Anatomia e Funções da Pele

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ANÁTOMO-HISTOLOGIA DA PELE
· Maior órgão do corpo humano
· Principal barreira entre o meio homeostático e o ambiente externo, protegendo de traumatismos, bactérias, fungos, radiações ultravioleta
· Epitélio estratificado de origem ectodérmica em contato com uma derme de tecido conjuntivo de origem mesenquimal, entre elas existe a junção dermoepidérmica de superfície irregular que apresenta projeções de epiderme para dentro da derme (cones interpapilares)
· Abaixo da derme existe o panículo adiposo, também chamado de hipoderme ou TCSC
· Dois tipos de pele
· Gabra: encontrado em palmas e plantas, não possui folículos pilosos nem glândulas sebáceas. Maior espessura. Sulcos e cristas com formação de dermatóglifos (impressões digitais)
· Resto da pele possui pelos e glândulas sebáceas
· Principais funções
· Proteção: rigidez da pele, melanina protege de radiação
· Termorregulação: glândulas sudoríparas e propriedade de vasodilatação cutânea promove eliminação do suor e refrigeração do organismo
· Resposta imunológica: primeira linha de defesa contra substâncias tóxicas e bactérias
· Barreira à perda de água e de substâncias: camada córnea da epiderme impede a perda de água
· Sensação: pele e mucosas são órgãos sensoriais
· Excreção: água, eletrólitos, HCO3, ureia, metais pesados etc por meio de glândulas écrinas
· Endocrinometabólica: conversão periférica e síntese de substâncias (estronas, testosterona, diidrotestosterona e vitamina D)
Epiderme 
· Principal célula é o queratinócito, que também participa da composição de pelos, unhas e glândulas
· Originam-se da camada basal da epiderme que possui intensa atividade mitótica, passando por processo de diferenciação celular à medida que vai emergindo para áreas superiores da epiderme
· A coesão entre os queratinócitos é mantida por pontes moleculares chamadas de desmossomos
· Acima da camada basal temos a camada espinhoso (camada de Malpighi) desmossomos parecem espinhos
· Camada granulosa produção de monofilamentos de queratina que se ligam aos desmossomos
· Próximo à superfície, os queratinócitos adquirem um aspecto ultra especializado formando um cimento intercelular e adquirem maior resistência pela formação de ligações cruzadas entre os filamentos de queratina através da ativação de profilagrina em filagrina, criando barreira compacta e impermeável camada córnea 
· Com a senescência e o contínuo fluxo de células da camada basal à superfície, descamando para o meio ambiente
· Melanócitos
· Células de origem ectodérmica, migram da crista neural até atingirem a camada basal da epiderme
· Produz melanina que absorve radiação UV
· Existe um melanócito para cada 36 queratinócitos, variando conforme sítio anatômico
· Entre raças diferentes existem diferentes morfologias, tamanhos e distribuição de melanócitos
· Células de Langerhans
· Originárias da medula óssea e possuem citoplasma claro contendo grânulos de Birbeck
· Responsáveis pelo reconhecimento e apresentação de antígenos solúveis e haptenos para os LT, iniciando assim uma resposta imunológica
· Também são encontradas nas mucosas, baço, timo, linfonodos e mesmo na derme
· Célula indeterminada
· Células dendríticas indeterminada que não possuem função conhecida ainda
· Células de Merkel
· Células de núcleo lobulado e citoplasma claro, nos quais são encontrados grânulos osmiófilos contendo neurotransmissores que são liberados mediante pressão sobre a pele (receptores mecânicos)
Derme 
· Camada de tecido conjuntivo abaixo da epiderme
· Composto por complexa rede de fibras, principalmente colágeno e elastina e preenchida com material amorfo composto por macromoléculas retentoras de água como o ácido hialurônico
· É nesta camada que se instala o sistema vascular e nervoso da pele, além dos anexos cutâneos
· Na derme existem células que sintetizam e destroem matriz extracelular como fibroblastos, histiócitos, células dendríticas e mastócitos
· Pode ainda se observar células sanguíneas como linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e neutrófilos transitando pela derme
· Dividida didaticamente em 3 partes
· Derme papilar mais superficial, em contato com a membrana basal, formada por fibras colágenas mais finas e dispostas mais verticalmente, tem maior celularidade
· Derma reticular mais profunda, constituída por feixes mais grossos de colágeno, ondulados e dispostos horizontalmente
· Derme adventícia fica em torno da membrana basal de anexos e vasos, semelhante à derme papilar
· Junção dermoepidérmica
· Responsável pela coesão entre essas duas camadas
· Superfície de contato é grande pois as camadas se interpenetram
· Papilas dérmicas são projeções da derme na epiderme enquanto os cones interpapilares são projeções da epiderme na derme
· Camada basal manutenção da coesão, orienta crescimento dos queratinócitos em direção à superfície, emite sinais que estimulam a atividade mitótica da camada basal além de servir como barreira à passagem de macromoléculas e células
· Estrutura da membrana celular do queratinócito da camada basal que conecta a epiderme à membrana basal é o hemidesmossomo
· Membrana basal é dividida em camadas moleculares
· Hemidesmossomo filamentos de queratina se inserem na placa hemidesmossomica da membrana celular. A partir dessa placa partem fibras transmembrânicas e integrinas. O pênfigo bolhoso acomete antígenos que participam da coesão.
· Lamina lúcida porção mais frágil da junção dermoepidérmica, composta por glicoproteínas, laminina, fibronectina. Atravessam fibrilas de ancoragem que ligam o hemidesmossomo à lâmina densa abaixo
· Lâmina densa e sublâmina densa formada por colágeno tipo IV, laminina, proteoglicanas sulfatadas e o antígeno da epidermólise bolhosa adquirida. Responsável pela barreira de macromoléculas 
· Elementos celulares e fibrilares
· Fibroblastos células fusiformes responsáveis pela síntese e degradação do colágeno e da matriz extracelular
· Histiócitos, macrófagos e células dendríticas células do tecido reticuloendotelial com capacidade de fagocitose, apresentação de antígenos a linfócitos e síntese de citocinas imunorreguladoras. Provenientes de células precursoras da medula óssea
· Mastócitos possuem atividade fagocitária, se encontram em torno dos anexos e vasos do plexo superior. Atua no turnover e reparação da derme, elemento chave na ativação de eosinófilos e na reação de hipersensibilidade do tipo I e está na linha de frente na defesa contra parasitas. Possuem grânulos secretórios (heparina, histamina, triptase, quimase, carboxipeptidase, fatores quimiotáticos) e grânulos lisossomais (hidrolases ácidas para degradação da matriz extracelular)
· Inervação
· Tato e pressão corpúsculos de Meissner e Vater-Pacini
· Dor, prurido e temperatura fibras nervosas amielínicas com terminações nervosas livres na derme papilar
· Motora sistema nervoso autônomo
· Fibras adrenérgicas inervam os vasos sanguíneos, músculos piloeretores e glândulas apócrinas
· Glândulas écrinas são colinérgicas
· Glândulas sebáceas não são reguladas por inervação, sendo sua secreção inteiramente de regulação endócrina (hormônios androgênicos circulantes)
· Vascularização 
· Composta por arteríolas, capilares arteriais e venosos e vênulas distribuídos em duas redes horizontais (plexos vasculares inferior e superior) ligadas por vasos comunicantes
· Plexo vascular inferior é formado por vasos perfurantes advindos do músculo adjacente se estendendo entre a derme e a hipoderme
· Do plexo inferior ascendem os vasos comunicantes até o plano da derme papilar e a derme reticular, formando o plexo vascular superior ao longo desse plano
· Para a termorregulação, existem estruturas contráteis mioepiteliais localizadas em shunts arteriolo-venulares (gômus)
· Vasos linfáticos tem a função de promover drenagem de líquidos, proteínas e lipídios da derme, além disso possuem grande importância imunológica pois é através deles que as células de Langerhans vão da epiderme até o linfonodo regional para iniciar a resposta imune
· Estruturas fibrilares
· Colágeno proteínas sintetizadas pelos fibroblastosda derme, reponsável pela integridade estrutural e resistência da pele. Tipo I é o mais comum, sendo outros de destaque: IV (junção dermoepidérmica), VII (antígeno da epidermólise bolhosa), XVII (antígeno do penfigoide bolhoso)
· Fibras elásticas fibras coradas pela orceína e formam uma rede por toda extensão da derme, envolvendo vasos e anexos também. Confere elasticidade à pele.
