Rinite alérgica e rinossinusite

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Rinite alérgica e rinossinusite
Paciente encaminhado após triagem da enfermeira devido a espirros, obstrução nasal e dor facial.
Publicado em 23 de Março de 2017
Autores Michel Giraldi
Editores Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Rogério Linhares
Você já respondeu todas as 5 questões deste caso.
Sua média de acertos final foi de 100,00%.
RECOMEÇAR
Paciente
Branco
 
D.V.P.
 
18 anos
Estudante
Anamnese
Queixa principal
Paciente encaminhado após triagem da enfermeira devido a espirros, obstrução nasal e dor facial.
Histórico do problema atual
D.V.P queixa-se que há cerca de 3 semanas iniciou com quadro de espirros em salva, prurido nasal e ocular. Inicialmente apresentava secreção nasal mucoide e obstrução nasal. Há 10 dias percebeu que a secreção nasal passou de hialina para mucopurulenta. Na última semana somam-se aos sintomas febre baixa e dor na face e diminuição do olfato.
Revisão de sistemas
Febril. Nariz e seios da face: congestão nasal, secreção mucopurulenta, dor facial. Boca e garganta: gotejamento descarga pós-nasal. Demais sistemas sem alterações.
Histórico
História social
Recentemente mudou-se do norte do país para o interior do Rio Grande do Sul com os pais, avós e irmão. Atualmente estudando para prestar vestibular.
Antecedentes pessoais
Histórico de rinite alérgica com sintomas com mais de 4 dias por semana, chegando a atrapalhar o desempenho escolar.
Medicações em uso
Não utiliza medicações de uso contínuo.
Antecedentes familiares
Mãe asmática. Pai tabagista.
Exame Físico
Sintomas gerais:
	Peso: 72 Kg;
	Altura: 1,75 m;
	IMC: 23,5 kg/m²
	PA: 120/80
	Temperatura axilar: 38°
	Frequência cardíaca: 76 bpm
	Frequência respiratória: 16 mrpmirpm
	Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus.
	Respiratório: murmúrio vesicular presente, tempo expiratório prolongado.
	Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos presentes.
	Ouvidos: membranas timpânicas hiperemiadas.
	Nariz e seios da face: rinoscopia mostrando mucosa nasal edemaciada e secreção mucopurulenta. Dor a palpação de seios maxilares.
	Boca e garganta: orofaringe hiperemiada.
Questão 1Escolha simples
Qual a hipótese diagnóstica?
Resfriado comum
Rinossinusite
Faringite
Otite média aguda
 
Acertou
Paciente apresenta sintomas ha cerca de 3 semanas, o que nos sugere que nao se trata de resfriado comum, o qual costuma regredir por volta do sétimo ao decimo dia. Paciente nao apresenta dor de garganta, sintoma predominante na faringite. Também, nao apresenta dor de ouvido, nao sugerindo probabilidade de ter otite média.
Saiba mais
Rinossinusite: conceito, etiologia e fatores predisponentes
A rinossinusite (RS) é caracterizada pela inflamação da mucosa do nariz e seios paranasais.Decorre de processos infecciosos virais, bacterianos e fúngicos e pode estar associada à alergia, polipose nasossinusal e disfunção vasomotora da mucosa.
A incidência de RS na população é difícil de ser determinada porque a maioria das pessoas com resfriado ou gripe não procura assistência médica.
Segundo Ministério da Saúde, “adultos têm de dois a cinco episódios de infecção das vias aéreas superiores por ano e que crianças tenham de seis a oito episódios no mesmo período. Geralmente são episódios leves e autolimitados, mas ocasionalmente podem ocorrer complicações. A maioria dessas infecções se enquadra em uma das três categorias: rinossinusite, faringite e otite média. O termo rinossinusite é usado para descrever doenças com sintomas predominantemente nasais (resfriado comum, rinofaringite e sinusite) como é o caso do paciente. Na faringite, o sintoma predominante é dor de garganta e, na otite média, é a dor de ouvido.” Os sintomas do resfriado comum são mais intensos até os primeiros três dias e costumam regredir por volta do sétimo ao décimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias. No caso o paciente apresenta evolução de dez dias o que exclui o resfriado comum.
(BRASIL, 2012)
Questão 2Escolha simples
De acordo com o tempo de evolução dos sintomas e a frequência, qual a classificação do quadro da Rinossinusite?
Rinossinusite aguda
Rinossinusite subaguda
Rinossinusite crônica
Rinossinusite recorrente
 
