Aula 4 ENDO - CLÍNICA 2

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Igor Silva 
 
Toda vez que se deseja pesquisar melhor informação na tomografia, no softwer com exame 
apresentado, deve levar o eixo no local tanto eixo vertical quanto o horizontal para se 
visualizar melhor. Auxiliando nas estratégias de tratamento. 
 
 
 
AULA 4 
 
Continuação da aula de tomografia Cone Beam 
 
São várias orientações para indicação da TCCB que são regidas pela sociedade 
europeia de endodontia, embora existem outras guias tbm. 
 
Vamos decorrer nessa aula cada indicação que aponta para necessidade do exame 
tomográfico. 
 
INDICAÇÕES DA TCCB NA CLÍNICA DIÁRIA: 
 
1) Diagnóstico da anatomia do canal e localização de estruturas anatômicas 
adjacentes. 
 
Usada frente à análise de um Rx convencional e de nenhuma forma se consegue nem 
imaginar onde está o ápice de um dente, assim, qual seu comprimento aparente, o que 
pode está se comunicando com outras estruturas adjacentes como seio maxilar, nervos e 
etc, ou seja, se há tbm duvidas sobre a presença dessas estruturas importantes ao redor do 
dente, então está liberado para solicitação de tomografia. 
 
 → ex: dente onde não visualizamos o fim 
do canal radicular na raiz mais mesial e além disso o paciente não conseguia relatar o dente 
específico onde sentia dor, foi buscado exame tomográfico. 
Se busca no exame tomográfico: 
● Lesão inicial periapical que ainda não é vista no Rx 
● Saber extensão do corpo pulpar está indo mais além do que o Rx 
convencional está indicando 
● Análise anatômica do canal 
● Indica espessura periósteo o que auxilia na escolha técnica anestésica e do 
anestésico para o caso 
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● Auxiliando no diagnóstico e por conseguinte no tratamento 
Primeiro plano analisado na Tomo é o corte AXIAL: 
câmara pulpar terço médio terço apical 
 → → 
- Navega-se no dente da coroa para o ápice 
- nota nessa tomo 3 canais na raiz mesial e 2 na distal, quando caminha para o terço 
apical observa que os 3 canais do terço médio se convergiram encontrando-se no 
ápice o que indica um tratamento para esse dente com Volume irrigação maior, 
instrumentação com auxílio de ponta ultrassônica e etc. 
 
2) RAÍZES PRÓXIMAS AO CANAL MANDIBULAR 
Comumente ocorrendo muito no 2° molar inferior 
 
 - não se consegue definir se o canal mandibular está mais 
para vestibular, ou se ele está passando em contato com as raízes mesial e distal ou se ele 
está mais pra lingual do molar. 
Nesses casos é importante pedi tomografia, pois com a informação de que o canal 
mandibular está em contato com os ápices, já pode avisar o paciente que ele corre risco de 
parestesia pós tratamento. 
 → Na seta 
amarela indica o canal mandibular, e demonstra a proximidade da raiz distal na região, o 
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que orienta o tratamento de canal para ser bem cuidadoso evitando extravasar cimento, 
irrigar com cuidado e obter radiografias com muito cuidado para evitar a Parestesia. 
 
 
3) IDENTIFICAR CANAIS ESQUECIDOS 
 O 1° molar superior são dentes que geralmente possuem um 
segundo canal na raiz mésio-vestibular, no entanto, esses canais extras são difíceis de 
receberem tratamento por serem muito pequenos e por isso o endodontista precisa ter 
microscópio na clínica ultrassom e obrigatoriamente pedir uma tomografia. 
No corte axial da imagem abaixo nota canal MV, canal DV, canal P e um pequeno que é o 
MV2 
Esse paciente estava com dor insuportável e só o fato de remover inicialmente a Coroa dele 
já saiu exsudato purulento e sangue o que remete à pressão interna muito grande por 
processo infeccioso por conta de um canal não instrumentado. 
 