· Oxitalânicas: derme papilar, disposição vertical
· Eulanínicas: rede horizontal entre a derme papilar e reticular
· Fibras elásticas maduras: rede horizontal em toda a derme reticular
Hipoderme ou panículo adiposo (TCSC)
· Abaixo da derme reticular, formado por lóbulos de adipócitos delimitados por septo de tecido conjuntivo irrigados e inervados
· Vacúolos lipídicos contém triglicerídeos, colesterol, vitaminas e água
· Dá mobilidade da pele sobre a musculatura, age como isolante térmico, depósito de calorias, amortecedor de traumas, além de ter função endócrina
Anexos cutâneos
· Folículo piloso
· Formados todos na vida embrionária a partir de projeções epidérmicas em forma de clava que dão origem às células do bulbo piloso de onde derivam a haste do folículo e as estruturas adjacentes
· Podem alterar bastante seu aspecto dependendo da influência androgênicos
· Folículo maduro é composto por uma haste pilosa, duas bainhas e um bulbo germinativo
· 3 segmentos
· Infundíbulo: se estende desde a superfície até a inserção do duto da glândula sebácea
· Istmo: segmento a inserção do ducto da glândula sebácea até a inserção do musculo piroeretor
· Segmento inferior: só ocorre na fase de crescimento do pelo (anágena) e vai da inserção do músculo piloeretor até a base do bulbo
· As células da matriz do bulbo piloso passam por mitoses em ritmo acelerado, migram através do canal folicular, sofrendo compactação e desidratação e formam a haste pilosa que nada é mais que uma densa formação de células queratinizadas recobertas por uma fina cutícula
· Haste em crescimento é envolvida pelas várias camadas concêntricas do canal folicular. Camada mais externa é rica em glicogênio
· Bainha folicular interna é composta pela camada de Henle, camada de Huxley e cutícula, e pode ser vista como uma mebrana gelatinosa envolvendo a haste quando um pelo é arrancado
· Ela protege e molda a haste em crescimento, mas se desfaz antes de atingir a inserção do ducto da glândula sebácea
· Haste pilosa formada e emergente à eple é dividida em três camadas concêntricas: cutícula, córtex e medula
· 3 tipos de medula
· Pelos terminais: espessos e pigmentados, são encontrados no couro cabeludo, barba, axilas, região genital e sofrem influencia de hormônios androgênicos
· Pelo lanugo: pelos finos encontrados no feto
· Pelo velus: finos e sem pigmento, encontrados no corpo adulto em quase todo ele, não é afetado pela ação dos androgênios
· Glândula sebácea
· Glândulas exócrinas que possuem um ducto e uma porção 
· Acinar
· Ducto desemboca no folículo piloso entre o infundíbulo e o istmo
· Sua porção acinar é composta por células espumosas holócrinas que descamam por inteiro liberando a secreção
· Sebo é constituído por esqualeno, colesterol, esteres de colesterol, ésteres graxos e triglicerígeos
· Atividade máxima na puberdade pelo aumento de androgênios
· Na mucosa oral são vistas como grânulos de Fordyce
· Glândula sudorípara apócrina
· Só se desenvolve em regiões axilar, genital e periarelolar
· Entram em atividade na puberdade por meio dos hormônios androgênicos 
· Formada pelo ducto que desemboca acima do ducto da glândula sebácea no folículo piloso e porção acinar localizada próxima da hipoderme e composta por células cuboidais apócrinas 
· Produz secreção oleosa e inodora comumente metabolizada pela flora bacteriana na axila e região genital derivando odor forte
· Glândula sudorípara écrina
· Responsável por sudorese e termorregulação do corpo pela perda de calor promovida pelo suor
· Distribuição universal, concentrando em palmas e plantas
· Porção secretora fica próxima à hipoderme emitindo ducto que vai desembocas diretamente na superfície
· Termorregulação obedece ao set-point hipotalâmico que por sua vez emite impulsos às glândulas através de terminações simpáticas colinérgicas
· Composição do suor é semelhante ao da urina: ureia, amônia, lactato, aminoácidos, cloreto de sódio, potássio, bicarbonato (filtrado hipotônico em relação ao plasma)
· Aparelho ungueal
· Placas laminares de queratina protegendo o dorso das falanges distais
· Crescimento lento e distal surgindo a partir da matriz ungueal proximal
· Composto de lúnula, eponíquio, lâmina ungueal, leito ungueal e hiponíquio
LESÕES ELEMENTARES
· Apresentação morfológica diferente da pele normal induzida por causas físicas, químicas, animadas ou psíquicas
· Pode ser classificadas modificação de cor, formações sólidas, lesão de conteúdo líquido, alteração de espessura, por solução de continuidade da pele, lesões caducas e sequelas
Modificações da cor
· Alteração circunscrita da cor da pele, sem modificação da textura ou relevo
· Manchas pigmentares (discrômicas) 
· Relacionadas à melanina/melanodérmica/hipercromia ou leucodérmica/hipocromia ou acromia
· Relacionadas aos pigmentos endógenos como bilirrubinas e caroteno e exógenos como antimalárico, prata, clofazimina, amiodarona, corantes)
· Manchas vasculossanguineas
· Eritema transitórios:
· Rubor
· Cianose
· Figurado: eritemas desenhados característicos como o eritema migratório crônico da doença de Lyme, eritema giratum repens, paraneoplasia de neo pulmonar, eritema marginatum da febre reumática 
· Enantema: eritema com acometimento de mucosa
· Exantema: aparecimento súbito com tendência a generalização. Dois tipos principais: morbiliforme/rubeoliforme (eritema entremeado com áreas de pele sã comum em farmacodermias, característica de rubéola) e escarlatiniforme: difuso e uniforme
· Mancha anêmica: aumento local da sensibilidade Às catecolaminas, levando à aumento de aporte sanguíneo para a região
· Eritema permanente
· Mancha angiomatosa: aumento do número de capilares. Na presença de acometimento da inervação do nervo trigêmeo pensar em síndrome de Stuger-Weber
· Telangiectasias: dilatação permamente no calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestação de insuficiência hepática na forma adquirida, quando em mucosas ou extremidades (doença de Rendu-Osler-Weber pode complicar com hipertensão pulmonar e sangramento gastrointestinal
· Purpura: extravasamento de hemácias, não desaparece a vitopressão
· Petéquias: lesões puntiformes, quando ganham volume (purpuras palpáveis) podem ser encontrada em vasculites
· Víbice: petéquias lineares
· Equimose
· Hematoma
Formações sólidas
· Pápula: elevação circunscrita palpável menor que 0,5cm
· Placa: lesão em forma de disco, por extensão ou coalescência de pápulas ou nódulos, superfície em platô
· Tubérculo: lesão de consistência dura, elevada, com mais de 0,5cm que deixa cicatriz ao involuir. Pode ser manifestação de doença granulomatosa como sarcoidose e hanseníase
· Nódulo: lesão mais palpável que visível, maior que 1cm
· Tumoração: lesão mairo que 3cm, pode estar relacionada com doença de depósito como o tofo gotoso
· Goma: nódulo que sofre evolução em quatro fases endurecimento (infiltração celular da hipoderme) > amolecimento (necrose central) > esvaziamento (fistulização- ulceral) > reparação (fibrose com cicatriz)
· Vegetação: crescimento exofítico pela hipertrofia das papilas dérmicas, pode ser verrucosa ou condilomatosa
· Doenças ulcerovegetantes (PLECCT) Paracoccidiodomicose, Leishmaniose, Esporotricose, Cromomicose, CEC, TB
Lesões de conteúdo líquido
· Vesícula: conteúdo claro com menos de 0,5cm e intra epidérmica
· Bolha: em abóbada e com mais de 0,5cm
· Pústula: lesão de conteúdo purulento até 1cm. Podem ser sépticas ou assépticas, foliculares ou interfoliculares
· Abscesso: coleção purulenta, proeminente, circunscrita, tamanho variável, flutuante, dermo-hipodérmica ou subcutânea, com rubor, dor e calor ou não
Alteração de espessura
· Ceratose: espessamento da epiderme por aumento da camadacórnea
· Liquenificação: auemnto dos sulcos e saliências por atrito
· Infiltração: espessamento difuso por infiltrado inflamatório, tumoral, infeccioso ou por doença de depósito
· Esclerose: endurecimento da pele por proliferação do tecido colágeno ou do subcutâneo, tornando o pregueamento difícil
· Atrofia: diminuição da espessura, pode ser superficial ou profunda
Solução de continuidade da pele
· Escoriação: lesão superficial linear traumática
· Erosão: acomete apenas epiderme
· Exulceração: até derme papilar
· Fissura: linear e estreita
· Fistula: trajeto linear sinuoso e profundo com eliminação de substâncias
Lesões caducas
· Escama: lâminas epidérmicas secas pelo exagero de queratina normal ou defeituosa. Podem ser furfuráceas ou pitiriásicas, laminares
· Crosta: ressecamento de exsudato, pode ser serosa, purulenta/melicérica ou hemática
· Ulcera de decúbito: ulcera secundaria à necrose
Sequelas 
· Cicatriz: reparação conjuntiva e epitelial da pele traumatizada podendo ser atrófica ou hipertrófica
· Queloide: cicatriz prolonga-se além da margem do trauma
HANSENÍASE 
· Infecção crônica, granulomatosa, curável
· Agente etiológico = Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen alta infectividade, porém baixa patogenicidade (poucos infectados adoecem)
· BAAR = bacilo álcool ácido resistente
· Parasita intracelular obrigatório com predileção pelas células do sistema reticuloendotelial, especialmente os histiócitos do sistema nervoso periférico (célula de Schwann), células da pele e mucosa nasal
· Multiplicação extremamente lenta 
· Apresentação insidiosa da doença, possui preferência para ambientes com temperatura mais baixa (<36,5°C) 
· Acometimento cutâneo clássico de máculas hipocrômicas, hipo ou anestésicos, com variação conforme forma clínica
· Pode evoluir com deformidades e mutilações
· Um dos focos da atenção básica = diagnostico precoce da doença e tratamento com poliquimioterapia, além do reconhecimento dos quadros reacionais e prevenção da capacidade das incapacidades físicas
· Notificação compulsória
· Coeficientes elevados na região norte, nordeste e centro oeste (mais nos estados de Mato Grosso, Tocantins, Maranhão, Rondônia e Pará)
Transmissão e patogênese
· Homem é o único reservatório natural do bacilo 
· Pacientes portadores de formas multibacilares são a principal fonte de infecção
· Vias aéreas provavelmente constituem a principal inoculação e eliminação do bacilo