Acertou
Paciente apresenta rinossinusite aguda pois seus sintomas apresentam duração inferior a quatro semanas. Abaixo a classificação de acordo com a evolução dos sintomas e a frequência:
	Rinossinusite aguda (RSA): sintomas com duração de até quatro semanas.
	Rinossinusite subaguda (RSSA): duração maior que quatro e menor que 12 semanas.
	Rinossinusite crônica (RSC): duração maior que 12 semanas.
	Rinossinusite recorrente (RSR): quatro ou mais episódios de RSA no intervalo de um ano, com resolução completa dos sintomas entre eles.
	Rinossinusite crônica com períodos de agudização (RSCA): duração de mais de 12 semanas com sintomas leves e períodos de intensificação.
Saiba mais
Apresentação clínica da rinossinusite aguda
“A rinossinusite aguda (RSA) caracteriza-se por início repentino de dois sintomas, entre os quais obstrução, congestão ou descarga nasal, pressão ou dor facial e comprometimento do olfato (hiposmia ou anosmia).
O resfriado comum é a principal causa de RSA. A etiologia é viral, destacando-se o rinovírus como agente principal, mas também coronavírus, vírus sincicial respiratório e metapneumovírus, entre outros.
O início é súbito, com rinorreia hialina ou mucoide, obstrução nasal, espirros e irritação na garganta. Tosse e febre podem ocorrer. Embora a febre não seja sintoma predominante em crianças nem em adultos, quando ocorre, costuma ser baixa, mas eventualmente pode ser alta, mesmo quando não há infecção bacteriana secundária. O nariz, a orofaringe e as membranas timpânicas podem ficar hiperemiados. Depois dos primeiros dias, é comum a secreção nasal ficar mais espessa e esverdeada, em decorrência da destruição de células epiteliais e de neutrófilos.
Algumas vezes, esse achado é precipitadamente interpretado como infecção bacteriana. Os sintomas do resfriado comum são mais intensos até os primeiros três dias e costumam regredir por volta do sétimo ao décimo dia, podendo persistir tosse por alguns dias.
A infecção bacteriana (rinossinusite bacteriana) deve ser suspeitada quando os sintomas persistem após 10-14 dias, momento em que já se esperaria regressão da clínica em um quadro viral, ou quando os sintomas pioram após o quinto dia de evolução. Tanto em adultos quanto em crianças, os agentes etiológicos mais comuns são o Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. Os micro-organismos Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus e Streptococcus beta hemolítico do grupo A ocorrem em menor incidência.
Não há sintomas específicos que garantam a diferenciação entre etiologia viral e bacteriana nas RS. Porém, nas rinossinusites bacterianas, os dados clínicos mais encontrados são: obstrução nasal, congestão facial, rinorreia mucopurulenta ou purulenta, descarga pós-nasal, pressão e dor facial (em peso, não pulsátil e pior com a inclinação da cabeça para frente), dor de dente na região maxilar (dor referida), distúrbios do olfato (hiposmia, anosmia ou cacosmia), tosse seca ou produtiva, entre outros possíveis sintomas (plenitude auricular, irritação faríngea, rouquidão). “
(BRASIL, 2012)
Questão 3
Escolha múltipla
Quais as opções de tratamento que estariam adequadas para o paciente?
 Lavagem nasal com solução salina
 Antitérmicos e analgésicos
 Antibioticoterapia
 Anti-histamínicos
 Suplementação de vitamina C
 Corticoides tópicos
 