 → todo canal que é independente (ou seja não se une a 
outro) e acaba não sendo instrumentado, o tecido pulpar remanescente necrosa criando 
infecção dentro de um determinado tempo 
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4) Diagnóstico e planejamento de cirurgias 
Usado em principalmente em cirurgias parendodônticas onde deve ser 
solicitado o exame tridimensional como tomografia para ter informações importantes: 
como localização do forame mentoniano em relação a lesão periapical do 
dente que vai ser operado, análise do rompimento da tábua óssea vestibular 
(onde vai ser acessado à lesão) para avaliar quanto de osso vai ter que correr 
para chegar à lesão com ápice exposto para fazer a secção do ápice 
(apicectomia), além disso observar o comprimento da raiz, ou o quanto vai ser 
necessário cortar, se a raiz está mais pra vestibular ou pra lingual, sendo tudo 
isso informações de relevância alta para conduzir o procedimento cirúrgico 
com segurança 
 
Tomografia auxiliando nas medidas: 
- tamanho da lesão periapical 
- análise da necessidade ou não de inserção de um material específico para 
tratamento (biomateriais que preenchem a região como enxerto biológico) 
- distância do forma mentoniano 
- espessamento ósseo 
 
 
5) Diagnóstico de fraturas radiculares 
 
Fratura radicular: É um dente que “rachou no meio” sendo separado em 2, ou tbm 
podendo ser só uma trinca na superfície da Raiz. 
 
CUIDADO ⇒ A maioria dos dentes diagnosticados com fraturas radiculares 
possuem o tratamento endodôntico realizado com pinos (núcleo metálico fundido) no 
interior do canal, esse metal pode acabar provocando “ artefatos “ na hora do 
exame, assim, no entorno de uma tomografia de um pino metálico pode notar uma 
área bem escura (lembra cárie na radiografia convencional) e ainda ter efeito de 
artefato Strike que é como se a imagem explodisse em vários raios radiopacos 
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Cuidado com “artefatos” provenientes de corpos radiográficos como pinos metálicos 
(como artefato de Strike oferta efeito de raio de sol) 
 
Assim, é bem raro conseguir vê fratura radicular no exame tomográfico, 
principalmente me casos mais pequenos como trincas, assim, o que deve ser 
observado é que onde se tem uma fratura ou trinca no exame tomográfico vai 
observar perdas ósseas localizadas acompanha a trinca. 
 
Nestes casos o diagnóstico será mais preciso com o exame clínico onde olha 
o dente com lupa ou microscópio em busca das trincas ou fraturas, além da 
sondagem periodontal. 
 
 
OBS: O exame tomográfico caminha para softwares inventados para limpar esses 
artefatos 
 
 
 OBS: nem toda linha de trinca que se 
identifica quer dizer que precisa extrair o dente, 
 
Mas as fraturas radiculares não são comuns apenas em dentes que apresentam 
coroa protética, embora sejam mais comumente encontradas em dentes com coroa 
protética e tratamento de canal. 
 
Há também as fraturas Radiculares oriundas dos TRAUMATISMOS 
DENTÁRIOS. 
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→ Na imagem nota que no IC (dente 11) teve 
fratura sagital, porém no dente vizinho (o 21) não estava aparecendo no Rx 
convencional a presença de fratura, mas na tomografia nota que o 21 também teve 
fratura mas de forma oblíqua. 
 
Assim, em caso de quedas e fratura sempre solicitar uma tomografia para confirmar 
o diagnóstico em dentes vizinhos. 
 
6) Diagnóstico de reabsorções radiculares. 
 
Dentes necrosados ou não estão sujeitos a terem reabsorções, sendo as 
mais famosas as Reabsorções Internas ou Externas. 
 
É importante que se saiba qual tipo de reabsorção o paciente possui (interna 
ou externa) para estabelecer previamente um plano de tratamento para o caso que 
seja mais eficaz e adequado. 
 