· Secreções orgânicas como leite, esperma, suor e secreção vaginal podem eliminar bacilos, mas não possuem importância na disseminação
· Atinge pessoas de todas as idades, ambos os sexos, no entanto ocorre raramente abaixo dos 5 anos de idade
· Distribuição da doença em conglomerados, famílias ou comunidades com antecedentes genéticos comuns sugere a possibilidade predisposição genética
· Período de incubação longo, média de 2-5 anos, podendo ser de meses a 10 anos = multiplicação lenta
· Bacilo se localiza na célula de Schwann e na pele
· Disseminação para outros tecidos (linfonodos, olhos, testículos, fígado) pode acontecer nas formas mais graves 
· A imunidade é celular é a principal, sendo a imunidade celular humoral ineficaz
· Na forma paucibacilar (lesões tuberculoides), há predomínio de linfócitos Th1, produzindo IL-2 e IFN-gama, enquanto que na forma multibacilar (lesões virchowvianas ou lepromatosas), o predomínio é de linfócitos T supressoras e Th2, produzindo IL-4, IL-5 e IL-10
· Na hanseníase tuberculoide, a exacerbação da imunidade celular e a produção de citocinas pró inflamatórias (IL1 e TNF alfa) impedem a proliferação bacilar, mas podem se tornar lesivas ao organismo, causando lesões cutâneas e neurais, pela ausência de fatores reguladores
· Na hanseníase virchowiana, a produção de substâncias pelo bacilo no interior macrófago (PGL-1), favorece seu escape à oxidação, pois estes possuem função supressora da atividade do macrófago e favorecem a sua disseminação
Classificação 
· Classificação de Madri é a mais utilizada separa em polo virchowiano e tuberculoide (estáveis) e indeterminado e dimorfo (dois grupos instáveis)
· Classificação Ridley e Jopling divide em tuberculoide, casos borderline ou dimorfos que são subdivididos em Dimorfo-tuberculoide, dimorfo-dimorfo e dimorfo- virchowiano, virchowiano-subpolar e virchowiano
· Classificação operacional da OMS é pelo número de lesões: quando até cinco lesões, é classificado como paucibacilar e quando apresentar mais de cinco lesões e classificado em multibacilar
Clínica
· Doença de duplo acometimento = dermatoneurológica 
· Perda de sensibilidade nas áreas afetadas pelas lesões (ou em outras áreas inervadas por nervos periféricos – mais frequente nos pacientes paucibacilares)
· Em pacientes com vírus HIV, não se altera com o curso da hanseníase
· Pode ocorrer em virtude do processo inflamatória associado como uveíte ou glomerulonefrite, ou da própria extensão da doença em quadros de baixa resistência ao bacilo (linfonodomegalia e hepatoesplenomegalia)
Hanseníase indeterminada (HI)
· Manchas hipocrômicas, anéstesica e anidrótica com bordas imprecisas
· Lesões são únicas ou em pequeno número e podem se localizar em qualquer área da pele
· Não há comprometimento de troncos nervosos, apenas de ramúsculos nervosos cutâneo
· Baciloscopia negativa
· É considerada como a primeira manifestação clínica da hanseníase, podendo evoluir para tuberculoide ou virchowiana conforme a imunidade
· Histologia com infiltrado perivascular e perineural
Hanseníase tuberculoide
· Forma clínica de contenção da multiplicação bacilar
· Lesões bem delimitadas, em número reduzido, com perda total de sensibilidade e de distribuição assimétrica
· Iniciam com máculas que evoluem para lesões em placas com bordas papulosas e áreas de pele eritematosas ou hipocrômicas
· Ocorre crescimento centrífugo lento por isso o interior da lesão pode atrofiar com descamação das bordas
· Pode se manifestar com nódulos, placas, lesões tricofitoides ou sarcoídicas
· Paucibacilar = baciloscopia negativa
· Neurite se apresenta com um quadro agudo de dor intensa e edema, 
· Evolução crônica com anidrose e ressecamento cutâneo, alopecia, alteração sensitiva (térmica > dolorosa > tátil) e motora com dormência e perda de força muscular incapacidades e deformidades
· Pode ocorrer alterações crônicas sem que tenha ocorrido os sintomas agudos de neurite
· Forma neural pura = apenas espessamento e dano neural precoce e grave sem lesões cutâneas
· Principais troncos nervosos acometidos trigêmeo, facial, radial, ulnar, mediano, fibular e tibial
· Ulnar = mão em garra e atrofia de interosseos
· Mediano = mão do pregador
· Ulnar + mediano = mão simiesca ou garra completa
· Radial = queda do punho
· Ramo trigemial do facial = lagoftalmo
· Fibular comum = queda do pé
· Tibial posterior = mal perfurante plantar, deformidade em garra de artelhos
Hanseníase virchowiana 
· Forma multibacilar da hanseníase 
· Infiltração progressiva e difusa da pele, mucosas das vias aéreas superiores, olhos, testículos, nervos, podendo afetar ainda os linfonodos, fígado e baço
· Ocorrem na pele máculas, pápulas, nódulos e tubérculos 
· Infiltração difusa, mais acentuada em face e membros. Pele se torna luzidia com aspecto xerótico e tonalidade semelhante ao cobre
· Infiltração de face e pavilhões auriculares com madarose sem queda de cabelo fácies leonina
· Ocorre rarefação dos pelos nos membros, cílios e da cauda da sobrancelha
· Sinais precoce de HV = rinorreia serossanguinolenta e edema de membros inferiores 
· Acometimento testicular pode gerar diminuição da produção de testosterona, com aumento de LH e FSH com queda de libido e eventualmente ginecomastia
· Ocular
· Acometimento da câmera anterior do olho resulta em glaucoma e formação de catarata
· Insensibilidade da córnea pode levar a trauma e infecção secundária
· Em casos avançados pode ocorrer perfuração do septo nasal e desabamento nasal
· Baciloscopia +, sendo um importante foco infeccioso
Hanseníase dimorfa (HD) ou borderline (HB)
· Instabilidade imunológica, o que faz com quehaja grande variação nas manifestações clínicas
· Infiltração assimétrica da face e dos pavilhões auriculares, bem como a presença de lesões no pescoço e nuca
· Lesões neurais são precoces, assimétricas e com frequência levam a incapacidades físicas
· Borderline tuberculoide placas ou manchas eritematosas, por vezes anulares, de maior extensão, distribuição assimétrica, pouco numerosas ou com lesões satélite, baciloscopia negativa
· Borderline borderline lesões bizarras tipo queijo suíço (anulares, foveolares) com limite interno nítido e limites externos imprecisos, com bordos de cor ferruginosa, lesões numerosas de distribuição simétrica, baciloscopia moderadamente positiva
· Borderline Virchowiana múltiplas elevada eritematoinfiltradas de aspecto anular, baciloscopia frequentemente +
Hanseníase reacional
· Episódios inflamatórios que se intercalam no curso crônico da hanseníase
· Evolução aguda
· Reação reversa do tipo 1 e reação reversa do tipo 2 (eritema nodoso da hanseníase)
· Fatores desencadeantes infecção intercorrente, vacinação, gravidez e puerpério, medicamentos iodados, estresse físico e emocional ou ainda antecedem ou ocorrem durante o tratamento, ou mesmo após a alta
· Reação tipo 1 (reversa)
· Mais precocemente no tratamento (2-6º mês)
· Mais na hanseníase dimorfa
· Mediada por imunidade celular
· Ocorre exacerbações das lesões pré existentes, que se tornam edemaciada, eritematosas, brilhantes, semelhantes à erisipela, podendo ainda ocorrer lesões novas que são pouco numerosas
· Ocorrem sintomas sistêmicos como febre e lesões à distância como as neurites que podem ser graves e únicas manifestações
· Nervos mais acometidos ulnares, medianos, fibular comum e tibial posterior, facial e grande auricular
· Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico)
· Formas multibacilares em geral após 6 meses do tratamento
· Paniculite (inflamação da hipoderme) lobular (predomina em lóbulos) acompanhada de vasculite
· Ocorre por depósito de imunocomplexos aumento de citocinas séricas como TNF alfa e interferon gama, sem que haja mudança significativa da condição imunológica
· Lesões eritematosas, dolorosas de tamanhos variados incluindo pápulas e nódulos localizados em qualquer região da pele, com evolução dos nódulos para ulceração
· Esse tipo de reação repete-se e evoluem para surtos subentrantes
· Manifestações sistêmicas
· Febre e linfadenopatia
· Neurite nervo ulnar mais comum
· Uveite, irite, iridociclite
· Orquite, epididimite
· Glomerulonefrite
· Artralgia ou artrite
	Episódios reacionais
	Tipo 1 (reversa)
	Tipo 2 (eritema nodoso)
	Formas clínicas
	Paucibacilar
	Multibacilar
	Inicio
	Antes do tto ou até 6 meses do inicio
	Pode ser a primeira manifestação, antes durante ou após (geralmente após 6m)
	Causa
	Processo de hiper-reatividade imunológica, em resposta ao antígeno
	Manifestações clínicas
	Aparecimento de novas lesões que podem ser eritemato-infiltradas, reagudiação das lesões antigas, dor espontânea em nervos periféricos, aumento ou aparecimento de áreas hipo ou anestésicos
	Lesões pré existentes não se alteram, aparecimento brusco de nódulos eritematosos, dolorosos à palpação ou até mesmo espontaneamente, que podem evoluir para vesículas, pústulas, bolhas ou ulceras
	Comprometimento sistêmico
	Não é frequente 
	Frequente (febre, astenia, mialgias, náuseas, dor articular)
	Fatores associados
	Edema de mãos e pés, aparecimento de mão em garra e pé caído
	Edema de extremidades (irite, epistaxes, orquite, linfadenite, neurite), comprometimento global dos troncos nervosos
	Hematologia
	Pode haver leucocitose
	Leucocitose com desvio à esquerda, aumento de imunoglobulinas e anemia
	Evolução
	Lenta, podem ocorrer sequelas neurológicas e complicações como abscesso de nervo
	Rápida, aspecto necrótico contínuo pode ser contínuo, durar meses e apresentar complicações graves
· Fenômeno de lucio
· Ocorre antes do tratamento em alguns pacientes com hanseníase virchowiana principalmente aqueles com “lepra bonita” onde só ocorrem infiltração sem lesões de pele
· Aparecem lesões maculares equimóticas que se ulceram, em pequeno número ou em uma área extensa
· No caso de lesões generalizadas o paciente pode comporta-se como um grande queimado
· Infecção secundária por Pseudomonas pode ocorrer
· Tratamento = poliquimioterapia, medidas de suporte, ATB, transfusões de troca
Diagnostico 
· Clinico e epidemiológica com base na história e condição de vida do paciente
· Considera-se caso de hanseníase na presença de um ou mais dos seguintes sinais cardinais 
