Problemas Respiratórios no Adulto - Adulto com rinossinusite crônica

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Caso
 
Anamnese
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Adulto com rinossinusite crônica
Quadro gripal há 10 dias com obstrução nasal, rinorreia mucopurulenta,
com pressão facial leve, anosmia e tosse seca.
Publicado em 6 de Fevereiro de 2017
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Autores: Mariangela Uhlmann Soares, Deisi Cardoso Soares
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton José Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett, Rogério da Silva Linhares,
Samanta Bastos Maagh
RECOMEÇAR
 K.L.F.
32 anos
Vendedora.
Queixa principal
Edema e dor em pálpebra direita.
Histórico do problema atual
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Histórico
Exame Físico
K.L.F. procura a Unidade Básica de Saúde, pois apresenta quadro gripal há
aproximadamente 10 dias, com os sintomas descritos: obstrução nasal, rinorreia
mucopurulenta, com pressão facial leve, anosmia (perda do olfato), tosse seca,
sendo que houve piora dos sintomas há 4 dias. Também referiu dor de dente na
região maxilar. O edema na pálpebra direita iniciou no dia anterior. Relata que
terceira vez, no mesmo ano, que sintomas idênticos aparecem.
História social
K.L.F. reside com o esposo (30 anos, autônomo), com a única filha de 10 anos e
com a mãe (55 anos, aposentada por invalidez). Vivem em uma casa de alvenaria,
com energia elétrica e água encanada, sem coleta de esgoto. É vendedora em
loja de vestuário. A renda familiar de três salários mínimos e meio.
Antecedentes pessoais
É fumante há 15 anos (parou apenas durante a gestação). 
Teve parto normal. Exame citopatológico de colo uterino realizado há 8 meses,
sem alterações. Faz uso de dispositivo intrauterino há 7 anos.
Antecedentes familiares
Mãe tabagista há 35 anos, tem problema crônico nas articulações do joelho,
dificultando seu deslocamento (motivo da aposentadoria aos 54 anos), é
hipertensa. Pai morreu atropelado aos 45 anos.
Medicações em uso
Faz uso de descongestionante nasal tópico a base de cloridrato de oximetazolina
0,05%
Estado geral: ativa, lúcida, orientada, deambulando.
Pele: levemente ressecada.
Face: corada; mucosa oral ressecada. Ao exame dos seios da face: dor à palpação na
hemiface direita com piora na inclinação da face para a frente.
Tórax: simétrico, ausculta cardíaca com ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos.
Ausculta pulmonar sem esforço respiratório.
Abdômen: abdômen plano, pele sem lesões, ruídos peristálticos regulares.
Membros: ausência de lesões na pele. Pulsos arteriais periféricos simétricos.
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 1
Quais os sinais e sintomas apresentados que
indicam que K.L.F. foi diagnosticada com
rinossinusite crônica bacteriana?
 100 / 100 acerto
Na rinossinusite aguda o diagnóstico diferencial entre as etiologias viral e
bacteriana baseia-se principalmente na duração e piora da sintomatologia.
Na infecção viral os sintomas tendem a diminuir a partir do quinto dia e
Pressão arterial: 137 x 86 mmHg
Frequência cardíaca: 75 bpm
Frequência respiratória: 22 mrpm
Temperatura = 39,5ºC
Peso: 66kg
Altura: 1,54m
IMC: 27,8kg/m2
 Anosmia
 Pressão facial
 Tosse seca
 Dor de dente na região maxilar
 Piora da sintomatologia após o quinto dia de início dos sintomas
 Duração do quadro clínico há mais de 20 dias
 Rinorreia mucopurulenta
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Escolha simples
desaparecem por volta do décimo dia. K.L.F. apresenta este quadro clínico
há dez dias. Na infecção bacteriana os sintomas são persistentes mesmo
depois dos dez dias do seu aparecimento (10 a 14 dias) e ocorre a piora do
quadro após o quinto dia (BRASIL, 2013).
Saiba mais
Questão 2
De acordo com os sinais e sintomas apresentados
por K.L.F., como podemos classificar a rinossinusite
com relação à sua gravidade?
 Acertou
Os aspectos clínicos mais encontrados são: obstrução nasal, congestão facial,
rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial
(em peso, não pulsátil e pior com a inclinação da cabeça para frente), dor de
dente na região maxilar (dor referida), distúrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou
cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre outros possíveis sintomas (plenitude
auricular, irritação faríngea, rouquidão) (BRASIL, 2013).
