TUMORES DA BEXIGA

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TUMORES DA BEXIGA
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Ocupa o 2º lugar na prevalência dos tumores do trato urinário, perdendo para os tumores de próstata
- Bexiga – é um saco muscular cuja função é de reservatório de urina, em seu interior tem um aspecto trabeculado
· Parede posterior – trígono vesical (local onde desembocam os ureteres)
· É revestida por células transicionais – tumor mais comum é o de células transicionais
· O urotélio – tem 3-7 camadas de células, e seguida da lâmina própria, que separa o urotélio da camada muscular
- Camadas
· Pelve – 2 a 3; Ureter – 3 a 5; Bexiga – 3 a 7
· Mucosa
· Epitélio de transição, lâmina própria com glândulas mucosas apenas na abertura da uretra
· Muscular
· Longitudinal interna – músculo detrusor
· Circular média (espessa) – esfíncter interno da uretra
· Longitudinal externa – delgada
· Adventícia
· Tecido conjuntivo fibroso, elástico e adiposo
- Urotélio
· É um epitélio estratificado, diferente dos demais epitélios
· As células da superfície estão cobertas por uma camada de GAG (glicosaminoglicano)
· Função controversa – barreia osmótica e proteção antibacteriana
· A elasticidade das células da camada superficial faz as células deslizarem quando a bexiga está cheia (epitélio fica mais delgado)
· O aspecto histológico varia de acordo com o volume de urina armazenado
· Quando vazia, a bexiga tem até 7 camadas
- Epidemiologia
· 2ª Neoplasia urogenital mais frequente no homem
· Acomete mais o sexo masculino (3:1)
· 7ª causa de morte em homens e 12ª em mulheres
· Predomínio na terceira idade (60-70 anos)
· Raça branca
· Incidência aumentou 50% e a mortalidade diminuiu 30%
· 75-85% são tumores superficiais
· 20-30% diagnosticados com CA invadindo músculo
· 45% de recorrência nos primeiros 12 meses
· Origem: 90% bexiga, 8% pelve renal e 2% ureter e uretra proximal
- Fatores de risco
· Tabagismo – positivo em 50% dos casos
· Avaliar tempo, quantidade e grau de inalação
· Abuso de analgésicos derivados das fenacetinas (paracetamol)
· Cistites crônicas / cálculos vesicais
· Irradiação pélvica / ciclofosfamida
· Exposição a aminas aromáticas – tintas, borracha e couro
· Dieta rica em carnes e gorduras
· Adoçantes – sacarina, ciclamato e cafeína
· Esquistossomose
· Extrofia vesical – o adenocarcinoma é o tipo mais comum nesse caso
- Lesões benignas
· Metaplasias epiteliais glandulares e escamosas
· Causas – infecções recorrentes/cateterismo de alívio
· Leucoplasia
· Causas – infecção/inflamação crônica (risco de desenvolvimento de carcinoma)
· Papiloma invertido
· Papiloma urotelial grau I
· Adenoma nefrogênico – alguns casos associados à adenocarcinoma vesical
· Leiomioma
- Biologia tumoral
· Vias genéticas distintas
· Baixo grau
· Poucas anomalias
· Principalmente no braço longo do cromossomo 9q
· Progressão em 5-10% dos casos
· Alto grau
· Numerosas anomalias
· Aneuploidia do cromossomo 7, 9 e 17
· Progressão em 60% dos casos
· Exibem comportamento diferentes
Papilífero grau I
- NUM – Neoplasia urotelial de baixo potencial maligno
- É o principal tumor superficial, classificado pela OMS como Grau I
· Massa polipoide, única ou múltipla
· Restrita a mucosa ou lâmina própria
- É um tumor bem diferenciado, com tendência a sangramento
- Tem recorrência de 20-30%, sendo a rara a progressão
Lesões malignas
- Carcinoma urotelial de baixo grau
· São classificados com diferenciação intermediária – Grau II
· Recorrência de 60% e progressão de 13%
- Câncer papilar de alto grau
· É um tumor com recorrência de 36,5% e progressão de 40%
· É um tumor anaplásico com grau de diferenciação III
· Geralmente são tumores de aspecto séssil ou plano, base larga, infiltrando a parede vesical
· Evoluem para carcinoma invasivo, associado a metástases em quase 20%
- Sobre as lesões malignas
· 95% são carcinomas de células transicionais/ureterial
· 3% carcinoma de células escamosas/epidermoide
· 80% no Egito/países do mediterrâneo – S. haematobium
· 80% dos paraplégicso em uso de sonda (especialmente a de permanência) e 5% desenvolve CCE
· 2% de adenocarcinomas 
· Agressivos, e raros – extrofia da bexiga/ carcinoma de uraco 
- Patologia
· 80-75% são tumores superficiais
· 20-30% são do tipo invasivo (infiltram o músculo detrusor da bexiga)
· 5% são metastáticos
Carcinoma in situ
- Consiste em um CA de células transicionais indiferenciado, confinado ao urotélio, de lesão plana, geralmente não visto na cistoscopia
- Relaciona-se com maior tendência à recorrência e progressão tumoral
- Citologia urinária positiva (80-90%)
Tumores invasivos
- História natural
· Infiltram a camada muscular e lesam a gordura peri-vesical
· Afetam estruturas vizinhas – parede pélvica, próstata, vesículas seminais, deferentes, útero e vagina
· Disseminação por via linfática, contiguidade ou hematogênica
Manifestações clínicas
· Hematúria macroscópica indolor (80%)
· Hematúria microscópica 
· Sintomas irritativos vesicais (20%)
· Disúria
· Polaciúria
· Urgência miccional
· Edema MMII/ dor – indica metástase
Diagnóstico – a maioria dos tumores são descobertos ao acaso
· Análises
· Anemia
· Insuficiência renal (aumento de Creatinina e Ureia) – quando tem obstrução ureteral bilateral
· Hemoglobinúria
· Leucocitúriase
· Exames de imagem
· Ecografia vesical
· Ecografia renal
· Uro-TC
· RNM
· PET-TC – avaliar metástase ganglionar
· Cistoscopia
· Citologia com hibridização por fluorescência
· Marcadores tumorais 
· Não são específicos, mas podem ser solicitados
Prognóstico e estadiamento
- O prognóstico dependerá de:
· Grau de diferenciação
· Extensão da doença (estadiamento)
· Número de lesões 
· Tamanho das lesões
· Presença de carcinoma in situ
· Ploidia celular do tumor
· Alterações no gene p53
- Sobrevida de 5 anos de 90% de tumores diferenciados e 25% de tumores indiferenciados.