· Mancha e/ou área da pele com alteração de sensibilidade, característica da hanseníase 
· Acometimento de nervo periférico com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas
· Baciloscopia + de esfregaço intradérmico
· Exame neurológico procurar déficit motores, sensitivos e espessamento de troncos nervosos pela palpação, verificar queixa de dor espontânea no trajeto do nervo, de choque ou de dor
· Inspeção dos olhos, nariz, mãos e pés
· Palpação dos troncos nervosos periféricos
· Avaliação da mobilidade articular 
· Avaliação da força muscular
· Avaliação da sensibilidade nos olhos, MMSS e MMII térmica, tátil e dolorosa
· Baciloscopia 
· Útil no diagnostico
· Feito com obtenção de linfa de pelo menos 4 locais (lóbulos das orelhas direita e esquerda, cotovelos direito e esquerdo) e na lesão suspeita
· Colocação com métodos de Ziehl-Neelsen
· Negativa nas formas tuberculoide e indeterminada, fortemente positiva na forma virchowiana e variável na forma dimorfa
· Teste da histamina
· Coloca-se uma gota de solução de cloridrato de histamina 1:1000 sob a pele, com uma agulha fina faz-se uma escoriação embaixo do líquido de modo que não haja sangramento
· Resultado esperado é a tríplice reação de Lewis = eritema inicial no local da picada, no máximo com 10mm, 20-40seg após a picada eritema pseudopódico com 30-50mm após aproximadamente um minuto, devido à vasodilatação arteriolar por ato reflexo axônico seropápula, 2-3 minutos após escarificação
· Nas lesões hipocrômicas da hanseníase não ocorre o eritema pseudopódico
· Teste da pilocarpina
· Injeção intradérmica de cloridrato de pilocarpina a 1% com resposta esperada de sudorese após 2 minutos
· Nas lesões hansênicas ocorre anidrose
· Reação de Mitsuda
· Teste de aplicação intradérmica com leitura após 28 dias 
· Usado para classificação da doença e definição do prognóstico, mas não é usado para o diagnostico pois boa parte da população geral já tece contato com bacilo
· Aplicação intradérmica na superfície extensora do antebraço direito de 0,1ml de um preparado que contém 40-60 milhões de bacilos mortos por milímetro
· >5mm = teste de mitsuda +
· PGL-1
· Anticorpos IgM e IgG específicos para Micobacterium leprae
· PCR = não é utilizada rotineiramente
Tratamento 
· Definição do esquema conforme número de lesões
· Até cinco lesões = paucibacilares = rifampicina + dapsona
· Seis ou mais lesões = multibacilares = rifampicina + dapsona + clofazimina
· Drogas VO 
	Paucibacilar
6 cartelas
	Adulto
	RIFAMPICINA dose mensal de 600mg com administração supervisionada
DAPSONA dose mensal de 100mg supervisionada e dose diária de 100mg auto administrada
	
	Criança 
	RIFAMPICINA dose mensal de 450mg com administração supervisionada
DAPSONA dose mensal de 50mg supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada
<30kg ajustar por peso rifampicina 10-20mg/kg e dapsona 1,5mg/kg
	Multibacilar
12 cartelas
	Adulto 
	RIFAMPICINA dose mensal de 600mg com administração supervisionada
DAPSONA dose mensal de 100mg supervisionada e dose diária de 100mg auto administrada
CLOFAZIMINA dose mensal de 300mg com administração supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada
	
	Criança 
	RIFAMPICINA dose mensal de 450mg com administração supervisionada
DAPSONA dose mensal de 50mg supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada
CLOFAZIMINA dose mensal de 150mg com administração supervisionada e dose de 50mg em dias alternados
<30kg ajustar por peso rifampicina 10-20mg/kg edapsona 1,5mg/kg, clofazimina 1mg/kg/d e 5mg/kg/mês
· Seguimento
· Comparecimento mensal para dose supervisionada
· Alta com tratamento concluído (paucibacilar terminar 6 cartelas em até 9 meses- e multibacilar terminar 12 cartelas em 18 meses) ´sempre realizando antes exame dermatológico, avaliação neurológica simplificada e avaliar grau de incapacidade física
· Mandar para avaliação em serviço de referencia se não houver melhora clínica dos pacientes multibacilares após 12 cartelas
Efeitos adversos da medicação
· Dapsona
· Não usar se alergia à sulfa
· Se anemia grave = primeiro corrigir o nível de hemoglobina
· Perturbações no estomago = tomar após as refeições
· Tomar de manhã para evitar insônia
· Na presença de reações de pele = PARAR pelo risco de Stevens-Johnson
· Se urticária grave = hospital para corticoide EV
· Erupção fixa se leve tratar com anti histamínicos e reiniciar dapsona com doses baixas (1/8 do comprimido) e observar por um dia
· Dermatite parar dapsona por 1 semana e reiniciar com meio comprimido, controlando semanalmente
· Metaemoglobinemia (pele azulada) parar por uma semana e iniciar com meio comprimido, controlando semanalmente
· Anemia avaliar outras causas, se grave suspender dapsona e tratar com sulfato ferroso controlando hb. Quando ficar maior que 10 pode reiniciar e controlando hb semanal
· Agranulocitose (ulceras na garganta e febre alta) suspender dapsona e provavelmente não se pode utilizar mais
· Hepatite suspender dapsona e rifampicina e avaliar no hospital
· Clofazimina
· Geralmente bem tolerada
· Evitar na presença de diarreia crônica intermitente e/ou dor abdominal
· Coloração escura, avermelhada da pele, palmas das mãos, plantas dos pés, esclerótica e urina (volta ao normal após suspensão)
· Secura da pele, especialmente na face anterior das coxas = hidratar e manter medicação
· Rifampicina
· Não usar se insuficiência hepática ou renal grave
· Funciona melhor com o estomago vazio
· Urina avermelhada pode acontecer (outras secreções também podem ficar avermelhadas)
· Prurido e pele avermelhada, principalmente face e couro cabeludo, com lacrimejamento e eritema nos olhos efeito transitório e leve, não interromper tratamento
· Desconforto gastrointestinal
Tratamento das formas reacionais
· Buscar fatores desencadeantes
· Manter poliquimioterapia, se ainda não completo
· Imobilizar membro com tala gessada se neurite associada
· Monitorar função neural, sensitiva e motora além de programar e realizar ações de prevenção de incapacidades
· Se uso prolongado de corticoide controle de PA, PIO, parasitoses intestinais, infecções intercorrentes e reposição de cálcio
· Reação tipo I
· Prednisona 1-1,5mg/kg/dia reduzindo dose conforme resposta
· Reação tipo 2
· Talidomida 100-400mg/dia conforme intensidade do quadro
· Corticoide (mesma dose acima) se contraindicação à talidomida
· Contraindicação à talidomida mulheres grávidas ou sob o risco de engravidar, presença de lesões oculares reacionais (hiperemia conjuntival, embaçamento visual), edema inflamatório de mãos e pés, glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrosante, reações do tipo eritema polimorfo-símile
· Após excluir recidiva pode se associar com clofazimina em dose inicial de 300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por 30 dias e 100mg/dia por 30 dias
· Outra opção é a pentoxifilina 1.200mg/dia após alimentação, dividida em 4 doses de 8/8h (pode ser associada com o corticoide ou não)
· Reduzir dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos
· Se não houver melhora ou ainda se piorar com os tratamentos propostos = estado reacional grave = internação hospitalar
Recidiva 
· Nem sempre as lesões de pele vão desaparecer até o momento da alta
· Alteração de função neural pode persistir indefinidamente se acometer mais de 1/3 do nervo
· Baciloscopia pode necessitar de um tempo maior pra negativar
· Recidiva = completa o tratamento com sucesso e depois desenvolve novos sinais e sintomas da doença 
· Não conta se o paciente só se tratou com monoterapia ou se não completou o tratamento
· geralmente a recidiva ocorre após 5 anos da alta
Tratamento neurites
· Se dores persistentes = encaminhar para centro de referência para tratamento adequado
· Pode usar medicamentos para dor crônica (amitriptilina, clorpromazina, carbamazepina, topiramato, gabapentina)
· Pode necessitar de pulsoterapia (metilprednisolona EV 1g/d) até melhora dos sinais e sintomas
· Neurites refratárias ao uso de corticoide podem necessitar de tratamento cirúrgico
· Abscesso de nervo
· Neurite que não responde ao tratamento clínico padronizado em 4 semanas
· Neurites subintrantes
· Neurite de nervo tibial após avaliação (prevenção da ocorrência de ulceras plantares)
Situações especiais
· Hanseníase e HIV
· Rifampicina não interfere nos inibidores de protease, então não deve ser alterado o tratamento poliquimioterápico
· Hanseníase não se modifica pela presença do HIV, entretanto pode ocorrer lesões mais graves
· Hanseníase e TB
· Manter o esquema para tuberculose (que já tem 600mg diário de rifampicina) e adicionar o esquema para hanseníase
· Paucibacilar = adicionar dapsona
· Multibacilar = acrescentar dapsona e clofazimina e após o tratamento da TB continuar com rifampicina mensal
· Se caso sem uso de rifampicina para TB por contraindicação, utiliza-se esquema substitutivo próprio para esses casos no tratamento da hanseníase
· Para os casos que não utilizam rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência, é usada a rifampicina no esquema da hanseníase
· Gravidez 
· Gravidez ou aleitamento materno não contraindicam o tratamento 
· Mulheres não grávidas que iniciam o tratamento devem planejar uma gestação apenas após o tratamento
· Recém nascidos podem apresentar pele pigmentada pela clofazimina, com regressão gradual após parada da medicação
· Rifampicina pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ação
Prevenção de incapacidades
· Incapacidade = qualquer impedimento, limitação de atividade ou restrição de participação que afete uma pessoa
· Principal forma de prevenção é o diagnostico e tratamento precoce da hanseníase
· Prevenção de incapacidades
· Orientações ao paciente para prática regular de autocuidados colírio para reposição de lágrima
· Grau de incapacidade da hanseníase determinar para cada olho, para cada pé e mão, utilizar o maior como grau de incapacidade do paciente 
· Grau 0 = nenhuma incapacidade
· Grau 1 = perda de sensibilidade nas mãos ou nos pés, nos olhos não tem 1
