em situação de gravidez indesejada;
· Orientação para mulheres e casais com dificuldades conceptivas;
· Identificação de situações de exposição ao risco de infecção dos DSTs, HIV e hepatites virais.
Diagnóstico Clínico
- Sintomas referidos pela gestante e nos sinais identificados no exame físico.
- Deve ser sempre pesquisa em mulher com atraso menstrual, principalmente quando >1 semana.
- A probabilidade de gravidez aumenta se os sinais de gravidez estiverem presente, mas sua ausência não exclui a gravidez.
- Sintomas e sinais de presunção – longe do útero (na mama, pele...)
· Sintomas de presunção
· Náusea – iniciado na 6ª semana (elevação do B-HCG, platô e queda)
· Hiperêmese gravídica – persiste por náuseas e vômitos por toda a gravidez, queda de 10% do peso materno associado a distúrbio hidroeletrolítico.
· Distúrbios urinários – polaciúria e noctúria
· Diagnóstico diferencial com ITU
· Fadiga e sonolência – provável vasodilatação
· Por ação da progesterona
· Sinais de presunção
· Atraso menstrual
· Em paciente jovem com vida sexual ativa, até que se prove o contrário é gravidez.
· Modificação da mama – congestão, mastalgia, tubérculos de Montegomery, rede Haller e sinal de Hunter.
· Rede venosa de Haller – aumento da circulação venosa formando uma rede visível sob a pele transparente.
· Sinal de Hunter – escurecimento das aréolas que deixa os mamilos com margens indefinidas (aréola secundária).
· Sinal de Montegomery – glândulas sebáceas das aréolas hipertrofiadas.
· Alteração do muco cervical
· Desaparece o muco hialina e cristalino
· Transformações cutâneas – estrias, cloasma gravídico, linha nigra e sinal de Halban (lanugem)
· Útero gravídico cresce e estica a pele
· Linha nigra – é a hiperpigmentação da linha alba (tende a voltar)
· Cloasma gravídico – hiperpigmentação da face (não tem tratamento).
· Sinal de Halban – aumento da lanugem nos limites do couro cabeludo.
- Sinais de probabilidade – próximo do útero
· Amolecimento do colo uterino percebido pelo toque a partir de seis semanas de gestação – semelhante à consistência labial.
· Sinal de Hegar – istmo uterino via toque vaginal e palpação abdomino-pélvica fica amolecido.
· Sinal da dobradiça – amolecido, indo para frente e para trás.
· Sinal de Piskacek – abaulamento da região onde houve implantação ovular, ou seja, o útero fica assimétrico pela nidação. 
· Sinal de Nobile-Budin – fundo do saco ocupado pelo útero, e o útero fica com aspecto mais globoso.
· Sinal de Osiander (artéria vaginal) – pulso arterial no fundo do saco
· Sinal de Jacquemier ou Chewick – vulva e meato urinário de coloração violácea entre 8 e 12 semanas.
· Sinal de Kluge – mucosa vaginal de coloração violácea entre 8 e 12 semanas.
· Aumento do volume uterino – o útero aumenta cerca de 1cm/sem pós-4ª semana.
· É um órgão pélvico até a 12ª semana
· 12 semanas – acima da pube
· 16 semanas – entre a pube e a cicatriz umbilical (palpável no meio).
· 20 semanas – atinge a cicatriz umbilical
· 40 semanas – apêndice xifoide
- Sinais de certeza – sente ou ausculta o feto
· Ausculta de BCF
· Com estetoscópio a partir da 20 semana
· Com sonar a partir da 10-12 semana
· Sinal de Puzzos
· Toque ginecológico bimanual que empurra a cabeça, que volta e bate no dedo – rechaço fetal intrauterino.
· Percepção dos movimentos fetais
· Palpação abdominal, é possível perceber a partir da 18 a 20 semana.
Diagnóstico laboratorial
- A detecção do hormônio gonadotrófico humano (hCG) no plasma e na urina maternos constitui a base do diagnóstico laboratorial de gravidez.
- O hCG é uma glicoproteína composta por 2 subunidades (beta e alfa).