- Estadiamento TNM
· Estadia com o resultado da biópsia
· A partir da biópsia, estadiamos para ver se existe ou não invasão muscular
· Tumor superficial é resolvido só com a ressecção endoscópica, já se tiver invasão muscular é preciso retirada total ou parcial da bexiga
· TC de abdome e pelve
· RX de tórax – rotina
· Cintilografia óssea – apenas se sintomas ósseos
Tratamento
- No passado, fazíamos cistoscopia que identificada a lesão vegetante e tirava um pedaço dela para biópsia, assim saberíamos qual seria o tratamento cirúrgico.
· Atualmente – a biópsia não é mais feita por conta das complicações, e mesmo tumor benigno deve-se operar
- Ressecção transuretral da bexiga deve tirar até a raiz do tumor, incluindo pedaço da camada muscular, a fim de reduzir recidivas.
· Se maligno e infiltração da camada muscular – o paciente pode ter recidiva
· Mesmo sem comprometimento da camada muscular – a retirada ainda tem o melhor prognóstico
- Tumor dentro do divertículo – cirurgia complexa
· Pseudodivertículos não tem camada muscular
- Antes de usar o laser devemos ir com a alça e tirar uma parte já para servir para biópsia
Terapia intravesical
- Servirá para evitar recidiva, ou seja, é um complemento do tratamento 30 dias após a cirurgia
- Quimioterápicos
· Mitomicina C 40mg
· Tiotepa 60 mg
· Adriamicina (doxorrubicina) 80mg
- Agentes imunomoduladores
· BCG (Bacilo de Calmette-Guerrin) – Álvaro Morales 1976, Canadá.
· Indução – 1x por semana por 6 semanas
· Manutenção – 1x por mês por 1 ano
· Efeitos colaterais – Febre, prostatite, pneumonia, hepatite, hematúria, artralgia, epididimite, obstrução uretral, rash e bexiga contraída. Óbito
· Contraindicações da BCG
· Tuberculose em atividade
· Leucemias
· Linfomas de Hodgkin
· Gravidez
· Lactação 
· Pacientes transplantados
· A BCG reduz em 30% da recorrência e 25% da progressão
Tratamento do tumor invasivo
- Cistectomia radial (mandatória)
· 1970 – morbidade de 35% e mortalidade de até 20%
· Atualmente 28% de morbidade e mortalidade de 3%
· Re-operação em 10%
· No homem – retirada de toda a bexiga, próstata, vesículas seminais, ductos deferentes e uretra proximal
· Na mulher – retirada de toda bexiga, uretra, trompas, ovários e parede vaginal anterior
- Linfadenectomia – 15 gânglios – ilíacos e obturatórios- Uretrectomia
· Doença multifocal
· Carcinoma in situ
· Acometimento do colo vesical e da próstata
- Recorrência uretral – 4-8% em homens (uretra prostática) e 2-12% em mulheres
- Derivações urinária
· Não existe reservatório perfeito
· Segmentos utilizados – estômago, jejuno, íleo e cólon
· Tipos de derivações
· Incontinente – conduto ileal – ureteroileostomia cutânea bilateral (Bricker)
· É criado um ducto de 20 cm do intestino delgado, criando um tubo no qual será implantado os ureteres.
· Esses 20 cm funcionam como reservatório, podendo ser feito cateterismo intermitentes por eles.
· Terão que usar uma bolsa
· Continente – confecção de uma bolsa utilizando o intestino delgado – conduto YANG-MONTI
· Assim que criamos um reservatório com o intestino delgado ocorre muita produção de muco com menor capacidade de esvaziamento
· Precisa de lavado vesical frequente para diminuir essa produção
· Precisará fazer manobras de Credê e Valsava, compressões vesicais ou até cateterismo intermitente.
· Vantagem – não precisa de ileostomia, a anastomose é feita diretamente na uretra
- Ureterostomia cutânea
· No passado é mais feito, mas hoje raramente se faz, a preferência é pela técnica de Bricker.
· Técnica – retira a bexiga por completo
Mudanças de hábitos
- Parar de fumar
- Administração de megadoses de vitaminas parecem prevenir recorrências
- Líquidos
- Evitar gorduras