· Grau 2 = presença de lesão ou incapacidade visível (incapacidade de fechar os olhos, diminuição de acuidade visual, cegueira, feridas, ulceras, deformidades por fraqueza muscular, perda de tecido ou reabsorção dos dedos
Vigilância epidemiológica
· Notificação = todo o território nacional e de investigação obrigatória
· Descoberta de casos e tratamento específico por meio de detecção ativa e passiva
· Vigilância de casos em menores de 15 anos
· Vigilância de recidivas
· Atenção às áreas de ex-colônias de hanseníase
· Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
· Vacinação BCG aplicada em contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e sintomas ativos de hanseníase, independente do contato ser pauci ou multibacilar
· Se não houver cicatriz de BCG = prescrever uma dose
· Com uma cicatriz de BCG = prescrever uma dose 
· Com duas cicatrizes de BCG = não prescrever
· Se menos de 1 ano de idade já vacinado = não precisa de nova dose
· Na incerteza de cicatriz vacinal = aplicar uma dose independente da idade
· Quimioprofilaxia
· Rifampicina 600mg em dose única, a ser administrado no segundo mês de tratamento do caso índice
· Crianças acima de cinco anos de idade = 450mg
· Em crianças e adultos <30kg = 10-20mg/kg de rifampicina
MICOSES SUPERFICIAIS
· Doenças causadas por fungos
· Superficiais e cutâneas SEMPRE POUPAM MUCOSAS
Micoses superficiais/ceratofitoses
· Doenças que não provocam resposta inflamatória significativa· Proliferação do fungo na camada córnea da pele ou sobre a haste livre dos pelos
Ptiriase versicolor (“pano branco”)
· Causada por Malassezia furfur, encontrada como saprobiota da pele humana, predominam em áreas corporais ricas em glândulas sebáceas (couro cabeludo, face e tronco superior) por necessitarem de ácidos graxos para sua nutrição
· Ocorrência universal, predomina em locais quentes e úmidos
· Ocorre em ambos os sexos, principalmente após a puberdade
· Lesões assintomáticas, caracterizadas por manchas ou máculas, múltiplas confluentes, de cor variável podendo ser hipocrômicas, eritematosas ou hipercrômicas acastanhadas
· Ocorre descamação fina ao se raspar a unha (sinal da unha ou de Besnier) ou ao se esticar a pele (sinal de Zileri) 
· Locais mais predominantes das lesões = face, pescoço, porção proximal de MMSS
· Região palmoplantar NUNCA são atingidas
· Diagnostico é suspeitado clinicamente e pode ser confirmado por micológico direto
· Tratamento 
· Sulfato de selênio a 2,5% sob forma de xampu, passando no couro cabeludo e nas lesões, enxaguar após 15 min, durante 4 semanas
· Tioconazol 1% loção, isoconazol 1% loção ou cetoconazol 2% creme aplicado nas lesões 1x/dia por 4 semanas associado com xampu de cetoconazol
· Casos mais extensos requerem tratamento oral com cetoconazol 200mg/dia por 10 dias ou itraconazol 200mg/dia por 5 dias ou fluconazol 150mg/semana por 3 semanas
· Antes de tratamento VO solicitar provas de função hepática e sempre avaliar interações medicamentosas com anticoncepcionais
Tínea negra
· Causada por Phaeonnellomyces werneckii
· Acomete usualmente o extrato córneo palmar, mas pode atingir a superfície ventral dos dedos e região plantar
· Forma assintomática como mácula acastanhada ou enegrecida
· Mais frequente em crianças do sexo feminino
· Diferencial melanoma, nevo juncional, purpura do atleta
· Micológico direto dá o diagnostico
· Tratamento
· Ceratolíticos como ácido salicílico creme 0,1%
· Antifúngicos tópicos até sumir a lesão e manter mais duas semanas para evitar recidiva
Piedra negra
· Causada por Piedraia hortai
· Caracteriza-se por infecção do pelo formando nódulos pretos aderentes à haste dos cabelos do couro cabeludo e eventualmente na barba
· Encontrada em áreas tropicais como Amazônia
· Tratamento = corte de cabelo + imidazólico tópico
Piedra branca
· Trichosporum beigeli
· Nódulos que variam do branco ao castanho claro, de consistência cremosa que podem ser removidas facilmente mecanicamente
· Acomete pelos genitais, axilares, da barba e eventualmente do couro cabeludo
· Diferencial com pediculose e tricomicose axilar
· Tratamento
· Corte de cabelo
· Imidazólico tópico ou sistêmico (alta taxa de recidiva)
Micoses cutâneas / dermatofitoses
· Provocam mudanças patológicas no hospedeiro
· Invadem a camada córnea, pelos e unhas com resposta imunoinflamatória superficial
· 3 gêneros = Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton
· Fungos antropofílicos são mais bem adaptados à pele do ser humano
· Distribuição varia de acordo com
· Sexo
· Idade: tinha de couro cabeludo é mais comum em crianças 
· Imunidade: maior incidência em imunocomprometido
· Hábitos sociais culturais, religiosos e econômicos
· Populações fechadas
· Contágio pode ser por contato direto com seres humanos, animais ou solo contaminado ou indiretamente por exposição à fômites contaminados ou banheiros públicos
· Diagnostico pode ser feito com micológico direto
Tinea capitis
· Gênero Microsporum (área única e grande de alopecia) ou Tirchophyton (várias áreas pequenas de alopecia)
· Cabelo é invadido pelo fungo, quebrando-o perto da base e deixando uma área tonsurada (alopecia focal) associada ou não à eritema
· Mais comum em crianças de 4-14 anos pela pouca produção de ácidos graxos que começa a partir da puberdade e inibe a proliferação do fungo
· Contágio ocorre por contato direto ou através de máquinas de cortar cabelo, pentes e escovas
· Período de incubação é de 10-14 dias
· Quérion = forma aguda causada por M. canis com intensa reação inflamatória e formação de placa elevada, bem delimitada, dolorosa com eritema e formação de pústulas e microabscessos que drenam pus à expressão manual
· Tinea capitis favosa
· Ocorre em microendemias na zona rural ou em pequenas comunidades no interior
· Caráter crônico
· Pequenas lesões crostosas crateriformes em torno do óstio folicular (escútula fávica) acompanhada de descamação e supuração
· Ocorre atrofia e alopecia definitiva devido ao acometimento do bulbo capilar
· Dx e tto são iguais
· Confirmação com micológico direto
· Tratamento
· Griseofulvina 10-15mg/kg/dia por 8-12 semanas 
· Terbinafina por 4-8 semanas (<20kg 62,5mg/dia; 20-40kg 125mg/dia; >40kg 250mg/dia
Tinea barbae
· 3 tipos clínicos
· Inflamatório = idêntico ao quérion
· Herpes circinado = lesões anulares circinadas eritematopapuloescamosas com vesículas nar bordas
· Sicose da barba = idêntico à foliculite bacteriana estafilocócica
Tinea corporis (“impingem”)
· Transmissão inter humana por contato direto, fômites e banhos públicos ou pelo contato com cães e gatos
· Acomete tronco, membros e face
· 3 formas clínicas = vesiculosa, anular e em pacas
· Caráter pruriginoso
· Forma mais clássica lesão eritematosa ou eritematopapular, de formato anular, descamativa, com bordos elevados eritematodescamativos ou vesiculosos, única ou múltiplas de tamanhos variáves que podem coalescer dando aspecto circinado
· Confirmado por micológico direto
· Tratamento 
· Antifúngicos tópicos creme a 1% durante 2-4 semanas
· Tiocarbamatos sulfurados (tolciclato, tolnaftato)
· Ciclopirox olamina
· Terbinafina
· Amorolfina
· Lesões disseminadas ou refratárias = tratamento sistémicoas com cetoconazol 200mg/dia, terbinafina 250mg/dia itraconazol 100mg/dia e fluconazol 150mg/semana
Tinea cruris
· Tinea da região perineal ou inguinocrural acometendo a partir da dobra, o períneo, coxa proximal e abdome
· Geralmente bilateral
· Extremamente pruriginosas
· Mais comum em homens adultos, obesos e diabéticos
· Lesões eritematoescamosas com vesículas
· Polpa região escrotal e não apresenta lesões satélites (diferenciação da candidíase)
· Dx e tratamento = tinea corporis
Tinea pedis (intertrigo, pé de atleta, frieira) 
· Mais comum em homens jovens durante o verão e diabéticos
· Importante porta de entrada para Streptococcus pyogenes gerando quadros de erisipela de repetição
· Maceração, descamação e fissuras dos espaços interdigitais e superfície inferior dos artelhos
· Geralmente acomete espações entre segundo e terceiro ou terceiro e quarto dedos
· Pode ocorrer infecção bacteriana secundária (presença de secreção purulenta)
· Outras formas que podem estar associadas = escamosa (crônica – eritematodescamação) e vesicobolhosa (aguda)
· Diagnostico = micológico direto
· Tratamento
· Antifúngicos tópicos por 2-3 semanas (mesmos que tinea corporis) em creme a 1%
· Tratar infecção secundária se presente com ou sem antibiótico sistêmico (macrolídeo, tetraciclina, compressa de permanganato 1:10000)
· Secar bem a região
· Usar polvilho antisséptico no tênis ou sapato
Tinea manuum
· Acomete sempre uma das mãos e geralmente está associada com tinea ungueal
· Escamação dos sulcos da palma das mãos 
· Tratamento com antifúngicos sistêmicos (cetoconazol, terbinafina, itraconazol, fluconazol) por 6 semanas
Tinea unguium (onicomicose)
· Unhas se tornam grossas, opacas, de tonalidade amarelo esverdeada, frágeis, com sulcos e irregularidades
· Quando afetada as bordas, suspeitar de Candida
· Prevalência maior em idosos
· Diferencial com psoríase e líquen plano
· Diagnostico com micológico direto
· Frequente em imunodeprimidos = onicomicose subungueal proximal e onicomicose branca superficial
· Tratamento
· Oral + tópica por tempo prolongado
· Tópico = amorolfina 5% esmalte para unhas = aplicar nas unhas afetadas 1x por semanas até melhora das lesões (alguns meses), tioconazol 28% solução para unhas, ciclopirox olamina 8% esmalte
· Sistêmico = terbinafilina 250mg/dia, itraconazol 200mg/dia 
· Podem ser feitas em forma de pulsoterapiaterbinfilina 250mg 2x/dia durante 1 semana e suspender 3 semanas repetindo o esquema por 2-4 vezes, itraconazol 200mg 2x/dia durante 1 semanas, suspender por 3 semanas e repetir mais 3-4 vezes
· Duração de 6 semanas para onicomicose de mão e 3-4 meses de pé
Outras tineas
· Imbricata = comum na américa central e brasil central, gera lesões escamosas que se imbricam e tem crescimento excêntrico
· Incógnita = falta de características clinicas de dermatofitoses por historia prévia de corticoide, confirmar com micológico direto
· Granulomatosa = lesões eritematoescamosas, nóudlos eritematosos com tendência à fistulizar, tubérculos e até acometimento sistêmico com lesões osseas, tumorais e adenopatia.