100 / 100 acerto
A desobstrução dos seios paranasais e a erradicação do agente etiológico são os principais objetivos do tratamento das rinossinusites. O resfriado comum (rinossinusite viral) é doença autolimitada e requer apenas tratamento de suporte.
	Antitérmicos e analgésicos (ex.: paracetamol, dipirona) aliviam a dor e a febre.
	A ingestão hídrica adequada, inalação de vapor e a lavagem nasal com solução salina são medidas satisfatórias como tratamento auxiliar da grandemaioria das doenças das vias aéreas, sem os riscos potenciais e inconveniências do uso de drogas, além da comodidade e do baixo custo.
	Soluções salinas isotônicas (0,9%) de uso tópico são seguras e auxiliam na desobstrução nasal.
	Anti-histamínicos não mostram eficácia no alívio dos sintomas de resfriado em pacientes não atópicos. Embora os sintomas de rinossinusite angustiem os pais ou responsáveis, a melhor maneira de enfrentar essa situação é por meio de orientações adequadas quanto ao caráter autolimitado da doença e quanto à importância da tosse como mecanismo de defesa do trato respiratório. No caso em questão o paciente possui histórico de rinite alérgica, justificando o uso de Anti-histamínicos.
	Corticoides tópicos, em spray, trazem pequeno benefício comprovado no alívio dos sintomas da (RSA). Podem, no entanto, ser recomendados para pacientes atópicos com suspeita de rinite alérgica, para uso crônico.
	Revisões sistemáticas recentes mostraram que a suplementação de vitamina C não traz benefícios para a prevenção ou a redução dos sintomas de rinossinusite.
	Antibióticos na RS bacteriana são usados com os objetivos de erradicar a bactéria do local da infecção, diminuir a duração dos sintomas, prevenir complicações e evitar que o processo se torne crônico.(BRASIL, 2012)
Saiba mais
Questão 4
Escolha múltipla
Quais antibióticos seriam mais eficazes neste caso?
 Amoxilciina
 Levofloxacino
 Azitromicina
 Amoxicilina+clavulanato
 Sulfametoxazol-trimetoprima
 Doxiciclina
 
100 / 100 acerto
A escolha do antibiótico é empírica, baseada nos agentes etiológicos mais prováveis em cada situação. Nas RSA, o antibiótico deve ser eficaz contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae. A idade do paciente, a gravidade dos sinais e sintomas e os fatores de risco para infecções bacterianas resistentes são determinantes da escolha do antibiótico.
Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve, que necessitem de antibioticoterapia, e que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas incluem: amoxicilina, amoxicilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda geração (axetil cefuroxima, cefprozil, cefaclor).
A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem ser consideradas para pacientes com alergia aos antibióticos beta lactâmicos, estimando-se, porém uma falha no tratamento em 20% a 25% dos casos. No caso em questão o paciente não é alérgico a antibióticos, portanto não seriam a melhor escolha para o tratamento.
Saiba mais
Manejo terapêutico medicamentosos - antibióticos
Nas rinossinusites bacterianas, a seleção do antibiótico deve levar em consideração a gravidade doença, sua evolução e exposição recente à antibioticoterapia. Os pacientes são divididos em duas categorias: aqueles com sintomas leves que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas e aqueles com sintomas leves, mas que usaram antibiótico nas últimas 4 a 6 semanas, ou com doença moderada-grave independente do uso prévio de antibióticos.
	Recomendações para terapia inicial em adultos com doença leve, que necessitem de antibioticoterapia, e que não fizeram uso de antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas incluem: amoxilina, amoxilina-inibidores da Beta lactamase, cefalosporinas de segunda geração (axetil cefuroxima, cefprozil, cefaclor). A trimetoprima-sulfametoxazol, doxiciclina, e os novos macrolídeos (azitromicina, claritromicina ou roxitromicina) podem ser consideradas para pacientes com alergia aos antibióticos beta lactâmicos, estimandose, porém uma falha no tratamento em 20% a 25% dos casos.
	Recomendações para terapia inicial para adultos com doença leve que receberam antibióticos nas últimas 4 a 6 semanas, ou adultos com doença moderada-grave, independente de terem ou não usado antibióticos, inclui as seguintes possibilidades: altas doses de amoxilinaclavulanato, fluorquinolonas respiratórias: levofloxacina, moxifloxacino e gemifloxacino. Ceftriaxona, na dosagem de 1 g/dia IM ou EV por cinco dias.
(BRASIL, 2012)
Antibióticos para o tratamento da rinossinusite aguda
Fonte: Ministério da Saúde, 2012.
Questão 5
Escolha múltipla
O paciente apresenta também quadro de rinite alérgica não tratada. Quais abordagens terapêuticas estão indicadas para o caso?
 Educação e orientação quanto à doença
 Corticoide tópico nasal
 Anti-histamínico
 Reduzir a exposição a fatores desencadeantes
 