- O hCG é secretado na circulação materna após a implantação, que ocorre 6-12 dias após a ovulação.
· 1º momento em que o hCG pode ser detectado com teste ultrassensível.
· Valores>25mUI/mL sugerem gravidez em curso.
· Os testes de gravidez são mais prováveis de serem positivos no dia esperado da menstruação. 
· Embora, permitem o diagnóstico de gravidez antes do atraso menstrual.
- A subunidade alfa é idêntica a dos hormônios – LH, FSH e TSH
· O hCG inibe o TSH – na gravidez pode ocorrer um Hipotireoidismo subclínico.
- O pico de Beta-hCG acontece entre 8-10 semanas de gestação decaem e se nivelam até o termo.
- Os níveis de hCG não são úteis para estimar a IG, exceto entre a 1ª e 3ª semana após a concepção.
- O diagnóstico laboratorial é realizado pela detecção do hCG na urina (testes imunológicos) ou no sangue (radioimunológicos e ELISA).
- Depois da 10ª semana, os níveis diminuem e atingem uma concentração média de 12.000 mUI/ml na 20ª semana permanecendo constante até o termo.
- O teste pode ser pela urina ou no soro
· O teste de soro é preferível quanto o atraso menstruação é menor que uma semana, além de ser mais sensível.
· Teste quantitativo
· Teste qualitativo – resultado com mais rapidez
- Teste de gravidez na urina
· Não precisa de laboratório e em 1-5 minutos temos o resultado.
· Valores de positividade a partir de 20-50 mUI/ml
- Testes rápidos de gravidez – caseiro ou de farmácia
· Detectam hCG na urina usando métodos de ensaio imunométrico.
· No Brasil – método de tira
· Urina no pote específico ou copo plástico, mergulha tira na urina.
· Após 1 minuto, retira-se a tira da urina e deixa-se em repouso sobre uma bancada por 5 minutos.
· Os resultados positivos devem ser confirmados com outros testes de dosagem de hCG ou outro exame de certeza.
- Resultados falso-positivos – uso de psicotrópicos, anticoncepcionais orais, erro do operador, gravidez bioquímica (abortamento subclínico ou pós-implantação), interferência por anticorpos humanos, hipertireoidismo, neoplasia produtoras de hCG.
- Resultados falso-negativos – urina de baixa densidade, nas duas primeiras semanas de atraso menstrual e ocasionalmente no 2º trimestre, quando são mais baixos os níveis de hCG.
· O teste deve ser repetido em uma semana.
· Esperar uma ou duas semanas após uma falha menstrual antes de realizar um teste de gravidez na urina.
· Mulheres com ciclos irregulares devem esperar pelo menos 14 dias a partir do ato sexual.
- Determinação plasmática de B-hCG – sensibilidade 5mUI/ml (podendo está presente antes do atraso menstrual).
- Grande sensibilidade, dosagens próximas de zero;
- Níveis de B-hCG>1000UI/L asseguram a presença de gestação em 95% dos casos.
· É igual a saco gestacional no ultrassom gestacional – até que se prove o contrário, há gestação em algum lugar
Orientações após o teste sorológico - Febrasgo
- Teste negativo
· Não deseja engravidar
· Oferecer métodos contraceptivos.
· Deseja engravidar
· Avaliar esterilidade conjugal e fornecer os cuidados cabíveis.
- Teste positivo
· Deseja engravidar
· Iniciar rotina pré-natal
· Não deseja engravidar
· Mais complexo ler página 370-371
Diagnóstico ultrassonográfico
- A ecografia obstétrica pode ser realizada por via abdominal ou transvaginal (de preferência) no 1º trimestre.
- O saco gestacional é visualizado entre a 4,5 e 5ª semana de gestação (3-4 semanas pós-ovulação).
- A atividade cardíaca fetal pode ser detectada pela 1ª vez em 5,5 a 6 semanas.
- A medida mais precisa da 6ª até 12ª semana de gravidez – avaliação do CCN (comprimento cabeça nádega).