Dermatofítide 
· Reações de hipersensibilidade que se manifestam em um local à distancia da lesão original (pés, mãos, corpo)
· Ocorre por disseminação hematogênica
· Se manifesta com vesículas com base eritematosa, pruriginosas, na palma ou dorso das mãos (semelhante à desidrose), geralmente com acometimento bilateral
· Exame micológico nesta lesão não demonstra fungo
Candidíase cutâneo mucosa
· Mais comum ocorrer por cândida albicans que age como oportunista por queda na defesa local ou da imunidade
Candidíase oral
· Forma mais comum
· Comum no período neonatal, por ter menos defesa imunológica e pode ser contraído da mãe pelo parto vaginal ou ainda pela mão dos médicos e enfermeiras, chupetas e mamadeiras
· Comum em enfermos, imunossuprimidos, uso de corticoide inalatório para asma e em pessoas com má higiente bucal
· Manifesta-se por placas branco cremosas, as vezes pseudomembranosas que podem assumir aspecto eritematoso ou enegrecido, que são facilmente removidas com auxilio de uma espátula
· Nistatina suspensão oral 100.000U/ml 2x/dia, bochechar e engolir, durante 2 semanas
Queilite angular
· Ângulos da boca estão feridos com fissuras, eritema e descamação
· Descrito no desnutrido, pacientes desdentados ou que usam dentadura que não estão adaptadas
· Tratamento com antifúngicos imidazólicos tópicos
Candidíase genital
· Vulvovaginite
· Condições predisponentes gravidez, uso de anticoncepcionais, antibioticoterapia prolongada, irritação mecânica ou química da mucosa vaginal 
· Quadro de leucorreia e placas eritematosas e/ou esbranquiçadas cremosas na vulva e mucosa vaginal extremamente pruriginosas
· Diagnostico por exame direto e cultura, rotineiramente não realizado
· Balanopostite
· Mais frequente em idoso, obesos, diabéticos, higiene inadequada e em pacientes não circuncisados
· Ocorre lesões eritematoerosivas na glande recobertas ou não por induto esbranquiçado 
· No prepúcio há eritema e edema, além de ardor e prurido
· Tratamento
· Nistatina creme vaginal
· Dose única de fluconazol 150-300mg
Candidíase intertriginosa
· Dobras axilares, inguinais, interglútea, submamárias
· Ocorre mais em obesos, diabéticos e pobre higiene
· Ocorre lesões eritematosas, úmidas, exsudativas podendo formar erosões ou fissuras que são envoltas por um colarete córneo e lesões satélites (diferenciar com tinea)
· Podem cursar com prurido e ardência 
· Tratamento com antifúngicos imidazólicos tópicos ou tratamento sistêmico por 4 semanas com fluconazol 150mg/semana ou itraconazol 100-200mg/dia ou na forma de pulsoterapia descrita anteriormente
Candidíase folicular
· Ocorre em área de barba como pústulas foliculares ou erosões crostosas que se assemelham a foliculite bacteriana ou dermatofítica
· Frequente em diabéticos e imunossuprimidos
Candidíase da região de fraldas
· Ocorre pela retenção de urina e fezes, gerando umidade e maceração do local
· Clássica satelitose que diferencia da dermatite de contato das fraldas e da dermatite seborreica 
· Tratamento com antifúngicos imidazólicos tópicos
Candidíase ungueal
· Comum em diabéticos, desnutridos, pessoas que retiram as cutículas e nas que mantém contato continuo com água
· Eritema e edema doloroso da matriz ungueal (paroníquia por cândida)
· Tratamento sistêmico por 12 semanas se unha da mão e 24 semanas se unha do pé com fluconazol 150mg/semana ou itraconazol 100-200mg/dia ou em “pulsoterapia” descrito anteriormente
Candidíase mucocutanea crônica 
· Infecção crônica e recorrente da pele, das unhas e da orofaringe
· Acomete principalmente crianças antes dos 3 anos
· Ocorrem lesões ceratósicas com tendência a formação de cornos cutâneos ou de granulomas, em couro cabeludo, face e extremidades
· Pode ter inicio tardio sem historia familiar ou pode ser manifestação secundária de neoplasias e timoma
FARMACODERMIAS
· Reações cutâneas a medicamentos
· Qualquer medicamento pode gerar reação, porém os mais comuns são as penicilinas (especialmente aminopenicilinas), sulfonamidas, anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina, fenobarbital), AINES do grupo dos oxicams (piroxicam, tenoxicam) e butazonas (fenilbutazona), IECA, hidralazina e alopurinol
· Geralmente existem padrões mais comuns para cada classe, mas nada impede de uma classe gerar mais de um tipo de farmacodermia
· Algumas formas são graves e potencialmente fatais reação anafilática, síndrome de Stevens-Johnson e principalmente a necrólise epidérmica tóxica
· Tipos mais comuns de farmacodermias
· Exantema induzido por drogas (45-75%)
· Urticária/angioedema (20-25%)
· Eritema pigmentar fixo (10%)
· Eritema multiforme fixo (5-6%)
· Podemos dividir as farmacodermias em não alérgicas/imunológicas ou alérgicas/imunológicas
· Farmacodermias não alérgicas
· Ocorrem por 
· Superdosagem (necrose por derivados do ergot)
· Fatores individuais (idiossincrasia e intolerância)
· Efeitos colaterais (alopecia por uso de citostáticos)
· Alteração do equilíbrio ecológico (candidíase vaginal após corticoterapia ou antibioticoterapia)
· Teratogenicidade (focomelia por talidomida)
· Fototoxicidade (tetraciclina, dapsona, psoralenos)
· Interações medicamentosas
· Exemplos importantes
· Urticária não alérgica, provocada pela liberação histamínica induzidas por contrastes iodados, morfina codeína, curare e IECA
· Necrose cutânea por cumarínico, decorrente de fenômeno tromboclusivo dos vasos cutâneos
· Reação de Jarisch-Herxheimer: reação após uso de penicilina benzatina para tto de sífilis (4-12h pós primeira injeção). Quadro de febre moderada, mal estar, cefaleia, mialgia, rubor facial, leucocitose, exacerbação das lesões pré existentes ou novo rash eritematoso durando 24hs. Ocorre principalmente na sífilis secundária
· Farmacodermias alérgicas
· Reação tipo I: imediata (30-60min), mediada por IgE, provocando degranulação de mastócitos e basófilos, liberando histamina, protaglandinas e leucotrienos urticária, angioedema e anafilaxia
· Reação tipo II: citotoxicidade mediada por anticorpos (IgG e IgM)
· Reação tipo III: mediada por imunocomplexos (vasculite cutânea e doença do soro)
· Reação tipo IV: medida por imunidade celular (LTh) – dermatite de contato
Exantema induzido por drogas
· Drogas mais comuns betalactãmicos (penicilinas), sulfonamidas, eritromicina, gentamicina, anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína e fenobarbital)
· Rash cutâneo ocorre dentro de duas semanas após início da droga, ocorrendo até duas semanas da suspensão
· Mecanismo desconhecido
· Tipo clássico é um rash induzido por ampicilina em pacientes com mononucleose infecciosas 
· Erupção eritematosa maculopapular de distribuição simétrica, geralmente pruriginosa, que surge principalmente em tronco e nas áreas de pressão em paciente acamado
· Pode ser do tipo morbiliforme com lesões eritematosas confluentes, semelhantes ao sarampo 
· Desaparece em 1-2 semanas da suspensão da droga
· Diferencial com viroses exantemáticas
Urticária e angioedema
· Drogas mais comuns penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, contraste iodado, AINE, anestésicos, plasma (na deficiência de IgA), látex, não IgE mediada, morfina, codeína, IECA (principalmente captopril)
· Urticária é um distúrbio comum na população
· Caracterizado por placas eritematosas, bordos irregulares, confluentes ou não, com o centro pálido, predominando no tronco e nas extremidades proximais, bastantepruriginosas
· Prurido pode ser generalizado, referido mesmo em áreas sem lesão
· Pode ser classificada como aguda (<6 semanas) ou crônica (>6 semanas)
· Aguda
· Maior chance de encontrar uma causa relacionável (medicamentos, comida e insetos)
· No caso de medicamentos pode aparecer 30-60min após (imediata) ou mesmo dias após sua administração (tardia)
· Crônica
· Comumente autolimitada com duração média de 2-5 anos
· Angioedema (edema angioneurótico) está presente em metade dos casos de urticária ou pode vir de forma isolada edema mole dos lábios, pálpebras, língua de apresentação assimétrica e algumas vezes desfigurante
· Pode ser angioedema adquirido ou hereditário (deficiência do inibidor da C1q esterase)
· Fisiopatogenia entre urticária e angioedema é semelhante, diferenciação é a profundidade do acometimento
· Edema de glote é uma complicação esperada e pode vir associada a uma reação de náuseas e vômitos, febre baixa, hipotensão ou choque (anafilaxia)
· Tratamento
· Suspensão da droga
· Anti histamínicos 
· Primeira escolha antagonista H1
· Primeira geração: potencial sedativo e efeitos anticolinérgicos (boca seca, visão borrada, retenção urinária, diplopia, secura vaginal)
Hidroxizina 25-60mg 6/6hs
Dexclorfeniramina 2mg 6/6hs
Prometazina 25mg 6/6hs 
· Anti-histaminicos não sedativos: menos efeitos colaterais
Loratadina 10mg/dia
Cetirizina 10mg/dia
Fexofenadina 60-120mg 2x/dia
· Casos 
· 
· 
· 
· 
· 
DERMATITES ECZEMATOSAS
· Dividida em dois grupos 
· Exógenos predominam elementos externos (dermatite de contato por irritante primário e alérgica)
· Endógenos predominam elementos internos (dermatite atópica, seborreica, eczema asteatótico e discoide)
Dermatite atópica
· Processo inflamatório cutâneo crônico, pruriginoso e recorrente
· Associado à atopia (rinite alérgica, asma)
· Tipicamente doença da infância, mas pode ocorrer em qualquer idade
· Etiologia desconhecida
· Fisiopatologia
· Fatores genéticos HF+
· Fatores fisiológicos tendência à hiperatividade, prurido e sudorese são autoperpetuadores do ciclo
· Fatores imunológicos elevação de IgE, deficiência seletiva de IgA
· Pode ocorrer colonização por S. aureus que piora a doença e impede melhora com o tratamento
· Possível complicação erupção variceliforme de Kaposi, quando ocorre disseminação do vírus herpes simples
· Quadro clínico
· Prurido intenso, pior durante a noite
· Xerose cutânea (pele seca) 
· Lesões com mais de 6 semanas cursando com exacerbações e remissões
· Liquenificação da pele
· Lactente (2m-2 anos) = lesões eritematosas papulosas ou papulovesiculares, evoluindo com descamação com exsudato seroso. Afeta face, couro cabeludo, pescoço e superfícies extensoras, normalmente poupando a região de fralda
· Infantil (2-12 anos) = lesões vesiculosas subagudas, com menos exsudação, pele mais seca e liquenificação residual persistente. Afeta áreas flexoras, fossas poplíteas e cubitais, nádegas, raiz posterior da coxa, dorso das mãos, tornozelo e pescoço
· Adolescente e adulto (>12a) = placas mais localizadas e com predomínio da liquenificação (liquenoide) em regiçoes de superfícies de flexão, punhos e dorso das mãos, pescoço e pálpebras inferiores