100 / 100 acerto
O maior impacto sobre o controle da rinite implica no tratamento farmacológico, no entanto o controle ambiental e a educação dos pacientes e familiares podem promover efeito aditivo na melhora desses indivíduos. No tratamento farmacológico temos o uso de corticoide tópico nasal como tratamento a longo prazo. Os Anti-histaminicos auxiliam a aliviar os sintomas. No caso específico do paciente é importante Reduzir a exposição a fatores desencadeantes como a exposição a fumaça do fogão a lenha e o tabagismo passivo.
Além disso, a educação dos pacientes sobre a rinite, os medicamentos utilizados e as habilidades necessárias para o uso correto dos dispositivos existentes no mercado são de fundamental importância.
Saiba mais
Princípios do tratamento de manutenção
Abordagem educacional
Objetivos: sedimentar as noções básicas sobre a rinite, seu tratamento, técnicas de uso de dispositivos inalatórios, esclarecimento de questões expostas pelos pacientes.
Conteúdo sugerido: o que é rinite; medicações de alívio e de manutenção; uso correto dos diferentes dispositivos para aplicação dos medicamentos intranasais; elaborar (médico) e revisar (enfermagem) plano de ações simplificado na própria receita.
Caráter obrigatório: solicitar que o paciente compareça assiduamente às consultas e atividades de grupo, além da necessidade de adesão à terapêutica.
Periodicidade: primeira consulta, visitas mais frequentes no início do tratamento até controle dos sintomas. Variável de acordo com a gravidade da doença.
Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:
• Educação e orientação quanto à doença.
• Uso correto das medicações inalatórias e capacidade de distinção entre medicações de manutenção (corticoides intranasais, por exemplo) e de alívio (anti-histamínicos, por exemplo).
• Cessação do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado).
• Perda de peso (quando indicado) e prevenção do sobrepeso e obesidade.
• Realização de atividades físicas.
• Controle ambiental.
• Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em consideração a história do paciente:
- Evitar exposição a ácaros ou alérgenos relacionados.
- Evitar exposição a mofo.
- Evitar tabagismo ativo e passivo.
- Retirar animais domésticos se comprovada sensibilização.
- Evitar odores fortes e exposição ocupacional.
- Evitar locais de poluição atmosférica.
Tratamento farmacológico
As principais drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais e os corticoides intranasais. Os antileucotrienos podem ser utilizados, porém com menor grau de recomendação e nível de evidência clínica para controle dos sintomas.
Rinite Intermitente Leve: Anti-histamínico H1 oral
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal
É recomendável o tratamento por pelo menos 60 dias.
Reavaliação após uma semana de tratamento; se necessário, acrescentar anti-histamínico H1 oral (nas doses acima citadas) e/ou curso breve de corticoide oral (prednisona ou prednisolona 1-2 mg/kg/dia dose máxima de 40 mg/dia para crianças e dose média de 40 a 60 mg/dia para adultos durante três a sete dias).
Os corticoides inalatórios reduzem a inflamação da mucosa nasal, levando à melhora da obstrução e prurido, dos espirros, bem como da rinorreia. Seu efeito terapêutico máximo ocorre a partir da segunda semana de utilização. A boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sonoaliada à facilidade posológica (uma a duas vezes ao dia) contribuem para a maior adesão ao tratamento. Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação local, sangramento e perfuração septal.
Objetivos do Caso
Abordagem sindrômica dos sintomas nasais, diagnóstico e diagnóstico diferencial, classificação da rinossinusite, manejo terapêutico, medidas educacionais para prevenção de agudização do quadro.