Atenção primária à Saúde e ESF (Aula Semana 9)

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ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE E 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
Internato APS 
 
 
Breve linha do tempo: 
Relatório Flexner (modelo hegemônico-biomédico) - 1908: 
 Curativo 
 Reducionismo biológico 
 Atenção individual 
 Medicina com foco na doença 
 Uso indiscriminado de tecnologia 
 Baixa resolutividade 
 Modelo estadunidense 
 
Atenção primária à Saúde: 
 
 Nível de atenção do sistema de saúde (porta de entrada, oferecendo serviços que respondem às necessidades 
de saúde envolvendo ações preventivas, de promoção a saúde, curativas e de reabilitação) 
 Modelo de organização de um sistema de saúde 
 
Definições 
 
STARFIELD, 2002: 
 “A atenção primária é aquele nível de um sistema de serviço de saúde que oferece a entrada no sistema para 
todas as novas necessidades e problemas, fornece atenção sobre a pessoa (não direcionada para a enfermidade) 
no decorrer do tempo, fornece atenção para todas as condições, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena 
ou integra, a atenção fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, é definida como um conjunto de 
funções que, combinadas, são exclusivas da atenção primária. ” 
 
PNAB, 2017: 
 Conjunto de ações de saúde, individuais, familiares e coletivas, que envolvem promoção, prevenção, proteção, 
diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde, desenvolvida 
por meio de práticas de cuidado integrado e gestão qualificada, realizada com equipe multiprofissional, dirigida 
a população e território definido, sobre as quais as equipes assumem responsabilidade sanitária. 
 
Como começou esse modelo? 
 Relatório Dawson, na Inglaterra em 1920: 
 Modelo de atenção em centros de saúde primários e secundários, serviços domiciliares, serviços suplementares 
e hospitais de ensino. 
 Definiu conceitos de hierarquização e integralidade 
 Influenciou a criação do NHS (1948) 
 Preventivo, integralidade do indivíduo, atenção familiar e comunitária, medicina centrada na pessoa, baixa 
densidade de recursos, alta resolutividade 
 
CONFERÊNCIA DE ALMA-ATA – 1978 
 
 Contexto: elevado custo dos sistemas de saúde, uso excessivo de tecnologia dura e baixa resolutividade. Países 
subdesenvolvidos: desigualdade de acesso à saúde, alta taxa de mortalidade infantil, condições ruins sociais 
econômicas e de saneamento básico 
 OMS e Unicef: I Conferência internacional sobre Cuidados Primários de Saúde – proposto o maior nível de saúde 
até o ano 2000, por meio da APS, conhecida como “Saúde para todos no ano 2000” 
 Declaração de Alma-Ata 
 
CARTA DE OTTAWA – 1986 
 
 Conferência de Ottawa – discutir futuro da saúde pública e introduzir conceito de promoção à saúde 
 Carta de Ottawa: 
o Estabelecer políticas saudáveis 
o Criar ambientes favoráveis a saúde 
o Desenvolver as competências pessoais 
o Reforçar a ação comunitária 
o Reorientar os serviços de saúde 
 
Histórico – Brasil 
 
 Década 1920 – centro de saúde – Geraldo de Paula Souza (cuidados de higiene) 
 Anos 60 – Fundação Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que teve atuação marcante nas regiões Norte, 
Nordeste e Centro-Oeste – serviços de saúde pública e assistência médica 
 Anos 70 – Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste (PIASS) 
 Reforma sanitária 
 
Constituição de 1988 – APS como modelo 
1991: criação do Programa de Agentes Comunitários de saúde – PACS 
1994: criação do PSF (Programa de Saúde da Família) 
1997/2006: ESF – Estratégia prioritário para Atenção Básica 
 
 
ATRIBUTOS DA APS 
 
 Primeiro contato/ Acesso: porta de entrada – preferencial – termo inglês: gatekeeper 
 Integralidade: humanização, considerando o indivíduo a família, o contexto. Indivíduo cuidado como um todo. 
 Longitudinalidade: vínculo 
 Coordenação do cuidado: responsabilização 
 