- A partir da 14ª semana, a acurácia da USG para estimar IG diminui progressivamente – DBP e CF.
· DBP – Diâmetro biparietal
· CF – Comprimento do fêmur
· CC - Circunferência cefálica
· CA – Circunferência abdominal
· São medidas importantes para mediro peso gestacional
- Achados ultrassonográficos transvaginal e semanas
· Saco gestacional – 4 semanas
· Vesícula vitelínica – 5-6 semanas
· Embrião – 6 semanas
· Ecofetal com BCF – 6-7 semanas
· Cabeça fetal – 11-12 semanas
· Placenta – 12 semanas 
· Começa a formar por volta da 10 semana, mas assume a partir da 12 semana.
- Os achados para ultrassom abdominal aumentam 1 semana
· Saco gestacional – 5 semanas
· Vesícula vitelínica – 6-7 semanas
· Ecofetal com BCF – 7-8 semanas
· Cabeça fetal – 12-13 semanas
· Placenta – 13 semanas
- Valor do saco gestacional para considerar como uma gestação anembrionada
· Acima de 25 mm
- Aborto retido
· Saco gestacional >25mm E CCN maior ou igual a 7 mm.
- Valores de B-hCG e USG
· B-hCG>1000 – Saco gestacional
· B-hCG>7200 – Vesícula vitelínica
· B-hCG>10.800 – Embrião com batimento cardíaco
Modificações fisiológicas na gravidez
- Modificações das mamas
· Estrias
· Pigmentação da aréola primária – estrogênio / progesterona / alfa-msh
· Tubérculos de Montgomery – estrogênio / progesterona / prolactina
· Rede de Haller – estrogênio / progesterona / prolactina
- Modificações genitais
· Útero aumenta em 4x o tamanho, 1kg
· Escurecimento do colo
· Aumento da vascularização e elasticidade da vagina
· Cor violácea da vulva – Sinal de Jacquemier
· Vagina violácea – Sinal de Kluge
· Aumento da secreção
· Mudança do pH, acidez
- Modificações cutâneas
· Estrias – estiramento fibras colágenas
· Eritema palmar
· Telangiectasias – às vezes em nariz
· Linha nigrans – estrógeno e progesterona do alfa-msh (hidratante)
· Cloasma – estrogênio e progesterona do alfa-msh
- Modificações metabólicas
· Aumento do metabolismo – aumento da necessidade calórica
· Ganho ponderal + edema
· Hiperinsulinemia
· Anemia ferropriva – anemia hiperdilucional
· Hipertireoidismo subclínico
· Eleva T3 e T4 – Queda de Iodo e tsh
- Modificações hematológicas
· Hemodiluição
· Aumento da necessidade de ferro
· Leucocitose
· Aumento da incidência de fenômenos tromboembólicos
· Plaquetopenia
· Estudar os fatores de coagulação que aumentam e diminuem
- Modificações cardiovasculares
· Modificações do eixo cardíaco
· Síndrome da hipotensão supina
· Derrame pericárdico benigno
· Edema ortostático/veias varicosas
- Modificações respiratórias
· Dispneia de repouso – consumo de O2 x capacidade residual
· Alcalose respiratória compensada – aumento do pO2 e queda do pCO2
· Alterações gasometria – queda do bicarbonato
· Hb fetal – maior afinidade de O2
· Dificuldade de IOT – aumento do ângulo laríngeo/edema laríngeo
- Modificações urinárias
· Glicosúria fisiológica
· Noctúria
· Proteinúria fisiológica abaixo de 300mg/dia
· >300 pensar em pré-eclâmpsia
· Incontinência urinária – progesterona relaxa
· ITU
- Modificações gastrointestinais
· Náuseas – peristaltismo intestinal
· Pirose – esvaziamento gástrico
· Constipação intestinal
· Aumento da litíase biliar – contração da vesícula biliar/bile espessa
· Sangramento gengival
- Modificações ósseas
· Lordose lombar e marcha anserina
· Compressões radiculares e lombalgia
· Maior mobilidade das articulações pélvicas – embebição gravídica.