· Diagnostico
· Critérios de Hanifin e Rajka = 3 critérios maiores e 3 menores
· United Kingdom Work Group
· Presença de prurido + 3 dose seguintes
· Historia de prurido envolvendo áreas flexoras, cervical, palpebral e tornozelos
· História de pele seca generaliza no ultimo ano
· Inicio das lesões de pele antes dos dois anos de idade (se pct>4a)
· Dermatite atual envolvendo áreas flexurais (ou região malar/fronte/face externa dos membros em pacientes menores que 4 anos)
· Tratamento
· Ambientais banhos, vestuários, cortinas, brinquedos e almofadas, animais domésticos e cama com lavagem frequente para evitar acúmulo de ácaros
· Emolientes para tratamento da xerose
· Alimentares se houver alérgeno específico
· Apoio psicológico e educação aos pais
· Corticoides
· De média ou alta potência (evitar alta potencia em crianças pelo risco de efeitos colaterais sistêmicos)
· ATB sistêmico
· Se sinais de infecção ou em dermatites extensas mesmo sem indícios de infecção
· Anti histamínicos
· Imunomoduladores talidomida, pimecrolimus, tracolimus, fototerapia
· Imunossupressores azatioprina e ciclosporina
Dermatite de contato
· 2 subtipos dermatite de contato por irritante primário e dermatite de contato alérgica
· Dermatite de contato por irritante primário
· Agente químico que produz uma inflamação quando aplicado sobre a pele sem a participação do mecanismo de memória imunológica (sem sensibilização prévia)
· Irritantes fortes podem causar dermatite em quase todos os indivíduos, enquanto irritantes fracos geram sintomas em pessoas susceptíveis ou após repetidas exposições
· Principal causa de doenças ocupacionais
· Xerodermia, fissuras e descamação limitado ao local de contato é o quadro base, sendo a severidade dependente da concentração e tempo de exposição
· Teste de contato não se aplica, sendo feito o diagnostico na anamnese
· Dermatite de contato alérgica
· Ocorre em pessoas predispostas
· Reação de hipersensibilidade do tipo IV = celular célula de langerhans reconhece e processa o antígeno, migrando para o linfonodo adjacente onde os linfócitos são sensibilizados (ficando os de memória no linfonodo e os efetores na corrente sanguína). Numa segunda exposição os linfócitos sensibilizados levam ao aparecimento da dermatite pela liberação de citocinas pró inflamatórias
· Diagnostico pela anamnese + teste de contato = SEMPRE TEM QUE HAVER CORRELAÇÃO ENTRE OS DOIS PARA DAR O DIAGNOSTICO
· Mais comuns sulfato de níquel, dicromato de K+ (couro, cimento), formalina (esmalte de unha = comum dar edema palpebral)
· Tratamento
· Lesões localizadas
· Fase aguda/subaguda
· Compressas e banhos de permanganato, água boricada
· Corticoide em cremes
· ATB se infecção secundária
· Fase crônica 
· Xerodermia e espessamento da pele
· Emolientes
· Corticoides
· Ceratolíticos
· Lesões disseminadas = corticoide sistêmico em baixas doses
Eczema numular/discoide
· Presença de placas ovais ou circulares e contornos bem definidos
· Fatores associados xerose cutânea, umidade ambiente, sensibilidade ao estafilococo, atopia, etilismo, fatores psicológicos e sensibilidade ao ouro ou à metildopa
· Mais comum em adultos, sendo raro em crianças 
· Quadro clínico
· Início em MMII, dorso de mãos e superfície extensoras dos braços com lesões em forma de moedas
· Aspecto eritematoso com vesículas e crostas sobrejacentes
· Crescimento centrífugo
· Queixa de prurido intenso
· Tende a ser crônico, recorrendo principalmente nos meses mais frios e menos úmidos
· Tratamento
· Emolientes 
· Corticoide tópico
Dermatite de estase
· Quadro eczematoso associado à insuficiência venosa de MMII
· Fatores associados tromboflebite, obesidade, artrites e deformidades congênitas, gravidez
· Comum ocorrer infecção secundária e celulite de repetição
· Podem estar associados dermatite ocre, ectasia vascular, lipodermatoesclerose
Eczema desidrótico
· Aparecimento súbito de vesículas claras, profundas, pruriginosas, sem eritema, na borda dos dedos
· Melhora espontânea em 3 semanas
· Prurido pode ser intenso e piorar com fatores emocionais
· Na maioria dos casos, não se descobre etiologia sempre pesquisar infecção fúngica à distância levando ao aparecimento de hipersensibilidade e formação de vesículas estéreis palmares (dermatofitide)
Eczema seborréico
· Doença inflamatória superficial crônica com predileção por couro cabeludo, sobrancelhas, bordos palpebrais, sulco nasolabia, região pré esternal
· Doença é mais grave em portadores de HIV
· HF+
· Forma leve é associado com estresse e ansiedade
· Fatores associados Malassezia sp. Parkinson, obesidade e diabetes
· RN acometimento intenso do couro cabeludo, formando escamas espessas e amareladas 
· Síndrome de Leinter = lesões seborreicas extensas e generalizadas, associadas com diarreia, anemia, vômitos e deficiência da fração C3 do complemento
· Tratamento
· Xampu de enxofre,coaltar, ácido salicílico, zinco, sulfeto de selênio ou antifúngico
· Corticoide ou antifúngico em creme
· Corticoide oral em casos graves
Eczema asteatótico
· Eczema de inverno, craquele, senil
· Dermatose associada à diminuição do teor lipídico da pele
· Lesões levemente eritematodescamativas sem limites precisos sobre uma pele xerótica podendo evoluir com fissuras cutâneas e prurido de intensidade variável
· Tratamento
· Evitar uso de saponáceos durante o banho
· Estimular uso de emolientes sobre as áreas afetadas
DERMATITES ERITEMATODESCAMATIVAS E PAPULARES
Psoríase
· Doença crônica hiperproliferativa inflamatória da pele, relativamente comum, caracterizada pelo surgimento de pápulas eritematoescamosas que confluem formando placas
· Alguns casos está associada com artrite soronegativa = artrite psoriásica
· Etiopatogenia desconhecida
· Epidemiologia e fatores de risco
· Igual entre os sexos
· Qualquer idade, com pico entre 20-30 anos
· Predisposição genética, associação com HLA
· Desencadeantes estresse emocional, medicamentos (betabloqueadores, antimaláricos, sais de lítio, indometacina e IECA), estreptococcia por S. pyogenes (gutata), HIV (forma generalizada), trauma físico (fenômeno de Koebner)
· Exposição solar parece ter efeito de melhora
· Patogênese
· Atividade inflamatória da derme papilar (eritema) e hiperproliferação da epiderme (espessamento e descamação)
· Mediada por LT, sendo o TNF alfa uma das principais citocinas envolvidas
· Manifestações clínicas
· Placas eritematoescamosas bem delimitadas, envolta por pele sadia de tamanho variado
· Escama são grandes e de tonalidade prateada (escamas psoriasiformes
· Psoríase vulgar = forma mais comum
· Formas variantes = numular, girata, anular, pustulosa
· Lesões em sua maioria são assintomáticas, alguns pacientes referem prurido e sensação de queimação
· Sinal de Auspitz (orvalho sangrante) = após curetagem e remoção mecânica das escamas brotam gotas de sangue após alguns segundos
· Sinal da vela = destacamento da escama na curetagem metódica de Brocq
· Fenômeno de Koebner = aparecem lesões em áreas de trauma
· Formas clínicas
· Psoríase vulgar ou em placas
· Forma mais comum
· Locais mais frequentes = couro cabeludo, região retroauricular, face extensora dos cotovelos e flexora dos joelhos, região lombossacral e periumbilical no tronco, pavilhão auricular e dorso das mãos
· Curso crônico e flutuante
· Psoríase vulgar generalizada
· Placas de tamanho maior e acometem diversas aéreas do corpo como couro cabeludo, tronco e membros
· Psoríase girata
· Placas confluentes e circinadas
· Psoríase anular
· Placas tem clareamento central e parecem mapas geográficos
· Psoríase invertida
· Placas eritematosas crônicas com pouca ou nenhuma descamação
· Regiões intertriginosas como axila, região inguinal, genitália e pescoço
· Costuma ser pruriginosas
· Psoríase ungueal
· Ocorre em 35-50% dos casos
· Pode acontecer isoladamente, sem as lesões de pele
· Pitting (depressões puntiformes), manchas amarelas abaixo da lâmina ungueal, descolamento da lâmina ungueal, fissuras longitudinais, ceratose subungueal, onicodistrofia grave
· Pode ocorrer perda ungueal 
· Comprometimento de uma, pouca ou todas as unhas
· Psoríase pustulosa generalizada
· Forma de evolução hiperaguda e episódica, associada a sinais e sintomas sistêmicos (febre alta, mal estar, fraqueza, leucocitose neutrofílica, aumento de VHS e hipocalcemia
· Principal desencadeante é a suspensão abrupta de corticoide sistêmicos
· Pode também ocorrer farmacodermia exantematosa
· Quando ocorre na gravidez é chamada de impetigo herpetiforme
· Pústulas múltiplas, pequenas (2-3mm) apresentando halo eritematoso e que se distribuem simetricamente pelo tronco e extremidades proximasi
· Placas eritematosas tendem à confluência, gerando grandes áreas de eritema contendo pústulas
· Psoríase pustulosa localizada
· 2 formas = palmoplantar e acrodermatite contínua de Hallopeau (pústulas em quirodáctilos e artelhos)
· Psoríase eritrodérmica
· Forma generalizada de psoríase que se manifesta com eritema e descamação por quase todo o corpo
· Gera alterações na termorregulação, hemodinâmica e no equilíbrio hidrossalino
· Diferencial com farmacodermias, dermatite atópica e micose fungoide (síndrome de Sezary = linfoma cutâneo)
· Psoríase gutata
· Forma benigna de inicio abrupto com lesões arredondadas pequenas (0,1-1,5cm) esparsas, predominando no tronco superior e extremidades proximais
· Acomete mais crianças ou adultos jovens dias após uma estreptococcia do trato respiratório superior
· Artrite psoriasica
· 5-20% dos pacientes
· Artropatia crônica inflamatória soronegativa (FR-) relacionada à HLAB27 (sacroileite e espondilite) e HLA B37 e B38
· Diagnostico
· Clinico 
· Se dúvida = biópsia
· Tratamento
· Objetiva controle da doença, não tem cura
· Tópico
· Formas localizadas sem artrite
· Corticoide tópico = betametasona 0,05%
· Coaltar com preparações 2-5% em vaselina ou óxido de zinco 20%
· Antralina 0,1-0,5% + ácido salicílico 1-2% aplicado 2x/dia ou 1-3% em veiculo aquoso aplicar por 20-30min e retirar
· Calcipotriol (análogo de vitamina D) a 0,005% 1x/dia
· Tazaroteno (retinoide) em gel 0,1%
· Tacrolimus ou pimecrolimus em face para evitar corticoide
· Fototerapia 
· Para doenças moderadas ou refratária às medidas tópicas
· Sistêmica
· Acicretina
· Indicada mais para psoríase pustulosa generalizada
· 0,5-1mg/kg/dia por 3-4 meses
· Metotrexate
· 15mg/semana 
· Ciclosporina
· 2,5-3mg/kg/dia
· Monitorizar função renal e suspender se aumento de 50% da creatinina
· Biológicos
· Etanercept, adalimumab, infliximab