Atributos derivados: 
 Enfoque familiar 
 Enfoque comunitário: necessidades da comunidade 
 Valorização cultural: peculiaridades de cada região 
 
PROCESSO DE TRABALHO NA APS 
 
i. Definição de território e territorialização 
ii. Responsabilização sanitária 
iii. Porta de entrada preferencial 
iv. Adscrição de usuários e desenvolvimento de relações de vínculo 
v. Acesso universal e não excludente 
vi. Acolhimento 
 
 Trabalho em equipe multiprofissional 
 Ação integral contínua e organizada 
 Ações de atenção domiciliar 
 Ações de prevenção 1ª, 2ª, 3ª e 4ª 
 Implementação da promoção à saúde 
 Programação e implementação de ações com base nas 
necessidades de saúde 
 
TRABALHO EM EQUIPE 
 
Podem atuar na atenção básica: 
 Equipe de Saúde da Família (ESF) 
 Equipe de Atenção Básica (EAB) 
 Equipe de Saúde Bucal (ESB) 
 Núcleo ampliado de saúde da família e atenção básica (NASF-AB), Estratégias de Agentes Comunitários de Saúde 
(EACS, é uma estratégia temporária até conseguir formar uma ESF) 
 
 Ações educativas 
 Ações intersetoriais 
 Implementação das diretrizes de qualificação 
dos modelos de atenção 
 Participação do planejamento local de saúde 
 Estratégias de segurança do paciente 
 Apoio as estratégias de crescimento e gestão 
local e do controle social 
 Formação e educação permanente em saúde 
 Acontece através de: reuniões de equipe, discussões de caso, atividades assistenciais conjuntas e apoio com 
matriciamento. 
 
PNAB 2017 
 
Populações específicas: 
 Equipes de consultório de rua 
 Equipes de saúde da família para o atendimento da população ribeirinha da amazonia legal e pantana sul-mato-
grossense 
 Equipes de saúde da família fluviais (eSFFs) desempenham suas funções em Unidades Básicas de Saúde Fluviais 
(UBSFs) 
 
EQUIPE SAÚDE DA FAMÍLIA 
 
Estratégia prioritária de organização da atenção básica no Brasil 
 
AB= APS > ESF 
 
 Um médico(a) – preferencialmente da especialidade Medicina de família e comunidade 
 Um enfermeiro(a) – preferencialmente especialista em saúde da família 
 Um auxiliar e/ou técnico(a) de enfermagem 
 ACS 
 
 Equipe de AB é novidade na PNAB 2017, não exige ACS 
 
Saúde da Família e Comunidade 
 
 É a principal estratégia para organização da APS de acordo com os preceitos do SUS 
 Iniciada em 1994, visa a ampliação da cobertura populacional e a regionalização da atenção 
 Aprofunda os processos de territorialização e adscrição de clientela 
 Deve ser a porta de entrada do sistema 
 
Características da ESF 
 
 Territorialização: território específico, com área geográfica de abrangência da Unidde/ equipe de saúde 
 Adscrição de clientela: cada equipe deve ser responsável por, n máximo 4.000 pessoas, sendo a média 
recomendada 3.000 pessoas, respeitando critérios de equidade para essa definição 
 Campo de atuação: promoção da saúde; prevenção de doenças, agravos e complicções, tratamento, e 
reabilitação 
 Lida com problemas de alta complexidade (necessário muito conhecimento), com baixa densidade de recursos 
(equipamentos reduzidos com máxima resolutividade) 
 
Composição das equipes da ESF 
 
Mínimo: 
 1 médico generalista ou especialista em saúde da família 
 1 enfermeiro 
 1 técnico ou auxilia em enfermagem 
 4 a 6 agentes comunitários de saúde (ACS) 
 Jornada de trabalho 30 ou 40 horas/ semana 
 