Os agentes etiológicos mais comuns nas rinossinusites bacterianas crônicas são:
Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativos (DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES, 2008).
Leve
Muito grave
Grave
Moderada
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Escolha múltipla
A gravidade da infecção é importante para identificar o comprometimento e
orientar o tratamento. De acordo com os sinais e sintomas de K.L.F. (rinorreia
purulenta, congestão nasal, dor facial, edema periorbitário e febre) podemos
classificar como grave.
Saiba mais
Questão 3
Quais as principais complicações que podem
ocorrer na rinossinusite bacteriana?
Quadro 1: Gravidade dos sinais e sintomas na rinossinusite bacteriana (BRASIL,
2013)
Leve a Moderada Grave
Rinorreia em qualquer quantidade rinorreia purulenta
Congestão nasal congestão nasal
Tosse Dor facial ou cefaleia
Cefaleia, dor facial e irritabilidade (variável) Edema periorbitário(variável)
Febre baixa ou ausência de febre Febre Alta( temperatura axilar acima de 39ºC
Fonte: Ministério da Saúde, 2012, p. 170.
 Cefaleia intensa com irritabilidade
 Sinais de toxemia ou irritação meníngea
 Edema periorbitário, equimose; proptose (deslocamento do globo ocular para
a frente); exoftalmia.
 Anorexia
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Escolha múltipla
 100 / 100 acerto
As complicações orbitárias são as mais comuns, secundárias ao
acometimento do seio etmoidal. Mas também podem surgir cefaleia intensa,
alterações visuais e sinais de toxemia ou irritação meníngea. A anorexia não
é um sinal de complicação relacionado a rinossinusite
Saiba mais
Questão 4
 Alterações na acuidade visual
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As rinossinusopatias causam cefaleias com diversas características, dependendo
do seio sinusoidal acometido. A mais comum é a sinusopatia frontal, caracterizada
por dor intensa frontal e retro-orbitária, com sensação de pressão ou latejante que
piora com a movimentação da cabeça. Esses casos devem ser tratados na
própria UBS e somente serem encaminhados se houver sinais de celulite
periorbitária (BRASIL, 2013, p. 33).
Edema palpebral, restrições ao movimento extraocular, proptose, equimose e
alterações da acuidade visual podem ser sinais clínicos de complicações
orbitárias. Edema e dor da região frontal podem ser sinais de osteomielite
secundária ao acometimento do seio frontal.
São sinais de alerta para complicações das rinossinusites: piora dos sintomas
após 72 horas do início do tratamento antibiótico, surgimento de edema
periorbitário com ou sem hiperemia, cefaleia intensa com irritabilidade, alterações
visuais, sinais de toxemia ou irritação meníngea (BRASIL, 2013, p. 169).
Os pacientes com complicações graves devem ser prontamente encaminhados a
serviços de urgência ou de referência. Aqueles com complicações leves, com
rinossinusite crônica recidivante ou falha clínica terapêutica devem ser
encaminhados ao especialista (BRASIL, 2013, p. 171).
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Após o encaminhamento para atendimento médico,
a paciente retorna com a prescrição
medicamentosa. Qual o tratamento indicado?
 100 / 100 acerto
Antitérmicos e analgésicos - para o alívio da febre e dor medicamentos
como dipirona e paracetamol tem um bom desempenho. Por conta dos
possíveis efeitos colaterais, é contra-indicada a prescrição de anti-
inflamatórios não esteroidais (AINES) ou de corticoides (BRASIL, 2013).
Antibióticos - o objetivo da antibioticoterapia é erradicar a bactéria do local
da infecção, diminuir a duração dos sintomas, prevenir complicações e
evitar que o processo se torne crônico. A escolha do antibiótico é empírica,
baseada nos agentes etiológicos mais prováveisem cada situação, devendo
também ser considerada a idade do indivíduo, a gravidade dos sinais e
sintomas e os fatores de risco para infecções bacterianas resistentes
(BRASIL, 2013).
Sendo, nas rinossinusites crônicas, a maior prevalência de Staphylococcus
aureus e Staphylococcus coagulase negativos e a possível associação com
bactérias anaeróbicas, são indicados a combinação de amoxicilina com
clavulanato de potássio ou a clindamicina (DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
RINOSSINUSITES, 2008).