Reabsorção Interna 
- na luz do canal nota como que um “balãozinho” inflado indicando reabsorção 
interna 
- tratamento: Remoção da polpa (já que ela quem está causando a 
reabsorção), uma vez que em algum momento esta polpa foi perturbada 
como por meio de traumatismo e as células começaram a fagocitar a dentina 
circundante (considerando como se a dentina fosse um corpo estranho 
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Reabsorção Externa: 
 
- Tem um canal que apresenta como que uma mancha em cima da luz do canal (sem 
necessariamente perder o caminho da luz do canal), como se tivesse “caido uma 
gota e manchou o Rx” 
- Dependendode onde essa mancha estará, não há tratamento, a solução é 
Exodontia do Dente 
 
 
OBS: Não será toda radiografia que oferta a informação de reabsorção interna ou externa, 
como na radiografia abaixo: 
 - nota que não demonstra 
presença câmara pulpar, dai vê o canal no meio, intersecção e volta o canal novamente…. 
Não consegue analisar por esse Rx se é interno ou externo, mas a TOMOGRAFIA 
consegue direcionar se a lesão é interno ou externo. 
 
7) Diagnóstico de Lesões Periapicais 
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Quando se tem dúvida em relação ao diagnóstico, se está necrosado ou não, pode 
fazer a Tomografia (possui mais sensibilidade para identificar lesões periapicais). 
 
O dente com lesão periapical será indicado tratamento de canal. 
 
Ex.: paciente sentia dor no dente com núcleo metálico , apresentando região radiolúcida 
que não dava pra definir e era lesão ou não na Rx convencional. porém na tomografia nota 
que já era um cisto quase que fraturando a mandíbula, sendo tratamento realizado em 
ambiente cirúrgico. 
 
8) Canais Calcificados 
Dois profissionais atenderam a paciente e ninguém achou o canal, forçaram um preparo 
curto e colocaram o micro-pino . Aconteceu qu eo dente dela vivia caindo pois não tinha 
profundidade no pino no dente, ocorreu que era necessário a tomografia. 
 
A tomografia foi solicitada, e nota que a paciente tinha um canal bem pequeno. 
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- foi removido o pino, e com auxílio da 
tecnologia foi encontrado o canal e começou o tratamento de canal, e em seguida foi 
inserido o pino de fibra de vidro (onde a endo prefere no lugar do pino de núcleo metálico) 
 
 
Situações que vão além do problema dentário: 
Paciente relatou Queixa Principal: 
“ Dói quando eu cabeceia a bola no futebol ou quando abaixo a cabeça, piora tbm quando 
estou resfriado” 
 
Exame clínico: 
- Dentes examinados 24, 25, 26, 27 
- Ausência de cárie, teste de vitalidade pulpar normal → aplicável ao frio, o paciente 
relatava que tinha sensibilidade e então foi considerado polpa viva. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- nesses dentes tinham restaurações e com 
percussão vertical levemente positiva. 
Foi solicitada tomografia. 
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- principalmente 
região de pré-molares e molares, há contato muito próximo ou dentro do seio maxilar, o 
normal do seio maxilar (onde é a "maçã" do rosto) deveria estar preto e não cinza, essa 
coloração indica que está cheio de líquido demonstrando presença de sinusite. O 
diagnóstico foi que a sinusite estava provocando a dor no dente e esse não tinha nada, 
sendo então a dor nos dentes pela infecção no seio maxilar e não propriamente o problema 
dentário (normalmente a Sinusite é bilateral, nos 2 seios maxilares) e por isso foi 
encaminhado ao Otorrino. 
 
Obs: O contrário tbm é passível de ocorrer, onde é o dente que tem infecção dentro do 
canal e contamina o seio maxilar, ao tratar o canal resolve a sinusite do paciente, sendo 
característico por ser unilateral (e não bilateral como é o caso da sinusite convencional) 
 
 
9) Controle e Proservação 
É usar a tomografia para controlar o tratamento, por ex.: notar se o a região com perda 
óssea está tendo remineralização novamente. 
 
Qual momento de se pedir tomografia para pode saber se o dente está curando? R: Pelo 
menos no tempo de 1 ano depois. 
 
Algo que pode auxiliar é notar se o Rx está dando duvida se a lesão está voltando ao 
normal, então prorrogue a data e faça exame de tomografia com 2 anos para confirmar o 
sucesso do tratamento.