Equipe de saúde bucal: 1 cirurgião dentista e 1 auxiliar de consultório 
 
NASF – AB 
 
o Criados pelo Ministério da Saúde (2008) 
o Objetivo: ampliar a abrangência e o escopo das ações da AB 
o Diferentes ocupações da área da saúde para dar suporte (clínico, pedagógico e sanitário) as ESFs e eABs, 
atuando em conjunto com elas, em seus respectivos territórios 
 
o Planejamento conjunto com equipes vinculadas 
o Aumento da capacidade de análise e intervenção 
o Discussão de casos e construção de projetos terapêuticos 
o Atendimento individual e compartilhado 
 
Apoio matricial: 
 Gestão de trabalho entre equipe de referência e de apoio: compartilhamento de saberes sobre as demandas e 
planejamento do conjunto de ações 
 
o Discussões de caso 
o Atendimento individualo Grupos 
o Educação permanente 
 
Programa Previne Brasil: composição não mais vinculadas as tipologias de equipes NASF-AB 
Profissionais podem ser cadastrados como NASF-AB ou diretamente no serviço de APS 
 
 
PROJETO TERAPÊUTICO SINGULAR 
 
o Conjunto de propostas e condutas terapêuticas articuladas 
o Para um sujeito individual ou coletivo 
o Casos complexos 
o Profissionais de saúde, familiares e indivíduo 
o Cuidado integral 
 
Passos: 
1. Diagnósticos 
2. Definição de metas 
3. Divisão de responsabilidades 
4. Reavaliação 
 
ATENÇÃO DOMICILIAR 
 
Indicação: 
 Pacientes em estabilidade cínica que necessitam de cuidados em situação de restrição ao leito ou ao domicílio 
 Temporário ou definitivo 
 Vulnerabilidade – atenção domiciliar como oferta mais oportuna 
 
Perfils de elegibilidade para AD 
 
Equipe responsável 
pelo cuidado 
Perfil do usuário 
Permanência e 
vínculo 
Periodicidade das visitas/ 
atendimentos 
Equipes de Atenção 
Primária 
Crônico, restrito ao leito ou ao lar, estável, 
com pouca demanda por procedimentos 
complexos e por equipamentos 
Longa, 
habitualmente 
definitivo 
De acordo com a 
necessidade do usuário, 
mensal ou prazo maior 
Serviços de Atenção 
Domiciliar (Emad e 
Emap) 
Agudo, crônico agudizado, restrito ao leito 
(em geral) 
Curta, 
transitório 
De acordo com a 
necessidade do usuário, 
semanal ou prazo menor, 
podendo ser diária 
Crônico complexo, com maior uso de 
tecnologia e maior necessidade de visitas 
multiprofissionais 
Longa, 
transitório ou 
definitivo 
De acordo com a 
necessidade do usuário, 
semanal ou prazo menor, 
podendo ser diária 
POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA 
 
 UBSs: 40 horas semanais, 5 dias por semana, no mínimo 
 Horários alternativos podem ser pactuados nas instâncias de participação social, como nos conselhos de saúde 
 Podem ter até 4 equipes de atenção básica ou Saúde da Família para atingir seu potencial resolutivo 
 PNAB 2017: responsabilidade sanitária por uma população de 2.000 a 3.000, conforme o padrão de 
vulnerabilidade menor da população 
 
 Atenção básica tem como princípios a universalidade, integralidade e equidade 
 
Diretrizes da atenção básica no Brasil (PNAB 2017): 
 
1. Regionalização e hierarquização – RAS (Redes de Ação à Saúde) 
2. Territorialização 
3. População adscrita 
4. Cuidado centrado na pessoa 
5. Resolutividade 
6. Longitudinalidade do cuidado 
7. Coordenação do cuidado 
8. Ordenação das redes 
9. Participação da comunidade 
 
NASF-AB (PNAB 2017): 
 