· Apremilast
· NÃO USAR CORTICOIDE SISTÊMICO = REBOTE
Líquen plano
· Etiologia desconhecida
· Lesões papulosas ou placas com características próprias, frequentemente pruriginosas, evolução aguda, recidivante ou crônica
· Podem ocorrer lesões na mucosa oral e genital que tendem a cronificar
· Patogênese
· Mecanismo autoimune envolvendo LT ativados contra os queratinócitos
· Fatores associados = HCV, drogas, fatores genéticos (HLA-DR1)
· Epidemiologia
· 30-60 anos, raro em crianças e idosos
· Não há preferencia racial nem sexual
· Manifestações clínicas
· Afeta pele, mucosa oral, mucosa genital e unhas
· Pápula poligonal achatada de cor eritematovioláce com uma rede reticulada fina presente na superfície da placa (estrias de Wickham) melhores observadas com dermatoscopia após molhar a lesão com água ou óleo
· Sempre pruriginosas
· 5P’s = Placa, Plana, Poligonal, Púrpura, Pruriginosa
· Tendem a ser múltiplas e distribuídas simetricamente nas extremidades, predominando em superfície flexora dos punhos e antebraços e terço inferior da perna
· Face geralmente é poupada, palmoplantar é pouco usual
· Lesões regridem deixando hiperpigmentação residual, mais proeminente em pessoas de pele escura
· Fenômeno de Koebner presente
· Forma disseminada aguda evolui rapidamente, iniciando com lesões nas extremidades que progridem centripetamente para o tronco
· Cavidade oral = lesões de padrão reticular esbranquiçadas na mucosa jugal, podendo ocorrer forma erosiva na língua ou gengiva
· Lesões genitais no homem são únicas, anelares e ocorrem na glande
· Lesões genitais na mulher se manifestam com placas de leucoplasia, eritrodermia ou vaginite escamosa generalizada
· Formas clínicas
· Líquen plano pilar
· Couro cabeludo = única, múltipla ou difusa por todo o escalpo
· Pápulas foliculares eritematoceratósicas individuais que coalescem para formar placas tonsurantes (perda de cabelo) 
· Líquen plano ungueal
· 10-15% dos casos
· Onicosquisia com fragmentação distal, sulcos e estrias longitudinais (onicorrexe), hiperceratose subungueal e onicólise
· Pterígeo ungueal é achado clássico (crescimento dianteiro do eponíquio com aderência à lamina proximal)
· Líquen plano hipertrófico
· Predominam em MMII 
· Espessas, elevadas, acastanhadas e hiperceratósicas podendo adquirir formato verrucoso
· Intensamente pruriginoso, havendo liquenificação da lesão pela coçadura
· Possível transformação para carcinoma espinocelular
· Líquen planoatrófico
· Centro atrófico pigmentado
· Predomina em abdome e MMII
· Líquen plano bolhoso
· Lesões bolhosas no curso do líquen plano, geralmente mais localizadas
· Líquen plano actínico
· Áreas fotoexpostas como na face, pescoço e dorso das mãos
· Caráter anular
· Líquen plano linear
· Aspecto linear ou zosteriforme
· Fenômeno de Koebner
· Líquen plano anular
· Lesões penianas com caráter anelar e bordos elevados
· Erupção liquenoide farmacoinduzida
· Grande período de latência após exposição de droga (metildopa, betabloqueadores, AINE, quinidina, penicilamina, sais de ouro)
· Diagnostico
· Diagnostico clínico 
· Se dúvida = AP
· Historia natural
· Doença imprevisível, geralmente com regressão espontânea em 1-2 anos
· Indícios de que a forma oral erosiva aumenta o risco de CEC de boca
· Tratamento
· Alívio de prurido = hidroxizina 10-50mg 6/6h aplicando pasta d’agua ou mentol 20% às lesões
· Corticoide tópico = valerato de betametasona, acetonido de fluocinolona e triancinolona
· Forma generalizada = prednisona 30-60mg/dia por 4-6 semanas e desmame em mais de 4-6 semanas
· Derivados de ácido retinoico por via oral
Líquido nítido
· Etiologia desconhecida
· Acomete principalmente crianças e adultos jovens, caracterizada pelo aparecimento de múltiplas pequenas pápulas de 2-5mm, achatadas, brilhantes não pruriginosas, distribuídas geralmente no tronco inferior, coxas, antebraços e genitália
· Dx clínico confirmado por biópsia
· Costuma ser autolimitado, resolvendo em alguns meses até 1 ano
· Na decisão de tratar, corticoide tópico ou sistêmico são opções razoáveis, PUVA e derivados do ácido retinoico sistêmicos
Líquen simples
· Placa liquenificada com acentuação dos sulcos, espessamento e hiperpigmentação da pele, bastante pruriginosas
· Ciclo vicioso de coçadura-liquenificação-mais prurido-mais coçadura
· Estimulo inicial, quando presente, pode ser uma picada de inseto ou irritantes relativos químicos ou físicos
· Lesão única de localização predominante na nuca, região sacra, genital e membros
· Dx clínico
· Tratamento 
· Orientar para não coçar
· Sedativos, hidroxizine e corticoide tópico
ONCOLOGIA DERMATOLÓGICA
· Proteção da pele contra a luz solar não é suficiente à longo prazo, sendo a exposição prolongada uma das principais causas de envelhecimento e o principal fator de risco para o desenvolvimento de lesões pré-malignas e malignas
· Pode-se classificar a pele de acordo com sua sensibilidade e resposta à exposição solar em seis fototipos:
	Tipo 
	Cor
	Sensibilidade
	Reação
	I
	Branca clara
	Muito sensível
	Sempre queima, nunca pigmenta
	II
	Branca
	Muito sensível
	Sempre queima, pigmenta pouco
	III
	Morena clara
	Sensível
	Queima e pigmenta moderadamente
	IV
	Morena escura
	Pouco sensível
	Queima pouco, sempre pigmenta
	V
	Parda
	Pouquíssimo sensível
	Nunca queima, sempre pigmenta
	VI
	Preta
	Insensível 
	Nunca queima e sempre pigmenta
· Fotoproteção é recomendada para todas as pessoas para prevenção e reduzir fotodermadoses, diminuindo o risco de neoplasias cutâneas.
· FPS (fator de proteção solar) quantidade mínima de energia/radiação UV necessária para produzir um eritema mínimo em uma pele fotoprotegida e a quantidade de energia/radiação UV para produzir o mesmo eritema numa área da pele desprotegida/sem aplicar o foto protetor.
Fotodermatoses
· Radiação ultravioleta é o grande responsável pelo surgimento de fotodermatoses
· UVA fotoenvelhecimento e bronzeamento pigmentar 
· UVB queimadura solar, bronzeamento pigmentar tardio e desenvolvimento do câncer de pele
· Pele fotoenvelhecida atrofia, cor amarelada e opaca, aumento das pregas cutâneas, rugas profundas, dando aspecto romboidal e teleangectasias
· Lesões predominam nas áreas expostas ao sol como face, pescoço, região superior do tórax, mãos e antebraços
· Principais fotodermatoses
· Exposição curto prazo
· Queimaduras (1°/2° grau)
· Sardas
· Bronzeamento
· Insolação 
· Exposição longo prazo
· Fotoenvelhecimento (rugas)
· Melanose solar
· Ceratose actínica
· Elastose solar
· Leucodermia gotada solar
· Xerodermia solar
Lesões cutâneas pré-cancerígenas
Ceratose actínica/ceratose solar
· Lesão pré cancerígena epitelial mais comum em indivíduos de pele clara
· Ocorre por proliferação de queratinócitos aberrantes que ocorre após exposição prolongada à radiação ultravioleta
· Pequenas placas hiperceratóricas descamativas em base eritematosa de 2-6mm, geralmente múltipla e localizadas em áreas fotoexpostas como cabeça, pescoço, antebraços e dorso das mãos
· À palpação ocorre aspereza, lesões podem ser mais sentidas que vistas
· Ceratose actínica de lábio é conhecida como queilite actínica e afeta mais o lábio inferior por receber maior quantidade de exposição solar
· Podem se transformar em carcinoma espinocelular (CEC) com baixo risco de metástase (no lábio inferior tem maior chance de metástase) risco de transformação é de 1:1.000 pacientes em um ano
· Por estarem relacionadas à fotoexposição cumulativas são marcadores de risco para CEC, CBC e melanoma
· Tratamento
· Fotodinâmica
· Imiquimod 5% em creme
· 5-fluorouracil 1-2% na face 1x/dia e 5% no corpo 2x/dia por duas a três semanas
· Orientar paciente que a partir do terceiro ou quarto dia as lesões vão piorar e irritar, mas é importante não interromper o tratamento
· Criocirurgia (nitrogênio líquido)
· Curetagem com ou sem eletrocoagulação
· Diclofenaco sob a forma de gel 2-3% 2x ao dia 
· Peelings químicos
· Laser
Doença de Bowen
· Carcinoma espinocelular in situ que pode evoluir de forma invasiva em 5% dos casos
· Placa achatada rósea, eritematosa ou eritematopigmentada, bem delimitada, com bordas regulares e com escama ou crosta na superfície Geralmente única
· Diferencial com CBC, tinea corporis, eczema numular, ceratose actínica, psoríase e ceratose seborreica
· Localiza-se em áreas fotoexpostas ou não, geralmente em pacientes > 60 anos
· Tratamento
· Tópica guiada pelo tamanho, localização e idade do paciente
· Semelhante à ceratose actínica
· Terapia fotodinâmica, imiquimod, 5-fluorouracil, criocirurgia, eletrocoagulação e excisão e sutura
Eritroplasia de Queyrat/Papulose Bowenoide 
· Duas formas de CEC in situ do pênis
· Papulose afeta corpo e eritroplasia afeta mucosa (glande, prepúcio e uretra)
· Eritroplastia placa bem delimitada, brilhante, de superfície aveludada, eritematosa de crescimento lento
· Acomete mais homens não circuncidados, acima de 40 anos
· Fatores de risco
· Herpes simples genital
· Higiene ruim
· HPV 16 e 18
· Chance de transformação em CEC invasivo em 33% dos casos
· Diferencial balanite de Zoom, candidíase, psoríase
· Tratamento
· Terapia fotodinâmica, 5 fluorouracil, excisão cirúrgica, laser de Erbium ou laser de CO2
Corno cutâneo
· Nódulo hiperceratótico denso e cônico que se assemelha a um chifre de animal
· Resultado de aderência incomum de material ceratinizado
· Tem muitas causas porém a mais comum é a ceratose actínica 
· Outras causas CEC, verruga viral, ceratose seborreica, ceratoacantoma, carcinoma renal metastático, carcinoma sebáceo, sarcoma de Kaposi, angioceratoma, molusco contagioso
· Mais encontrados em face e couro cabeludo, mas também pode ocorrer em mãos e pênis
· Lesões variam em poucos milímetros a vários centímetros
· Podem ser brancas ou amareladas, retas, curvadas ou retorcidas
· Biopsia tangencial incluindo a base é diagnostica e muitas vezes curativa
· Curso e prognostico dependem da causa base
Ceratose arsenical
· Resultantes da exposição crônica ao arsênico usava-se para o tratamento de psoríase e asma por exempo
· Ocorre em áreas de fricção e trauma, como palmas e plantas
· Forma-se pápulas em forma de calo, geralmente simétricas, amareladas, duras, pontudas, múltiplas, variando de 2-10mm de diâmetro podem lembrar verrugas ou ceratodermia palmoplantar
· Pode ainda ocorrer como lesões eritematodescamativas em áreas fotoprotegidas ou mudanças pigmentares na pele como placas hiperpigementadas com áreas de despigmentação lembrando gotas de chuva pode afetar mamilos, axilas, virilhas e ponto sobre pressão