 Antiinflamatórios não esteroidais.
 Antitérmico e analgésico
 Corticoides
 Amoxicilina + Clavulanato
 Ampicilina e Gentamicina
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Escolha múltipla
Saiba mais
Questão 5
Nos casos de rinossinusite crônica, é frequente a
utilização de descongestionante nasal sem
prescrição médica. Assinale a opção correta:
Quadro 2: Antibióticos 
Antibióticos Adultos Crianças
Amoxacilina + clavulanato 1,5 a 4g/250 mg/
diacom 8 ou 12h
90 mg/6,4 mg/Kg/dia
Clindamicina 900-1800 mg/d c/ 8h 10-30 mg/Kg/dia
Metronidazol+ Cefalexina 1,2g+ 1,5 g/dia c/ 8h 15 mg/Kg/ dia + 25 -50
mg/Kg/dia
Metronidazol+ Cefuroxime 1,2g + 500 mg-1g/dia c/
12h
15 mg/Kg/dia+ 25-30
mg/Kg/dia
Moxifloxacino 400 mg/dia c/24h
Levofloxacino 500 mg/Kg/dia c/24h
Metronidazol+ Cefalosporina de 1ª
ou 2ª geração
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, 2008, p. 21.
 Descongestionante tópico spray com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de
oximetazolina: provoca alívio imediato da congestão nasal porém, o uso contínuo
por mais de 3 a 4 dias pode causar rinite medicamentosa.
 Descongestionante tópico spray com cloridrato de fenilefrina ou cloridrato de
oximetazolina: provoca alívio imediato da congestão nasal e pode ser utilizado por
todo o período da infecção.
 Descongestionante oral a base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato
de pseudoefedrina: está indicado para uso por um período superior a três dias.
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 100 / 100 acerto
Os descongestionantes tópicos (sprays com cloridrato de fenilefrina ou
cloridrato de oximetazolina) produzem alívio sintomático imediato na
congestão nasal, mas seu uso ininterrupto por mais de 3 a 4 dias pode
causar rinite medicamentosa. Descongestionante oral a base de cloridrato
de fenilpropanolamina, cloridrato de pseudoefedrina, por possuir efeito
sistêmico não tem sua eficácia diminuída com o decorrer do tratamento,
embora tenham sua efetividade questionada pelo fato de causarem
ressecamento das mucosas e espessamento das secreções (DUNCAN et
al., 2013).
Saiba mais
Objetivos do Caso
 Descongestionante oral a base de cloridrato de fenilpropanolamina, cloridrato
de pseudoefedrina: indicado somente nas primeiras 24h.
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Ao considerar possíveis fatores fisiopatológicos, outros medicamentos
coadjuvantes também podem auxiliar no tratamento da rinossinusite crônica,
dentre eles: mucolíticos, anti-histamínicos, lisados bacterianos, antagonistas de
leucotrienos, homeopatia, acupuntura e vários medicamentos fitoterápicos -,
contudo ainda faltam estudos que evidenciem seus benefícios (DUNCAN et al.,
2013).
As soluções salinas hipertônicas (até 3%) auxiliam na melhora dos sintomas em
indivíduos com rinossinusite recorrente e como terapia coadjuvante nas
rinossinusopatias alérgicas e em pós-operatórios de cirurgias nasossinusais, pois
aumentam a frequência do batimento ciliar e reduzem o edema da mucosa nasal,
favorecendo o transporte mucociliar e diminuindo a obstrução nasal. Alguns
indivíduos têm a sensação de irritação da mucosa nasal com soluções
hipertônicas e não toleram o seu uso (BRASIL, 2013).
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Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Atenção Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na
Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica
n. 28, Volume II). Disponível em: <http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?con
teudo=publicacoes/ca...> (http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=
publicacoes/cab28_vol2#). Cópia local (/static/bib/biblioteca.php) Acesso em jan.
2017..
2. DIRETRIZES BRASILEIRAS DE RINOSSINUSITES. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 74, n. 2, p. 6-59, 2008. Disponível em: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992008000...> (http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992008000700002&lng=en&nrm=iso#).
 Cópia local (/static/bib/scielo.php) Acesso em jan. 2017.
3. DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas
em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
 
Revisar diagnóstico de rinossinusite e a classificação conforme tempo de
evolução, controle ambiental, uso racional de medicações e complicações.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab28_vol2#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992008000700002&lng=en&nrm=iso#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/scielo.php