 Diferentes ocupações da área da saúde para dar suporte (clínico, pedagógico e sanitário) às eSFs e eABs, 
atuando em conjunto com elas, em seus respectivos territórios 
 Programa Previne Brasil (2019-2020): composição não mais vinculada às tipologias de equipes NASF-AB 
 Profissionais podem ser cadastrados como NASF-AB ou diretamente no serviço de APS 
 
 
FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA 
 
 Até dezembro 2019 – PAB fixo + PAB variável: fundo nacional para fundos municipais 
 A partir de janeiro de 2020 (Programa Previne Brasil): captação ponderda + pagamento por desempenho + 
incentivo para ações estratégicas 
 
 Captação ponderada: número de pessoas cadastradas e ajuste por vulnerabilidade socioeconômica, perfil de 
idade, classificação rural-urbana 
 Pagamento por desempenho: considera os resultados de indicadores recalculadas a cada 4 competências 
 Incentivo para ações estratégicas: custeio de ações, programas e estratégias como Programa de Saúde na Hora 
e Equipe de Saúde Bucal, dentre outras 
 
CAPTAÇÃO PONDERADA 
 
Critérios Peso por pessoa cadastrada O que representa? 
Sem critério socioeconômico ou 
demográfico 
1 Valor base da capitação 
Com critério socioeconômico ou 
demográfico 
1,3 30% a mais do valor da capitação 
Classificação geográfica 
Urbano: 1 
Intermediário adjacente: 1.45 
Intermediário remoto: 2 
Rural adjacente: 1.45 
Rural remoto: 2 
Município intermediário adjacente e rural 
adjacente receberá 1.45 vezes mais por pessoa 
cadastrada que no município urbano. Município 
rural remoto intermediário recebera duas vezes 
por pessoa cadastrada. 
 
 
Pontuação do município ou Distrito Federal= 
[(população cadastrada que se enquadra na vulnerabilidade socioeconômica ou no perfil demográfico x 1,3) + 
população cadastrada que não e enquadra na vulnerabilidade socioeconômica nem no perfil demográfico x 1)] x peso da 
classificação geográfica 
 
PAGAMENTO POR DESEMPENHO 
 
 Considera os resultados dos indicadores alcançados pelas equipes 
 Os valores serão recalculados a cada 4 competências e transferidos mensalmente, sendo utilizados os dados 
colhidos pelo SISAB 
 Os indicadores, metas e valores serão publicados em portaria detalhada e combinarão ações relativas a: 
gestantes, saúde da mulher, saúde da criança, doenças crônicas, ISTs, tuberculose, saúde bucal, saúde mental e 
indicadores globais 
 Indicadores deixaram de se vincular ao PMAQ (Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da 
Atenção Básica). Assim, o programa deixa de existir. 
 
INCENTIVO PARA AÇÕES ESTRATÉGICAS 
 
 Considera as especificidades e prioridades em saúde, os aspectos estruturais das equipes e a produção em 
ações estratégicas em saúde 
 Contempla o custeio de ações, programas e estratégias como: Programa Saúde na Hora, Equipe de Saúde Bucal 
(eSB), Unidade Odontológica Móvel (UOM), Centro de Especialidades Odontológicas (CEO), Equipe de 
Consultório na Rua (eCR), Micropista, Equipe de Atenção Básica Prisional (eABP), Programa Saúde na Escola 
(PSE), Programa Academia da Saúde etc. 
 
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA 
 
SISAB 
 Sistema de informação criado exclusivamente para a AB 
 Incorpora em sua formulação conceitos como território, problema e responsabilidade sanitária, completamente 
inserido no contexto de reorganização do SUS no país 
 Alimentado pelo e-SUS AB 
o Sistema com coleta de dados simplificada (CDS) 
o Sistema com Prontuário Eletrônico do Cidadão (PEC) 
 
Aplicativos móveis para a captação dos dados coletados em ações fora da UBS ou ainda por sistemas terceiros, que 
apenas utilizam o Sistema SUS AB para transmitir os dados para o SISAB.